一、脈診指導問診

徐師言：“問診有方向，不一定盲目按照課本來問，要以脈診為指導。”

所謂尖端，即“先鋒”之意。徐師的問診，往往是從脈出發，有針對性地詢問，而非一板一眼地按照“十問歌”來詢，這也是臨床診斷與書本上所學的差異。

如何從脈出發呢？這其實也和《傷寒論》中“抓主證”的思維方式有關。徐師會把脈象與證候對應，根據脈而定病位、定方。初步問診與脈診結合，心中有了大致方向，再針對性地提出問題，最終做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

舉例而言，有一次跟診時遇到了一位50歲的男性患者，他患有冠心病3年。西醫建議手術介入治療，放置支架，現患者想結合中醫一并治療。對于這個患者，徐師先采集了基本信息，開始切脈，隨后再展開詳細問診。首先問的是心臟的感覺，患者答最難受的時候會有胸悶、氣短；接著，徐師又問他這種癥狀是否在晚上發作，他說晚上偶爾會出現氣短的感覺，并且經常在凌晨兩三點鐘醒來，醒后胃部亦不適，且怕冷；之后又問大便情況是什么樣的——干稀程度及次數如何，患者答偏稀，一天1～2次；最后一個問題，則是口干否，患者答口干。于是，徐師開具處方：烏梅丸加減。

事后，徐師講解，切脈得此患者左脈弱，右脈浮弦，此為典型烏梅丸脈象。再根據主訴詳細詢問，得到夜間癥狀發作的反饋，繼而根據脈診所定的方向深入詢問，“心臟不適、眠差、大便稀、口干”等烏梅丸的主癥已經出現，驗證了切脈所得的推斷，于是開始處方。

還有一次，徐師治療一位患有再生障礙性貧血的病人。首先切診為脈象弦急但兩尺弱，接著詢問他是否有“口干、口苦、口渴”的癥狀，患者答是。通過“口干、口苦、口渴”可考慮少陽、陽明合病。然后詢問患者大便情況與腹部感受，得到“腹脹、大便干結”的答復，于是方用大柴胡湯來攻下。但同時，通過聞診發現患者身體及口腔都有著臭味，這說明患者的病情較為嚴重，元氣虧虛較重，虛中夾實，當補虛與攻實并進。于是又加引火湯，引火歸原，填精化氣。兩方合用，治療一周，效果很明顯。

總結來說，徐師問診時必須要強調的幾點為“口干否，大小便如何，睡眠怎么樣，有無外感表證”。“口干否”判斷病位是否在少陽、陽明，“大小便”來判斷病位是否在太陰，“睡眠”則往往考慮厥陰，“有無外感表證”判斷疾病是新感或久傷。由脈定虛實，由問診來佐證、判斷，這便是脈診引導四診，四診合參的體現。徐師說，觀仲景傷寒之標題，幾乎都是把脈放在第一位，如“辨太陽病脈證并治”“辨少陽病脈證并治”，因此診斷時就要洞悉傷寒與病機，應當把“抓主證”“抓脈證”與“抓核心病機”相結合。以脈為門，我們就可以開門見山，指導其他三診，而后以脈定證，以脈定方。

有時我們會好奇，徐師為什么看病又快又準。徐師說，這里面有兩個方面原因：第一，長久的臨床經驗；第二，扎實的經典基礎。二者缺一不可。

徐師認為，中醫成才有這樣幾個階段：第一個階段，就是本科畢業后的五年，此時是迷惑的。當時徐師跟師朱良春先生抄方的時候有時也疑惑，朱老臨證時經常只問患者：你口干嗎？病人說：口不干。其余就都不問了，開始開藥。隨著積累，徐師最終也提煉出問診的三句話——“口干否？食納如何？大便怎么樣？”問完三句話，方子就基本上已經浮現在腦海中，而這源于經驗的積累以及對脈證的準確把握。因此，對于這第一階段的迷惑，只有不斷地夯實基礎才可以解決。第二個階段，則是畢業后五到十年。這時已有一些臨床經驗，但卻還不能解決一些疑難病，于是又從頭溫故基礎知識與經典，之后再去臨床中總結經驗，此階段要善于思考，保證每天必有一得。而第三個階段，已駕輕就熟了，但是也會時時遇到瓶頸。這時只能耐下性子繼續突破。

由此可以看出，徐師是將經典爛熟于心，掌握其思維方式與知識體系，融會貫通，才能如此靈活應用的。也因此，這樣的診斷方法是高效的。可能作為學生，一開始并不敢如此問診，但是我們要以此為目標，敦促自己加強對脈診的訓練，并且不斷閱讀、理解、思考經典。