第二節　古代醫家對咳嗽的論述

一、先秦至三國時期

許多古籍中便記載有咳嗽之名，如《周禮·疾醫》中有“冬時有嗽上氣疾”，《呂氏春秋》中也有記載因氣候異常而發生的“風咳”。

咳嗽之病名最早出現在《黃帝內經》中。古代咳嗽的含義有兩種觀點，其中一種認為咳和嗽是同義的，咳即是嗽，嗽即是咳。盡管《素問》中沒有關于咳嗽的專門文章，但是在《素問·陰陽應象大論》中，使用了“咳嗽”這個詞。其余相關章節，雖然只有單論咳沒有嗽，但其內容與上述的咳嗽并提，意義相同。張仲景在《傷寒論》中也提到咳，在《金匱要略》中有“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治”和“痰飲咳嗽病脈證并治”兩個專章提到咳嗽。《素問病機氣宜保命集·咳嗽論》說：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也。咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而且嗽也。”后世醫家大多對“有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽”的理論持肯定態度，但是咳和嗽常同時出現，很難分開，不論是干咳無痰還是無咳有痰，都可按咳嗽治療，所以雖有分“咳”和“嗽”，但通常統稱為咳嗽。

《素問》中論述了“五臟六腑皆令人咳”的理論，根據這一理論，將咳嗽分為11種：心咳、肺咳、肝咳、脾咳、腎咳、小腸咳、大腸咳、膽咳、胃咳、膀胱咳和三焦咳。五臟六腑都可以導致咳嗽，外感邪氣可傳入肺經，飲食寒涼入于胃，因肺經“起于中焦，下絡大腸，還循胃口”，所以邪氣可以從肺脈上至于肺臟，導致肺寒。五臟六腑相生相克，各個臟腑之間皆有關聯，皆可傳邪于肺而致咳。五臟六腑令人咳的特征不同，因為不同臟腑經脈所經過的器官和組織有所不同。

肺咳：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。”肺主氣，司呼吸，肺咳之時，氣不得肅降，故喘息有音，肺絡受傷則可唾血。

心咳：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹。”手少陰心經起于心中，出于心系，其別支者，從心系上挾咽喉。所以因心而咳者，心痛，咽喉有阻塞感，甚至深腫不得語、不得食。

脾咳：“脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。”

腎咳：“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。”腎脈貫脊絡膀胱，所以咳則腰背痛。

臟腑相配，病久愈重，可以傳變，臟病日久可以移于腑。

胃咳：“脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。”胃受納水谷，胃咳可導致嘔吐。嘔吐嚴重可導致腸氣逆上，所以吐蛔。

膽咳：“肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。”膽儲存膽汁，膽咳可嘔出膽汁。

大腸咳：“肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢。”大腸傳導糟粕，肺咳久虛，氣不能固攝，所以下脫而遺屎。

小腸咳：“心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失。”小腸受盛化物，消化吸收障礙而矢氣。亦有理解為咳久氣散，咳嗽不能出聲。

膀胱咳：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。”膀胱主藏津液，作用是儲尿和排尿，久咳而不能藏，故而遺尿。

三焦咳：“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲，此皆聚于胃，關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”三焦為水液運行的通道，水液運行受阻，則涕唾而面浮腫。

《難經》為秦越人所撰，共八十一難，所以又名《黃帝八十一難經》，意在闡發《內經》之要旨，內容涵蓋了生理、病理、診斷、治療等多個方面，不僅承襲了《內經》的理論，很多方面在其基礎上還有所深入，如獨取寸口為主的診脈方法等。其中有肝積發為咳嗽的論述，肝積為“五臟之積”的一種，“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。久不愈，令人發咳逆，孩瘧，連歲不已”。肝積日久，氣不能舒暢條達而發為咳逆。

《神農本草經》亦稱《本草經》，是我國現存最早的藥物學專著，因其中大部分藥物是植物藥，故以“本草經”命名。全書分為3卷，載藥365種，其中植物藥252種，動物藥67種，礦物藥46種，藥物又分上、中、下三品。書中詳細介紹了每種藥物的來源、性質、采集時間、產地和適應證，并對各種藥物如何相互配合應用，以及簡單的制備方法，都做了概述。在大量的治療實踐中，我們的祖先發現了許多特效藥物，大部分都被現代科學研究所證實。

《神農本草經》中對于咳嗽的記載只有治療“咳逆”的藥物，其記載為“咳逆”“咳逆上氣”“久咳上氣”“咳逆寒熱”等，無“嗽”的藥物。涉及的藥物上中下三品皆有，所屬玉石、草、木、蟲魚、菜等。如上品中的禹余糧、菖蒲、細辛等，中品的干姜、當歸、款冬花等，下品的半夏、烏頭、射干、狼毒等。其記載內容是后世本草著作的藥物來源和臨床藥物應用的基礎。

《傷寒論》中關于咳嗽的論述只提“咳”字，《金匱要略》中有“咳嗽”之說，從內容來看，咳與咳嗽沒有什么不同。《傷寒論》的咳是在論述六經病時有所提及，它以六經分病，比如太陽病、陽明病，后世以其中的方劑所代表的典型證候而命名為“證”，如小青龍湯證、大承氣湯證等，咳嗽只是在六經病分類中的一個癥狀。具體的有咳嗽癥狀的篇章主要有《傷寒論·辨陽明病脈證并治》《傷寒論·辨太陽病脈證并治》《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》兩個專篇中也有關于咳嗽的論述。

【《傷寒論》中從六經論治咳嗽】

太陽病與咳：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，小青龍湯主之。”心下即是胃脘，胃脘下有水氣，水寒射肺，肺失宣降而咳，而且表邪未除，尚有發熱等表寒證，水邪犯胃，胃氣上逆而干嘔。此為外寒引動內飲的證候，風寒束表，水飲內停。小青龍湯證其中的咳嗽為內外合邪，水寒射肺所致。治法為辛溫解表，溫化水飲。方用小青龍湯。

陽明病與咳：“陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。”陽明中風，熱邪上逆，肺受熱侵而咳、咽痛。外邪入里化熱而發為陽明病，熱邪犯肺而咳，咽為呼吸之門，與肺胃互應，肺受熱擾，影響咽，故咽痛，熱邪上擾于頭則頭眩，胃熱消谷所以能食。

少陰病與咳：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”此為少陰病陽虛水停的證治，水飲入肺作咳。少陰病至四五日，邪已入里，腎陽衰憊，水飲寒邪之氣浸淫內外。腹痛、小便不利、四肢重著疼痛、自下利皆為寒水浸淫的表現，其他的或見證，都是水寒變動不居四處浸淫的表現。方用真武湯。“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之……咳者，加五味子、干姜各五分”。此為陽郁厥逆之證，是陽虛致氣機不暢的表現。陽氣郁遏于內，不能達于四肢而發為厥逆，咳、悸、小便不利是氣機不宣的表現，腹中痛、泄利下重為氣血郁滯，故用四逆散宣散氣血。“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”，此為陽虛兼水熱互結的證治，水熱互結在里，犯肺則咳。少陰虛寒下利，水熱互結，犯肺則咳，滲大腸則利，犯胃則嘔，津不化則渴，陰虛陽亢則心煩不得眠。清熱滋陰，方用豬苓湯。

《金匱要略》中的“咳嗽上氣”和“痰飲咳嗽”見于“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治”中，章節名中雖然有“咳嗽上氣”，但此章中詳細論述肺痿、肺癰、肺脹的理法方藥，咳嗽僅為其中一個癥狀，其中有“咳而上氣，喉中水雞聲”“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠”，癥狀描述類似于哮喘，咳僅為癥狀。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》主要論述的是“四飲”，即痰飲、懸飲、溢飲、支飲，其中支飲會出現咳嗽的癥狀。支飲是指水飲留于胸膈，阻礙肺氣的宣降，以至于咳逆倚息，喘息不能平臥，宜用十棗湯。

《中藏經》又名《華氏中藏經》，相傳為華佗所作，具體成書年代不詳。其稟承了《內經》天人相應、順應自然、以陰陽為總綱的思想，發展了陰陽學說，倡導重陽論；重要的是將臟腑理論系統化，形色脈證相結合，發展了以脈證為中心的五臟六腑寒熱虛實的辨證方法。其內容包括基礎理論和臨床治療，主要是內科雜病，在中醫學史上占有重要地位。

《中藏經·論診雜病必死候》中記載了病咳嗽的五種死候，分別為：“病咳嗽，脈數，身瘦者死。暴咳嗽，脈散者死。病咳，形肥，脈急甚者死。病嗽而嘔，便滑不禁，脈弦欲絕者死。病諸嗽喘，脈沉而浮者死。”咳嗽的此五種脈象皆提示病情危重，預后不良。死脈的提法在后世醫家的總結中越來越多，大多為逆證，即形或證與脈象相逆。

先秦至三國時期醫藥理論的總結性文獻雖然少，但是仍可以看出那時候中醫藥發展的全面和活躍。此時期的文獻在咳嗽的病名、病因病機、診斷治療方面均有涵蓋。古人對疾病的認識樸素，多從實踐中而來，病名的出現多從癥狀而出，有獨立的“咳論”，亦有夾雜在傷寒六經證中的癥狀。對咳嗽的病因病機，主要從自然界六淫的侵襲和運氣、臟腑、經絡來認識，這種認識也是基于當時醫家對六淫、五運六氣、臟腑辨證、經絡辨證的認知系統。在診斷方面，當時的醫家主要認為咳嗽的脈象至關重要，其治療受傷寒六經辨證論治體系的影響。