第十四單元　病機(jī)

病機(jī)，即疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的規(guī)律和機(jī)理。

一、邪正盛衰

邪正盛衰，是指在疾病發(fā)展過程中，機(jī)體的抗病能力與致病邪氣之間相互斗爭(zhēng)所發(fā)生的盛衰變化。其有兩方面內(nèi)容：一方面是邪氣對(duì)正氣的損傷作用；另一方面是正氣對(duì)邪氣的抵御祛除作用，以及正氣的康復(fù)機(jī)能。

（一）邪正盛衰與虛實(shí)變化

1.虛實(shí)病機(jī)

（1）實(shí)：指邪氣盛為主，但正氣尚未虛衰。即邪氣致病力亢盛，而正氣抗病力未衰，仍能抗邪的表現(xiàn)。實(shí)證多見于外感六淫和癘氣的初、中期，或由于濕痰、水飲、食積、氣滯、瘀血等引起的內(nèi)傷疾病。

（2）虛：指正氣虛損為主，而邪氣已退或不明顯。即正氣虛弱，抗病能力減弱，對(duì)致病邪氣無(wú)力抵抗的表現(xiàn)。虛證多見于素體虛弱、外感疾病后期、各種慢性疾病，或因暴吐、暴下、大汗、亡血致使正氣脫失的病變。

2.虛實(shí)變化

（1）虛實(shí)錯(cuò)雜：①虛中夾實(shí)：即以正虛為主，又兼有實(shí)邪為患的病理變化。如脾虛濕滯病變，即是由于脾氣虧損，運(yùn)化無(wú)力，而致濕自內(nèi)生，阻滯中焦所致。②實(shí)中夾虛：即以邪實(shí)為主，又兼有正氣虛損的病理變化。如外感熱病發(fā)展過程中，由于熱邪耗傷津液，可形成邪熱熾盛兼津液損傷之證。

（2）虛實(shí)轉(zhuǎn)化：指疾病過程中由于邪正力量的變化，疾病可發(fā)生由虛轉(zhuǎn)實(shí)或由實(shí)轉(zhuǎn)虛的變化。

（3）虛實(shí)真假：有些情況下疾病的臨床表現(xiàn)與其虛實(shí)本質(zhì)不相符，而表現(xiàn)出與虛實(shí)本質(zhì)相反的假象。①真實(shí)假虛：指疾病的本質(zhì)為實(shí)，但表現(xiàn)出虛的臨床表現(xiàn)。由于邪氣亢盛，結(jié)聚體內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能外達(dá)所致，即“大實(shí)有羸狀”。如熱結(jié)腸胃，腹痛痞滿，卻見瀉下臭穢的“熱結(jié)旁流”癥狀。此時(shí)應(yīng)避開假象，不可止瀉，繼續(xù)攻下體內(nèi)熱結(jié)，即通因通用。②真虛假實(shí)：指疾病的本質(zhì)為虛，但表現(xiàn)出實(shí)的臨床表現(xiàn)。由于正氣虛弱，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣不足，氣的推動(dòng)激發(fā)功能減弱，即“至虛有盛候”。如脾胃氣虛，運(yùn)化無(wú)力，可見脘腹脹滿實(shí)性假象。此時(shí)應(yīng)補(bǔ)脾胃之氣，而不可攻下食積，即塞因塞用。

（二）邪正盛衰與疾病轉(zhuǎn)歸

1.正盛邪退　指在疾病過程中，正氣奮起抗邪，正氣漸趨強(qiáng)盛，邪氣日漸衰弱，疾病向好轉(zhuǎn)和痊愈的方向發(fā)展的一種病理變化。

2.邪盛正衰　指在疾病過程中，邪氣漸趨強(qiáng)盛，正氣日漸衰弱，正氣無(wú)力抗邪，疾病日趨惡化、危重，甚至向死亡方面轉(zhuǎn)歸的一種病理變化。

3.邪正相持　指在疾病過程中，機(jī)體正氣不甚虛弱，而邪氣亦不亢盛，則邪正雙方勢(shì)均力敵，相持不下，病勢(shì)處于遷延狀態(tài)的一種病理變化。

4.正虛邪戀　指在疾病過程中，正氣大虛，余邪未盡，或邪氣深伏傷正，正氣無(wú)力祛除病邪，致使疾病處于纏綿難愈的病理變化。一般多見于疾病后期，且是多種疾病由急性轉(zhuǎn)為慢性，或慢性病久治不愈，或遺留某些后遺癥的主要原因之一。

二、陰陽(yáng)失調(diào)

陰陽(yáng)失調(diào)，指在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，由于各種致病因素的影響，導(dǎo)致機(jī)體的陰陽(yáng)雙方失去相對(duì)的平衡而出現(xiàn)陰陽(yáng)偏盛、偏衰、互損、格拒、亡失等一系列的病機(jī)變化。

1.陰陽(yáng)盛衰（對(duì)立制約關(guān)系失調(diào)）。

2.陰陽(yáng)互損（互根互用關(guān)系失調(diào)）。

3.陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化。

4.陰陽(yáng)格拒（對(duì)立制約關(guān)系失調(diào)）。

陰盛格陽(yáng)：陰盛于內(nèi)，逼迫陽(yáng)氣浮越于外的真寒假熱證。

陽(yáng)盛格陰：陽(yáng)盛偏盛至極，深伏于里，格陰于外的真熱假寒證。

5.陰陽(yáng)亡失（互根互用關(guān)系失調(diào)）。

亡陽(yáng)：陽(yáng)氣突然脫失，機(jī)體機(jī)能衰竭。多見冷汗淋漓、脈微欲絕。

亡陰：陰氣突然脫失，機(jī)體機(jī)能衰竭。多見汗出如油、脈數(shù)疾。

三、精、氣、血失常

精、氣、血失常，指在疾病過程中，由于邪正盛衰，或臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致精、氣、血不足或運(yùn)行失常及其相互關(guān)系失調(diào)的病機(jī)變化。

1.精的失常

（1）精虛：指腎精（主要為先天之精）和水谷之精不足，及其功能低下所產(chǎn)生的病理變化。因先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或過勞傷腎，以及臟腑精虧不足，日久累及于腎等，均能導(dǎo)致腎精不足的病理變化。腎精不足常見生長(zhǎng)發(fā)育不良、女子不孕、男子精少不育或滑遺過多、精神委頓、耳鳴、健忘，以及體弱多病、未老先衰等。脾失健運(yùn)，或飲食不當(dāng)?shù)龋芍滤戎刹蛔愕牟±碜兓Ｋ戎蛔悖沙霈F(xiàn)面黃無(wú)華、肌肉瘦削、頭昏目眩、疲倦乏力等虛弱狀態(tài)。

（2）精的施泄失常

1）失精：指生殖之精和水谷精微大量丟失的病理變化。精脫為失精之重證。

2）精瘀：指男子精滯留精道，排精障礙而言。

2.氣的失常

（1）氣虛：指一身之氣不足及其功能低下的病理變化。

（2）氣機(jī)失調(diào)：即氣的升降出入運(yùn)動(dòng)失常，包括氣滯、氣逆、氣陷、氣閉、氣脫等病理變化。

1）氣滯：指氣的運(yùn)行不暢，或郁滯不通的病理變化。多是由于情志抑郁，或痰、濕、食積、熱郁、瘀血等的阻滯，影響到氣的流通；或因臟腑功能失調(diào)，如肝氣失于疏泄、大腸失于傳導(dǎo)等所致。氣滯大多屬于邪實(shí)，但亦有因氣虛推動(dòng)無(wú)力而致者。

臨床表現(xiàn)：肺氣壅塞——胸悶、咳喘；肝郁氣滯——情志不暢、脅肋或少腹脹滿；脾胃氣滯——脘腹脹痛，休作有時(shí)，大便秘結(jié)等。

氣滯的表現(xiàn)共同特點(diǎn)：悶、脹、痛。

2）氣逆：指氣升之太過，或降之不及，以致氣逆于上的一種病理變化。

臨床表現(xiàn)：肺氣上逆——咳逆上氣；胃氣上逆——噯氣、惡心、嘔吐、呃逆；肝氣逆上——頭痛頭脹、面紅目赤、易怒等。

3）氣陷：指氣的上升不足或下降太過，以氣虛升舉無(wú)力而下陷為特征的一種病理變化。氣陷多由氣虛發(fā)展而來，與脾的關(guān)系最為密切，通常又稱“脾氣下陷”。

臨床表現(xiàn)：上氣不足——指氣不上榮，頭目失養(yǎng)的病變，可見頭暈、目眩、耳鳴；中氣下陷——指脾氣虛損，升舉無(wú)力，內(nèi)臟位置維系無(wú)力，而發(fā)生某些內(nèi)臟的位置下移，可見胃下垂、腎下垂、子宮脫垂、脫肛。

4）氣閉：指氣機(jī)閉阻，失于外達(dá)，甚至清竅閉塞，出現(xiàn)昏厥的一種病理變化。氣閉病機(jī)有因觸冒穢濁之氣所致的閉厥，突然精神刺激所致的氣厥，劇痛所致的痛厥，痰閉氣道之痰厥等。

5）氣脫：指氣虛至極，不能內(nèi)守而大量脫失，以致生命功能突然衰竭的一種病理變化。

臨床表現(xiàn)：面色蒼白、汗出不止、目閉口開、全身癱軟、手撒、二便失禁、脈微欲絕或虛大無(wú)根等癥狀。

3.血的失常

（1）血虛：指血液虧少，濡養(yǎng)功能減退的病理變化。

（2）血運(yùn)失常：血液運(yùn)行失常主要有血瘀和出血兩種病理變化。

1）血瘀：指血液的運(yùn)行不暢，甚至血液瘀滯不通的病理變化。血瘀主要是血液運(yùn)行不暢，或形成瘀積，可為全身性病變，亦可瘀阻于臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅等某一局部。血瘀病機(jī)的形成，多與氣虛、氣滯、痰濁、瘀血、血寒、血熱、津虧等致血行不暢有關(guān)。

2）出血：指血液溢出血脈的病理變化。若突然大量出血，可致氣隨血脫而引起全身功能衰竭。出血病機(jī)的形成多與血熱、氣虛、外傷及瘀血內(nèi)阻等有關(guān)。

4.精、氣、血關(guān)系失調(diào)

（1）精與氣血關(guān)系的失調(diào)

1）精氣兩虛：由于精可化氣，氣聚為精，故精氣兩虛或精傷及氣、氣傷及精，都可見精氣兩虛。腎主藏精化元?dú)猓虼耍珰鈨商摱嗯c腎有關(guān)。腎之精氣虧虛，以生長(zhǎng)、發(fā)育遲緩，生殖功能障礙以及早衰等為臨床特征。

2）精血不足：腎藏精，肝藏血，兩者精血同源。病及肝腎，或肝病及腎、腎病及肝皆可形成肝腎精血不足的病機(jī)。常見面色無(wú)華、眩暈、耳鳴、神疲健忘、毛發(fā)脫落稀疏、腰膝酸軟，男子精少、不育，女子月經(jīng)愆期、經(jīng)少、不孕等。

3）氣滯精瘀和血瘀精阻：氣機(jī)阻滯，疏泄失司，或瘀血內(nèi)阻，血瘀氣滯，皆可致精道瘀阻而形成氣滯精瘀或血瘀精阻的病機(jī)變化。

（2）氣與血關(guān)系的失調(diào)

1）氣滯血瘀：指氣機(jī)阻滯，導(dǎo)致血液運(yùn)行障礙，出現(xiàn)血瘀的病理變化。氣滯可致血瘀，血瘀可致氣滯，兩者互相影響。多見于肝肺氣滯而致心血、肝血瘀滯的病變，出現(xiàn)疼痛、瘕聚、癥積、咳喘、心悸、胸痹等。

2）氣虛血瘀：指因氣虛推動(dòng)無(wú)力而致血行不暢，甚至瘀阻不通的病理變化。多見于心氣不足，運(yùn)血無(wú)力而致的驚悸怔忡、喘促、胸悶、水腫等癥。

3）氣不攝血：指因氣虛統(tǒng)攝無(wú)力，以致血逸脈外而出血的病理變化。由于脾主統(tǒng)血，所以氣不攝血的病變，多與脾氣虧虛有關(guān)。

4）氣隨血脫：指在大量出血的同時(shí)，氣隨血液的流失而脫失，形成氣血兩脫的危重病理變化。常見于外傷失血、嘔血，或婦女產(chǎn)后大出血的過程中。

5）氣血兩虛：即氣虛和血虛同時(shí)存在的病理變化。多因久病氣血耗傷，或先有失血，氣隨血耗，或先因氣虛，血液生化障礙而日漸衰少而形成氣血兩虛。氣血兩虛，則臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅失之濡養(yǎng)，功能衰退，出現(xiàn)臟腑組織不榮的病變。常見面色淡白或萎黃、少氣懶言、疲乏無(wú)力、形體瘦削、心悸失眠、肌膚干燥、肢體麻木，甚至感覺障礙、肢體痿廢不用等。

四、津液代謝失常

津液失常，指津液生成不足，或輸布、排泄障礙的病機(jī)變化。

1.津液不足　指津液虧損，臟腑組織失于滋養(yǎng)，表現(xiàn)一系列干燥枯澀征象的病理變化。

導(dǎo)致津液不足的原因：一是熱邪傷津，如外感燥熱之邪，灼傷津液；二是耗失過多，如吐瀉、大汗、多尿或久病耗津等；三是生成不足，如臟腑功能減退，津液生成不足。輕者，常見口渴引飲、大便燥結(jié)、小便短少色黃及口、鼻、皮膚干燥等；重者可出現(xiàn)目眶深陷、小便全無(wú)、精神委頓，甚至大肉盡脫、手足震顫、舌光紅無(wú)苔等。

2.津液輸布、排泄障礙　津液輸布障礙，指津液轉(zhuǎn)輸、運(yùn)行失調(diào)，津液停滯于體內(nèi)某些部位的病變。津液排泄障礙，指津液化為汗、尿的作用失調(diào)，導(dǎo)致水液潴留體內(nèi)為患。

津液的輸布障礙和排泄障礙，均導(dǎo)致痰飲水濕形成，且兩者常相互影響，導(dǎo)致濕濁困阻、痰飲凝聚、水液潴留等多種病變。

3.津液與氣血關(guān)系失調(diào)

（1）水停氣阻：是指津液代謝障礙，水濕痰飲停留導(dǎo)致氣機(jī)阻滯的病理變化。因水濕痰飲的形成，可因氣滯而水停，而痰飲等有形之邪停滯，又易阻礙氣的運(yùn)行，故水停與氣滯常常并見。

（2）氣隨津脫：指津液大量耗失，氣失其依附而出現(xiàn)暴脫亡失的病理變化。多由高熱傷津或大汗傷津，或嚴(yán)重吐瀉耗傷津液等所致。如《金匱要略心典·痰飲篇》說：“吐下之余，定無(wú)完氣。”

（3）津枯血燥：指津液虧損，導(dǎo)致血燥虛熱內(nèi)生或血燥生風(fēng)的病理變化。多因高熱傷津，或燒傷導(dǎo)致津液耗損，或陰虛癆熱，津液暗耗，而致津枯血燥。

（4）津虧血瘀：指津液耗損導(dǎo)致血行瘀滯不暢的病理變化。津液充足是保持血脈充盈，血行通暢的重要條件。若因高熱、燒傷，或吐瀉、大汗出等因素，致使血中津液大量虧耗，則血液循行滯澀不暢，從而發(fā)生血瘀之病變。

（5）血瘀水停：指因血脈瘀阻，血行不暢導(dǎo)致津液輸布障礙而水液停聚的病理變化。血瘀則津液不行，從而導(dǎo)致津停為水濕痰飲。

五、內(nèi)生五邪

內(nèi)生“五邪”，指在疾病過程中，機(jī)體自身由于臟腑功能異常而導(dǎo)致化風(fēng)、化火、化寒、化燥、化濕的病理變化。因病起于內(nèi)，又與風(fēng)、寒、濕、燥、火外邪所致病證的臨床征象類似，故分別稱為“內(nèi)風(fēng)”“內(nèi)寒”“內(nèi)濕”“內(nèi)燥”和“內(nèi)火”，統(tǒng)稱為內(nèi)生“五邪”。

1.風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)　即“內(nèi)風(fēng)”，指在疾病過程中陽(yáng)盛或陰不制陽(yáng)導(dǎo)致陽(yáng)氣亢逆而致風(fēng)動(dòng)之征，出現(xiàn)動(dòng)搖、眩暈、震顫等癥狀，類似“風(fēng)”的癥狀，故稱內(nèi)風(fēng)。由于內(nèi)風(fēng)與肝密切相關(guān)，故又稱肝風(fēng)或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。如《內(nèi)經(jīng)》所說：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)。”

（1）肝陽(yáng)化風(fēng)：多由于情志所傷，肝郁化火，或年老肝腎陰虧，或操勞過度等，耗傷肝腎之陰，導(dǎo)致陰虛陽(yáng)亢，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)。常見臨床表現(xiàn)：輕者可見筋惕肉、肢麻震顫、眩暈欲仆，或見口眼斜、半身不遂；嚴(yán)重者則因血隨氣升而發(fā)猝然仆倒，或?yàn)殚]證，或?yàn)樨首C。

（2）熱極生風(fēng)：多見于熱性病的極期，由于火熱亢盛，煎灼津液，致使筋脈失養(yǎng)，動(dòng)而生風(fēng)。常見臨床表現(xiàn)：在高熱不退基礎(chǔ)上出現(xiàn)痙厥、抽搐、鼻翼扇動(dòng)、目睛上吊、神昏譫語(yǔ)等。

（3）陰虛風(fēng)動(dòng)：多見于熱病后期，或由于久病耗傷，陰氣和津液大量虧損，陰虛則陽(yáng)亢，抑制能力減弱，加之筋脈失之滋潤(rùn)，變生內(nèi)風(fēng)。臨床可見筋攣肉、手足蠕動(dòng)等動(dòng)風(fēng)癥狀，并見低熱起伏、舌光紅少苔、脈細(xì)如絲等陰氣衰少表現(xiàn)。

（4）血虛生風(fēng)：多由于生血不足或失血過多；或久病耗傷營(yíng)血，肝血不足，筋脈失養(yǎng)；或血不榮絡(luò)，致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。臨床可見肢體麻木不仁、筋肉跳動(dòng)，甚則手足拘攣不伸等癥。

（5）血燥生風(fēng)：指血虛津虧，失潤(rùn)化燥，肌膚失于濡養(yǎng)而生風(fēng)的病理變化。臨床可見皮膚干燥或肌膚甲錯(cuò)，并有皮膚瘙癢或落屑等癥狀。

2.寒從中生　寒從中生，又稱“內(nèi)寒”，指機(jī)體陽(yáng)氣虛衰，溫煦作用減退，陽(yáng)不制陰而虛寒內(nèi)生的病理變化。內(nèi)寒與脾腎陽(yáng)氣不足關(guān)系密切，其中腎的陽(yáng)氣虛衰尤為重要，故曰：“諸寒收引，皆屬于腎。”陽(yáng)氣虛衰，氣化不利，水液代謝障礙，形成水濕和痰飲，故有：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”

注意：寒邪直中于里，傷及臟腑陽(yáng)氣，稱為“中寒”，屬于外感邪氣，并非內(nèi)傷。

3.濕濁內(nèi)生　濕濁內(nèi)生，又稱“內(nèi)濕”，指因體內(nèi)水液輸布排泄障礙而致濕濁停滯的病理變化。脾氣的運(yùn)化失職是濕濁內(nèi)生的關(guān)鍵，但脾氣運(yùn)化有賴腎陽(yáng)的溫煦，故腎陽(yáng)虛亦易導(dǎo)致濕濁內(nèi)生。如濕邪留滯于經(jīng)脈之間，可見頭重如裹、肢體困重或屈伸不利，故說：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。”

4.津傷化燥　津傷化燥，又稱“內(nèi)燥”，指津液耗傷，各臟腑形體官竅失其滋潤(rùn)而出現(xiàn)干燥枯澀的病理狀態(tài)。多因久病傷津耗液，或大汗、大吐、大下，或亡血失精導(dǎo)致津虧，也可因熱性病過程中熱盛傷津所致。內(nèi)燥病變可發(fā)生于各臟腑形體官竅，但以肺、胃及大腸為多見。

5.火熱內(nèi)生　火熱內(nèi)生，又稱“內(nèi)火”“內(nèi)熱”，指陽(yáng)氣有余或陰虛陽(yáng)亢，或由于氣血瘀滯，邪氣郁結(jié)而導(dǎo)致火熱內(nèi)擾，機(jī)體功能亢奮的病理狀態(tài)。

（1）陽(yáng)氣過盛化火：陽(yáng)氣在正常狀態(tài)下有溫煦機(jī)體的作用，稱為“少火”。陽(yáng)氣亢盛必然使物質(zhì)消耗增加，損傷陰液，這種病理性的陽(yáng)氣亢盛稱為“壯火”。

（2）邪郁化火：①病理性代謝產(chǎn)物（如瘀血、痰飲、結(jié)石等）和食積、蟲積等郁而化火。②外感六淫病邪郁滯，從陽(yáng)化火，如寒郁化火。

邪郁化火的主要機(jī)理是病理因素導(dǎo)致人體之氣的郁滯，氣郁則生熱化火。

（3）五志過極化火：由于情志刺激，影響臟腑陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)平衡，造成氣郁或亢盛，致使火熱內(nèi)生。

（4）陰虛火旺：此為虛火。多因?yàn)榻蛞禾澨摚帤獯髠荒苤脐?yáng)，陽(yáng)氣相對(duì)亢盛，致使虛火內(nèi)生。

六、疾病傳變

1.疾病傳變的形式

（1）病位轉(zhuǎn)移：包括表里之間與內(nèi)臟之間的傳變。

（2）外感病傳變：①六經(jīng)傳變。②三焦傳變。③衛(wèi)氣營(yíng)血傳變。

（3）內(nèi)傷病傳變：①臟與臟之間的傳變。②臟與腑傳變。③腑與腑傳變。④形臟內(nèi)外傳變。

2.病性轉(zhuǎn)化　①寒熱轉(zhuǎn)化。②虛實(shí)轉(zhuǎn)化。