第三節　咳嗽與咳痰

咳嗽（cough）是一種保護性反射動作，通過咳嗽反射能有效地清除呼吸道內有害因子。但長期、頻繁咳嗽影響工作與休息，甚至加重心肺負擔并引起諸多并發癥。將近50%女性患者因慢性咳嗽誘發尿失禁，從流行病學角度看，頻繁咳嗽也可使含有致病原的分泌物播散。咳痰（expectoration）是借助咳嗽反射將呼吸道內病理性分泌物排出口腔外的動作，屬病態現象。

咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起。刺激可來自呼吸系統以外的器官，但大部分來自呼吸道黏膜，經迷走神經、舌咽神經和三叉神經的感覺纖維傳入。傳出神經纖維來自喉下神經、膈神經及脊神經，分別將沖動傳到咽肌、聲門、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽動作。咳嗽首先是快速短促吸氣，膈下降，聲門關閉，隨即呼吸肌、膈與腹肌快速收縮，使肺內壓迅速升高，然后聲門突然開放，肺內高壓氣流噴射而出，沖擊聲門裂隙而發生咳嗽動作與特別音響，呼吸道分泌物或異物隨之排出。

根據病程，臨床上咳嗽可分為三類：①急性咳嗽，是指3周以內的咳嗽，是呼吸科門診最常見的癥狀。②亞急性咳嗽，持續時間超過3周，在8周以內的咳嗽稱為亞急性咳嗽，原因較為復雜。③慢性咳嗽，持續時間超過8周，可持續數年甚至數十年。

【病因與發生機制】

1.咳嗽

（1）呼吸道疾病：從鼻咽部至小支氣管整個呼吸道黏膜受到刺激時，均可引起咳嗽。呼吸道各部位，如咽、喉、氣管、支氣管黏膜受到刺激性氣體（冷熱空氣、氯氣、氨氣及吸煙等）、各種炎癥、粉塵、出血、腫瘤、異物等因素刺激，均可引起咳嗽。但是肺泡內分泌物排入小支氣管才能引起咳嗽。急性咳嗽最常見于感染，如普通感冒、急性支氣管炎和肺炎。亞急性咳嗽最常見于感冒后，即呼吸道感染本身急性期癥狀消失后咳嗽仍然遷延不愈，臨床上也稱之為感染后咳嗽。慢性咳嗽可同時由幾種疾病或誘發因素引起，吸煙或被動吸煙人群慢性咳嗽發生率與吸煙量成正比，每日吸煙半包者有20%咳嗽，每日吸煙1包者有50%咳嗽，每日吸煙超過2包者幾乎100%有咳嗽，而非吸煙人群慢性咳嗽發生率為14%～23%，常見引起慢性咳嗽的疾病有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等，其他還有支氣管擴張癥、肺癌等。另外臨床上把以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀、時間超過8周、胸部X線檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。最常見的原因有上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome）、咳嗽變異型哮喘、過敏性咳嗽、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽等。

（2）胸膜疾病：胸膜炎或胸膜受刺激（如自發性氣胸、胸腔穿刺）時，可引起咳嗽。

（3）心血管疾病：如二尖瓣狹窄或其他原因所致的肺淤血與肺水腫，肺泡及支氣管內有漿液性或血性漿液性漏出物，可引起咳嗽；右心或體循環靜脈栓子脫落引起肺栓塞時，也可引起咳嗽。

（4）中樞神經因素：隨意性咳嗽起源于大腦皮質，皮質沖動傳至延髓咳嗽中樞，引起咳嗽動作。大腦皮質也能在一定程度上抑制咳嗽反射。

（5）藥物　部分患者服用血管緊張素轉換酶抑制劑，由于血管緊張素轉換酶受抑制，使激肽類物質在體內蓄積或血栓素A2增加等，導致患者出現咳嗽癥狀。

（6）胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）　由于抗反流機制減弱，反流物的刺激和損傷，少數病人以咳嗽和哮喘為首發或主要癥狀。

2.咳痰　正常支氣管黏膜腺體和杯狀細胞只分泌少量黏液，使呼吸道黏膜保持濕潤。當咽、喉、氣管、支氣管或肺因各種原因（微生物性、物理性、化學性、過敏性）使黏膜或肺泡充血、水腫、毛細血管通透性增高和腺體分泌增多，滲出物（含紅細胞、白細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等）與黏液、漿液、吸入的塵埃等一起混合成痰。在呼吸道感染和肺寄生蟲病時，痰中可檢出病毒、細菌、肺炎支原體、立克次體、阿米巴原蟲和某些蟲卵等。此外，在肺淤血和肺水腫時，因毛細血管通透性增高，肺泡和小支氣管內有不同程度的漿液漏出，也會引起咳痰，肺水腫時咳痰常呈粉紅色泡沫狀。

【問診要點】

1.發病年齡與性別　嬰幼兒嗆咳要考慮是否有異物吸入；青壯年長期咳嗽須考慮肺結核或支氣管擴張癥；對40歲以上長期吸煙的男性患者，則須考慮慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病或肺癌；對青年女性患者則須注意支氣管內膜結核等。

2.咳嗽的性質

（1）干性咳嗽：指咳嗽無痰或痰量甚少。常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、輕癥肺結核、肺癌等。

（2）濕性咳嗽：指帶痰液的咳嗽。常見于慢性咽喉炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、空洞型肺結核。

3.咳嗽出現的時間與節律　①突然發生的咳嗽，常見于吸入刺激性氣體所致急性咽喉炎、氣管與支氣管異物。②陣發性咳嗽見于支氣管異物、支氣管哮喘、支氣管淋巴結結核、支氣管肺癌、百日咳等。③長期慢性咳嗽見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、空洞型肺結核等。④晨咳或夜間平臥時（即改變體位時）加劇并伴咳痰，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥和肺膿腫等病。⑤左心衰竭、肺結核夜間咳嗽明顯，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經興奮性增高有關。

4.咳嗽的音色　對提示診斷有一定意義。①聲音嘶啞的咳嗽多見于聲帶炎、喉炎、喉癌，以及肺癌、擴張的左心房或主動脈瘤壓迫喉返神經。②犬吠樣咳嗽多見于喉頭炎癥水腫或氣管受壓。③無聲（或無力）咳嗽可見于極度衰弱或聲帶麻痹的患者。④帶有雞鳴樣吼聲常見于百日咳。⑤金屬調的咳嗽可由于縱隔腫瘤或支氣管癌等直接壓迫氣管所致。

5.痰的性質與量　痰的性質可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、漿液血性、血性等。急性呼吸道炎癥時痰量較少；支氣管擴張癥、空洞型肺結核、肺膿腫等痰量常較多；支氣管擴張癥與肺膿腫患者痰量多時，痰可出現分層現象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死性物質。痰有惡臭氣味者，提示有厭氧菌感染。

6.伴隨癥狀及體征　①伴發熱：多見于呼吸道感染、胸膜炎、肺結核等。②伴胸痛：見于累及胸膜的疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發性氣胸等。③伴哮喘：可見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、心源性哮喘、氣管與支氣管異物等，也可見于支氣管肺癌引起的氣管與大支氣管不完全阻塞時。④伴呼吸困難：見于喉頭水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎，以及重癥肺結核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫等。⑤伴體重減輕：需考慮肺結核、支氣管肺癌。⑥伴咯血：常見于肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌及風濕性二尖瓣狹窄等。⑦伴杵狀指（趾）：主要見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等，也可見于部分先天性心臟病患者。

7.其他　注意有無特殊職業史，如有粉塵、化學物質、鳥糞及動物接觸史，可考慮為硅沉著病、鈹中毒、石棉沉著病或農民肺等。注意是否有吸煙史，有吸煙史的慢性咳嗽患者吸煙后出現1個月以上的咳嗽應考慮肺癌的可能，吸煙者咳嗽伴體重下降，可考慮肺結核、肺癌或HIV感染。家居環境中的塵螨、油煙、動物毛屑、真菌等可誘發哮喘性咳嗽。另外，注意是否有ACEI類服藥史，如服用可引起咳嗽。另外注意是否有開胸手術、剖腹手術（上腹部）、甲狀腺切除術、五官科手術等導致的手術后咳嗽。

【檢查要點】

1.體格檢查著重心、肺檢查　如心尖區隆隆樣舒張中晚期雜音，提示二尖瓣狹窄。肺部觸診語顫增強，叩診呈局限性濁音，聽診有管狀呼吸音，提示肺實變；聽診兩下肺散在濕啰音常見于急性或慢性支氣管炎；雙肺滿布大、中、小水泡音可見于急性肺水腫；成人肺尖部（尤其一側性者）局限性有響性水泡音常提示肺結核；局限性肺下部濕啰音見于支氣管擴張癥。

2.實驗室及其他檢查

（1）血常規及血清學檢查：白細胞計數增加和（或）中性粒細胞比例升高，提示細菌感染性病變；嗜酸粒細胞增多，血清總IgE或特異性IgE增高可協助過敏性疾病如變應性咳嗽、咳嗽變異型哮喘、支氣管哮喘的診斷。血清結核抗體、支原體抗體檢測、耶氏肺孢子菌肺炎血清特異性免疫學檢查對肺結核、支原體肺炎及耶氏肺孢子菌肺炎的診斷有重要輔助診斷價值。懷疑急性風濕熱、風濕性肺炎者，應行抗菌素鏈球菌溶血素“O”測定等。

（2）痰細菌學檢查（涂片、培養）：對肺炎、肺結核等的診斷有重要幫助。肺吸蟲病時痰涂片可發現肺吸蟲卵；痰中發現癌細胞，能明確支氣管肺癌的診斷。

（3）胸部X線透視及攝片檢查：能確定肺部病變的部位與范圍，有時還可以確定病變的性質。有指征時還需做CT、支氣管造影、纖維支氣管內鏡檢查等。

（4）其他檢查：過敏原檢查、呼出氣一氧化氮檢查、24h食管pH值-多通道阻抗監測檢查等對鑒別診斷咳嗽變異性哮喘（CVA）、變應性咳嗽（AC）、胃食管反流性咳嗽（GERC）等有一定意義。另外，誘導痰嗜酸性粒細胞檢查發現其數量增加（＞2.5%）是診斷嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）的主要指標，亦可用于咳嗽變異性哮喘（CVA）的輔助診斷。有指征時還須作胸部CT、纖維支氣管內鏡、鼻咽鏡、肺功能檢查等。

慢性咳嗽的診斷流程見圖1-8。