第二節(jié)　疼痛

疼痛（pain）是大腦對急性或慢性組織損傷所引起的傷害性傳入（nociceptive afferent）進行概括及抽象后所形成的不愉快的感覺及情緒體驗，常常伴有復雜的自主神經(jīng)活動、運動反射、心理反應(yīng)等。疼痛是一種生理與心理的綜合現(xiàn)象，也是個體防御機能遭破壞時機體避開或去除損害的一種信號，是一種保護性防御反應(yīng)，為促使病人就醫(yī)的主要原因。各種損害均可導致機體產(chǎn)生痛覺，強烈或持久的疼痛又會造成生理功能紊亂甚至休克，因此必須了解病因，明確診斷，及時處理。

【病因】

疼痛常由導致組織損傷的損害性刺激引起：①機械性損傷如刀割、棒擊等。②理化因素如電流、高溫和強酸、強堿等。③生物活性物質(zhì)刺激如組織細胞發(fā)炎或損傷時釋入細胞外液中的鉀離子、5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、組胺等。

部位不同，引起疼痛的刺激方式有所不同。引起皮膚痛的方式是戳刺、切割、擠壓、燒傷等；胃腸對機械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥比較敏感，因而黏膜發(fā)炎、平滑肌擴張或痙攣、腸系膜根部牽拉等常引起內(nèi)臟痛；骨骼肌疼痛是由于缺血、壞死、出血、結(jié)締組織撕裂及長時間收縮等引起；心絞痛與急性心肌梗死的疼痛是由于心肌缺血、缺氧，乳酸堆積刺激神經(jīng)末梢所致；關(guān)節(jié)可因高滲鹽水或炎癥作用于滑膜產(chǎn)生疼痛；動脈在針刺、強烈搏動（如偏頭痛）或其他疾病（如蛛網(wǎng)膜下腔出血與顳動脈炎）時產(chǎn)生疼痛。

【發(fā)生機制】

疼痛的傳導途徑主要有脊髓丘腦側(cè)束、三叉神經(jīng)脊束、脊髓-網(wǎng)狀-丘腦通路、脊頸束、二級后索通路、脊髓固有束和內(nèi)臟痛通路7個。疼痛中樞包括脊髓、腦干、丘腦、邊緣系統(tǒng)和基底神經(jīng)節(jié)、大腦皮質(zhì)。神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的整合和調(diào)制分為五個層次：①脊髓后角是疼痛信息傳遞和調(diào)制的第一站。②從脊髓到腦高級中樞傳遞傷害性信息的三條主要上行通路。③腦干下行抑制與易化系統(tǒng)對疼痛起調(diào)節(jié)作用。④丘腦是最重要的疼痛整合中樞。⑤大腦皮質(zhì)處理疼痛信息。

疼痛產(chǎn)生的外周機制主要表現(xiàn)：傷害性刺激促使受損部位釋放致痛物質(zhì)，作用于痛覺感受器，經(jīng)傳入纖維，沖動傳入脊髓、丘腦，最后到達大腦皮層，產(chǎn)生痛覺。來自外界的疼痛信號經(jīng)初級感覺傳入神經(jīng)進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)以后，從脊髓到大腦各個水平都會受到各級中樞的調(diào)節(jié)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中不僅有痛覺的傳導系統(tǒng)，在不同水平上還存在著調(diào)制痛覺的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，即在痛覺調(diào)制通路上的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中，各級中樞也行使對痛覺信息選擇性抑制，一旦疼痛信號傳導與疼痛調(diào)控系統(tǒng)之間的平衡被打破，則產(chǎn)生疼痛。目前認為脊髓后角存在一個門控機制，調(diào)節(jié)著神經(jīng)沖動由外周向脊髓投射神經(jīng)元的傳入。粗纖維的活動能夠抑制神經(jīng)沖動上傳而關(guān)閉閘門，細纖維活動則使閘門開放，神經(jīng)沖動上傳。任何使細纖維活動增強和（或）粗纖維活動減弱的因素均可導致疼痛，這就是著名的有關(guān)疼痛的“閘門控制理論”。

【疼痛分類】

1.按疼痛的程度　①微弱疼痛：似痛非痛，常與其他感覺復合出現(xiàn)，如酸、麻、沉重、不適感等。②輕度疼痛：疼痛局限，程度很輕或僅有隱痛。③中度疼痛：較為劇烈，但尚能忍受。④劇烈疼痛：難以忍受，有自傷、自殺行為。

2.按疼痛部位深淺

（1）皮膚痛（skin pain）：位于體表皮膚或黏膜的疼痛，來自體表，定位明確，其刺激可分為機械性、化學性和溫度性。皮膚損傷可發(fā)生兩種不同性質(zhì)的疼痛，首先出現(xiàn)的是一種尖銳的刺痛（快痛），繼而在1～2秒后出現(xiàn)一種燒灼樣痛（慢痛），稱為“雙重痛感”。如以止血帶扎束肢體使神經(jīng)組織缺血，然后戳刺皮膚，則刺痛消失，只感覺燒灼樣痛。

（2）內(nèi)臟痛（visceralgia）：位于內(nèi)臟、肌腱、關(guān)節(jié)、韌帶、筋膜、骨膜等部位的疼痛，是內(nèi)臟疾病的臨床癥狀之一。內(nèi)臟感覺纖維的數(shù)目較少，且多為細纖維，痛閾較高，一般強烈的刺激不引起主觀感覺。例如，在外科手術(shù)擠壓、切割或燒灼內(nèi)臟時，患者并不感覺疼痛。但在臟器活動較強烈時，則可產(chǎn)生內(nèi)臟痛覺，如胃的饑餓收縮、直腸和膀胱的充盈等均可引起痛覺。因此，引起內(nèi)臟痛的刺激主要是內(nèi)臟器官過度膨脹受到牽拉；平滑肌痙攣或強烈收縮，特別是在伴有局部缺血時；化學刺激和機械性刺激等。此外，發(fā)炎的臟器或組織對引起疼痛的刺激尤為敏感。內(nèi)臟痛的痛覺感受器位于身體的深部，痛覺發(fā)生較慢而較持續(xù)，缺乏“雙重痛覺”，定位較不明確，痛區(qū)的邊緣也難以確定。

3.按疼痛的表現(xiàn)形式

（1）局部痛：指病變部位的局限性疼痛，多為感受器或神經(jīng)末梢受到刺激而引起。

（2）放射痛：指神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)受到病變的刺激，疼痛不僅發(fā)生于局部，并可沿受累的神經(jīng)向末梢方向傳導，使其分布區(qū)內(nèi)也出現(xiàn)疼痛。

（3）擴散痛：指一個神經(jīng)分支受到刺激時，疼痛除向該分支分布區(qū)放射外，尚可擴散到另一個神經(jīng)分支，甚至鄰近脊髓節(jié)段的其他神經(jīng)所支配的區(qū)域也出現(xiàn)疼痛。

（4）牽涉痛（referred pain）：指深部疼痛（尤其是內(nèi)臟痛）擴散到遠離臟器的體表而出現(xiàn)疼痛，為一特殊的擴散痛。其發(fā)生機制可能是內(nèi)臟和體表的傳入神經(jīng)纖維由同一后根進入脊髓，在感覺傳入的第二級神經(jīng)元發(fā)生會聚，提高了鄰近體表感覺神經(jīng)元的興奮性，由內(nèi)臟病變引起的疼痛傳入沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的疼痛過敏，被高級中樞誤感覺為體表疼痛（皮節(jié)法則）。內(nèi)臟疾病常見牽涉痛的部位見表1-1。

一、頭痛

頭痛（headache）是指疼痛局限于頭顱上半部（眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上），主要有額、頂、顳及枕部的疼痛，是臨床最常見的癥狀之一。根據(jù)發(fā)病的緩急可分為急性頭痛（病程在2周內(nèi)）、亞急性頭痛（病程在3個月內(nèi)）和慢性頭痛（病程大于3個月）。根據(jù)病因可分為以下幾類：①原發(fā)性頭痛，如偏頭痛（migraine）、叢集性頭痛（cluster headache）、緊張性頭痛（tension headache）。②繼發(fā)性頭痛多為局部器質(zhì)性損害或全身性疾病的一種癥狀，如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛。

急性或持續(xù)的頭痛可能是嚴重疾病的信號，如高血壓、動脈硬化病人頭痛突然加劇，尤其是伴嘔吐時，須警惕腦出血的先兆。某些疾病在病程中如頭痛呈進行性加劇，常提示病情加重或惡化，應(yīng)認真檢查，明確診斷，及時治療。

【病因】

1.顱內(nèi)病變　①感染：如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫等。②血管病變：如腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形等。③占位性病變：如腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌、白血病時顱內(nèi)浸潤、腦囊蟲病、腦血吸蟲病、腦包蟲病等。④顱腦外傷：如腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥等。⑤其他：如偏頭痛、叢集性頭痛（組胺性頭痛）、腰椎穿刺后頭痛等。

2.顱外病變　①頸椎病及其他頸部疾病等。②神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)痛等。③眼、耳、鼻及牙齒疾病所致的頭痛：眼源性頭痛如屈光不正、青光眼等；耳源性頭痛如中耳炎、乳突炎等；鼻源性頭痛如鼻炎或鼻竇炎癥、腫瘤等；牙源性頭痛如齲齒、牙周炎等。

3.全身性疾病　①急性與慢性感染：如流感、傷寒、鉤端螺旋體病、慢性肝炎、肺炎等發(fā)熱性疾病。②心血管疾病：如高血壓病、慢性心功能不全等。③中毒：外源性中毒如鉛、酒精、一氧化碳、有機磷農(nóng)藥、藥物（如顛茄、水楊酸類）等中毒；內(nèi)源性中毒如尿毒癥等。④其他：中暑、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)期及絕經(jīng)期頭痛等。

4.神經(jīng)癥　如神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛等。

【發(fā)生機制】

原發(fā)性頭痛的發(fā)生機制，有下列兩種學說。血管學理論認為腦血管在頭痛的產(chǎn)生過程中起著重要的作用，如偏頭痛發(fā)作前顱內(nèi)動脈收縮，隨之頸外動脈系統(tǒng)擴張。神經(jīng)學理論認為多為大腦本身功能障礙所致，如疼痛閾值降低、疼痛感受區(qū)域擴大等，出現(xiàn)痛覺過敏（hyperalgesia）、痛覺超敏（allodynia）而引起頭痛。

頭痛主要由于頭部疼痛敏感組織神經(jīng)纖維的過度放電，或這些結(jié)構(gòu)放電正常但心理反應(yīng)異常。對疼痛敏感的頭顱結(jié)構(gòu)：①顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)。三叉神經(jīng)（Ⅴ）、面神經(jīng)（Ⅶ）、舌咽神經(jīng)（Ⅸ）、迷走神經(jīng)（Ⅹ）、靜脈竇、腦膜前動脈及中動脈、顱底硬腦膜、頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支、腦干、中腦導水管周圍灰質(zhì)、丘腦感覺核等。②顱外痛敏結(jié)構(gòu)。顱骨骨膜、帽狀腱膜、頭皮、皮下組織、頭顱部肌肉、顱外動脈、眼、耳、牙齒、鼻竇旁、口咽部、鼻腔黏膜，以及第1、2、3頸神經(jīng)。其余顱內(nèi)組織對疼痛不敏感。

下列因素常導致頭痛：①顱內(nèi)動脈擴張、收縮、移位；②腦膜受刺激或牽張；③頭頸部肌肉持續(xù)收縮；④第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經(jīng)或第1、2、3對頸神經(jīng)受壓、損傷、化學刺激等；⑤五官和頸椎病變；⑥生化因素及內(nèi)分泌紊亂；⑦精神疾患，如神經(jīng)衰弱、抑郁癥、高度焦慮等。

【問診要點】

1.頭痛的特點

（1）頭痛的起病方式

1）急性頭痛：急性起病的頭痛，常提示顱內(nèi)血管性疾病（如蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形出血）；伴有發(fā)熱者常見于感染性疾病（如腦膜炎）；急劇的頭痛集中于一側(cè)并伴一只眼睛疼痛提示急性青光眼。

2）亞急性頭痛：也可能是嚴重疾病的表現(xiàn)，特別是當頭痛進行性加重時，必須詢問近期有無顱腦外傷（如硬膜外血腫），有無發(fā)熱或頸項強直（如亞急性腦膜炎），有無精神癥狀、嘔吐、緩脈等（如原發(fā)或轉(zhuǎn)移腦瘤），有無動脈硬化等病史。

3）慢性頭痛：青壯年長期的反復發(fā)作性頭痛或搏動性頭痛，多為血管性頭痛（如偏頭痛）或神經(jīng)癥。慢性肌收縮性頭痛多為緊張性頭痛。臨床上大多數(shù)慢性頭痛為良性。

（2）頭痛的部位：弄清頭痛部位是單側(cè)、雙側(cè)、前額或枕部，局部或彌散，顱內(nèi)或顱外，對病因的診斷有重要價值。顱內(nèi)或全身急性感染性疾病所致頭痛，多為全頭痛，呈彌散性，較少放射。蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛常牽涉至頸部。反復發(fā)作的一側(cè)眶后或額顳部搏動性頭痛見于偏頭痛、叢集性頭痛。緊張性頭痛位于雙側(cè)頸部或全頭部。三叉神經(jīng)痛的部位與其分支分布的范圍有關(guān)。顱內(nèi)疾病如腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等引起的頭痛常較彌散與深在，其疼痛部位不一定與病變部位相符合，但疼痛多向病灶同側(cè)放射。顱外病變（眼、鼻、牙源性）多為淺表性頭痛，位于刺激點或受累神經(jīng)分布的區(qū)域內(nèi)。高血壓病引起的頭痛多在額部或整個頭部。神經(jīng)性頭痛部位不定，常呈彌漫性全頭痛。

（3）頭痛的性質(zhì)：高血壓性及血管性頭痛多為脹痛、搏動性痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血多表現(xiàn)為在劇烈活動中或活動后出現(xiàn)爆裂樣局限性或全頭部劇痛。顱腦損傷導致的頭痛多為鈍痛。緊張性頭痛多為重壓感、緊箍感。偏頭痛多為一側(cè)搏動性頭痛或鉆痛。叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛。

（4）頭痛的程度：頭痛的程度一般分輕、中、重，但與病情的輕重并無平行關(guān)系，而與患者對痛覺的敏感性有關(guān)。一般以三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激征所致的頭痛最劇烈。高血壓性頭痛在血壓極度升高時可發(fā)生嚴重頭痛，常是高血壓腦病或高血壓性腦出血的先兆。鼻源性、牙源性的頭痛多為中度。腦腫瘤疼痛在一個較長時間內(nèi)多為輕度或中度。

（5）頭痛發(fā)生的時間與規(guī)律：某些頭痛可發(fā)生在特定時間，如顱內(nèi)占位性病變往往清晨加劇，是睡眠后顱內(nèi)壓相對增高所致。高血壓性頭痛也常于晨間加劇，以后逐漸減輕。鼻竇炎可出現(xiàn)有規(guī)律的清晨頭痛，與睡眠中鼻竇內(nèi)膿液積蓄有關(guān)。叢集性頭痛常在夜間發(fā)生。眼源性頭痛在長時間閱讀后發(fā)生。女性偏頭痛常在月經(jīng)期發(fā)作頻繁。腦腫瘤所致頭痛通常為慢性進行性，可有長短不等的緩解期。腦外傷性頭痛有明確的病史。神經(jīng)性頭痛病程較長，有明顯的波動性與易變性的特點。

（6）頭痛加重或緩解的因素：如搖頭、咳嗽、打噴嚏、用力排便等可使顱內(nèi)壓增高的動作，常使腦膜炎、腦腫瘤與血管性的頭痛加劇。神經(jīng)性頭痛因精神緊張、焦慮、失眠等誘發(fā)或加重。叢集性頭痛在直立位時可緩解。腰椎穿刺后的頭痛則因直立位而加重。頸肌急性炎癥時的頭痛可因頸部運動而加劇；慢性或職業(yè)性頸肌痙攣所致頭痛，可因活動或按摩頸肌而逐漸緩解。組胺試驗可誘發(fā)叢集性頭痛，而麥角胺可使偏頭痛緩解。

2.伴隨癥狀及體征

（1）伴發(fā)熱：體溫升高與頭痛同時出現(xiàn)者，常為急性感染、中暑等；急性頭痛后出現(xiàn)體溫升高，可見于腦出血、某些急性中毒、顱腦外傷等。

（2）伴劇烈嘔吐：提示顱內(nèi)壓增高，如腦膜炎、腦炎、腦腫瘤等。頭痛在嘔吐后減輕者可見于偏頭痛。

（3）伴劇烈眩暈：見于小腦腫瘤、椎-基底動脈供血不足、基底型偏頭痛等。

（4）伴腦膜刺激征：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

（5）伴意識障礙：急性頭痛伴意識障礙可見于顱內(nèi)急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、一氧化碳中毒等。慢性頭痛出現(xiàn)神志逐漸模糊，提示有發(fā)生腦疝的危險。

（6）伴癲癇發(fā)作：可見于腦血管畸形、腦寄生蟲病或腦腫瘤等。

（7）伴視力障礙：多見于眼病（如青光眼）和某些腦腫瘤。短暫的視力減退可見于椎-基底動脈供血不足發(fā)作。偏頭痛發(fā)作時可伴有畏光、畏聲等癥狀。

【檢查要點】

1.體格檢查

（1）測體溫、呼吸、脈搏、血壓及觀察面容：發(fā)熱見于急性感染、中暑、某些急性中毒、腦出血后等；體溫過低見于垂體前葉功能減退癥、急性乙醇中毒等。呼吸急促常見于心功能不全或急性高熱。血壓升高見于高血壓病。急性面容見于腦出血、中暑、急性乙醇中毒、急性顛茄類中毒等。急性一氧化碳中毒者口唇呈櫻紅色。

（2）頭面五官、頸椎等檢查：對頭痛病因未明者，應(yīng)做頭面檢查，口腔、眼（包括眼底）、耳鼻咽喉檢查，頸椎檢查等。

（3）重點檢查神經(jīng)系統(tǒng)，注意有無偏癱、腦膜刺激征：伴偏癱者為一側(cè)性腦血管病；伴腦膜刺激征為腦膜炎、腦膜腦炎與蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2.實驗室及其他檢查

（1）血常規(guī)、血生化、血氣分析、血培養(yǎng)及腦脊液（CSF）檢查有助于病因診斷。病理組織檢查有助于鼻咽癌、顳動脈炎等的診斷。

（2）影像學檢查如頭頸部X線攝片、電子計算機體層掃描（CT）、磁共振（MRI）、腦血管造影、數(shù)字減影血管造影（DSA）、放射性核素腦掃描、腦超聲波檢查等，對顱腦外傷、顱內(nèi)血腫、感染、腫瘤、頸椎病、鼻竇炎等可提供診斷依據(jù)。

（3）腦電圖檢查有助于癲癇、顱內(nèi)占位性病變的診斷。

（4）必要時進行精神或心理檢查。

二、胸痛

胸痛（chest pain）主要是指頸部與上腹之間的不適或疼痛，主要由胸部疾病引起，有時腹腔疾病也可引起胸痛。胸痛是一個常見癥狀，由于痛閾個體差異性大，故胸痛的劇烈程度與病情的輕重程度并不完全一致。部分急性胸痛嚴重威脅患者的生命，故稱為致死性胸痛，主要包括急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要立即識別處理。

【病因】

1.胸壁疾病　①皮膚及皮下組織病變：蜂窩組織炎、乳腺炎等。②肌肉病變：外傷、勞損、肌炎等。③肋骨病變：肋軟骨炎、肋骨骨折、肋骨挫傷等。④肋間神經(jīng)病變：肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹等。

2.心血管疾病　①冠心病：心絞痛、心肌梗死等。②心包、心肌病變：心包炎、肥厚型心肌病等。③血管病變：胸主動脈瘤、主動脈夾層、肺梗死等。④心臟神經(jīng)癥。

3.呼吸系統(tǒng)疾病　①支氣管及肺部病變：支氣管肺癌、肺炎、肺結(jié)核累及胸膜。②胸膜病變：胸膜炎、自發(fā)性氣胸、胸膜腫瘤等。

4.其他原因　①食管疾病：食管炎、食管癌等。②縱隔疾病：縱隔氣腫、縱隔腫瘤。③腹部疾病：肝膿腫、膽囊炎、膽石癥、膈下膿腫等。

【發(fā)生機制】

胸部感覺神經(jīng)纖維有肋間神經(jīng)感覺纖維、支配主動脈的交感神經(jīng)纖維、支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維、膈神經(jīng)的感覺纖維。各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、腫瘤壞死，以及物理、化學因子都可以刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛。其中肋間神經(jīng)感覺纖維傳導胸壁與壁層胸膜及部分膈肌的痛覺，交感神經(jīng)纖維傳導心臟大血管的痛覺，迷走神經(jīng)纖維傳導氣管、食管的痛覺，膈神經(jīng)的感覺纖維傳導膈中央部與心包壁層的痛覺。

胸部的疼痛部位與病變部位大致一致，但內(nèi)臟疾病引起的胸痛也可表現(xiàn)為體表部位同時疼痛，即前述的牽涉痛，如心絞痛時出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛，也可表現(xiàn)為牽涉至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部等部位的疼痛。

【問診要點】

1.發(fā)病年齡與病史　青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病。40歲以上者應(yīng)多考慮心絞痛、心肌梗死與肺癌等。小兒與青少年胸痛如發(fā)生于夏秋季，須考慮流行性胸痛。此外，尚須問及既往有無心臟病、高血壓病、動脈硬化病史，有無肺及胸膜疾病史和胸部手術(shù)史，有無大量吸煙史等。

2.胸痛的部位　胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，局部常有壓痛；胸壁皮膚炎癥在罹患處皮膚伴有紅、腫、熱等改變。帶狀皰疹是成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴胸痛，皰疹不超過體表正中線。流行性胸痛時可出現(xiàn)胸、腹部肌肉劇烈疼痛，并可向肩、頸部放射。非化膿性肋軟骨炎多侵犯第1、2肋軟骨，患部隆起，但局部皮膚正常，有壓痛。心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，疼痛常牽涉至左肩背、左臂內(nèi)側(cè)達無名指及小指。食管、膈和縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴進食或吞咽時加重。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛，多位于患側(cè)的腋前線及腋中線附近。

3.胸痛的性質(zhì)　帶狀皰疹呈陣發(fā)性灼痛或刺痛；肌痛常呈酸痛；骨痛呈刺痛。食管炎常呈灼痛或灼熱感。心絞痛常呈壓榨樣痛，可伴有窒息感；心肌梗死則疼痛更為劇烈，并有恐懼、瀕死感。干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛，伴呼吸時加重，屏氣時消失。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。肺梗死為突然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)紺。

4.胸痛持續(xù)時間　平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為陣發(fā)性，如心絞痛發(fā)作時間短暫，而心肌梗死疼痛持續(xù)時間長且不易緩解。炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。

5.胸痛的誘因與緩解因素　心絞痛常因勞累、體力活動或精神緊張而誘發(fā)，含服硝酸甘油可迅速緩解，而對心肌梗死的胸痛則無效。心臟神經(jīng)癥的胸痛在體力活動后反而減輕。胸膜炎、自發(fā)性氣胸的胸痛則可因深呼吸與咳嗽而加劇。胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或因胸廓活動時加劇。食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物時出現(xiàn)或加劇。反流性食管炎的胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減輕或消失。

6.伴隨癥狀　①伴咳嗽、咯痰：見于氣管、支氣管、肺或胸膜疾病。②伴咯血：見于肺炎、肺膿腫、肺梗死或支氣管肺癌。③伴呼吸困難：提示肺部較大面積病變，如肺炎鏈球菌肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、過度換氣綜合征或其他心肺疾病重癥。④伴吞咽困難：提示食管疾病。⑤伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克：多考慮急性心肌梗死、主動脈夾層或大塊肺栓塞等嚴重病變。⑥縱隔疾病所致胸痛常伴上腔靜脈阻塞綜合征。

胸痛常見病因的鑒別見表1-2。

【檢查要點】

1.體格檢查　測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意胸腹部有無陽性體征。如急性白血病與慢性白血病急變可有自發(fā)性胸骨痛與胸骨壓痛；肋間神經(jīng)炎沿肋間神經(jīng)有明顯觸痛；胸膜炎時可檢查到胸膜摩擦音（感）或有胸腔積液體征；自發(fā)性氣胸患側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失；心包炎有心包摩擦音（感）等心臟體征。

2.實驗室及其他檢查

（1）血常規(guī)及血沉檢查對鑒別感染性與非感染性、器質(zhì)性與功能性疼痛有幫助。

（2）肌酸激酶（CK）及其同工酶、乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I和T的測定，有助于急性心肌梗死的診斷。

（3）胸腔穿刺或心包穿刺能發(fā)現(xiàn)胸腔或心包有無積液，并可做有關(guān)的實驗室檢查，血性積液常由惡性腫瘤引起，可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。

（4）X線胸片檢查可發(fā)現(xiàn)與胸痛有關(guān)的肋骨、脊椎、胸骨、縱隔、主動脈、心、肺與胸膜的病變，鋇餐檢查有助于發(fā)現(xiàn)上消化道疾病。

（5）超聲波檢查有助于發(fā)現(xiàn)與胸痛有關(guān)的心臟、大血管及上腹部疾病。

（6）心電圖檢查對診斷心絞痛與心肌梗死有重要價值。

（7）放射性核素檢查有助于冠心病及肺梗死的診斷。

3.治療性診斷　如胸壁局部病變做局部普魯卡因封閉，胸痛可暫時消失提示與心臟無關(guān)。含服硝酸甘油后，心絞痛迅速緩解，而對急性心肌梗死則無效。氣胸患者可行診斷性胸腔穿刺，既可解除患者呼吸困難又可確診。

三、腹痛

腹痛（abdominal pain）是臨床上常見的癥狀，常是患者就診的主要原因，多數(shù)由腹部臟器的疾病引起，但胸部疾病及全身性疾病也可引起。病變的性質(zhì)有器質(zhì)性和功能性之分。臨床上一般分為急性腹痛與慢性腹痛。急性腹痛發(fā)病急、病情重、變化快，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科與兒科疾病均可引起急性腹痛，其中屬外科范圍者，臨床上習慣稱之為“急腹癥（acute abdomen or surgical abdomen）”。急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要及時診斷和緊急處理的腹部疾病，其特點為發(fā)病急、進展快、變化多、病情重，如延誤診斷或治療不當，將會給病人帶來嚴重危害。慢性腹痛起病緩慢而病程較長，或由急性起病后轉(zhuǎn)變?yōu)檫w延性。由于發(fā)病原因比較復雜，對腹痛病人必須進行認真全面的體格檢查和必要的輔助檢查才能做出正確的診斷。

【病因】

1.腹部疾病

（1）腹膜炎：由胃腸穿孔引起者最常見。腹痛的特點：疼痛一般位于炎癥所在部位，腹痛常因加壓、改變體位而加劇，呈持續(xù)性銳痛，病變部位有壓痛、反跳痛與腹肌緊張，腸蠕動音減弱或消失。

（2）腹腔臟器炎癥：如急性或慢性胃炎、腸炎、胰腺炎、闌尾炎和盆腔炎等。一般腹痛部位與病變臟器的體表投影相符。

（3）空腔臟器梗阻或擴張：如腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、泌尿道結(jié)石梗阻等。腹痛常為陣發(fā)性劇烈絞痛。

（4）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，急性內(nèi)臟破裂如肝脾破裂、異位妊娠破裂等。急性扭轉(zhuǎn)及內(nèi)臟破裂時可引起劇烈的絞痛或持續(xù)性疼痛。

（5）腹腔或臟器包膜牽張：如手術(shù)后或炎癥后腹膜粘連；實質(zhì)性臟器因病變腫脹，導致包膜張力增加而發(fā)生腹痛，如肝炎、肝淤血、肝癌等。

（6）化學性刺激：消化性潰瘍，可因胃酸作用而發(fā)生刺痛或灼痛。

（7）腫瘤壓迫與浸潤：多見于演進中的腹腔惡性腫瘤壓迫或浸潤感覺神經(jīng)。

2.胸腔疾病的牽涉痛　如肺炎、心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食管裂孔疝等，疼痛可牽涉腹部，類似急腹癥。

3.全身性疾病　如尿毒癥時毒素刺激腹腔漿膜可引起腹痛。少數(shù)糖尿病酮癥酸中毒可引起腹痛，酷似急腹癥。鉛中毒時則引起腸絞痛。蕁麻疹時胃腸黏膜水腫，過敏性紫癜時腸管漿膜下出血，也可致腹痛。

【發(fā)生機制】

1.內(nèi)臟性腹痛　主要由交感神經(jīng)傳入脊髓，其疼痛特點：①疼痛部位不確切，接近腹中線。②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛。③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

2.軀體痛（somatic pain）　經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其疼痛特點：①定位準確，可在腹部一側(cè)。②程度劇烈。③可有局部腹肌強直。④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

3.牽涉痛　指內(nèi)臟性疼痛牽涉到體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。其疼痛特點：①定位明確，疼痛程度劇烈持續(xù)。②有壓痛、肌緊張及感覺過敏。

如闌尾炎早期疼痛部位不確切，常有惡心、嘔吐，此為內(nèi)臟性疼痛；當痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛，表現(xiàn)為臍周或上腹部出現(xiàn)疼痛，此為牽涉痛；當持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，則出現(xiàn)軀體性疼痛，表現(xiàn)為疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥氏（Mc Burney）點，提示炎癥進一步發(fā)展波及壁腹膜，疼痛程度劇烈，可伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。

【問診要點】

1.起病情況　急性起病者要注意各種急腹癥的鑒別，尋找線索。緩慢起病者涉及功能性與器質(zhì)性，良性、惡性疾病的鑒別。

2.發(fā)病年齡　兒童要多考慮腸道蛔蟲癥及腸套疊。青壯年則以消化性潰瘍、闌尾炎多見。中老年人則應(yīng)警惕惡性腫瘤的可能。

3.腹痛特點

（1）腹痛部位：一般來說腹痛的部位常與投影于該部位的腹腔臟器病變一致。如胃及十二指腸疾病、急性胰腺炎疼痛多位于中上腹；肝膽疾患疼痛位于右上腹；小腸絞痛位于臍周；結(jié)腸疾病疼痛多位于下腹或左下腹；膀胱炎、盆腔炎癥及異位妊娠破裂，疼痛在下腹部。空腔臟器穿孔后引起彌漫性腹膜炎則為全腹痛；急性闌尾炎早期因為炎癥僅波及臟腹膜，疼痛在臍周或上腹部，數(shù)小時后因炎癥波及壁腹膜，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹；肺炎、心肌梗死等可因病變刺激相應(yīng)脊髓節(jié)段的傳入神經(jīng)纖維出現(xiàn)牽涉性腹痛。也有的腹痛呈彌漫性與不定位性，如結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腹膜粘連、結(jié)締組織病等。

（2）腹痛的性質(zhì)與程度：消化性潰瘍常有慢性、周期性、節(jié)律性中上腹隱痛或灼痛，如突然出現(xiàn)劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性疼痛，可能并發(fā)急性穿孔；并發(fā)幽門梗阻者常為脹痛，于嘔吐后減輕或緩解。膽石癥、泌尿道結(jié)石及腸梗阻的絞痛相當劇烈，病人常呻吟不已、輾轉(zhuǎn)不安。劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。肝癌疼痛多呈進行性銳痛。慢性肝炎與淤血性肝大（如右心衰竭、縮窄性心包炎）多為持續(xù)性脹痛。腸寄生蟲病多呈發(fā)作性隱痛或絞痛。結(jié)腸病變常呈陣發(fā)性痙攣性疼痛，排便后常緩解；直腸病變的疼痛常伴里急后重。肝脾破裂、異位妊娠破裂可出現(xiàn)腹部劇烈絞痛或持續(xù)性疼痛。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹，提示為急性彌漫性腹膜炎。

（3）誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素：膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進食油膩食物史。急性胰腺炎發(fā)作前則常有暴飲暴食、酗酒史。急性出血性壞死性腸炎多與飲食不潔有關(guān)。服堿性藥緩解者，見于十二指腸潰瘍。腹部受外部暴力的作用后出現(xiàn)腹部劇痛并有休克者，可能是肝脾破裂所致。急性腹膜炎腹痛在靜臥時減輕，腹部加壓或改變體位時加重。胃黏膜脫垂病人左側(cè)臥位時疼痛減輕，右側(cè)臥位時疼痛加劇。胃下垂、腎下垂時，病人站立過久或運動后出現(xiàn)腹痛或腹痛加劇，在仰臥位或同時墊高髖部時疼痛緩解。胰頭癌病人仰臥時出現(xiàn)疼痛或使疼痛加劇，而在前傾坐位或俯臥位時緩解。反流性食管炎病人在軀體前屈時劍突下的燒灼痛明顯，而直立時可減輕。腸炎引起的腹痛常于排便后減輕，而腸梗阻腹痛于嘔吐或排氣后緩解。

4.腹痛的伴隨癥狀　①伴寒戰(zhàn)、高熱：提示急性炎癥，可見于急性化膿性膽管炎、肝膿腫、腹腔臟器膿腫等。②伴黃疸：提示肝、膽、胰腺疾病，急性溶血等。③伴血尿：多見于尿路結(jié)石。④伴休克：常見于急性腹腔內(nèi)出血、急性胃腸穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢等。⑤伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣：提示胃腸梗阻。⑥伴腹瀉：提示為腸道炎癥、吸收不良，亦見于慢性胰腺及肝臟疾病。⑦伴血便：急性者見于急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性結(jié)腸炎、過敏性紫癜等；慢性者可見于慢性菌痢、腸結(jié)核、結(jié)腸癌等；柏油樣便提示上消化道病變；鮮血便提示下消化道病變。⑧伴反酸、噯氣：提示為慢性胃炎或消化性潰瘍。

5.既往史　對腹痛的病因診斷十分重要。如反復發(fā)作的節(jié)律性上腹痛病史有助于消化性潰瘍的診斷；膽石癥、泌尿道結(jié)石史有助于膽絞痛、腎絞痛的診斷；既往的急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性盆腔炎等病史有利于各種炎性腹痛的診斷；結(jié)核性腹膜炎史與腹部手術(shù)史有利于腹膜粘連性腹痛的診斷；腸道寄生蟲病史有助于腸道寄生蟲病性腹痛的診斷。

【檢查要點】

1.體格檢查

（1）一般情況檢查：如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。

（2）心、肺、皮膚檢查：急性腹痛病人不應(yīng)忽視急性心肌梗死、下葉肺炎、帶狀皰疹等病變的可能，故應(yīng)注意心、肺、皮膚檢查。

（3）腹部檢查：是重點內(nèi)容。應(yīng)注意腹部壓痛部位及有無反跳痛。觸及腹部腫塊時應(yīng)鑒別所屬臟器或組織，是炎癥性還是非炎癥性，是囊性還是實質(zhì)性，是良性還是惡性，是在腹壁上還是在腹腔內(nèi)。壓痛、反跳痛及腹肌緊張?zhí)崾靖鼓ぱ装Y。腹痛、腹脹伴腸蠕動波及腸鳴音亢進要考慮機械性腸梗阻。腹脹而腸鳴音消失則是麻痹性腸梗阻的特征。有腹膜炎體征伴肝濁音界縮小或消失提示胃腸穿孔。腹痛、腹脹并有移動性濁音提示腹腔內(nèi)臟器出血或積液。

（4）直腸檢查：對診斷直腸與盆腔內(nèi)炎性包塊、血腫、膿腫、腫瘤、結(jié)腸套疊等有重要幫助。異位妊娠破裂時在直腸子宮陷凹處診斷性穿刺可抽出血性液體。

2.實驗室及其他檢查

（1）血常規(guī)檢查可區(qū)別急性腹痛為炎癥性或非炎癥性；血沉增快的慢性腹痛須注意腹腔結(jié)核、局灶性結(jié)腸炎、淋巴瘤、癌、結(jié)締組織病的可能。

（2）尿常規(guī)檢查異常，提示腹痛與泌尿系統(tǒng)疾病有關(guān)；尿糖與尿酮體陽性，有助于糖尿病酮癥酸中毒的診斷；腎絞痛伴血尿常提示泌尿系結(jié)石；尿妊娠試驗陽性有助于異位妊娠破裂的診斷；鉛中毒時24小時尿樣鉛含量增高。

（3）血清或尿淀粉酶明顯增高，對診斷急性胰腺炎有確診意義。

（4）大便常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)蛔蟲卵有助于蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲病的診斷；發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體和包囊有助于阿米巴腸病的診斷。血便提示結(jié)腸癌、痔瘡等，糞便隱血試驗陽性提示活動性消化性潰瘍、腸結(jié)核、胃癌、結(jié)腸癌等的可能。細菌性痢疾糞便培養(yǎng)可檢出痢疾桿菌。

（5）超聲波檢查能發(fā)現(xiàn)肝脾腫大、肝內(nèi)占位性病變、胰腺炎癥與腫瘤、膽道炎癥與結(jié)石、腹內(nèi)包塊及其性質(zhì)、部分尿路結(jié)石，以及確定異位妊娠；并可通過超聲波定位進行診斷性腹腔穿刺。

（6）腹部X線平片檢查可發(fā)現(xiàn)膽道、胰管與尿路結(jié)石，腸梗阻的腸內(nèi)氣液平面、腸脹氣，胃腸穿孔的膈下游離氣體；胃腸鋇餐及鋇劑灌腸能協(xié)助消化道疾病的診斷；腎盂、輸尿管與膀胱造影可協(xié)助診斷泌尿系統(tǒng)疾病。必要時可進行CT檢查。

（7）胃鏡、結(jié)腸鏡下直視及活體組織病理學檢查有助于胃腸道疾病的診斷。

3.剖腹探查　對疑為胃腸穿孔、臟器破裂及并發(fā)內(nèi)臟出血、臟器扭轉(zhuǎn)、膿腫、腫瘤及其他需手術(shù)治療的疾病均可考慮。