第二節　通腑法的歷史沿革

一、萌芽階段

縱觀中醫學發展史，“通”字貫穿其中。有關通下之法的記載，最早可以溯源至《內經》。《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有，升降息則神機化滅，出入絕則氣立孤危。”意在強調給邪以出路的重要性。《素問·陰陽應象大論》言：“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內。”《素問·至真要大論》曰：“結者散之，留者攻之……上之下之。”《素問·熱論》曰：“三陽經絡皆受其病……其滿三日者，可泄而已。”首次提及通下之法，開通下法之先河，奠定了通腑法的理論基礎。

東漢張仲景將通腑法理論與臨床相結合，創造了一系列通腑方。《傷寒雜病論》全書與通下有關的條文涉及良多，包括寒下法、溫下法、潤下法、逐水法、逐瘀法等，廣泛運用通腑法治療譫語、神志病、蓄血、中風、癲癇、黃疸等病證，全面體現了疏通郁閉的指導思想。明確提及通法、下法和腑的關系，“三陰三陽五臟六腑皆受病，則榮衛不行，臟腑不通，則死矣”，“此三經受病，已入于腑，可下而已”。認為通下法用于腑實以通腑攻下，祛除邪滯。仲景之通腑法可以看成是通下之法，不止通下燥屎，更有攻逐水飲、逐瘀下血之法，使在里之實邪得出，腑氣得通。

1.寒下法

該法適用于里實熱結之證。仲景創立大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯等一系列苦寒瀉下的方劑以泄熱通腑，使邪隨大便而出，治療不同程度的腸熱腑實之證。《傷寒論》言：“陽明病，不吐不下，心煩者。”津傷燥結不甚，多以煩躁為主，以調胃承氣湯緩下熱結治療。《傷寒論》曰：“津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語。”此時津液耗傷，胃腸干燥，腸中糟粕與熱邪壅滯，腸燥津枯，腑氣不通，留著于內，形成燥屎，穢濁之氣上攻心神，故為譫語，當以小承氣湯輕下熱結治之。當燥熱極盛，津液枯竭，氣機閉塞而出現神識昏亂之象，治療則應以大承氣湯攻下燥屎，蕩滌腸腑，如《傷寒論》所言“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日……獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安……發熱譫語者，大承氣湯主之”。“大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯”。“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯”。方有執云：“枳實，泄滿也；厚樸，導滯也；芒硝，軟堅也；大黃，蕩熱也。”以大黃苦寒泄熱，攻積通便，蕩滌腸胃邪熱積滯，為君；厚樸倍大黃，共為君藥，行氣消脹除滿；芒硝咸寒而苦，潤燥軟堅，協大黃則峻下熱結之力倍增；枳實下氣開痞散結，協厚樸行氣而除痞滿。大承氣湯一方，承順胃氣下行，故曰“承氣”，方中峻下熱結以救陰液，體現了“釜底抽薪”“急下存陰”之法，是陽明腑實證峻下熱結的基礎方。

2.溫下法

該法適用于寒積里實之證。方劑首推《金匱要略》中治療寒實內結，腹滿疼痛的大黃附子湯。“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。以大辛大熱的附子溫里助陽，散寒止痛；大黃寒涼，與附子相配，去寒涼之性而存瀉下之用，兩者并用是溫下法常用配伍。佐以細辛辛溫宣通，祛寒止痛，助附子溫散寒積。

3.潤下法

以麻子仁丸為代表，治療津枯腸燥之大便秘結證。“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”。《傷寒明理論》云：“脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數而大便硬，故曰其脾為約。”方中麻子仁質潤多脂，滋脾潤腸而通便；大黃苦寒沉降，泄熱通便；配以杏仁降氣潤腸，芍藥養陰和里，枳實下氣破結，厚樸行氣除滿。麻子仁丸通腑潤腸，行氣通便，便通則燥結去，腑氣通，脾得潤可升清，胃氣順可降濁，脾約乃愈。

4.逐水法

以十棗湯為代表，治療水飲壅盛之實證。十棗湯中芫花善消胸脅伏飲痰癖，大戟善攻臟腑之水飲，甘遂善逐經隧間水飲，合而用之，峻猛攻伐，逐水之力尤甚。三藥均為有毒之品，故配甘溫質潤之大棗，緩解三藥之峻烈，消減三藥之毒性，養護胃氣，祛邪而不傷正。正如《醫方論》所言“仲景以十棗命名，全賴大棗之甘緩，以救脾胃”。

5.逐瘀法

《傷寒論》中，用通下之桃核承氣湯、抵當湯治療下焦蓄血證，“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……宜桃核承氣湯”。“其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之”。邪熱與血相互搏結，致使氣血瘀滯，新血不生，腦神失養，以致“發狂”，采取通下法攻之，通導大便，瘀隨便去，狂可愈。

在《金匱要略》中，提出了“諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之”的治療原則。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》中提出“病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之”。實證腹滿為胃腸有燥屎、宿食等有形實邪積結，腑實不通，故按之疼痛，可用攻下法治療。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中用甘遂大黃湯祛瘀下水，使水邪瘀熱下泄而達到祛邪效果，“婦人少腹滿，如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結在血室也，大黃甘遂湯主之”。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》中提出“風引湯，除熱癱癇”，運用風引湯治療半身不遂、癲癇，其中風引湯首位藥物為大黃，體現了通腑藥物在中風病治療中的重要性，為后世應用通腑法治療中風做了鋪墊，起到了指導性的作用。后世余根初評曰：“凡傷寒病，均以開郁為先，如表郁而汗，里郁而下，寒濕而溫，火燥而清，皆所以通其氣郁也。”