二、寒盛

（一）概述

1. 寒盛的概念

寒盛，是指一組特異癥狀而言。寒襲于表者，見惡寒，無汗，發熱，頭身痛，腰痛，骨節痛，脈拘緊等。若過食生冷者，寒邪傷胃，可見脘痛吐利或伴惡寒，發熱，無汗，頭身痛，脈沉緊。若寒邪直中三陰，則見三陰證：寒邪直中太陰者，見胸脘痞滿疼痛，吐利咳喘，肢冷畏寒等；寒邪直中少陰者，肢厥，下元冷，但欲寐，心澹澹大動，陰縮，水腫，小便不利，下利等；寒邪直中厥陰者，胸脅痛、顛頂痛，躁煩，吐涎沫，陰痛囊縮，筋脈拘攣或轉筋懈怠等。寒邪直中者，必因陽虛而中，即“邪之所湊，其氣必虛”，脈當沉弦拘緊，按之減。

若陽虛而陰寒內盛者，亦可見胸悶氣短、脘痛痞滿、畏寒肢厥、吐利水腫等象，但虛衰的表現更明顯，如蜷臥、但欲寐、精力皆衰、脈微細欲絕等。

2. 寒的分類

寒分寒實與虛寒兩類。寒實者為客寒，為外界寒邪所客。虛寒者，為陽虛所致，即陽虛陰寒內盛。

客寒，由形寒飲冷所致，可客于肌表、經絡，亦可內客臟腑。寒邪直犯三陰，即客寒所致。寒犯少陰，可由寒邪由表或經腧傳變而來，亦可寒邪直犯少陰，或其他臟腑寒邪上干于少陰，發為心絞痛，治當散寒。

虛寒，或因寒傷陽，陽虛陰寒盛；或誤治傷陽，或其他臟腑陽虛陰盛而上犯于心，發為心絞痛，治當溫陽。

3. 寒邪病機

（1）可閉郁陽氣，成外寒內熱，即寒包火證。

（2）寒則凝泣，血脈不通，形成瘀血。

（3）寒則津停，形成水濕痰飲。

（4）寒則收引，經脈攣縮而痹不通，發為心痛。

（5）寒傷陽，導致臟腑陽氣虛衰，功能低下。

（6）陰寒內盛，可格陽于外，形成真寒假熱。

諸多變證、兼夾，紛紜繁雜，須仔細辨證。

4. 寒盛型冠心病診斷要點

脈：占90%。

寒實者，脈弦拘緊。虛寒者，脈微細。

陽虛感寒者，脈沉而拘緊，按之減。

舌：淡胖，或嫩紅，或暗紅。

癥：胸痛、悶，短氣，兼肢涼、畏寒等。

脈：弦而拘緊。因寒主收引、凝泣，故脈弦拘緊。若沉細凝泣，按之有力者，乃寒凝重者。虛寒之脈，當弦拘無力，若弦數無力者亦以寒看。

舌：典型當淡胖，或淡紅、嫩紅。若暗紅者，乃寒盛血行凝泣使然。縱使舌光絳而裂，脈為陰脈者，亦以寒看，因陽虛不能氣化，舌亦可絳裂，當以脈解舌。

癥：典型者，胸痛、胸悶、短氣，伴惡寒；虛寒者，伴畏寒肢冷。然有些寒象并不顯著，只要見陰脈，即以陰證解之。但這解釋，必須符合中醫理論，不可強解，否則，須考慮是否還有其他并列的病機。

（二）醫案舉隅

例1：寒痹心脈

胡某，男，50歲，連云港市人。

2004年4月19日初診：10個月前突感胸痛、胸悶、短氣、怵惕、驚悸、無力、畏寒、下肢涼。

ECG：T波廣泛低平、V5～V6倒置。血壓：170/105mmHg。

脈沉而拘緊，按之有力，舌尚可。

診為寒痹心脈，主以小青龍湯加減，囑停西藥。

處方：

麻黃4g 　　桂枝9g 　　細辛4g 　　干姜4g

半夏9g 　　白芍10g 　　五味子4g 　　茯苓15g

炮附子12g 　　紅參12g 　　炙甘草6g

該方加減，共服藥110劑，至8月9日來診，癥狀消失。

ECG正常，血壓130/80mmHg。

10月4日又來診一次，一直無任何不適，勞作如常人。

ECG正常，血壓穩定于120/80mmHg。

按：為何診為寒痹心脈？因脈沉而拘緊。沉主氣，邪實者，阻遏氣機，氣血不能暢達以充盈鼓蕩血脈，脈可沉，然必沉而有力。陽虛者，無力鼓蕩血脈，脈亦可沉，然必沉而無力。該人脈沉而有力，當屬實證，且沉而拘緊，乃寒主收引凝泣，致拘緊，故斷為寒痹心脈。若脈沉實如彈石，毫無和緩之象者，卻非實脈，乃腎之真臟脈，為無胃氣也，乃大虛之脈，此亦至虛有盛候。

何以知有內飲？因有短氣，驚悸，此乃陰盛水液停蓄而為飲，或素有飲邪，外寒引動內飲。

何以斷為病位在心？此依據臟腑、經絡辨證。因胸悶痛且怵惕驚恐，乃神志之癥，心主神、主血脈，故斷為病位在心。

小青龍湯主“傷寒表不解，心下有水氣”。若寒邪束表，麻、桂自可解散表邪，但須“覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息”。

桂枝湯將息法，是溫覆、啜熱粥，以助藥力。其最佳藥效標準是“遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。太陽中風本有自汗，服桂枝湯復求其汗，二汗有何不同？太陽中風之汗乃邪汗，是因風傷衛，營弱衛強，腠理不固而自汗。而桂枝湯所求者乃正汗，正汗標準有四：微微汗出，遍身皆見，持續不斷，隨汗出而身涼脈緩。邪汗恰與此相對。

正汗的出現，必須陽敷陰布，此即“陽加于陰謂之汗”。據此汗，則可推知已然陰陽調和，臻于和平，此即測汗法。

欲以小青龍湯解其表寒，化其內飲，亦必見此正汗，此即仲景所云“覆取微似汗”之意。

服法，亦宜遵桂枝湯法：“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。”若按慣常服法，一日一劑，早晚分服，則難達此正汗。

若無表證，小青龍湯尚可用否？俗皆以麻、桂等為辛溫解表發汗之品，謂之解表劑，似無表本不當用。然寒凝于里，雖無表證，麻、桂照用。因麻黃解寒凝，發越陽氣；桂枝振心陽，通血脈，對寒凝于里者，仍當用之，故本例雖無表證，亦用之。經云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。”三焦乃原氣之別使，主通行三氣。腠理為元真通行之處，理乃臟腑肌肉之紋理。腎之陽氣，通過三焦、腠理，充斥周身，上下內外，陽氣無處不在，猶天運朗朗，邪無可遁，何病之有，此即“天運當以日光明”。

若陽虛而陰凝者，麻、桂可用否？陽氣者，衛外而為固。當陽虛時，虛陽易動，本不當再用麻、桂升散，宜以附子、干姜辛熱回陽。陽虛者，回陽固應當，然陰寒凝泣，又應以麻、桂以助之，解陰凝，發越陽氣。此猶“黃芪得防風，其力更雄”，亦可云附子得麻、桂，其功更彰。仲景之麻黃附子細辛湯，深寓此意。

麻黃附子細辛湯治“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者”。此方陽虛外寒者用之，陽虛寒襲經絡而痹痛者用之，或陽虛寒邪直中少陰者亦用之。以附子溫陽，細辛散寒，啟腎陽，且引領麻黃入腎，提取下陷之寒邪，亦符逆流挽舟之意。細辛辛烈走竄，麻黃辛溫發散，已然少陰陽虛，麻辛寧不懼乎？仲景非但不忌，且屢用之，意在鼓蕩陽氣之升達，恰可助附子之辛熱回陽。若陽虛，脈虛浮涌動者，乃虛陽浮越之象，此時不可再用麻、桂、細辛，反用附子伍以山茱萸，防陽暴越，脈暴起，成陰陽離決、格陽、戴陽。

若陰虛者，麻、桂本禁用，但陰虛兼有寒凝者，在補陰劑中，亦可伍以麻、桂，散寒凝而不傷陰，如陽和湯之麻黃配熟地黃、鹿角膠。

血壓高時，麻、桂劑可用否？俗謂麻黃升壓，視為禁忌。當脈沉而拘滯，此乃寒邪凝泣之象，以麻桂劑發其汗，寒去脈可起，血壓反可降下來。此例就是血壓高，在停用降壓藥后，血壓反恢復至正常且穩定。

麻黃可提高心率，故心率快時，麻黃為禁忌。當脈拘緊而數時，乃寒凝陽郁，不散寒，則郁熱不得透發，此時麻、桂仍可應用。因寒散熱透，心率反可降下來。以脈象言，拘緊而數者，數脈從緊，麻、桂不僅不忌，反而必用。

由此可見，汗法應用甚廣，不僅限于外感表實證。

例2：陽虛血凝

倪某，男，36歲，煙臺人。

2004年8月9日初診。北京安貞醫院診斷為冠心病穩定型心絞痛Ⅲ～Ⅳ級。高血壓Ⅲ級。心臟搭橋2個，安支架3個，仍心絞痛頻作，尚須再安4個支架，須分兩批安放。

ECG：T波廣泛低平倒置。現心絞痛頻作，室內廁所不能去，動則胸痛憋氣，夜間常弊醒。胃不適，便熱。脈弦細，舌光絳而裂。

陰虛血瘀，予養陰活血通絡。

炙鱉甲30g 　　赤芍12g 　　丹參18g 　　桃仁12g

紅花12g 　　龜甲30g 　　生蒲黃12g 　　生地黃15g

澤蘭18g 　　生牡蠣30g 　　牡丹皮12g 　　白芍15g

延胡索12g 　　水蛭10g 　　炙甘草7g

10月18日二診：上方共服60劑，雖憋悶稍減，然改善不著。背冷，臍右側撐結，脈弦按之減，兩寸沉無力，舌光絳而裂。

因脈按之無力，當屬陽虛；因舌光絳，當兼顧其陰，改方如下：

桂枝15g 　　茯苓15g 　　生蒲黃10g 　　炮附子15g

炙甘草8g 　　水蛭10g 　　紅參12g 　　丹參18g

炙百合15g

注：如無不適，炮附子每周增加3g，加至30g為止。

2005年4月22日三診：附子已加至30克，共服約120劑，可平路走1千米，感覺胸隱痛、氣短，右側脘腹有滯礙感，精力漸好。脈弦澀按之不足，舌光絳而裂。

上方附子遞加。

7月17日四診：上方附子已加至60克。上六樓后覺胸悶痛，休息2分鐘可緩解，左肩及上臂覺痛，小腿時脹，他可。脈弦減，舌嫩絳，裂減輕，有少量舌苔。

ECG：T、aVF、V4～V6低平，其他導聯正常。

2006年4月10日五診：炮附子漸加至90克，服藥約200劑，已可一步兩蹬上六樓而不引發胸痛，有些頭懵，胃不和，快走時，胸部尚有不適。血壓：130/105mmHg。

炮附子60g 　　紅參12g 　　桃仁12g 　　紅花12g

僵蠶12g 　　炙川烏15g 　　生黃芪40g 　　水蛭10g

蜈蚣15條 　　炙甘草9g 　　赤芍12g 　　白芍12g

地龍15g 　　全蝎12g 　　土鱉蟲12g 　　延胡索12g

今年8月電告，情況穩定，未再來診。

按：此乃冠心病重癥，屢做介入療法，均不滿意，已失去生的希望，情緒消沉，遠道來診。以大劑附子溫陽活血通脈，經兩年多堅持治療，癥狀已明顯改善，患者甚為感激。相較而言，西藥擴冠狀動脈，起效快，側重治標；中藥慢，然有治本之功。介入療法雖可大大提高療效，但無效者有之，再梗者亦不乏其例。所以，中藥治療冠心病，仍有巨大優勢。

附子回陽救逆，確是良藥，是他藥無法代替的。我使用附子有兩個指征，一是脈按之力減，二是有寒象，至于其他癥狀及舌象，都依脈解。門診估計，有70%的患者用附子，用量在5～90g之間，常用量在15～40g之間，初次用量不超過30g，一般都是遞加。強調先煎40分鐘以上，曾有一例用量為8g，未先煎，出現惡心、舌麻、心律不齊的中毒現象。歷史上有些名醫以擅用附子而聞名，但附子最佳用量究竟應多大，尤其針對具體患者，最佳用量應多大，難以統一，很多是依據病情及醫生用藥經驗來把握。

本例舌光絳而裂，是典型的肝腎陰虛之舌，但因脈沉無力，則視為陽虛之舌。陽虛血行凝泣，故舌色紅暗顯絳色；陽虛氣化不利，津液不布而舌光裂。所以長期大量用辛熱的附子，舌象反漸有改善，裂紋漸淺，苔漸布，絳色漸淡，此即以脈解舌。

望舌可洞觀五臟六腑，而且舌診較直觀，一直被醫家所重視，成為辨證的主要依據。我行醫前20年，基本以舌為主。但臨證既久，發現有些患者舌象無明顯變化，據舌，說不出個子午卯酉，且有些陽虛證見舌紅絳，有些熱證見舌淡，舌證不符。后來，漸趨向以脈為重，且以脈解舌，形成以脈診為重心的辨證論治。

例3：陽虛寒凝，血行瘀泣

靳某，男，66歲，行唐縣人。

2003年9月8日初診：兩年前急性心梗，入院搶救緩解，現心絞痛頻發，穿衣脫衣皆可誘發，行走十幾步即胸痛、喘憋，天突處噎塞，半夜一點后，可連續噯氣3個小時，下肢冰冷，服異山梨酯可緩解。

ECG：T波廣泛低平，V4～V5倒置，Q波、Ⅱ、Ⅲ、aVF低平。脈沉而澀滯，舌暗，面色黧黑。

證屬陽虛寒凝，血行瘀滯。

予桂甘姜棗麻辛附湯合血府逐瘀湯加減。

麻黃5g 　　桂枝12g 　　細辛9g 　　炮附子30g

制川烏10g 　　干姜5g 　　川椒5g 　　赤芍12g

桃仁12g 　　紅花12g 　　生蒲黃10g 　　水蛭10g

川芎8g 　　當歸12g 　　桔梗10g 　　延胡索12g

紅參12g

依此方前后加減，炮附子漸加至90克，川烏漸加至15g。共服藥約250劑。

2004年4月27日 二 診：查ECG：T波、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aV、F、V4～V5尚低，除遺留Q波外，心電圖已大致正常。天突處尚有噎塞、噯氣。每天掃院掃街，可騎車一二十里，面部漸露紅色，舌暗除。因癥未全消，且脈仍沉澀未起，乃寒凝血泣未除，囑其仍須服藥。又服約220余劑，2005年10月25日三診：脈轉緩滑，面色轉紅，癥除，精力佳，又依前面配面藥，以資鞏固。近年情況良好。

按：此例經兩年多的治療，服藥近500劑，總算有了顯著療效，可見有些沉寒痼冷者，貴在堅持。

此例頑固噫氣，該癥持續半年余，而且臨床常有些冠心病患者伴有此癥。

《素問·宣明五氣》：“五氣所病，心為噫。”

《靈樞·口問》：“人之噫者，何氣使然？岐伯曰：寒氣客于胃，厥逆從下上散，復出于胃，故為噫。”

《素問·脈解》：“所謂上走心為噫者，陰盛而上走于陽明，陽明絡屬心，故曰上走心為噫也。”

《素問·五臟生成》：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也。”腎為心之主。腎寒，厥氣上逆，上干于胃，陽明絡于心，致心氣病而為噫，故冠心病者屢現此癥。可見《內經》早已認識到心與噫的關系。溫陽下氣是治噫的一大法則。

例4：寒痹胸陽

韓某，男，64歲。

2002年2月26日初診：心梗已8年。

ECG：Ⅰ、aVL、V4～V6、ST-T改變。

胸悶胸痛，牽背，心慌氣短，疲勞困倦，腰痛，口干。服異山梨酯、活心丹、丹參滴丸等。

脈弦緊而結。

證屬：寒痹胸陽。

法宜：溫陽散寒。

方宗：烏頭赤石脂丸加減。

炙川烏15g 　　炮附子15g 　　桂枝12g 　　干姜6g

川椒6g 　　細辛6g 　　茯苓15g 　　白術10g

半夏12g 　　延胡索12g 　　五味子4g

3月19日二診：上方加減，共服21劑，附子加至30g，胸痛、憋氣、心悸、氣短已著減。脈轉弦緩，舌苔白厚。上方加菖蒲10g、蒼術12g、川厚樸9g、紅參12g。

4月16日三診：上方加減，共服28劑，癥已除，心電圖大致正常，脈轉弦緩，舌可。繼予苓桂術甘湯加味善后。

按：脈弦緊屬陰脈，乃寒凝收引之象，故此胸背痛悶，斷為寒痹所致。其結者，乃陰寒干格血脈，致氣血阻遏而結。方取烏頭赤石脂丸，振陽氣而逐陰寒，增細辛、桂枝通陽，加苓、術、半夏以降厥寒之逆，增五味子反佐，防大隊辛熱耗散真氣。

再診脈已轉弦緩，知寒凝之象已緩，然舌苔白厚，乃濕濁內生，加菖蒲、蒼術、厚樸以化濁，加紅參以扶正。

累計服藥50劑，寒解濕化而癥除，繼予苓桂術甘湯健脾化飲通陽以善后，終獲顯效。

原方為丸，每次1丸，日3服，不知再服。本案改丸為湯劑，其力更雄，直破陰凝，尤宜于寒凝重者。

例5：陽虛，飲邪凌心

崔某，男，48歲，山東寧津人。

2004年5月7日初診：胸悶胸痛，胸中辣感，常夜間睡眠中憋醒，慢走即喘，呼吸困難，背沉，肢酸。

心電圖：運動試驗陽性。診為冠心病心絞痛。

脈弦緩按之不足，兩寸沉。舌淡苔白。診為陽虛，飲邪凌心，清陽不升。

法宜：溫陽化飲升清。

炮附子15g 　　桂枝10g 　　茯苓15g 　　白術10g

生黃芪12g 　　黨參12g 　　麻黃5g 　　桔梗9g

薤白10g 　　生蒲黃10g

2005年7月4日二診：上方加減共服藥約150劑，癥狀消失，心電圖正常，停藥。

2006年3月27日三診：自停藥后，一直很好，數日前家中安暖氣，又覺胸悶。

ECG：ST、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL，V3～V5低。

脈弦濡數，舌可，苔薄黃膩。診為濕熱蘊阻。

予甘露消毒飲合小陷胸湯加減。

黃連9g 　　茵陳15g 　　滑石12g 　　杏仁9g

半夏10g 　　白蔻仁8g 　　菖蒲8g 　　薏苡仁18g

瓜蔞皮12g 　　藿香10g 　　大貝母12g 　　薤白12g

30劑。

2006年5月26日四診：癥狀消失，心電圖正常。又予上方30劑，囑停藥。

2007年1月因視網膜中漿病變，又遠道來診，詢之一直健康，勞作如常，心臟未有不適。復查心電圖正常。

按：此例何以診為陽虛飲邪凌心，清陽不升？因脈弦緩按之不足，兩寸沉且舌淡，知其為陽虛飲泛。寸主陽位，乃清陽所居，寸沉知為陽虛不能上達，故予溫陽、化飲、升清。

2005年7月4日再診時，以其脈濡數且苔黃膩，故診為濕熱蘊阻而胸痞。予甘露消毒飲合小陷胸湯乃愈。癥同而脈不同，則病機有別，治亦有別。

本例心中有辣感，此與心中如啖蒜狀同。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》曰：“心中寒者，其人苦病，心如啖蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蠱注。”此條癥狀所述，與心絞痛頗似。可見心中辣痛這一特殊癥狀，仲景早已親歷。《傷寒論》厥陰篇提綱證：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱。”此亦與心中辣相似。

例6：心陽不振，痰瘀互阻

胡某，女，44歲，泊頭市人。

1996年12月3日初診：胸背痛沉，心悸，噯氣，咳嗽不寐，頭痛，心悸重則不能說話，右手麻，耳鳴。

心電圖：二聯律。

脈弦滑，參伍不調，按之減，舌淡暗瘀斑。診為心陽不振，痰瘀互阻。

法宜：溫陽、祛痰、化瘀。

方宗：苓甘五味姜辛半夏湯加減。

茯苓15g 　　細辛4g 　　當歸12g 　　炙甘草7g

半夏12g 　　桃仁12g 　　紅花12g 　　五味子4g

白術10g 　　桂枝10g 　　干姜5g 　　川芎8g

14劑，水煎服。

另，水蛭膠囊56粒，每服2粒，日2次。

12月31日二診：共服藥36劑，癥除，心律已整。停藥。

按：冠心病屬胸痹范疇，主癥為心前區痛，為心之病；而喘息咳唾乃肺之病。心肺同居上焦，密切相關，《金匱要略》即把胸痹、心痛、短氣三者合為一篇，并而論之，在瓜蔞薤白白酒湯條文中做了具體的描述，曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之。”痰飲痹遏胸陽，水氣凌心則心悸、胸痛、胸悶；水飲射肺，則喘息咳唾、短氣，亦見胸悶胸痛。瓜蔞薤白白酒湯豁痰通陽，為后世治療冠心病之要方。

既然胸痹可由痰飲而引發，則推而廣之，凡治痰飲、水氣諸方，亦可擇而用于治療冠心病。小青龍湯雖為治外寒內飲之方，但冠心病心功能低下時，亦可見“咳逆倚息不得臥”，所以，小青龍湯可治冠心病，而由小青龍湯化裁而來的苓甘五味姜辛湯類，亦可因癥施用，常可獲滿意療效，不必囿于瓜蔞薤白劑之一法。

例7：寒凝血瘀

魏某，女，56歲。

1985年3月27日初診：患冠心病已五六年，逐漸加重，胸悶憋氣，胸背疼痛牽左肩，一日發作三五次、十幾次不等，行走不足200米即痛不能行，穿衣脫衣亦痛，噯氣不暢，覺氣上沖胸咽，常于睡中憋醒。每日服異山梨酯等藥，痛重時加服硝酸甘油片，服后頭脹痛不舒。面色暗，唇青紫，指甲亦暗。心電圖：廣泛ST-T改變。

脈沉弦拘緊滯澀。舌淡暗。

證屬：寒凝血瘀。

法宜：溫陽活血。

方宗：烏頭赤石脂丸合血府逐瘀湯加減。

炮附子18g 　　制川烏15g 　　干姜6g 　　川椒5g

細辛6g 　　桂枝12g 　　當歸12g 　　川芎8g

桃仁12g 　　紅花12g 　　延胡索12g 　　干地黃15g

6月4日二診：上方加水蛭7g、紅參12g，附子加至30g，共服65劑。癥狀已明顯減輕，疼痛多于晚間出現，已能行走二三里。心電圖：倒置之T波已直立。

脈已起，尚略弦拘。

再依上方，又服50余劑，癥狀全消，面色紅潤，唇甲轉紅。異山梨酯等藥全停。已能行走十余里、操持家務、扭秧歌。

4次心電圖均正常。

按：脈沉弦拘緊，乃寒邪凝閉之陰脈；脈澀滯，且舌暗，面暗，唇甲色暗，知為血行凝泣，故診為寒凝血瘀。法當祛寒通陽，活血化瘀。方取烏頭赤石脂丸以祛寒通陽，合以血府逐瘀湯以活血化瘀，佐生地黃以監辛熱傷陰，且通血痹。共服藥一百余劑，終于陽回脈通而愈。

吾治冠心病，獲效者多數是長期堅持服藥，有的長達一二年，或百余劑。讀他人醫案，屢見十劑八劑即效，吾技不如人，總是久久才得見效。撫卷思之，形成冠心病，絕非一日之寒，何能快捷如斯，我還是叮囑患者堅持治療，日久方漸見功效，期望值不要太高。

例8：胸陽不振

張某，男，45歲，天津市人。

2004年4月23日初診：曾診為冠心病心絞痛。

ECG：T波廣泛倒置；ST、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF降低。胸悶痛，喜太息。

脈弦緩兩寸沉，舌嫩暗紅少苔。

證屬：胸陽不振。

法宜：溫陽化飲。

方宗：苓桂術甘湯加減。

炮附子15g 　　茯苓15g 　　升麻5g 　　桂枝12g

白術10g 　　薤白10g 　　炙甘草8g 　　生黃芪15g

6月25日二診：上方共服42劑，除微感氣短外，其他癥狀消除，心電圖亦恢復正常。脈弦緩，寸脈起。上方更增紅參12g，再服14劑，以固療效。

按：本例治療較為順利，療效亦覺滿意。雖心電圖改變明顯，但脈緩，正氣尚強，故易恢復，且易取得療效。有的患者歷經一二年治療，難獲著效，或因辨證治療欠當，但正氣不足，是一重要因素，可見正氣強弱與否關系甚大。

例9：寒凝血瘀，郁熱內伏

王某，女，41歲。

2002年7月30日初診：陣心慌，頭暈，寐差，喜冷飲。

ECG：T、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V5倒置。

脈弦而拘緊兼數，舌暗紅瘀斑。

證屬：寒凝血瘀，郁熱內伏。

法宜：溫陽活血清熱。

方宗：桂枝芍藥知母湯加減。

炮附子18g 　　桂枝12g 　　麻黃5g 　　細辛5g

炙川烏12g 　　干姜5g 　　知母7g 　　赤芍12g

白芍12g 　　丹參30g 　　生蒲黃9g 　　五靈脂12g

桃仁12g 　　紅花12g

8月30日二診：上方服21劑，僅前日上午一陣心慌，頭昏，其他時間癥已不著。脈轉沉滑數，拘緊之象已除，舌暗紅。改活血滌痰清熱。

方宗：血府逐瘀湯合黃連溫膽湯加減。

川芎8g 　　歸尾12g 　　桃仁12g 　　紅花12g

丹參18g 　　澤蘭12g 　　五靈脂12g 　　生蒲黃10g

延胡索10g 　　黃連9g 　　半夏12g 　　茯苓15g

菖蒲9g 　　瓜蔞15g 　　水蛭8g

11月29日三診：上方加減共服約65劑，已無任何不適。

10月11日心電圖大致正常。于11月26日感冒、寒戰，病情又有反復，心慌、頭暈又重，且心電圖亦不如10月好。

脈轉沉弦小緊，舌暗。

證為寒凝血瘀，依7月30日方，繼服。

2003年2月28日四診：上方服14劑，春節期間停藥，節后來診：左脅時痛、寐差。

脈弦細小緊數，舌暗紅。

證屬：痰瘀互結，氣機不暢。

法宜：滌痰活血行氣。

方宗：瓜蔞薤白桂枝湯合血府逐瘀湯加減。

瓜蔞18g 　　桂枝10g 　　桃仁12g 　　紅花12g

懷牛膝9g 　　薤白12g 　　桔梗10g 　　丹參18g

柴胡8g 　　枳實9g

7劑，水煎服。

按：初診脈弦而拘緊兼數，舌暗紅瘀斑，乃陰凝之脈，法當溫散；兼數者，乃寒束熱伏，故溫陽兼清熱，寒熱兼用，并行不悖；因其舌暗，佐以活血，故成溫陽活血清熱之法。

至8月30日，脈轉沉滑數，拘緊之象已除，知寒凝已解。滑數為痰熱，沉主氣郁，且舌暗當兼瘀血，故治法改為滌痰、活血、清熱。

病情本已向愈，然11月2日外感，脈轉沉弦小緊，又現陰凝之脈，知為乍復之陽被戕，證又轉陰，故復予首方溫陽活血。春節之后，脈又轉弦細小緊數，且舌暗紅脅痛，乃痰瘀互結，氣機不舒，伏熱未靖。法易為滌痰活血，宣暢氣機，透達郁熱。

方宗瓜蔞薤白桂枝湯合血府逐瘀湯加減。

一證四變，皆依脈為據，脈變證變，治法方藥隨之而變。意在謹守病機，各司其屬。

例10：陽虛陰盛

徐某，男，23歲。

2003年9月5日初診：患心肌炎已7個月。胸悶心悸，動則心速，疲乏無力，每日睡10個小時仍覺困倦，畏寒，四肢欠溫，食可便調。面略晦欠華。

脈沉拘緊而數，按之不足且結。舌可。

心電圖：頻發室性期前收縮，心率快，120次/分。

證屬：陽虛陰盛。

法宜：溫振心陽。

方宗：桂甘姜棗麻辛附湯加減。

麻黃5g 　　干姜5g 　　白術12g 　　茯苓15g

細辛5g 　　炮附子18g 　　炙甘草7g 　　仙茅12g

桂枝12g

11月7日二診：上方先后加生黃芪、干地黃，共服42劑，諸癥本已好轉，結脈已無。然昨降瑞雪，天氣驟寒，又見結脈。前方加黨參12g、紅花12g，繼服。

2004年1月9日三診：上方共服56劑，附子漸加至50克，藥后瞑眩，約半小時后緩解。諸癥已除，期前收縮尚偶見，脈弦緩，按之稍遜。上方改炮附子40克，繼服。后因寒假停服。

按：心肌炎的心律失常，可終生不愈。因門診地處高教區，年輕學生數萬，此病常見，若能堅持中醫治療，大部分可恢復。據余臨床粗估，亦有近20%心律失常難以消除。

此案乃陰盛之脈，陽虛而胸痹、心悸、畏寒、疲乏、多寐，乃少陰之證。經云：“陽氣者，精則養神。”陽氣不足，故但欲寐，精力不濟；陽虛不能鼓蕩心脈，心脈無力相繼而歇止。方取桂甘姜棗麻辛附湯，扶陽氣，解陰凝。陽氣復，大氣轉，離照當空，陰霾自散，胸悶心悸、脈結等將隨之而去。

當附子加至50g時，出現瞑眩現象，此非不良反應，當視為本例的最佳藥量。古云：“藥不瞑眩，厥疾弗瘳。”如《金匱要略》烏頭桂枝湯的藥效最佳標準為：“初服二合，不知，即服三合；又不知，復加至五合。其知者，如醉狀，得吐者為中病。”其他如烏頭湯、烏頭赤石脂丸，皆以知為度。這種最佳劑量，接近中毒劑量。如西醫用洋地黃類抗心衰時，必須達到飽和量，但飽和量又與中毒劑量非常接近。中藥同樣存在量效關系，但針對每一位患者來講，最佳劑量殊難把握。

我用附子的概率很高，就診患者中，大約70%用附子，用量以三四克到一百克不等。首診即用至30g者常見，主要靠脈來把握，若脈沉無力較著者，附子用量就大，若無不良反應就追增；若已出現舌麻、心慌、上火等癥則減之。幾十年來，除一例用附子8g出現口麻、肢麻、心律不齊者外，尚未出現嚴重的不良反應。該例的不良反應，是因附子炮制不透，且未久煎所致。

中藥的最佳劑量如何把握？應以最佳療效為準。何謂最佳療效？古人曾制定了大量標準，值得認真總結、領悟。如桂枝湯的最佳療效標準為“遍身微似有汗者益佳”。仲景于桂枝湯將息法中，5次提到汗出問題，此汗乃正汗，這就是桂枝湯乃至外感病的最佳標準。又如理中丸之“腹中熱”，梔子豉湯之“得吐”，抵當丸之“日卒時當下血”，下瘀血湯之“新血下如豚肝”，茵陳蒿湯的“尿如皂莢汁狀”，葉天士云：“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也。”以及趙紹琴老師提出的透營轉氣的四項標準等，皆是最佳療效標準。臨床以能達最佳療效之量，即為最佳用量。

但更多的最佳療效，是以脈為準的。以脈來判斷療效，雖內容很多，但總的來說是脈貴和緩，和緩是有神、有胃氣、有根的表現。最佳藥量是一個非常復雜且難于把握的問題，須多讀經典及名家醫籍、醫案，勤于實踐，善于總結、領悟，方能逐漸掌握，非一朝一夕之功。

例11：陽虛陰盛

周某，男，54歲，元氏縣人。

2006年6月30日 初診：2005年6月13日出 院 小 結：冠脈造 影：前 降支中段管狀狹窄達80%（血管直徑2.0mm），診為冠心病，不穩定型心絞痛（ECG：T、Ⅱ、aVF平，ST、V2～V4抬高），類風濕關節炎，高血壓Ⅰ級，血壓130/80mmHg。服異山梨酯、卡托普利、辛伐他汀等。胸脅憋悶，腹部抽緊痛甚，時噯氣，右半身無力。

脈弦遲無力，舌尚可。

證屬：陽虛陰盛。

法宜：溫陽散寒。

方宗：烏頭赤石脂丸加減。

炮附子60g 　　炙川烏18g 　　細辛8g 　　川椒6g

干姜7g 　　紅參12g 　　吳茱萸8g 　　炙甘草9g

7月14日二診：上方共服10劑，諸癥皆減，右半身仍無力，（3歲時從房上摔下所致）。脈舌同上。上方改：

炮附子90g 　　干姜9g 　　生黃芪120g 　　桃仁15g

紅花15g 　　當歸15g 　　赤芍15g 　　川芎8g

地龍15g 　　桂枝15g

8月11日三診：上方共服21劑，胸脅憋痛、腹抽痛、噯氣除，半身無力減輕，尚覺氣短。上方繼服14劑，未再來診。

按：此案五臟之陽皆虛，心肺陽虛則胸憋悶疼痛，肝陽虛而脅痛，脾腎陽虛而全腹抽痛，厥氣逆而噯。烏頭赤石脂丸乃破陰凝之重劑，方中含大建中湯意：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中滿，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近者，大建中湯主之。”本案與此頗似，皆陽虛寒凝所致。

例12：陽虛寒飲，痹阻胸陽

姜某，女，72歲。

2002年9月10日初診：咳嗽月余，咽癢則咳，夜劇，痰不多。胸悶，心悸，咽塞，寐差，便可。西醫診為冠心病心絞痛，陳舊心梗，房顫。

脈沉微澀，參伍不調，舌淡絳，苔少許，斑駁。

證屬：陽虛，寒飲痹阻胸陽。

法宜：溫陽化飲。

方宗：小青龍湯加減。

麻黃5g 　　細辛5g 　　白芍10g 　　干姜5g

桂枝10g 　　半夏10g 　　炙甘草7g 　　五味子5g

炮附子12g 　　紫菀12g

7劑，水煎服。

10月11日二診：上方共服14劑，后7劑加葶藶子12g、射干9g、桃仁12g、紅花12g。咳減半，已不覺胸悶、心悸。尚有咽癢、咳，夜重，寐差。

脈沉小緊數，舌嫩絳苔少。

證屬：寒飲未盡，蘊而化熱。

法宜：溫化寒飲，佐以清熱。

上方加石膏15g、知母5g，4劑，水煎服。

10月15日三診：服藥后，汗出多，咳隨之而減，已去十之八九，胸亦豁然，尚微咳，寐差。脈弦緩，心律已整。舌嫩紅少苔。

方宗：《千金》葦莖湯加減。

葛根18g 　　薏苡仁15g 　　杏仁10g 　　冬瓜仁18g

前胡10g 　　紫菀12g 　　桃仁10g 　　大貝母12g

款冬花12g 　　半夏9g 　　夜交藤18g

7劑，水煎服。

按：此案得汗后，咳頓減，胸豁然，脈亦由沉小緊數而轉緩，當為陽氣來復，奮與邪爭，汗而邪解，正氣已復之征。

初診脈沉微而澀，參伍不調，乃少陰之脈，正氣虛衰，予溫陽化飲，方宗小青龍湯。本為陽衰，并無寒實表證，此時用麻黃、桂枝，不慮其耗散虛陽乎？蓋麻、桂固可解表散寒發汗，然麻黃亦能發越陽氣，桂枝通陽，令陽氣振奮通達。且陽虛陰凝者，伍以姜、附回陽，此時用麻、桂，能鼓舞、振奮陽氣，解寒凝，而不致耗其虛陽。

二診時，脈轉沉小緊數，沉小緊者，知陰凝未已，然脈已數，知為陽見復，熱已萌，故于前方加石膏15g、知母5g。陽復奮與邪戰，久伏之邪汗而解之，咳嗽、胸悶、心悸、房顫諸癥豁然，此邪退正復之佳象。

何以能汗？經云：“陽加于陰謂之汗”，必陽氣敷布，蒸騰陰液，方能作汗。陽根于腎，由三焦而布于腠理毫毛，通行于周身，外達毫毛孔竅，乃能蒸騰氣化，故汗而解之。陽氣者，若天與日，何處無陽通達，陰寒必閉塞其處。咳而胸悶，心悸，乃陽餒而上焦陽不達也，故胸陽痹，諸癥生。離照當空，陰霾自散，諸癥乃痊。

由此可見，正是由于麻、桂能鼓舞、通達陽氣，乃能解表、散寒、解寒凝，其宣肺、止咳、平喘、利尿諸功用，亦因其鼓舞陽氣使然。故麻桂內外之陰寒凝結皆可用，非必有表始用。

例13：寒凝血瘀

葛某，男，40歲。

2002年6月26日初診：診為冠心病，心電圖廣泛ST-T改變，高血壓13年，血壓160/100mmHg，服卡托普利、美托洛爾，維持在120/60mmHg。胸痛憋悶，于活動、煙酒、飯后痛，安靜時不痛，疼痛發作時，始自天突窒塞疼痛，繼之胸骨、左胸乃至左臂皆痛。

脈弦而緊滯。舌尚可，有瘀斑。面色暗晦。

證屬：寒凝血瘀。

法宜：溫陽散寒，活血化瘀。

方宗：桂甘姜棗麻辛附湯加減。

麻黃6g 　　干姜6g 　　地龍15g 　　姜黃10g

炮附子18g 　　川椒5g 　　水蛭10g 　　延胡索10g

炙川烏15g 　　川芎8g 　　蜈蚣6條 　　桂枝12g

細辛6g 　　桃仁12g 　　全蝎10g

囑停服西藥。

7月31日二診：上方共服24劑，蜈蚣加至30條，又服14劑。唯飯后微痛，其他已不痛，上五樓亦未痛。血壓120/85mmHg，心電圖好轉，面之晦暗漸退，脈轉弦滑。舌可，有瘀斑，已見消退。

證屬：痰瘀氣滯。

法宜：滌痰活血行氣。

方宗：瓜蔞薤白桂枝湯加減。

瓜蔞18g 　　薤白12g 　　枳實9g 　　桂枝12g

半夏12g 　　茯苓15g 　　菖蒲9g 　　郁金10g

桃仁12g 　　丹參18g 　　蒲黃10g 　　全蝎10g

蜈蚣10條

12月18日三診：上方共服32劑，癥狀消除，心電圖大致正常。但上周感冒后，又有胸悶痛。

脈滑數兼弦。

證屬：外感之后，伏熱未凈。

法宜：宣透郁熱。

方宗：新加升降散加減。

僵蠶12g 　　蟬蛻6g 　　姜黃9g 　　大黃3g

梔子9g 　　豆豉12g 　　連翹12g 　　薄荷4g

3劑，水煎服。

3劑后，可繼服感冒前所剩之藥。

12月28日四診：癥已不著，脈弱緩，血壓120/80mmHg。

依8月31日方去全蝎、蜈蚣，繼服7劑，停藥。

按：此案4變。初診時，脈弦而緊滯，乃脈痙也，為寒邪斂澀之象，故溫陽散寒，方取桂甘姜棗麻辛附湯。該方治水氣病在氣分，“心下堅，大如盤，邊如旋杯”，乃寒水結于心下。此癥頗類心衰而心下脹滿之狀。緣于陽虛陰盛，水液不行而結聚。溫陽散寒，陽氣得行，大氣一轉陰凝自散。

血壓高者，亦因陰寒凝斂，血脈收引所致。雖血壓高，麻、桂、附、姜不忌，此恰為陰凝澀斂者所須。況又有蜈蚣、全蝎之息風解痙，料不至血壓陡高，故斷然囑停西藥。

8月31日診：迭經溫陽散寒，脈之緊滯已除，轉為弦滑之脈，此寒去陽復之征，故改溫陽散寒之劑為滌痰活血行氣之法，方取瓜蔞薤白桂枝湯加減。

12月18日，因外感后脈呈滑數兼弦，知為外感伏熱未盡，故予新加升降散透達郁熱。

12月28日，脈轉弦緩，知熱已清，正氣復，脈貴和緩，且血壓穩定，心電圖大致正常，知恙已無大礙。

例14：陽虛，虛陽浮動

魏某，女，53歲。

2005年5月2日初診：1999年安起搏器。心率31次/分。ECG：心率慢，ST-T正常，偶室性期前收縮。心慌亂，胸悶，氣短，無力，畏寒，手足冷，口干，鼻中冒火。

脈弦細遲無力。舌暗紅，苔黃灰。

證屬：陽虛，虛陽浮動。

法宜：溫陽引火歸原。

方宗：參附湯加減。

炮附子18g 　　紅參12g 　　桂枝10g 　　炙甘草8g

當歸12g 　　紅花12g 　　炙百合30g

5月6日二診：上方6劑，1日1劑半，4日服完。上癥皆減，心率64次/分。上方加干地黃15g。

5月17日三診：上方共服10劑，已無不適，心率65次/分。繼予12劑以固療效。

按：脈細遲無力，顯系陽虛陰盛，起搏無力而脈遲。舌暗乃陽虛血運不暢所致，溫陽以行血，血瘀自散。桂、附合百合、地黃者，取剛柔相濟。鼻中冒火，口干，乃陽虛而虛陽浮動，上越于清竅使然，不可誤為實火而清瀉之。虛陽既已浮動，純用辛熱剛燥之品，雖能回陽，但恐助虛陽之浮動，故加陰柔以濟之。真武湯之加白芍，當歸四逆湯中用歸、芍，白通之加人尿豬膽汁等，皆有反佐使剛柔相濟之功。

陰寒內盛而虛陽浮動者，亦可稱陰盛格陽、水極似火、真寒假熱、龍雷火動等。緣于命門火衰，龍雷之火不能安于宅窟，虛陽升騰燔灼，勢成燎原。此火不可水滅，不可寒涼直折，必以熱藥，溫暖下元，使龍雷之火，下潛水中。此猶離照當空，乾坤朗朗，陰霾自散，雷電自斂。

例15：陽虛飲泛

岳某，男，64歲，張家口市人。

1995年5月16日診：西醫診斷：冠心病，心衰，肺葉間及肋膈間積液，房顫。曾住院治療，療效不著。胸悶憋氣，心下痞滿，曾仆倒兩次。下肢如蟲行，便干。

脈弦參伍不調，不任重按，兩寸沉。舌尚可，苔白。

證屬：陽虛水飲上泛。

法宜：溫陽蠲飲。

方宗：苓甘五味姜辛湯加減。

桂枝10g 　　白術10g 　　半夏10g 　　葶藶子12g

炮附子15g 　　炙甘草6g 　　細辛4g 　　澤瀉15g

茯苓15g 　　干姜6g 　　五味子4g

上方加減，共服藥35劑，諸癥著減，心衰糾正，心律已整，胸肺積液明顯減少，帶藥回家繼服。

按：脈弦，飲也；無力，陽虛也；參伍不調，正氣衰也，心無所倚而脈慌亂。予扶正溫陽蠲飲，陽復飲去，心自安寧。

例16：陽虛飲泛

韓某，男，74歲。

1998年5月6日初診：胸中窒悶，胸脊痛頻作，身轉側亦引發心絞痛。咳痰，疲乏無力，天氣已暖，猶著棉衣。

心電圖：完全右束支傳導阻滯，T波廣泛倒置。

脈弦拘急按之減，舌淡暗，苔白滑。

證屬：陽虛寒飲上泛。

法宜：溫陽化飲。

方宗：苓甘五味姜辛半夏湯加減。

炮附子18g 　　桂枝12g 　　茯苓15g 　　干姜6g

紅參12g 　　半夏12g 　　細辛6g 　　白術10g

五味子4g 　　巴戟天12g 　　葶藶子12g

上方加減共服62劑，癥狀消除，心電圖恢復正常，已可由紅軍路走到廣安市場，來回約20里，每天堅持。

按：脈弦拘急，乃寒凝之象；按之減，乃陽虛之征，故無力畏寒。胸滿痛咳唾，苔滑，均為寒飲痹阻胸陽所致。方以苓甘五味姜辛半夏湯加附子等，溫陽化飲，終得轉安。

例17：陽虛飲凌

劉某，男，14歲。

1997年10月29日初診：診為心肌炎、多源性室性期前收縮。無任何明顯自覺癥狀，活動如常人。

脈弦軟，參伍不調。舌可。

證屬：陽虛飲凌。

法宜：溫陽化飲。

方宗：苓桂術甘湯加減。

桂枝9g 　　白術9g 　　干姜4g 　　炙甘草6g

半夏8g 　　細辛3g 　　茯苓12g 　　炮附子12g

五味子3g 　　黨參12g 　　丹參15g

上方共服約60劑，期前收縮消失。18歲高中畢業后，報考飛行員，體檢合格。

按：心肌炎出現心律不齊，其病機寒熱虛實皆有，須嚴格辨證論治。其中，大半療效較好，期前收縮可消除且穩定，約有1/4期前收縮久不消除，尚須進一步探索其辨證論治規律。

例18：陽虛飲凌

曹某，男，54歲。

2004年4月16日初診：曾診為心肌缺血，ECG：ST-T改變，血壓160/ 100mmHg。胸間痛，夜寐約6小時，多汗，下肢無力，左足跟涼，其他可。

脈弦稍硬，舌淡胖苔白。

證屬：陽虛飲凌。

法宜：溫陽化飲。

方宗：苓桂術甘湯加減。

炮附子15g 　　茯苓15g 　　薤白12g 　　炙川烏12g

白術10g 　　生蒲黃12g 　　桂枝10g 　　炙甘草7g

8月13日二診：上方附子漸加至30g，曾加用生黃芪15g、仙茅12g、仙靈脾10g、浮小麥30g，共服90劑。諸癥消失，血壓120/80mmHg，心電圖于5月21日即已恢復正常。脈轉弦緩，停藥觀察。

按：弦本陽中之陰脈，乃陽之溫煦不及，脈拘而弦硬，或弦拘而勁。此脈老年病多見，可由多種原因而發，脈弦勁而大者，乃肝風陡張。此肝風，可由熱盛生風，或痰熱生風，或痰瘀化熱生風，當清熱平肝息風，或清熱滌痰息風，或清熱滌痰活血息風。若脈弦細數而勁者，乃陰不制陽，陽亢化風，當滋陰潛陽，平肝息風。若脈弦勁按之虛者，狀類革脈，乃真氣虛，虛風內動，當益氣養血填精。若拘而弦勁者，乃寒邪凝泣收引，當溫陽散寒。當然，判斷弦勁脈之機理，亦須四診合參，不可一見弦勁之脈，就予鎮肝息風之類潛降，尚須分辨。此例之弦而硬，兼舌淡胖，且無熱象，故斷為陽虛溫煦不及，脈拘所致，予溫陽化飲，解其寒凝。經連續4個月的治療，陽漸復，寒凝解，脈之弦硬亦轉緩，血壓、心電圖亦隨之好轉。若誤為弦乃氣郁，妄予開破，則失之遠矣。

例19：寒痹心脈

張某，男，22歲，本院學生。

2001年12月27日初診：心悸，氣短，不能運動，畏寒肢冷，冷則心中痛。

ECG：心率128次/分，ST-T改變，室早。診為心肌炎。脈弦拘緊而數且促，舌可。

證屬：寒痹心脈。

法宜：溫陽散寒通脈。

方宗：小青龍湯加減。

麻黃5g 　　干姜5g 　　炙甘草6g 　　桂枝10g

五味子5g 　　黨參12g 　　白芍10g 　　炮附子12g

茯苓15g 　　細辛5g 　　半夏10g 　　生姜5片

2002年2月28日二診：共服45劑，春節期間停藥，開學后復診。上癥皆著減，胸悶氣竄，有蟻行感，運動后疲乏，心率90次/分（±）。ECG正常，未見期前收縮。

脈弦細數減，脈律已整，舌可。

寒凝已解，證轉營衛不足。

法宜：調補營衛。

方宗：黃芪建中湯加減。

桂枝12g 　　大黃4g 　　生黃芪12g 　　白芍25g

生姜3片 　　炙甘草8g 　　飴糖30mL（沖服）

先后加干地黃15g、生龍骨18g、生牡蠣18g，共服21劑，已無任何不適，上四樓不再氣短。又繼服14劑以固療效。

按：胸痛、胸悶、短氣原因固多，何以知此案為寒痹心脈？因脈弦而拘緊，乃寒凝收引之脈，故斷寒痹所致。寒痹胸陽，致胸悶、胸痛、短氣。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》瓜蔞薤白劑豁痰通陽，薏苡附子散以溫陽化濕，人參湯溫振中陽，烏頭赤石脂丸回陽逐陰凝，諸法輕重緩急不同，然皆為寒痹者設。

脈弦拘緊而數，此數從緊，不以熱看。因寒凝之下，陽為寒束而不得布散，奔沖不寧而為數，此數因寒所致，故當著眼于寒，而不可妄用清熱瀉火。

何以脈促？促、結皆脈有歇止，或因邪阻氣血不得暢達而歇止，此促為實，當按之有力；或因氣血虛衰，不得相繼而歇止，此促為虛，當按之無力。本案之促，乃寒凝所致，寒祛脈暢，促脈自除。

寒去，脈轉弦細數按之減者，細數乃陰不足，按之減乃陽氣虛，陰虛不濡，陽虛不煦，故脈失柔而弦。此數，按之減，不作熱看，乃因虛而數，愈虛愈數，愈數愈虛。脈拘緊之象已除，知為寒凝已解，脈轉弦細數減，知為陰陽兩虛，營衛不足，故方取黃芪建中湯，調陰陽、益營衛而補虛，漸趨痊愈。

例20：陽虛飲泛

劉某，女，12歲。

1997年9月16日初診：患心肌炎一年余，心電圖示廣泛ST-T低平倒置，彩超提示心肌炎。無任何明顯癥狀，唯常頭痛，間歇性發作，劇則噦。

脈沉濡滑，不得重按。舌偏淡苔白。

證屬：陽虛飲泛。

法宜：溫陽化飲。

方宗：苓桂術甘湯加減。

桂枝9g 　　茯苓12g 　　白術9g 　　炙甘草6g

炮附子10g 　　半夏8g 　　吳茱萸5g 　　黨參10g

干姜5g

10月28日二診：上方第7劑后，附子改為15g，共服42劑，心電圖已恢復正常，頭痛未作，無任何不適，脈略數，尚顯不足，上方繼服7劑，未再來診。

按：因脈濡滑，知有痰飲；按之無力，知為陽虛。陽虛飲泛，厥氣上干于顛則頭痛，嘔噦。溫陽化飲，離照當空，陰霾自散，頭痛當止。方中桂枝振心陽，附子溫心腎之陽，干姜溫脾陽，吳茱茱萸溫肝陽，參苓術草四君以培土制水，共奏溫陽蠲飲之功。

例21：寒飲蔽塞

王某，男，59歲。

2002年6月29日初診：診為冠心病，房顫。胸脘痛悶不舒，心悸，食欲不振，四肢不溫，目昏花，夜尿四五次。

脈沉遲澀無力，參伍不調。舌淡暗水滑。

證屬：寒飲蔽塞，血行瘀泣。

法宜：溫陽化飲，佐以活血。

方宗：真武湯加減。

炮附子30g 　　桂枝12g 　　茯苓15g 　　白術12g

紅參12g 　　巴戟天15g 　　益智仁12g 　　川芎8g

8月7日二診：上方共服35劑，癥狀著減，胸脘痛悶未作，食欲增，夜尿二次。脈轉沉緩按之不足，脈已整。

按：脈沉遲澀而無力，乃陽虛陰凝之象。陽虛飲泛，痹阻胸陽而胸間痛，結于心下而脘痞，腎虛不攝而溲頻。方取真武湯溫陽化飲。

用真武湯去白芍者，因證屬陰寒，宜剛不宜柔。或曰：真武湯本為陰證，何以仲景不去芍？

真武湯用芍藥，其因有三：一者白芍利尿，《神農本草經》：芍藥“利小便”；二者，監附子之剛燥；三者養陰，因邪水盛一分，真水少一分，飲食精微化為水飲，正水必少，故以芍藥養陰。吾于陰寒正盛之時，芍藥常舍而不用，未知當否，以俟明者。

脈轉緩者，乃邪退正復之征兆，但畢竟緩而無力，正未全復，難免再犯。

例22：陽虛飲凌

孟某，女，64歲。

2002年10月5日初診：心悸、怵惕，他可。

心電圖：室性期前收縮。

血壓150/90mmHg。

脈弦緩滑而結。舌暗，苔白潤，中微黃。

證屬：陽虛飲凌于心。

法宜：溫陽化飲。

方宗：苓桂術甘湯加減。

桂枝12g 　　茯苓15g 　　白術10g 　　炙甘草6g

干姜5g 　　炮附子12g

10月26日二診：上方共服14劑，癥已除。脈轉滑數，律已整。舌淡暗，苔白。

因脈已轉陽，防其熱化，故于上方加黃連6g，繼服7劑。

按：脈促、結，皆脈有歇止。何以脈有歇止？《瀕湖脈學》云：“促、結之因，皆有氣、血、痰、飲、食五者之別。一有留滯，則脈必見止。”所言誠是。

脈止之因，大略分為邪阻與正虛兩大類。邪阻者，有六淫、七情及內生之五邪；正虛者，陰陽氣血之虛。尚有虛實相兼，以及其他臟腑病變傳之于心者。實者脈實，虛者脈虛，虛實相兼者，當脈虛夾實，以此別之。其他臟腑傳變者，當以臟腑辨證定。何臟何腑之病，以脈之虛實辨正虛或邪實。虛者補之，實者瀉之，此心律不齊之辨治大略。

此例取效較快。然確有些心律不齊較為難治，此時要謹守病機，心有準的，要守得住，切勿不效輒更方，轉去轉遠，難以取效。守得住，檢驗醫者的臨證功底。

脈已轉陽，防其化熱而加黃連，何不去附子而不加黃連？因本為陽虛飲凌，陽乍復未充，且舌尚淡，故仍用附子、干姜溫陽。畢竟脈已滑數，防其化熱，故加黃連。仲景寒熱并用之方甚多，如半夏瀉心湯、附子瀉心湯、烏梅丸等用治寒熱錯雜之證。寒熱并用，不能簡單地理解為熱水兌涼水變成溫水，而是寒藥熱藥各自發揮其作用，相輔相成，并行不悖。中醫從單味藥到復方，是一次大的飛躍；從奇方到偶方，又是一次大的飛躍。仲景的大部分方子都是偶方，須認真學習領會，才能駕馭，靈活運用。

例23：陽虛飲泛

趙某，女，59歲。

2002年12月13日初診：胸悶痛及背，憋氣，短氣，心悸，腰涼，下肢冷，干咳，尿頻。

ECG：ST、V4～V5降低。

血壓：150/90mmHg。

脈陽弦陰弱，舌稍暗苔白薄膩。

證屬：陽虛飲泛。

法宜：溫陽化飲。

方宗：苓桂術甘湯合真武湯加減。

炮附子18g 　　桂枝12g 　　炙甘草7g 　　茯苓15g

炙川烏12g 　　白芍10g 　　白術12g 　　干姜5g

2003年5月13日二診：于服至第3劑時，即覺背部冰冷減輕，胸悶隨之緩解。服至64劑時，癥狀明顯減輕，可行走五六里，心電圖已恢復正常。上方先后加活血之丹參、蒲黃，益腎之巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾等共服105劑，諸癥消失停藥。

按：仲景論胸痹之脈，為“陽微陰弦，即胸痹而痛”。此案為陽弦陰微，與仲景所言相反，實乃同耳。陽微陰弦者，乃上焦陽虛，下焦陰寒，厥氣上逆，痹阻胸陽，即胸痹而痛。本案陰弱，亦下焦陰寒，陽虛不能制水，水飲上泛干于胸陽，故胸痹而痛。弦乃陽中之陰脈，弦為減，弦亦主飲，飲亦陰類，故曰本案之脈與仲景所論者，實乃同耳。

見此等脈象者，真武湯乃必用之方。加干姜者，溫振脾陽，培土以制水，乃取腎著湯之法。飲干于上，當以溫藥和之，非苓桂術甘湯莫屬。苓桂術甘湯中含桂枝甘草湯，治發汗過多心陽虛，癥見“其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”。桂枝、甘草辛甘化陽，溫振心陽。

腎陽虛憊者，不僅陽虛，腎之精氣亦弱，故于溫陽之時，加巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾等溫腎益精之品益佳。山西李可老中醫常予腎四味，其法可師。

至于附子用量，殊難劃一，很難制定一個量化的標準。我用量大約在5～100g左右，大量應用時，一般都是漸增，當視病情、患者反應及每位醫生的把握程度而定。

自古以來，擅用附子之名醫不乏其人，北京余伯齡先生用附子常以斤論，雖屢起沉疴，但亦有致死而打官司者。用附子，久煎、配伍非常重要，姜、草、蜜皆可減緩毒性。固然，附子可救人危亡，起沉疴，確為良將，非他藥可代，但對每個患者來說，最佳用量是多少，要仔細摸索。我臨床應診，大約70%的患者用附子，深知附子之卓效，但亦難確定每位患者的最佳用藥，也都是在摸著石頭過河。有人說中醫之秘，秘在用量上，此言不妄，就是一些常用藥，也很難確定最佳用量，中醫界歷來劑量大小懸殊，目前只能以療效判斷，難論短長優劣。