- 平脈辨證治專病(第2版)
- 李士懋 田淑霄
- 16754字
- 2024-06-14 18:28:52
二、寒盛
(一)概述
1. 寒盛的概念
寒盛,是指一組特異癥狀而言。寒襲于表者,見惡寒,無汗,發熱,頭身痛,腰痛,骨節痛,脈拘緊等。若過食生冷者,寒邪傷胃,可見脘痛吐利或伴惡寒,發熱,無汗,頭身痛,脈沉緊。若寒邪直中三陰,則見三陰證:寒邪直中太陰者,見胸脘痞滿疼痛,吐利咳喘,肢冷畏寒等;寒邪直中少陰者,肢厥,下元冷,但欲寐,心澹澹大動,陰縮,水腫,小便不利,下利等;寒邪直中厥陰者,胸脅痛、顛頂痛,躁煩,吐涎沫,陰痛囊縮,筋脈拘攣或轉筋懈怠等。寒邪直中者,必因陽虛而中,即“邪之所湊,其氣必虛”,脈當沉弦拘緊,按之減。
若陽虛而陰寒內盛者,亦可見胸悶氣短、脘痛痞滿、畏寒肢厥、吐利水腫等象,但虛衰的表現更明顯,如蜷臥、但欲寐、精力皆衰、脈微細欲絕等。
2. 寒的分類
寒分寒實與虛寒兩類。寒實者為客寒,為外界寒邪所客。虛寒者,為陽虛所致,即陽虛陰寒內盛。
客寒,由形寒飲冷所致,可客于肌表、經絡,亦可內客臟腑。寒邪直犯三陰,即客寒所致。寒犯少陰,可由寒邪由表或經腧傳變而來,亦可寒邪直犯少陰,或其他臟腑寒邪上干于少陰,發為心絞痛,治當散寒。
虛寒,或因寒傷陽,陽虛陰寒盛;或誤治傷陽,或其他臟腑陽虛陰盛而上犯于心,發為心絞痛,治當溫陽。
3. 寒邪病機
(1)可閉郁陽氣,成外寒內熱,即寒包火證。
(2)寒則凝泣,血脈不通,形成瘀血。
(3)寒則津停,形成水濕痰飲。
(4)寒則收引,經脈攣縮而痹不通,發為心痛。
(5)寒傷陽,導致臟腑陽氣虛衰,功能低下。
(6)陰寒內盛,可格陽于外,形成真寒假熱。
諸多變證、兼夾,紛紜繁雜,須仔細辨證。
4. 寒盛型冠心病診斷要點
脈:占90%。
寒實者,脈弦拘緊。虛寒者,脈微細。
陽虛感寒者,脈沉而拘緊,按之減。
舌:淡胖,或嫩紅,或暗紅。
癥:胸痛、悶,短氣,兼肢涼、畏寒等。
脈:弦而拘緊。因寒主收引、凝泣,故脈弦拘緊。若沉細凝泣,按之有力者,乃寒凝重者。虛寒之脈,當弦拘無力,若弦數無力者亦以寒看。
舌:典型當淡胖,或淡紅、嫩紅。若暗紅者,乃寒盛血行凝泣使然。縱使舌光絳而裂,脈為陰脈者,亦以寒看,因陽虛不能氣化,舌亦可絳裂,當以脈解舌。
癥:典型者,胸痛、胸悶、短氣,伴惡寒;虛寒者,伴畏寒肢冷。然有些寒象并不顯著,只要見陰脈,即以陰證解之。但這解釋,必須符合中醫理論,不可強解,否則,須考慮是否還有其他并列的病機。
(二)醫案舉隅
例1:寒痹心脈
胡某,男,50歲,連云港市人。
2004年4月19日初診:10個月前突感胸痛、胸悶、短氣、怵惕、驚悸、無力、畏寒、下肢涼。
ECG:T波廣泛低平、V5~V6倒置。血壓:170/105mmHg。
脈沉而拘緊,按之有力,舌尚可。
診為寒痹心脈,主以小青龍湯加減,囑停西藥。
處方:
麻黃4g 桂枝9g 細辛4g 干姜4g
半夏9g 白芍10g 五味子4g 茯苓15g
炮附子12g 紅參12g 炙甘草6g
該方加減,共服藥110劑,至8月9日來診,癥狀消失。
ECG正常,血壓130/80mmHg。
10月4日又來診一次,一直無任何不適,勞作如常人。
ECG正常,血壓穩定于120/80mmHg。
按:為何診為寒痹心脈?因脈沉而拘緊。沉主氣,邪實者,阻遏氣機,氣血不能暢達以充盈鼓蕩血脈,脈可沉,然必沉而有力。陽虛者,無力鼓蕩血脈,脈亦可沉,然必沉而無力。該人脈沉而有力,當屬實證,且沉而拘緊,乃寒主收引凝泣,致拘緊,故斷為寒痹心脈。若脈沉實如彈石,毫無和緩之象者,卻非實脈,乃腎之真臟脈,為無胃氣也,乃大虛之脈,此亦至虛有盛候。
何以知有內飲?因有短氣,驚悸,此乃陰盛水液停蓄而為飲,或素有飲邪,外寒引動內飲。
何以斷為病位在心?此依據臟腑、經絡辨證。因胸悶痛且怵惕驚恐,乃神志之癥,心主神、主血脈,故斷為病位在心。
小青龍湯主“傷寒表不解,心下有水氣”。若寒邪束表,麻、桂自可解散表邪,但須“覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息”。
桂枝湯將息法,是溫覆、啜熱粥,以助藥力。其最佳藥效標準是“遍身,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”。太陽中風本有自汗,服桂枝湯復求其汗,二汗有何不同?太陽中風之汗乃邪汗,是因風傷衛,營弱衛強,腠理不固而自汗。而桂枝湯所求者乃正汗,正汗標準有四:微微汗出,遍身皆見,持續不斷,隨汗出而身涼脈緩。邪汗恰與此相對。
正汗的出現,必須陽敷陰布,此即“陽加于陰謂之汗”。據此汗,則可推知已然陰陽調和,臻于和平,此即測汗法。
欲以小青龍湯解其表寒,化其內飲,亦必見此正汗,此即仲景所云“覆取微似汗”之意。
服法,亦宜遵桂枝湯法:“若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若汗不出,乃服至二三劑。”若按慣常服法,一日一劑,早晚分服,則難達此正汗。
若無表證,小青龍湯尚可用否?俗皆以麻、桂等為辛溫解表發汗之品,謂之解表劑,似無表本不當用。然寒凝于里,雖無表證,麻、桂照用。因麻黃解寒凝,發越陽氣;桂枝振心陽,通血脈,對寒凝于里者,仍當用之,故本例雖無表證,亦用之。經云:“腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應。”三焦乃原氣之別使,主通行三氣。腠理為元真通行之處,理乃臟腑肌肉之紋理。腎之陽氣,通過三焦、腠理,充斥周身,上下內外,陽氣無處不在,猶天運朗朗,邪無可遁,何病之有,此即“天運當以日光明”。
若陽虛而陰凝者,麻、桂可用否?陽氣者,衛外而為固。當陽虛時,虛陽易動,本不當再用麻、桂升散,宜以附子、干姜辛熱回陽。陽虛者,回陽固應當,然陰寒凝泣,又應以麻、桂以助之,解陰凝,發越陽氣。此猶“黃芪得防風,其力更雄”,亦可云附子得麻、桂,其功更彰。仲景之麻黃附子細辛湯,深寓此意。
麻黃附子細辛湯治“少陰病,始得之,反發熱,脈沉者”。此方陽虛外寒者用之,陽虛寒襲經絡而痹痛者用之,或陽虛寒邪直中少陰者亦用之。以附子溫陽,細辛散寒,啟腎陽,且引領麻黃入腎,提取下陷之寒邪,亦符逆流挽舟之意。細辛辛烈走竄,麻黃辛溫發散,已然少陰陽虛,麻辛寧不懼乎?仲景非但不忌,且屢用之,意在鼓蕩陽氣之升達,恰可助附子之辛熱回陽。若陽虛,脈虛浮涌動者,乃虛陽浮越之象,此時不可再用麻、桂、細辛,反用附子伍以山茱萸,防陽暴越,脈暴起,成陰陽離決、格陽、戴陽。
若陰虛者,麻、桂本禁用,但陰虛兼有寒凝者,在補陰劑中,亦可伍以麻、桂,散寒凝而不傷陰,如陽和湯之麻黃配熟地黃、鹿角膠。
血壓高時,麻、桂劑可用否?俗謂麻黃升壓,視為禁忌。當脈沉而拘滯,此乃寒邪凝泣之象,以麻桂劑發其汗,寒去脈可起,血壓反可降下來。此例就是血壓高,在停用降壓藥后,血壓反恢復至正常且穩定。
麻黃可提高心率,故心率快時,麻黃為禁忌。當脈拘緊而數時,乃寒凝陽郁,不散寒,則郁熱不得透發,此時麻、桂仍可應用。因寒散熱透,心率反可降下來。以脈象言,拘緊而數者,數脈從緊,麻、桂不僅不忌,反而必用。
由此可見,汗法應用甚廣,不僅限于外感表實證。
例2:陽虛血凝
倪某,男,36歲,煙臺人。
2004年8月9日初診。北京安貞醫院診斷為冠心病穩定型心絞痛Ⅲ~Ⅳ級。高血壓Ⅲ級。心臟搭橋2個,安支架3個,仍心絞痛頻作,尚須再安4個支架,須分兩批安放。
ECG:T波廣泛低平倒置。現心絞痛頻作,室內廁所不能去,動則胸痛憋氣,夜間常弊醒。胃不適,便熱。脈弦細,舌光絳而裂。
陰虛血瘀,予養陰活血通絡。
炙鱉甲30g 赤芍12g 丹參18g 桃仁12g
紅花12g 龜甲30g 生蒲黃12g 生地黃15g
澤蘭18g 生牡蠣30g 牡丹皮12g 白芍15g
延胡索12g 水蛭10g 炙甘草7g
10月18日二診:上方共服60劑,雖憋悶稍減,然改善不著。背冷,臍右側撐結,脈弦按之減,兩寸沉無力,舌光絳而裂。
因脈按之無力,當屬陽虛;因舌光絳,當兼顧其陰,改方如下:
桂枝15g 茯苓15g 生蒲黃10g 炮附子15g
炙甘草8g 水蛭10g 紅參12g 丹參18g
炙百合15g
注:如無不適,炮附子每周增加3g,加至30g為止。
2005年4月22日三診:附子已加至30克,共服約120劑,可平路走1千米,感覺胸隱痛、氣短,右側脘腹有滯礙感,精力漸好。脈弦澀按之不足,舌光絳而裂。
上方附子遞加。
7月17日四診:上方附子已加至60克。上六樓后覺胸悶痛,休息2分鐘可緩解,左肩及上臂覺痛,小腿時脹,他可。脈弦減,舌嫩絳,裂減輕,有少量舌苔。
ECG:T、aVF、V4~V6低平,其他導聯正常。
2006年4月10日五診:炮附子漸加至90克,服藥約200劑,已可一步兩蹬上六樓而不引發胸痛,有些頭懵,胃不和,快走時,胸部尚有不適。血壓:130/105mmHg。
炮附子60g 紅參12g 桃仁12g 紅花12g
僵蠶12g 炙川烏15g 生黃芪40g 水蛭10g
蜈蚣15條 炙甘草9g 赤芍12g 白芍12g
地龍15g 全蝎12g 土鱉蟲12g 延胡索12g
今年8月電告,情況穩定,未再來診。
按:此乃冠心病重癥,屢做介入療法,均不滿意,已失去生的希望,情緒消沉,遠道來診。以大劑附子溫陽活血通脈,經兩年多堅持治療,癥狀已明顯改善,患者甚為感激。相較而言,西藥擴冠狀動脈,起效快,側重治標;中藥慢,然有治本之功。介入療法雖可大大提高療效,但無效者有之,再梗者亦不乏其例。所以,中藥治療冠心病,仍有巨大優勢。
附子回陽救逆,確是良藥,是他藥無法代替的。我使用附子有兩個指征,一是脈按之力減,二是有寒象,至于其他癥狀及舌象,都依脈解。門診估計,有70%的患者用附子,用量在5~90g之間,常用量在15~40g之間,初次用量不超過30g,一般都是遞加。強調先煎40分鐘以上,曾有一例用量為8g,未先煎,出現惡心、舌麻、心律不齊的中毒現象。歷史上有些名醫以擅用附子而聞名,但附子最佳用量究竟應多大,尤其針對具體患者,最佳用量應多大,難以統一,很多是依據病情及醫生用藥經驗來把握。
本例舌光絳而裂,是典型的肝腎陰虛之舌,但因脈沉無力,則視為陽虛之舌。陽虛血行凝泣,故舌色紅暗顯絳色;陽虛氣化不利,津液不布而舌光裂。所以長期大量用辛熱的附子,舌象反漸有改善,裂紋漸淺,苔漸布,絳色漸淡,此即以脈解舌。
望舌可洞觀五臟六腑,而且舌診較直觀,一直被醫家所重視,成為辨證的主要依據。我行醫前20年,基本以舌為主。但臨證既久,發現有些患者舌象無明顯變化,據舌,說不出個子午卯酉,且有些陽虛證見舌紅絳,有些熱證見舌淡,舌證不符。后來,漸趨向以脈為重,且以脈解舌,形成以脈診為重心的辨證論治。
例3:陽虛寒凝,血行瘀泣
靳某,男,66歲,行唐縣人。
2003年9月8日初診:兩年前急性心梗,入院搶救緩解,現心絞痛頻發,穿衣脫衣皆可誘發,行走十幾步即胸痛、喘憋,天突處噎塞,半夜一點后,可連續噯氣3個小時,下肢冰冷,服異山梨酯可緩解。
ECG:T波廣泛低平,V4~V5倒置,Q波、Ⅱ、Ⅲ、aVF低平。脈沉而澀滯,舌暗,面色黧黑。
證屬陽虛寒凝,血行瘀滯。
予桂甘姜棗麻辛附湯合血府逐瘀湯加減。
麻黃5g 桂枝12g 細辛9g 炮附子30g
制川烏10g 干姜5g 川椒5g 赤芍12g
桃仁12g 紅花12g 生蒲黃10g 水蛭10g
川芎8g 當歸12g 桔梗10g 延胡索12g
紅參12g
依此方前后加減,炮附子漸加至90克,川烏漸加至15g。共服藥約250劑。
2004年4月27日 二 診:查ECG:T波、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aV、F、V4~V5尚低,除遺留Q波外,心電圖已大致正常。天突處尚有噎塞、噯氣。每天掃院掃街,可騎車一二十里,面部漸露紅色,舌暗除。因癥未全消,且脈仍沉澀未起,乃寒凝血泣未除,囑其仍須服藥。又服約220余劑,2005年10月25日三診:脈轉緩滑,面色轉紅,癥除,精力佳,又依前面配面藥,以資鞏固。近年情況良好。
按:此例經兩年多的治療,服藥近500劑,總算有了顯著療效,可見有些沉寒痼冷者,貴在堅持。
此例頑固噫氣,該癥持續半年余,而且臨床常有些冠心病患者伴有此癥。
《素問·宣明五氣》:“五氣所病,心為噫。”
《靈樞·口問》:“人之噫者,何氣使然?岐伯曰:寒氣客于胃,厥逆從下上散,復出于胃,故為噫。”
《素問·脈解》:“所謂上走心為噫者,陰盛而上走于陽明,陽明絡屬心,故曰上走心為噫也。”
《素問·五臟生成》:“心之合脈也,其榮色也,其主腎也。”腎為心之主。腎寒,厥氣上逆,上干于胃,陽明絡于心,致心氣病而為噫,故冠心病者屢現此癥。可見《內經》早已認識到心與噫的關系。溫陽下氣是治噫的一大法則。
例4:寒痹胸陽
韓某,男,64歲。
2002年2月26日初診:心梗已8年。
ECG:Ⅰ、aVL、V4~V6、ST-T改變。
胸悶胸痛,牽背,心慌氣短,疲勞困倦,腰痛,口干。服異山梨酯、活心丹、丹參滴丸等。
脈弦緊而結。
證屬:寒痹胸陽。
法宜:溫陽散寒。
方宗:烏頭赤石脂丸加減。
炙川烏15g 炮附子15g 桂枝12g 干姜6g
川椒6g 細辛6g 茯苓15g 白術10g
半夏12g 延胡索12g 五味子4g
3月19日二診:上方加減,共服21劑,附子加至30g,胸痛、憋氣、心悸、氣短已著減。脈轉弦緩,舌苔白厚。上方加菖蒲10g、蒼術12g、川厚樸9g、紅參12g。
4月16日三診:上方加減,共服28劑,癥已除,心電圖大致正常,脈轉弦緩,舌可。繼予苓桂術甘湯加味善后。
按:脈弦緊屬陰脈,乃寒凝收引之象,故此胸背痛悶,斷為寒痹所致。其結者,乃陰寒干格血脈,致氣血阻遏而結。方取烏頭赤石脂丸,振陽氣而逐陰寒,增細辛、桂枝通陽,加苓、術、半夏以降厥寒之逆,增五味子反佐,防大隊辛熱耗散真氣。
再診脈已轉弦緩,知寒凝之象已緩,然舌苔白厚,乃濕濁內生,加菖蒲、蒼術、厚樸以化濁,加紅參以扶正。
累計服藥50劑,寒解濕化而癥除,繼予苓桂術甘湯健脾化飲通陽以善后,終獲顯效。
原方為丸,每次1丸,日3服,不知再服。本案改丸為湯劑,其力更雄,直破陰凝,尤宜于寒凝重者。
例5:陽虛,飲邪凌心
崔某,男,48歲,山東寧津人。
2004年5月7日初診:胸悶胸痛,胸中辣感,常夜間睡眠中憋醒,慢走即喘,呼吸困難,背沉,肢酸。
心電圖:運動試驗陽性。診為冠心病心絞痛。
脈弦緩按之不足,兩寸沉。舌淡苔白。診為陽虛,飲邪凌心,清陽不升。
法宜:溫陽化飲升清。
炮附子15g 桂枝10g 茯苓15g 白術10g
生黃芪12g 黨參12g 麻黃5g 桔梗9g
薤白10g 生蒲黃10g
2005年7月4日二診:上方加減共服藥約150劑,癥狀消失,心電圖正常,停藥。
2006年3月27日三診:自停藥后,一直很好,數日前家中安暖氣,又覺胸悶。
ECG:ST、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL,V3~V5低。
脈弦濡數,舌可,苔薄黃膩。診為濕熱蘊阻。
予甘露消毒飲合小陷胸湯加減。
黃連9g 茵陳15g 滑石12g 杏仁9g
半夏10g 白蔻仁8g 菖蒲8g 薏苡仁18g
瓜蔞皮12g 藿香10g 大貝母12g 薤白12g
30劑。
2006年5月26日四診:癥狀消失,心電圖正常。又予上方30劑,囑停藥。
2007年1月因視網膜中漿病變,又遠道來診,詢之一直健康,勞作如常,心臟未有不適。復查心電圖正常。
按:此例何以診為陽虛飲邪凌心,清陽不升?因脈弦緩按之不足,兩寸沉且舌淡,知其為陽虛飲泛。寸主陽位,乃清陽所居,寸沉知為陽虛不能上達,故予溫陽、化飲、升清。
2005年7月4日再診時,以其脈濡數且苔黃膩,故診為濕熱蘊阻而胸痞。予甘露消毒飲合小陷胸湯乃愈。癥同而脈不同,則病機有別,治亦有別。
本例心中有辣感,此與心中如啖蒜狀同。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》曰:“心中寒者,其人苦病,心如啖蒜狀,劇者心痛徹背,背痛徹心,譬如蠱注。”此條癥狀所述,與心絞痛頗似。可見心中辣痛這一特殊癥狀,仲景早已親歷。《傷寒論》厥陰篇提綱證:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱。”此亦與心中辣相似。
例6:心陽不振,痰瘀互阻
胡某,女,44歲,泊頭市人。
1996年12月3日初診:胸背痛沉,心悸,噯氣,咳嗽不寐,頭痛,心悸重則不能說話,右手麻,耳鳴。
心電圖:二聯律。
脈弦滑,參伍不調,按之減,舌淡暗瘀斑。診為心陽不振,痰瘀互阻。
法宜:溫陽、祛痰、化瘀。
方宗:苓甘五味姜辛半夏湯加減。
茯苓15g 細辛4g 當歸12g 炙甘草7g
半夏12g 桃仁12g 紅花12g 五味子4g
白術10g 桂枝10g 干姜5g 川芎8g
14劑,水煎服。
另,水蛭膠囊56粒,每服2粒,日2次。
12月31日二診:共服藥36劑,癥除,心律已整。停藥。
按:冠心病屬胸痹范疇,主癥為心前區痛,為心之病;而喘息咳唾乃肺之病。心肺同居上焦,密切相關,《金匱要略》即把胸痹、心痛、短氣三者合為一篇,并而論之,在瓜蔞薤白白酒湯條文中做了具體的描述,曰:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關上小緊數,瓜蔞薤白白酒湯主之。”痰飲痹遏胸陽,水氣凌心則心悸、胸痛、胸悶;水飲射肺,則喘息咳唾、短氣,亦見胸悶胸痛。瓜蔞薤白白酒湯豁痰通陽,為后世治療冠心病之要方。
既然胸痹可由痰飲而引發,則推而廣之,凡治痰飲、水氣諸方,亦可擇而用于治療冠心病。小青龍湯雖為治外寒內飲之方,但冠心病心功能低下時,亦可見“咳逆倚息不得臥”,所以,小青龍湯可治冠心病,而由小青龍湯化裁而來的苓甘五味姜辛湯類,亦可因癥施用,常可獲滿意療效,不必囿于瓜蔞薤白劑之一法。
例7:寒凝血瘀
魏某,女,56歲。
1985年3月27日初診:患冠心病已五六年,逐漸加重,胸悶憋氣,胸背疼痛牽左肩,一日發作三五次、十幾次不等,行走不足200米即痛不能行,穿衣脫衣亦痛,噯氣不暢,覺氣上沖胸咽,常于睡中憋醒。每日服異山梨酯等藥,痛重時加服硝酸甘油片,服后頭脹痛不舒。面色暗,唇青紫,指甲亦暗。心電圖:廣泛ST-T改變。
脈沉弦拘緊滯澀。舌淡暗。
證屬:寒凝血瘀。
法宜:溫陽活血。
方宗:烏頭赤石脂丸合血府逐瘀湯加減。
炮附子18g 制川烏15g 干姜6g 川椒5g
細辛6g 桂枝12g 當歸12g 川芎8g
桃仁12g 紅花12g 延胡索12g 干地黃15g
6月4日二診:上方加水蛭7g、紅參12g,附子加至30g,共服65劑。癥狀已明顯減輕,疼痛多于晚間出現,已能行走二三里。心電圖:倒置之T波已直立。
脈已起,尚略弦拘。
再依上方,又服50余劑,癥狀全消,面色紅潤,唇甲轉紅。異山梨酯等藥全停。已能行走十余里、操持家務、扭秧歌。
4次心電圖均正常。
按:脈沉弦拘緊,乃寒邪凝閉之陰脈;脈澀滯,且舌暗,面暗,唇甲色暗,知為血行凝泣,故診為寒凝血瘀。法當祛寒通陽,活血化瘀。方取烏頭赤石脂丸以祛寒通陽,合以血府逐瘀湯以活血化瘀,佐生地黃以監辛熱傷陰,且通血痹。共服藥一百余劑,終于陽回脈通而愈。
吾治冠心病,獲效者多數是長期堅持服藥,有的長達一二年,或百余劑。讀他人醫案,屢見十劑八劑即效,吾技不如人,總是久久才得見效。撫卷思之,形成冠心病,絕非一日之寒,何能快捷如斯,我還是叮囑患者堅持治療,日久方漸見功效,期望值不要太高。
例8:胸陽不振
張某,男,45歲,天津市人。
2004年4月23日初診:曾診為冠心病心絞痛。
ECG:T波廣泛倒置;ST、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF降低。胸悶痛,喜太息。
脈弦緩兩寸沉,舌嫩暗紅少苔。
證屬:胸陽不振。
法宜:溫陽化飲。
方宗:苓桂術甘湯加減。
炮附子15g 茯苓15g 升麻5g 桂枝12g
白術10g 薤白10g 炙甘草8g 生黃芪15g
6月25日二診:上方共服42劑,除微感氣短外,其他癥狀消除,心電圖亦恢復正常。脈弦緩,寸脈起。上方更增紅參12g,再服14劑,以固療效。
按:本例治療較為順利,療效亦覺滿意。雖心電圖改變明顯,但脈緩,正氣尚強,故易恢復,且易取得療效。有的患者歷經一二年治療,難獲著效,或因辨證治療欠當,但正氣不足,是一重要因素,可見正氣強弱與否關系甚大。
例9:寒凝血瘀,郁熱內伏
王某,女,41歲。
2002年7月30日初診:陣心慌,頭暈,寐差,喜冷飲。
ECG:T、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V5倒置。
脈弦而拘緊兼數,舌暗紅瘀斑。
證屬:寒凝血瘀,郁熱內伏。
法宜:溫陽活血清熱。
方宗:桂枝芍藥知母湯加減。
炮附子18g 桂枝12g 麻黃5g 細辛5g
炙川烏12g 干姜5g 知母7g 赤芍12g
白芍12g 丹參30g 生蒲黃9g 五靈脂12g
桃仁12g 紅花12g
8月30日二診:上方服21劑,僅前日上午一陣心慌,頭昏,其他時間癥已不著。脈轉沉滑數,拘緊之象已除,舌暗紅。改活血滌痰清熱。
方宗:血府逐瘀湯合黃連溫膽湯加減。
川芎8g 歸尾12g 桃仁12g 紅花12g
丹參18g 澤蘭12g 五靈脂12g 生蒲黃10g
延胡索10g 黃連9g 半夏12g 茯苓15g
菖蒲9g 瓜蔞15g 水蛭8g
11月29日三診:上方加減共服約65劑,已無任何不適。
10月11日心電圖大致正常。于11月26日感冒、寒戰,病情又有反復,心慌、頭暈又重,且心電圖亦不如10月好。
脈轉沉弦小緊,舌暗。
證為寒凝血瘀,依7月30日方,繼服。
2003年2月28日四診:上方服14劑,春節期間停藥,節后來診:左脅時痛、寐差。
脈弦細小緊數,舌暗紅。
證屬:痰瘀互結,氣機不暢。
法宜:滌痰活血行氣。
方宗:瓜蔞薤白桂枝湯合血府逐瘀湯加減。
瓜蔞18g 桂枝10g 桃仁12g 紅花12g
懷牛膝9g 薤白12g 桔梗10g 丹參18g
柴胡8g 枳實9g
7劑,水煎服。
按:初診脈弦而拘緊兼數,舌暗紅瘀斑,乃陰凝之脈,法當溫散;兼數者,乃寒束熱伏,故溫陽兼清熱,寒熱兼用,并行不悖;因其舌暗,佐以活血,故成溫陽活血清熱之法。
至8月30日,脈轉沉滑數,拘緊之象已除,知寒凝已解。滑數為痰熱,沉主氣郁,且舌暗當兼瘀血,故治法改為滌痰、活血、清熱。
病情本已向愈,然11月2日外感,脈轉沉弦小緊,又現陰凝之脈,知為乍復之陽被戕,證又轉陰,故復予首方溫陽活血。春節之后,脈又轉弦細小緊數,且舌暗紅脅痛,乃痰瘀互結,氣機不舒,伏熱未靖。法易為滌痰活血,宣暢氣機,透達郁熱。
方宗瓜蔞薤白桂枝湯合血府逐瘀湯加減。
一證四變,皆依脈為據,脈變證變,治法方藥隨之而變。意在謹守病機,各司其屬。
例10:陽虛陰盛
徐某,男,23歲。
2003年9月5日初診:患心肌炎已7個月。胸悶心悸,動則心速,疲乏無力,每日睡10個小時仍覺困倦,畏寒,四肢欠溫,食可便調。面略晦欠華。
脈沉拘緊而數,按之不足且結。舌可。
心電圖:頻發室性期前收縮,心率快,120次/分。
證屬:陽虛陰盛。
法宜:溫振心陽。
方宗:桂甘姜棗麻辛附湯加減。
麻黃5g 干姜5g 白術12g 茯苓15g
細辛5g 炮附子18g 炙甘草7g 仙茅12g
桂枝12g
11月7日二診:上方先后加生黃芪、干地黃,共服42劑,諸癥本已好轉,結脈已無。然昨降瑞雪,天氣驟寒,又見結脈。前方加黨參12g、紅花12g,繼服。
2004年1月9日三診:上方共服56劑,附子漸加至50克,藥后瞑眩,約半小時后緩解。諸癥已除,期前收縮尚偶見,脈弦緩,按之稍遜。上方改炮附子40克,繼服。后因寒假停服。
按:心肌炎的心律失常,可終生不愈。因門診地處高教區,年輕學生數萬,此病常見,若能堅持中醫治療,大部分可恢復。據余臨床粗估,亦有近20%心律失常難以消除。
此案乃陰盛之脈,陽虛而胸痹、心悸、畏寒、疲乏、多寐,乃少陰之證。經云:“陽氣者,精則養神。”陽氣不足,故但欲寐,精力不濟;陽虛不能鼓蕩心脈,心脈無力相繼而歇止。方取桂甘姜棗麻辛附湯,扶陽氣,解陰凝。陽氣復,大氣轉,離照當空,陰霾自散,胸悶心悸、脈結等將隨之而去。
當附子加至50g時,出現瞑眩現象,此非不良反應,當視為本例的最佳藥量。古云:“藥不瞑眩,厥疾弗瘳。”如《金匱要略》烏頭桂枝湯的藥效最佳標準為:“初服二合,不知,即服三合;又不知,復加至五合。其知者,如醉狀,得吐者為中病。”其他如烏頭湯、烏頭赤石脂丸,皆以知為度。這種最佳劑量,接近中毒劑量。如西醫用洋地黃類抗心衰時,必須達到飽和量,但飽和量又與中毒劑量非常接近。中藥同樣存在量效關系,但針對每一位患者來講,最佳劑量殊難把握。
我用附子的概率很高,就診患者中,大約70%用附子,用量以三四克到一百克不等。首診即用至30g者常見,主要靠脈來把握,若脈沉無力較著者,附子用量就大,若無不良反應就追增;若已出現舌麻、心慌、上火等癥則減之。幾十年來,除一例用附子8g出現口麻、肢麻、心律不齊者外,尚未出現嚴重的不良反應。該例的不良反應,是因附子炮制不透,且未久煎所致。
中藥的最佳劑量如何把握?應以最佳療效為準。何謂最佳療效?古人曾制定了大量標準,值得認真總結、領悟。如桂枝湯的最佳療效標準為“遍身微似有汗者益佳”。仲景于桂枝湯將息法中,5次提到汗出問題,此汗乃正汗,這就是桂枝湯乃至外感病的最佳標準。又如理中丸之“腹中熱”,梔子豉湯之“得吐”,抵當丸之“日卒時當下血”,下瘀血湯之“新血下如豚肝”,茵陳蒿湯的“尿如皂莢汁狀”,葉天士云:“傷寒大便溏為邪已盡,不可再下;濕溫病大便溏為邪未盡,必大便硬,慎不可再攻也。”以及趙紹琴老師提出的透營轉氣的四項標準等,皆是最佳療效標準。臨床以能達最佳療效之量,即為最佳用量。
但更多的最佳療效,是以脈為準的。以脈來判斷療效,雖內容很多,但總的來說是脈貴和緩,和緩是有神、有胃氣、有根的表現。最佳藥量是一個非常復雜且難于把握的問題,須多讀經典及名家醫籍、醫案,勤于實踐,善于總結、領悟,方能逐漸掌握,非一朝一夕之功。
例11:陽虛陰盛
周某,男,54歲,元氏縣人。
2006年6月30日 初診:2005年6月13日出 院 小 結:冠脈造 影:前 降支中段管狀狹窄達80%(血管直徑2.0mm),診為冠心病,不穩定型心絞痛(ECG:T、Ⅱ、aVF平,ST、V2~V4抬高),類風濕關節炎,高血壓Ⅰ級,血壓130/80mmHg。服異山梨酯、卡托普利、辛伐他汀等。胸脅憋悶,腹部抽緊痛甚,時噯氣,右半身無力。
脈弦遲無力,舌尚可。
證屬:陽虛陰盛。
法宜:溫陽散寒。
方宗:烏頭赤石脂丸加減。
炮附子60g 炙川烏18g 細辛8g 川椒6g
干姜7g 紅參12g 吳茱萸8g 炙甘草9g
7月14日二診:上方共服10劑,諸癥皆減,右半身仍無力,(3歲時從房上摔下所致)。脈舌同上。上方改:
炮附子90g 干姜9g 生黃芪120g 桃仁15g
紅花15g 當歸15g 赤芍15g 川芎8g
地龍15g 桂枝15g
8月11日三診:上方共服21劑,胸脅憋痛、腹抽痛、噯氣除,半身無力減輕,尚覺氣短。上方繼服14劑,未再來診。
按:此案五臟之陽皆虛,心肺陽虛則胸憋悶疼痛,肝陽虛而脅痛,脾腎陽虛而全腹抽痛,厥氣逆而噯。烏頭赤石脂丸乃破陰凝之重劑,方中含大建中湯意:“心胸中大寒痛,嘔不能飲食,腹中滿,上沖皮起,出見有頭足,上下痛而不可觸近者,大建中湯主之。”本案與此頗似,皆陽虛寒凝所致。
例12:陽虛寒飲,痹阻胸陽
姜某,女,72歲。
2002年9月10日初診:咳嗽月余,咽癢則咳,夜劇,痰不多。胸悶,心悸,咽塞,寐差,便可。西醫診為冠心病心絞痛,陳舊心梗,房顫。
脈沉微澀,參伍不調,舌淡絳,苔少許,斑駁。
證屬:陽虛,寒飲痹阻胸陽。
法宜:溫陽化飲。
方宗:小青龍湯加減。
麻黃5g 細辛5g 白芍10g 干姜5g
桂枝10g 半夏10g 炙甘草7g 五味子5g
炮附子12g 紫菀12g
7劑,水煎服。
10月11日二診:上方共服14劑,后7劑加葶藶子12g、射干9g、桃仁12g、紅花12g。咳減半,已不覺胸悶、心悸。尚有咽癢、咳,夜重,寐差。
脈沉小緊數,舌嫩絳苔少。
證屬:寒飲未盡,蘊而化熱。
法宜:溫化寒飲,佐以清熱。
上方加石膏15g、知母5g,4劑,水煎服。
10月15日三診:服藥后,汗出多,咳隨之而減,已去十之八九,胸亦豁然,尚微咳,寐差。脈弦緩,心律已整。舌嫩紅少苔。
方宗:《千金》葦莖湯加減。
葛根18g 薏苡仁15g 杏仁10g 冬瓜仁18g
前胡10g 紫菀12g 桃仁10g 大貝母12g
款冬花12g 半夏9g 夜交藤18g
7劑,水煎服。
按:此案得汗后,咳頓減,胸豁然,脈亦由沉小緊數而轉緩,當為陽氣來復,奮與邪爭,汗而邪解,正氣已復之征。
初診脈沉微而澀,參伍不調,乃少陰之脈,正氣虛衰,予溫陽化飲,方宗小青龍湯。本為陽衰,并無寒實表證,此時用麻黃、桂枝,不慮其耗散虛陽乎?蓋麻、桂固可解表散寒發汗,然麻黃亦能發越陽氣,桂枝通陽,令陽氣振奮通達。且陽虛陰凝者,伍以姜、附回陽,此時用麻、桂,能鼓舞、振奮陽氣,解寒凝,而不致耗其虛陽。
二診時,脈轉沉小緊數,沉小緊者,知陰凝未已,然脈已數,知為陽見復,熱已萌,故于前方加石膏15g、知母5g。陽復奮與邪戰,久伏之邪汗而解之,咳嗽、胸悶、心悸、房顫諸癥豁然,此邪退正復之佳象。
何以能汗?經云:“陽加于陰謂之汗”,必陽氣敷布,蒸騰陰液,方能作汗。陽根于腎,由三焦而布于腠理毫毛,通行于周身,外達毫毛孔竅,乃能蒸騰氣化,故汗而解之。陽氣者,若天與日,何處無陽通達,陰寒必閉塞其處。咳而胸悶,心悸,乃陽餒而上焦陽不達也,故胸陽痹,諸癥生。離照當空,陰霾自散,諸癥乃痊。
由此可見,正是由于麻、桂能鼓舞、通達陽氣,乃能解表、散寒、解寒凝,其宣肺、止咳、平喘、利尿諸功用,亦因其鼓舞陽氣使然。故麻桂內外之陰寒凝結皆可用,非必有表始用。
例13:寒凝血瘀
葛某,男,40歲。
2002年6月26日初診:診為冠心病,心電圖廣泛ST-T改變,高血壓13年,血壓160/100mmHg,服卡托普利、美托洛爾,維持在120/60mmHg。胸痛憋悶,于活動、煙酒、飯后痛,安靜時不痛,疼痛發作時,始自天突窒塞疼痛,繼之胸骨、左胸乃至左臂皆痛。
脈弦而緊滯。舌尚可,有瘀斑。面色暗晦。
證屬:寒凝血瘀。
法宜:溫陽散寒,活血化瘀。
方宗:桂甘姜棗麻辛附湯加減。
麻黃6g 干姜6g 地龍15g 姜黃10g
炮附子18g 川椒5g 水蛭10g 延胡索10g
炙川烏15g 川芎8g 蜈蚣6條 桂枝12g
細辛6g 桃仁12g 全蝎10g
囑停服西藥。
7月31日二診:上方共服24劑,蜈蚣加至30條,又服14劑。唯飯后微痛,其他已不痛,上五樓亦未痛。血壓120/85mmHg,心電圖好轉,面之晦暗漸退,脈轉弦滑。舌可,有瘀斑,已見消退。
證屬:痰瘀氣滯。
法宜:滌痰活血行氣。
方宗:瓜蔞薤白桂枝湯加減。
瓜蔞18g 薤白12g 枳實9g 桂枝12g
半夏12g 茯苓15g 菖蒲9g 郁金10g
桃仁12g 丹參18g 蒲黃10g 全蝎10g
蜈蚣10條
12月18日三診:上方共服32劑,癥狀消除,心電圖大致正常。但上周感冒后,又有胸悶痛。
脈滑數兼弦。
證屬:外感之后,伏熱未凈。
法宜:宣透郁熱。
方宗:新加升降散加減。
僵蠶12g 蟬蛻6g 姜黃9g 大黃3g
梔子9g 豆豉12g 連翹12g 薄荷4g
3劑,水煎服。
3劑后,可繼服感冒前所剩之藥。
12月28日四診:癥已不著,脈弱緩,血壓120/80mmHg。
依8月31日方去全蝎、蜈蚣,繼服7劑,停藥。
按:此案4變。初診時,脈弦而緊滯,乃脈痙也,為寒邪斂澀之象,故溫陽散寒,方取桂甘姜棗麻辛附湯。該方治水氣病在氣分,“心下堅,大如盤,邊如旋杯”,乃寒水結于心下。此癥頗類心衰而心下脹滿之狀。緣于陽虛陰盛,水液不行而結聚。溫陽散寒,陽氣得行,大氣一轉陰凝自散。
血壓高者,亦因陰寒凝斂,血脈收引所致。雖血壓高,麻、桂、附、姜不忌,此恰為陰凝澀斂者所須。況又有蜈蚣、全蝎之息風解痙,料不至血壓陡高,故斷然囑停西藥。
8月31日診:迭經溫陽散寒,脈之緊滯已除,轉為弦滑之脈,此寒去陽復之征,故改溫陽散寒之劑為滌痰活血行氣之法,方取瓜蔞薤白桂枝湯加減。
12月18日,因外感后脈呈滑數兼弦,知為外感伏熱未盡,故予新加升降散透達郁熱。
12月28日,脈轉弦緩,知熱已清,正氣復,脈貴和緩,且血壓穩定,心電圖大致正常,知恙已無大礙。
例14:陽虛,虛陽浮動
魏某,女,53歲。
2005年5月2日初診:1999年安起搏器。心率31次/分。ECG:心率慢,ST-T正常,偶室性期前收縮。心慌亂,胸悶,氣短,無力,畏寒,手足冷,口干,鼻中冒火。
脈弦細遲無力。舌暗紅,苔黃灰。
證屬:陽虛,虛陽浮動。
法宜:溫陽引火歸原。
方宗:參附湯加減。
炮附子18g 紅參12g 桂枝10g 炙甘草8g
當歸12g 紅花12g 炙百合30g
5月6日二診:上方6劑,1日1劑半,4日服完。上癥皆減,心率64次/分。上方加干地黃15g。
5月17日三診:上方共服10劑,已無不適,心率65次/分。繼予12劑以固療效。
按:脈細遲無力,顯系陽虛陰盛,起搏無力而脈遲。舌暗乃陽虛血運不暢所致,溫陽以行血,血瘀自散。桂、附合百合、地黃者,取剛柔相濟。鼻中冒火,口干,乃陽虛而虛陽浮動,上越于清竅使然,不可誤為實火而清瀉之。虛陽既已浮動,純用辛熱剛燥之品,雖能回陽,但恐助虛陽之浮動,故加陰柔以濟之。真武湯之加白芍,當歸四逆湯中用歸、芍,白通之加人尿豬膽汁等,皆有反佐使剛柔相濟之功。
陰寒內盛而虛陽浮動者,亦可稱陰盛格陽、水極似火、真寒假熱、龍雷火動等。緣于命門火衰,龍雷之火不能安于宅窟,虛陽升騰燔灼,勢成燎原。此火不可水滅,不可寒涼直折,必以熱藥,溫暖下元,使龍雷之火,下潛水中。此猶離照當空,乾坤朗朗,陰霾自散,雷電自斂。
例15:陽虛飲泛
岳某,男,64歲,張家口市人。
1995年5月16日診:西醫診斷:冠心病,心衰,肺葉間及肋膈間積液,房顫。曾住院治療,療效不著。胸悶憋氣,心下痞滿,曾仆倒兩次。下肢如蟲行,便干。
脈弦參伍不調,不任重按,兩寸沉。舌尚可,苔白。
證屬:陽虛水飲上泛。
法宜:溫陽蠲飲。
方宗:苓甘五味姜辛湯加減。
桂枝10g 白術10g 半夏10g 葶藶子12g
炮附子15g 炙甘草6g 細辛4g 澤瀉15g
茯苓15g 干姜6g 五味子4g
上方加減,共服藥35劑,諸癥著減,心衰糾正,心律已整,胸肺積液明顯減少,帶藥回家繼服。
按:脈弦,飲也;無力,陽虛也;參伍不調,正氣衰也,心無所倚而脈慌亂。予扶正溫陽蠲飲,陽復飲去,心自安寧。
例16:陽虛飲泛
韓某,男,74歲。
1998年5月6日初診:胸中窒悶,胸脊痛頻作,身轉側亦引發心絞痛。咳痰,疲乏無力,天氣已暖,猶著棉衣。
心電圖:完全右束支傳導阻滯,T波廣泛倒置。
脈弦拘急按之減,舌淡暗,苔白滑。
證屬:陽虛寒飲上泛。
法宜:溫陽化飲。
方宗:苓甘五味姜辛半夏湯加減。
炮附子18g 桂枝12g 茯苓15g 干姜6g
紅參12g 半夏12g 細辛6g 白術10g
五味子4g 巴戟天12g 葶藶子12g
上方加減共服62劑,癥狀消除,心電圖恢復正常,已可由紅軍路走到廣安市場,來回約20里,每天堅持。
按:脈弦拘急,乃寒凝之象;按之減,乃陽虛之征,故無力畏寒。胸滿痛咳唾,苔滑,均為寒飲痹阻胸陽所致。方以苓甘五味姜辛半夏湯加附子等,溫陽化飲,終得轉安。
例17:陽虛飲凌
劉某,男,14歲。
1997年10月29日初診:診為心肌炎、多源性室性期前收縮。無任何明顯自覺癥狀,活動如常人。
脈弦軟,參伍不調。舌可。
證屬:陽虛飲凌。
法宜:溫陽化飲。
方宗:苓桂術甘湯加減。
桂枝9g 白術9g 干姜4g 炙甘草6g
半夏8g 細辛3g 茯苓12g 炮附子12g
五味子3g 黨參12g 丹參15g
上方共服約60劑,期前收縮消失。18歲高中畢業后,報考飛行員,體檢合格。
按:心肌炎出現心律不齊,其病機寒熱虛實皆有,須嚴格辨證論治。其中,大半療效較好,期前收縮可消除且穩定,約有1/4期前收縮久不消除,尚須進一步探索其辨證論治規律。
例18:陽虛飲凌
曹某,男,54歲。
2004年4月16日初診:曾診為心肌缺血,ECG:ST-T改變,血壓160/ 100mmHg。胸間痛,夜寐約6小時,多汗,下肢無力,左足跟涼,其他可。
脈弦稍硬,舌淡胖苔白。
證屬:陽虛飲凌。
法宜:溫陽化飲。
方宗:苓桂術甘湯加減。
炮附子15g 茯苓15g 薤白12g 炙川烏12g
白術10g 生蒲黃12g 桂枝10g 炙甘草7g
8月13日二診:上方附子漸加至30g,曾加用生黃芪15g、仙茅12g、仙靈脾10g、浮小麥30g,共服90劑。諸癥消失,血壓120/80mmHg,心電圖于5月21日即已恢復正常。脈轉弦緩,停藥觀察。
按:弦本陽中之陰脈,乃陽之溫煦不及,脈拘而弦硬,或弦拘而勁。此脈老年病多見,可由多種原因而發,脈弦勁而大者,乃肝風陡張。此肝風,可由熱盛生風,或痰熱生風,或痰瘀化熱生風,當清熱平肝息風,或清熱滌痰息風,或清熱滌痰活血息風。若脈弦細數而勁者,乃陰不制陽,陽亢化風,當滋陰潛陽,平肝息風。若脈弦勁按之虛者,狀類革脈,乃真氣虛,虛風內動,當益氣養血填精。若拘而弦勁者,乃寒邪凝泣收引,當溫陽散寒。當然,判斷弦勁脈之機理,亦須四診合參,不可一見弦勁之脈,就予鎮肝息風之類潛降,尚須分辨。此例之弦而硬,兼舌淡胖,且無熱象,故斷為陽虛溫煦不及,脈拘所致,予溫陽化飲,解其寒凝。經連續4個月的治療,陽漸復,寒凝解,脈之弦硬亦轉緩,血壓、心電圖亦隨之好轉。若誤為弦乃氣郁,妄予開破,則失之遠矣。
例19:寒痹心脈
張某,男,22歲,本院學生。
2001年12月27日初診:心悸,氣短,不能運動,畏寒肢冷,冷則心中痛。
ECG:心率128次/分,ST-T改變,室早。診為心肌炎。脈弦拘緊而數且促,舌可。
證屬:寒痹心脈。
法宜:溫陽散寒通脈。
方宗:小青龍湯加減。
麻黃5g 干姜5g 炙甘草6g 桂枝10g
五味子5g 黨參12g 白芍10g 炮附子12g
茯苓15g 細辛5g 半夏10g 生姜5片
2002年2月28日二診:共服45劑,春節期間停藥,開學后復診。上癥皆著減,胸悶氣竄,有蟻行感,運動后疲乏,心率90次/分(±)。ECG正常,未見期前收縮。
脈弦細數減,脈律已整,舌可。
寒凝已解,證轉營衛不足。
法宜:調補營衛。
方宗:黃芪建中湯加減。
桂枝12g 大黃4g 生黃芪12g 白芍25g
生姜3片 炙甘草8g 飴糖30mL(沖服)
先后加干地黃15g、生龍骨18g、生牡蠣18g,共服21劑,已無任何不適,上四樓不再氣短。又繼服14劑以固療效。
按:胸痛、胸悶、短氣原因固多,何以知此案為寒痹心脈?因脈弦而拘緊,乃寒凝收引之脈,故斷寒痹所致。寒痹胸陽,致胸悶、胸痛、短氣。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》瓜蔞薤白劑豁痰通陽,薏苡附子散以溫陽化濕,人參湯溫振中陽,烏頭赤石脂丸回陽逐陰凝,諸法輕重緩急不同,然皆為寒痹者設。
脈弦拘緊而數,此數從緊,不以熱看。因寒凝之下,陽為寒束而不得布散,奔沖不寧而為數,此數因寒所致,故當著眼于寒,而不可妄用清熱瀉火。
何以脈促?促、結皆脈有歇止,或因邪阻氣血不得暢達而歇止,此促為實,當按之有力;或因氣血虛衰,不得相繼而歇止,此促為虛,當按之無力。本案之促,乃寒凝所致,寒祛脈暢,促脈自除。
寒去,脈轉弦細數按之減者,細數乃陰不足,按之減乃陽氣虛,陰虛不濡,陽虛不煦,故脈失柔而弦。此數,按之減,不作熱看,乃因虛而數,愈虛愈數,愈數愈虛。脈拘緊之象已除,知為寒凝已解,脈轉弦細數減,知為陰陽兩虛,營衛不足,故方取黃芪建中湯,調陰陽、益營衛而補虛,漸趨痊愈。
例20:陽虛飲泛
劉某,女,12歲。
1997年9月16日初診:患心肌炎一年余,心電圖示廣泛ST-T低平倒置,彩超提示心肌炎。無任何明顯癥狀,唯常頭痛,間歇性發作,劇則噦。
脈沉濡滑,不得重按。舌偏淡苔白。
證屬:陽虛飲泛。
法宜:溫陽化飲。
方宗:苓桂術甘湯加減。
桂枝9g 茯苓12g 白術9g 炙甘草6g
炮附子10g 半夏8g 吳茱萸5g 黨參10g
干姜5g
10月28日二診:上方第7劑后,附子改為15g,共服42劑,心電圖已恢復正常,頭痛未作,無任何不適,脈略數,尚顯不足,上方繼服7劑,未再來診。
按:因脈濡滑,知有痰飲;按之無力,知為陽虛。陽虛飲泛,厥氣上干于顛則頭痛,嘔噦。溫陽化飲,離照當空,陰霾自散,頭痛當止。方中桂枝振心陽,附子溫心腎之陽,干姜溫脾陽,吳茱茱萸溫肝陽,參苓術草四君以培土制水,共奏溫陽蠲飲之功。
例21:寒飲蔽塞
王某,男,59歲。
2002年6月29日初診:診為冠心病,房顫。胸脘痛悶不舒,心悸,食欲不振,四肢不溫,目昏花,夜尿四五次。
脈沉遲澀無力,參伍不調。舌淡暗水滑。
證屬:寒飲蔽塞,血行瘀泣。
法宜:溫陽化飲,佐以活血。
方宗:真武湯加減。
炮附子30g 桂枝12g 茯苓15g 白術12g
紅參12g 巴戟天15g 益智仁12g 川芎8g
8月7日二診:上方共服35劑,癥狀著減,胸脘痛悶未作,食欲增,夜尿二次。脈轉沉緩按之不足,脈已整。
按:脈沉遲澀而無力,乃陽虛陰凝之象。陽虛飲泛,痹阻胸陽而胸間痛,結于心下而脘痞,腎虛不攝而溲頻。方取真武湯溫陽化飲。
用真武湯去白芍者,因證屬陰寒,宜剛不宜柔。或曰:真武湯本為陰證,何以仲景不去芍?
真武湯用芍藥,其因有三:一者白芍利尿,《神農本草經》:芍藥“利小便”;二者,監附子之剛燥;三者養陰,因邪水盛一分,真水少一分,飲食精微化為水飲,正水必少,故以芍藥養陰。吾于陰寒正盛之時,芍藥常舍而不用,未知當否,以俟明者。
脈轉緩者,乃邪退正復之征兆,但畢竟緩而無力,正未全復,難免再犯。
例22:陽虛飲凌
孟某,女,64歲。
2002年10月5日初診:心悸、怵惕,他可。
心電圖:室性期前收縮。
血壓150/90mmHg。
脈弦緩滑而結。舌暗,苔白潤,中微黃。
證屬:陽虛飲凌于心。
法宜:溫陽化飲。
方宗:苓桂術甘湯加減。
桂枝12g 茯苓15g 白術10g 炙甘草6g
干姜5g 炮附子12g
10月26日二診:上方共服14劑,癥已除。脈轉滑數,律已整。舌淡暗,苔白。
因脈已轉陽,防其熱化,故于上方加黃連6g,繼服7劑。
按:脈促、結,皆脈有歇止。何以脈有歇止?《瀕湖脈學》云:“促、結之因,皆有氣、血、痰、飲、食五者之別。一有留滯,則脈必見止。”所言誠是。
脈止之因,大略分為邪阻與正虛兩大類。邪阻者,有六淫、七情及內生之五邪;正虛者,陰陽氣血之虛。尚有虛實相兼,以及其他臟腑病變傳之于心者。實者脈實,虛者脈虛,虛實相兼者,當脈虛夾實,以此別之。其他臟腑傳變者,當以臟腑辨證定。何臟何腑之病,以脈之虛實辨正虛或邪實。虛者補之,實者瀉之,此心律不齊之辨治大略。
此例取效較快。然確有些心律不齊較為難治,此時要謹守病機,心有準的,要守得住,切勿不效輒更方,轉去轉遠,難以取效。守得住,檢驗醫者的臨證功底。
脈已轉陽,防其化熱而加黃連,何不去附子而不加黃連?因本為陽虛飲凌,陽乍復未充,且舌尚淡,故仍用附子、干姜溫陽。畢竟脈已滑數,防其化熱,故加黃連。仲景寒熱并用之方甚多,如半夏瀉心湯、附子瀉心湯、烏梅丸等用治寒熱錯雜之證。寒熱并用,不能簡單地理解為熱水兌涼水變成溫水,而是寒藥熱藥各自發揮其作用,相輔相成,并行不悖。中醫從單味藥到復方,是一次大的飛躍;從奇方到偶方,又是一次大的飛躍。仲景的大部分方子都是偶方,須認真學習領會,才能駕馭,靈活運用。
例23:陽虛飲泛
趙某,女,59歲。
2002年12月13日初診:胸悶痛及背,憋氣,短氣,心悸,腰涼,下肢冷,干咳,尿頻。
ECG:ST、V4~V5降低。
血壓:150/90mmHg。
脈陽弦陰弱,舌稍暗苔白薄膩。
證屬:陽虛飲泛。
法宜:溫陽化飲。
方宗:苓桂術甘湯合真武湯加減。
炮附子18g 桂枝12g 炙甘草7g 茯苓15g
炙川烏12g 白芍10g 白術12g 干姜5g
2003年5月13日二診:于服至第3劑時,即覺背部冰冷減輕,胸悶隨之緩解。服至64劑時,癥狀明顯減輕,可行走五六里,心電圖已恢復正常。上方先后加活血之丹參、蒲黃,益腎之巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾等共服105劑,諸癥消失停藥。
按:仲景論胸痹之脈,為“陽微陰弦,即胸痹而痛”。此案為陽弦陰微,與仲景所言相反,實乃同耳。陽微陰弦者,乃上焦陽虛,下焦陰寒,厥氣上逆,痹阻胸陽,即胸痹而痛。本案陰弱,亦下焦陰寒,陽虛不能制水,水飲上泛干于胸陽,故胸痹而痛。弦乃陽中之陰脈,弦為減,弦亦主飲,飲亦陰類,故曰本案之脈與仲景所論者,實乃同耳。
見此等脈象者,真武湯乃必用之方。加干姜者,溫振脾陽,培土以制水,乃取腎著湯之法。飲干于上,當以溫藥和之,非苓桂術甘湯莫屬。苓桂術甘湯中含桂枝甘草湯,治發汗過多心陽虛,癥見“其人叉手自冒心,心下悸欲得按者”。桂枝、甘草辛甘化陽,溫振心陽。
腎陽虛憊者,不僅陽虛,腎之精氣亦弱,故于溫陽之時,加巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾等溫腎益精之品益佳。山西李可老中醫常予腎四味,其法可師。
至于附子用量,殊難劃一,很難制定一個量化的標準。我用量大約在5~100g左右,大量應用時,一般都是漸增,當視病情、患者反應及每位醫生的把握程度而定。
自古以來,擅用附子之名醫不乏其人,北京余伯齡先生用附子常以斤論,雖屢起沉疴,但亦有致死而打官司者。用附子,久煎、配伍非常重要,姜、草、蜜皆可減緩毒性。固然,附子可救人危亡,起沉疴,確為良將,非他藥可代,但對每個患者來說,最佳用量是多少,要仔細摸索。我臨床應診,大約70%的患者用附子,深知附子之卓效,但亦難確定每位患者的最佳用藥,也都是在摸著石頭過河。有人說中醫之秘,秘在用量上,此言不妄,就是一些常用藥,也很難確定最佳用量,中醫界歷來劑量大小懸殊,目前只能以療效判斷,難論短長優劣。