- 平脈辨證治專病(第2版)
- 李士懋 田淑霄
- 9327字
- 2024-06-14 18:28:52
一、火熱
(一)概述
1. 火熱的概念
火熱性質(zhì)相同,常并論,但又有區(qū)別。
中醫(yī)所說的熱,是指一組特異癥狀及體征而言,如身熱煩躁、面赤、口渴、溲赤、便結(jié)、舌紅、苔黃、脈數(shù)等,而西醫(yī)所指的發(fā)熱是以體溫高低為標(biāo)準(zhǔn),二者雖有重疊,但不可等同。體溫不高,熱證備,中醫(yī)仍然稱為熱;若體溫雖高,但無熱證,中醫(yī)則不以熱稱,甚至可能認(rèn)為陽虛有寒。若屬外感病發(fā)熱,往往體溫亦高,此時多與西醫(yī)熱的概念重合。
我之所以強調(diào)中西醫(yī)熱的概念不同,是因我有深刻教訓(xùn)。
20世紀(jì)60年代初,麻疹流行,有的小孩白胖,高熱,麻疹出不來,體溫都在41℃以上,我誤以熱盛,予清熱表疹,六七例皆亡。后見《中醫(yī)雜志》一文恍悟,雖高熱,乃陽虛不能托疹,后遵其法,予參附鹿茸溫陽托疹,后數(shù)例皆愈。此教訓(xùn)刻骨銘心,我終生難忘。
火熱雖同性,熱一般全身癥狀明顯,且傳變多;火主要出現(xiàn)局部癥狀,如頭痛、目赤、咽痛、牙痛及瘡瘍等,因而又有火與熱之別。
2. 火熱的分類
火熱有虛實兩大類。
虛火,包括陰陽氣血虛衰致內(nèi)生之火。
實火,包括六淫化火、五志化火,以及氣血痰食濕郁久化火。實火尚分燔灼之火與郁火兩類。
火熱往往有諸多兼邪,如兼濕、痰、瘀、食、氣、正虛等。
火熱尚有部位之異,如在表在里、在臟在腑、在氣在血之不同。
火熱尚有程度之不同,有微熱、壯熱或火熱燔灼之別。
火熱引發(fā)的冠心病,有心經(jīng)自病者,尚有其他臟腑之火熱上干于心者。
3. 火熱病機
(1)可閉郁陽氣,形成真熱假寒。
(2)可阻遏血脈,不通而痛。
(3)可煎熬陰血,形成瘀血。
(4)可迫血妄行而動血。
(5)熱灼津傷,可形成陰虧。
(6)壯火耗氣,可導(dǎo)致氣虛、陽虛。
(7)可灼液成痰。
(8)熱極生風(fēng)。
(9)可擾心而見煩、悸、不寐、譫語、狂躁、神昏。
(10)可上灼、下迫、橫竄,引發(fā)諸多病變,非常復(fù)雜。因而,臨床能辨清火熱,絲絲入扣,絕非易事。
4. 冠心病屬火熱型者診斷要點
脈數(shù)實——診斷權(quán)重占90%。舌紅。胸痛、憋悶、煩悸。
此三點,為診斷實熱型冠心病的三個要點。至于虛熱者,脈數(shù)而沉取無力;或浮大涌盛,乃真氣浮越;或陰虛而脈細數(shù)。
(1)關(guān)于數(shù)脈,俗皆以至數(shù)論之,曰五至為平,三至為遲,四至為緩,六至為數(shù),七至為疾。假如以至數(shù)論,有些問題就不好解釋,如“寸數(shù)咽喉口舌瘡”。寸數(shù)六至?xí)r,關(guān)尺數(shù)不數(shù)?肯定關(guān)尺不數(shù),若關(guān)尺亦六至,則三部皆數(shù),何以分寸獨數(shù)?脈動乃心搏所引起,同一心搏,寸至尺至數(shù)必然一致,不可能寸搏六次,而關(guān)、尺搏五次、四次。
又如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇,瓜蔞薤白湯之脈象為“寸口脈沉遲,關(guān)上小緊數(shù)”。若依至數(shù)解,則寸脈一息三至,而關(guān)脈一息六至,這是不可能的。然如何解釋呢?中醫(yī)講的是脈象而非脈數(shù),是指脈的形象而言,非謂脈的至數(shù)而言。數(shù)脈是指每搏脈的來去皆迅疾,即為數(shù)脈,其至數(shù)或為六至,或為五至乃至四至,皆謂數(shù)。醫(yī)者皆知,寸關(guān)尺三部脈象可不同,當(dāng)寸數(shù)時關(guān)尺可不數(shù);當(dāng)關(guān)數(shù)時,寸尺可不數(shù)。所以,數(shù)脈當(dāng)以脈象言之,遲脈、緩脈皆然。
數(shù)有虛實。同一數(shù)脈,有虛實之別,沉取有力為實,沉取無力為虛。《瀕湖脈學(xué)》曰:“實宜涼瀉虛溫補。”同為數(shù)脈,沉而有力者當(dāng)以寒涼之藥瀉火;沉而無力者,當(dāng)以溫?zé)嶂幰鏆狻仃枴;蚝帲驘崴帲腥羲穑Q于沉取有力無力,這是關(guān)鍵緊要之處。但亦有數(shù)而浮大涌盛者,或因陰不制陽而陽浮;或陰盛格陽而陽越;或氣虛不固而氣動;或血虛氣失依戀而陽升,皆為真氣浮越。陰虛之脈,常見細數(shù)。此種數(shù)脈,當(dāng)愈數(shù)愈虛,愈虛愈數(shù)。
郁火之脈,當(dāng)沉而躁數(shù)。躁乃獨陽無陰,熱邪亢盛。《傷寒論》:“脈數(shù)急者為傳也。”因邪盛,故傳變。《內(nèi)經(jīng)》多處論躁脈,曰:“有病溫者,汗出輒復(fù)熱,而脈躁疾,不為汗衰,狂言不能食……名陰陽交,交者死也。”“汗出而脈尚躁盛者死。”若火熱閉郁重者,脈可見沉細、沉遲、沉澀、沉而促結(jié),甚至脈伏、脈厥。脈雖細、遲、澀、結(jié),但絕非陰脈,按之必有一種躁急不寧之象。如《醫(yī)家心法·診法》曰:“怫郁之脈,大抵多弦澀遲滯,其來也必不能緩,其去也必不肯遲,先有一種似數(shù)非數(shù)躁動之象。”《傷寒瘟疫條辨》云:“溫病脈沉澀而小急,此伏熱之毒,滯于少陰,斷不可誤為虛寒。”
(2)關(guān)于舌,我以脈診的寒熱虛實,來解釋舌象。若為實熱,舌色當(dāng)紅、絳且蒼老堅斂;虛熱之舌亦紅,然胖淡嫩滑。但脈見陽虛陰盛之時,舌亦紅絳或暗紅,此紅不以熱看,因脈屬陰脈,故舌亦看成陰寒之舌。何也?因陰寒盛,必收引、凝泣,血行凝泣則血瘀,血瘀見之于舌,則舌色暗紅。俗皆以舌雖紅,若干燥少津者為火熱,因熱耗津液;若雖紅而滑潤者為虛、為寒,因虛寒者水液盛。其實不然,陰寒盛者,舌亦可少津,因陽虛氣化不利,津液不敷,舌失濡潤,亦可暗紅而干。如此看來,陽盛可舌紅少津,陰盛亦可舌紅少津,臨證時如何分別?吾以脈解舌,以脈別之。陽脈見紅絳干斂者,為火熱盛之舌象;陰脈見紅絳干斂者,為陰寒盛之舌象,以此別之。
(3)疼痛:典型者為胸骨后壓榨性疼痛,可牽及左上肢、頸、牙、胃脘、后背部,伴有胸悶憋氣、心悸、驚怵、汗出、乏力等諸癥,寒熱虛實皆可發(fā)生,亦以脈解。
(二)醫(yī)案舉隅
例1:熱郁胸膈轉(zhuǎn)痰阻陽痹
胡某,女,51歲。
2003年9月23日診:心煩胸悶,常臥寐中憋醒,陣烘熱汗出。心電圖:T波、Ⅲ、aVF、V5倒置。
脈沉滑數(shù),舌可。
證屬:熱郁胸膈。
法宜:清透胸膈郁熱。
方宗:梔子豉湯合升降散加減。
梔子12g 豆豉12g 枳實9g 僵蠶12g
蟬蛻5g 姜黃10g 連翹15g 丹參12g
生蒲黃10g
7劑,水煎服。
9月30日二診:煩熱、胸憋未作,覺左脅下支結(jié)。脈轉(zhuǎn)沉滯而滑。
證屬:痰郁氣滯。
法宜:豁痰行氣通陽。
方宗:瓜蔞薤白桂枝湯加減。
瓜蔞12g 薤白12g 枳實9g 桂枝12g
丹參18g
10月28日三診:上方加減,共服28劑。諸癥消失。心電圖大致正常。脈緩滑。
上方加半夏12g,繼予14劑,停藥。
按:熱郁胸膈,見心煩懊不得眠、胸中窒、心中結(jié)痛等癥。其診斷要點在于脈沉而數(shù),重者見沉而躁數(shù)。
何以二診轉(zhuǎn)用瓜蔞薤白桂枝湯?因脈轉(zhuǎn)沉滯而滑,沉滯乃氣郁不舒之脈;沉而滑者,乃痰郁于里之征,故診為痰郁氣滯,予瓜蔞薤白桂枝湯。
用瓜蔞薤白劑,是否必是“寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù)”之脈?余意不可膠柱。瓜蔞薤白劑之病機,當(dāng)為痰阻陽郁于胸,有痰脈當(dāng)滑,氣機被阻而陽郁不伸,脈當(dāng)沉,故見沉滑即此證之脈,又有胸痹之狀,即可用瓜蔞薤白劑。若脈沉緩無力,當(dāng)屬里虛,胸陽不振而胸痹,治當(dāng)用人參湯。所以,見胸痹之狀,脈見沉滑,或沉弦滑,或弦滑,皆可予瓜蔞薤白劑,痰重者用瓜蔞薤白半夏湯,氣滯重者予瓜蔞薤白桂枝湯。
例2:痰熱阻肺,迫血妄行
蘇某,男,66歲。
2002年8月28日初診:于1991年1月9日心梗,經(jīng)搶救好轉(zhuǎn),但房顫、心衰未控制。胸悶痛,咳痰多,夾粉紅色痰,常咯血。寐時只能右側(cè)臥,重時不能平臥,安靜時亦感呼吸困難,頻吸氧。
脈沉滑有力,三五不調(diào),舌苔白厚,唇暗。
此痰阻胸肺,予滌痰加四子湯。
陳皮10g 半夏12g 茯苓15g 膽南星10g
枳實9g 瓜蔞20g 郁金15g 菖蒲9g
葶藶子15g 蘇子10g 白芥子9g 炒萊菔子12g
海浮石20g 炙桑白皮15g
9月11日二診:上方共服14劑,痰減,胸悶輕,然仍有粉紅色痰。脈轉(zhuǎn)沉滑而大,舌苔退。脈大乃熱盛,于上方加生石膏30g、知母6g、蘆根30g,停地高辛、卡托普利等西藥。
10月12日三診:上方服30劑,粉紅色痰已無,痰已明顯減少,尚咽癢、咳、輕微心慌,可自己騎車來門診(約20里路)。至11月份,自己將300斤冬貯白菜搬至四樓,累后又吐血,動輒喘。仍宗上方治之。
至1月份,血痰止,唯房顫仍在,他癥已不著,到1月25日春節(jié)中斷治療。后聽說春節(jié)過勞、飲酒,病故。
按:一診因脈沉滑有力,胸悶咳痰、咯血,斷為痰實壅肺,肺氣上逆。氣帥血行,氣逆則血逆,故而咯血。脈參伍不調(diào),若按之無力,乃氣血虛,不能相繼;若按之有力,乃邪阻脈道,氣血不暢,而參伍不調(diào)。本案脈有力,乃邪實,故一診重在滌痰降氣。
二診痰勢挫,熱轉(zhuǎn)盛,脈轉(zhuǎn)大,故予前方增石膏、知母清熱之品。連服30劑,粉紅色血痰方止,在停地高辛的情況下,Ⅱ度心衰得以緩解,心功能得以明顯改善,說明中藥有效,但頑固房顫未能糾正。
心衰,很多人主張以參附救之,或主張以生脈飲為主。誠然,參附、生脈皆為有效之佳方,但必須對證方可,不可當(dāng)成固定套路來用,否則就失去了名方的應(yīng)有卓效。此例心衰,以痰熱為主,因脈實而大,始終以清熱滌痰之劑,未因喘促氣短難續(xù)而予補益,此乃脈實證實也。分清虛實,乃是辨證的關(guān)鍵,否則,難免實其實,虛其虛。
方中加桑白皮者,因氣帥血行,肺氣上逆則血亦逆,故而咯血。桑白皮入肺,降肺氣,氣降則血降,氣降則火亦消,故此案加之以瀉肺止血。
例3:熱盛生風(fēng)
徐某,女,68歲。
2002年11月30日初診:胸悶、胸痛、憋氣、心慌、心煩、頭暈、寐差,一日約睡4小時,他可。5月份患下壁心梗,搶救緩解。
脈弦數(shù)而大且硬。舌暗,唇暗。證屬:熱盛生風(fēng)。
法宜:清熱息風(fēng),佐以活血。
方宗:清瘟敗毒飲加減。
生石膏30g 知母6g 黃芩10g 黃連10g
梔子12g 牡丹皮12g 丹參30g 蒲黃10g
瓜蔞18g 炙甘草6g 生龍骨30g 生牡蠣30g
生石決明30g
12月11日二診:上方共服10劑,胸悶、痛、心慌、心煩明顯減輕,但寐尚差,一夜約5小時。脈弦數(shù)且硬,已不大。舌尚暗。上方繼服7劑,后未再診。
按:脈數(shù)而大,乃熱盛于內(nèi);弦數(shù)且硬,乃熱盛生風(fēng)。肝風(fēng)上旋,擾于上則胸痛悶、心煩悸、寐少,擾于顛則頭暈。
脈數(shù)大,乃夏之脈。時已冬季,仍是夏脈,熱盛可知。經(jīng)云“用寒遠寒”,然脈確為熱盛,雖已冬季,且七旬老嫗,亦當(dāng)辨證論治,有是證用是藥,有故無殞。
例4:郁熱內(nèi)擾,證凡三變
蘆某,女,32歲。
2005年1月10日初診:2004年患心肌炎。近兩個月,每日數(shù)十次突然心慌、心速,肩背沉,后頭沉,睡眠差,或整夜不眠,經(jīng)量多。脈沉弦滑數(shù),舌紅苔少。
證屬:郁熱內(nèi)擾。
法宜:清透郁熱。
方宗:新加升降散加減。
僵蠶12g 蟬蛻5g 姜黃9g 大黃4g
梔子9g 豆豉12g 連翹12g 生甘草7g
7劑,水煎服。
1月21日二診:心慌、睡眠好轉(zhuǎn),頭尚痛,脈轉(zhuǎn)弦細滑,舌紅少苔。
熱見退,陰已傷,方宗百合地黃湯加減。
炙百合15g 干地黃12g 麥冬10g 沙參15g
玉竹15g 山藥15g 柏子仁15g 生甘草7g
炒棗仁30g
10劑,水煎服。
1月31日三診:近心悸未作,睡眠尚差,食少,便溏,日二三次。
脈轉(zhuǎn)細緩,寸弱。舌可。
證屬:脾虛,中氣不足。
法宜:健脾益氣。
方宗:歸脾湯加減。
生黃芪12g 黨參12g 茯苓15g 白術(shù)9g
山藥15g 川芎7g 當(dāng)歸12g 桂圓肉12g
遠志9g 炒棗仁30g 升麻4g 柴胡6g
20劑,水煎服。
按:此案脈三變,證亦三變。初診時脈沉弦滑數(shù),沉主氣,弦主郁,數(shù)主熱,乃氣機郁滯,熱伏于內(nèi)。郁熱內(nèi)擾,心神不安,則心悸、不眠,上擾則頭沉。方取新加升降散,即升降散合梔子豉湯,透散郁熱。連翹入心經(jīng),散心經(jīng)熱結(jié)。此方較升降散力勝,故吾稱其為新加升降散,有郁熱者,吾屢用之。此方詳解見拙著《溫病求索》。
熱盛則陰傷。郁熱日久,必傷其陰液,故二診時脈轉(zhuǎn)細,熱退而陰傷之象顯露,轉(zhuǎn)而以百合地黃湯合沙參麥冬湯,益陰安神。
三診脈轉(zhuǎn)細滑寸弱,舌紅亦退,證變?yōu)槠⑻摎馊酰矢臍w脾湯益心脾。
疾病是不斷運動變化的。所以,如何謹(jǐn)守病機,固當(dāng)綜合判斷,然其中主要的判斷指征當(dāng)為脈診,可見脈診在中醫(yī)臨證中占有極為重要的地位。作為中醫(yī)工作者,脈診應(yīng)作為基本功,深入摸索、掌握。
例5:郁熱內(nèi)擾
李某,男,22歲,本校學(xué)生。
2006年3月3日初診:胸悶憋氣已3年,心煩,不能劇烈活動。緣于感冒后,心肌酶增高,心電圖缺血改變,診為心肌炎。
ECG(2006年3月3日):T、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置,ST、V2抬高,V5~V6降低。心率:107次/分。
脈沉弦數(shù),右盛。舌紅苔白。
證屬:郁熱內(nèi)擾。
法宜:清透郁熱。
方宗:梔子豉湯合升降散加減。
梔子10g 豆豉12g 僵蠶12g 蟬蛻6g
姜黃9g 大黃4g 生石膏18g
3月17日二診:上方共服14劑,近1周內(nèi),大部分時間無不適,僅有一日于午后尚有胸悶感,無其他不適。
脈弦數(shù)略濡,舌紅苔薄黃微膩。
此郁熱未靖,又兼濕邪。
法宜:清透郁熱,佐以化濕,宣暢氣機。
方宗:上方合甘露消毒飲加減。
僵蠶12g 蟬蛻6g 姜黃9g 梔子9g
茵陳15g 滑石12g 黃芩9g 佩蘭12g
菖蒲8g
6月2日三診:上方加減,共服42劑,已無不適,心電圖恢復(fù)正常,心率75次/分。脈弦滑,舌正常,繼服7劑,停藥。
按:外感之后,余邪未盡,熱邪郁伏,擾于胸膈,窒塞氣機而胸憋悶。梔子豉湯辛開苦降,功能宣透胸膈郁熱,治心煩懊不得眠,胸中窒,心下結(jié)痛,恰與本案相符,故予梔子豉湯主之。合升降散者,更增梔子豉湯清透之力。
郁熱之脈,典型者當(dāng)沉而躁數(shù)。沉主氣,氣郁不暢,熱邪不得透達,故而熱郁。熱郁于內(nèi),脈當(dāng)躁數(shù)。若熱郁重者,脈可沉伏,亦可細小遲澀,但其中必有一種奔沖激蕩、不肯寧靜之感。此火郁甚者,切不可誤為陰脈妄予溫補,犯實實之戒。
例6:痰熱內(nèi)蘊
張某,女,67歲。
2004年4月16日初診:心肌缺血,2003年9月枕部腦梗。
ECG:T、Ⅲ、V3~V6倒置。
胸悶痛,心慌,頭暈頭懵,脅脹痛,疲倦嗜睡,每日睡15小時以上,睡后仍覺困倦。大便二三日一解,不干,然不暢。脈沉滑躁數(shù),舌淡紅苔白。
證屬:痰熱內(nèi)蘊,氣機郁滯。
法宜:滌痰清熱,疏達氣機。
方宗:升降散合小陷胸湯加減。
僵蠶12g 大黃4g 枳實9g 茯苓15g
蟬蛻5g 黃連10g 菖蒲9g 天麻15g
姜黃9g 陳皮9g 半夏12g 紫金錠2粒(分沖)
梔子10g 豆豉12g
5月7日二診:上方共服21劑,胸悶痛、頭昏、脅痛已不著,睡眠已減至9小時。脈之躁數(shù)已除。上方加人工牛黃2g分服。10劑,水煎服,后未再來診。
按:脈沉滑而躁數(shù),沉為氣滯,滑為痰,躁數(shù)乃熱邪內(nèi)郁。痰熱擾心則心慌,蒙蔽心包則嗜睡,上干清凈之府則頭暈懵,痰熱下迫腸腑則便不爽。諸癥皆可以痰熱之病機解之,故診為痰熱內(nèi)蘊,氣機郁滯。
方以升降散、梔子豉湯、小陷胸湯三方相合而治。升降散可透達郁熱,治火熱內(nèi)郁。梔子豉湯治熱郁胸膈而心煩懊不得眠、胸中窒、心中結(jié)痛者,此與冠心病之臨床表現(xiàn)相符。小陷胸湯化痰熱,治胸脘痞滿痛。三方相合,共奏清熱、化痰、宣暢氣機之功。方證相應(yīng),故效顯著,惜始效即停藥,未得痊愈。
例7:郁火擾心
周某,男,23歲。
1997年12月19日初診:自1988年診為心肌炎,至今未愈。ECG:Ⅱ、Ⅲ、L、F、V5~V6、ST~T低平倒置。心煩,坐臥不寧,臍周悸動,疲乏無力,小腿酸脹。
脈沉而躁數(shù),舌淡紅齒痕。
證屬:郁熱擾心。
法宜:清透郁熱。
方宗:新加升降散加減。
僵蠶10g 蟬蛻6g 姜黃9g 大黃4g
梔子10g 豆豉12g 連翹15g 黃連9g
4劑,水煎服。
12月23日二診:藥后腹瀉日四五次,心煩稍減。脈沉數(shù)有力,舌同上。上方去大黃,加丹參18g。
1998年1月6日三診:上方共服14劑,仍心煩,每日便五六次,但不稀。脈尚數(shù),舌淡紅齒痕。上方加炙百合30g、沙參30g、山藥30g。
2月10日四診:上方加減,共服21劑。心煩已輕未已,臍悸、腿煩已除,大便次數(shù)尚多,質(zhì)不稀,其他無不適。脈轉(zhuǎn)沉數(shù),兼細而無力。郁熱已輕未已,但正虛之象漸露,方予梔子豉湯加扶正之品。
梔子9g 豆豉12g 連翹12g 炙甘草9g
干姜5g 茯苓15g 黨參12g 山藥15g
炙百合30g
2月25日五診:心煩已偶見,輕微,大便日二三次,其他可,心電圖已基本正常。脈濡數(shù),舌嫩紅齒痕。
證屬:氣陰兩虛,郁熱已除。
方宗:炙甘草湯加減。
太子參15g 五味子5g 炙甘草9g 桂枝9g
麥冬10g 白芍15g 阿膠12g 浮小麥30g
山藥30g 茯苓15g 大棗6枚
上方7劑,未再診,因?qū)傥倚W(xué)生,相見后知一直正常。
按:初診脈躁數(shù),乃陽獨亢、陰不制陽之脈。《內(nèi)經(jīng)》稱為“陰陽交,陰陽交者死”。此案無熱,不為汗衰,雖非死脈,然躁數(shù)之脈,亦屬陽亢陰不能制。脈沉者,為熱郁于里,郁熱擾心而心煩,坐臥不寧。首當(dāng)清透郁熱,方取梔子豉湯,合以升降散者,增其清透之力。
舌淡紅齒痕,乃脾虛之象,本當(dāng)兼顧,然只重清透,未顧護本虛,致下利日四五度。再診去大黃后,仍然便頻,雖加山藥益脾腎而固攝,終因力薄,脾氣未復(fù)。四診時脈轉(zhuǎn)細數(shù)而無力,氣陰不足之象已著,于梔子豉湯加干姜、黨參、茯苓、山藥以健脾,加炙百合以益陰,再改以炙甘草湯善后。
脾虛、熱郁、陰虛。養(yǎng)陰易增下利,健脾溫燥又易助熱傷陰,相互掣礙,然又須兼顧,養(yǎng)陰以酸收之白芍易寓瀉于補之生地黃,健脾以補脾腎益陰固澀之山藥,及益氣生津之黨參易溫燥傷陰之白術(shù),更加咸涼之浮小麥益心氣除煩,共奏益氣陰、安神寧心之功,終獲顯效。
例8:水熱互結(jié)
周某,男,65歲。
2004年5月7日初診:喘促端坐,心中慌亂,面唇及手臂色如紫茄,下肢腫(+++),整日吸氧。西醫(yī)診為冠心病心衰,每日服呋塞米。
脈沉滑數(shù)實大,舌暗紅。
證屬:水熱互結(jié)。
法宜:清熱逐水。
方宗:木防己湯加減。
木防己12g 生石膏30g 葶藶子18g 椒目10g
桂枝12g 紅參12g 澤蘭15g 生蒲黃12g
9月17日二診:上方加減,共服76劑,已無不適,吸氧及西藥早已停,可上三樓,可料理家務(wù),伺候老伴。
脈大見和緩,面手膚色已正常。停藥調(diào)養(yǎng)。
按:《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊,得之?dāng)?shù)十日,醫(yī)吐下之不愈,木防己湯主之。”心下痞堅、喘滿、面黑,皆與心衰之狀相符。此例除上癥具備外,尚有嚴(yán)重水腫、不得臥、脈沉滑數(shù)實大,乃水熱互結(jié)之實證,故予木防己湯合己椒藶黃丸治之,清熱瀉水,諸癥漸平。重者,亦可予大陷胸湯逐其水飲,以緩其急。因病篤且年高,恐峻瀉正脫,故未予大陷胸湯,改予木防己湯合己椒藶黃丸加減。
心衰一癥,虛實寒熱均有,熱盛而心衰者并不罕見,并非皆用參附回陽。中醫(yī)重在辨證,治則治法是在辨證之后,因證而立法處方,豈能未經(jīng)辨證就得出亡陽的結(jié)論,而妄予溫?zé)峄仃枺窟@種通病,俯拾皆是,如冠心病、高血壓、癡呆等,許多老年病都稱其為正虛邪實,或本虛標(biāo)實,因老年人正氣已衰,故云本虛。實則老年病屬邪實者屢見不鮮,豈可把活潑的辨證當(dāng)成僵死的教條,貽誤后人。
例9:痰熱內(nèi)蘊
趙某,女,67歲。
2003年4月3日初診:胸痛牽背頻發(fā),胸悶憋氣,心慌氣短,頭暈,已十余年。
脈滑數(shù),舌偏紅。
此痰熱內(nèi)蘊,予梔子豉湯合小陷胸湯加減。
梔子9g 豆豉12g 枳實9g 瓜蔞18g
黃連9g 半夏10g 姜黃10g
5月7日二診:上方共服28劑,癥已除,唯頭暈,項強。脈轉(zhuǎn)陽弦陰細,此陰虛陽亢化風(fēng)。改滋陰潛陽,平肝息風(fēng)。
生石決明30g 懷牛膝12g 山茱萸15g 地龍15g
生龍骨30g 生牡蠣30g 天麻15g 干地黃12g
全蝎9g 炙鱉甲30g 葛根15g 何首烏15g
蜈蚣5條 龜甲30g 白芍15g 鉤藤15g
桑葉9g
10劑為1料,軋細面,每服1匙,日3服。
按:初診胸痹證備,因脈滑數(shù),滑主痰,數(shù)主熱,故診為痰熱內(nèi)蘊。
二診脈轉(zhuǎn)陽弦陰細,陰細者,腎水虧;陽弦者,乃水不涵木,風(fēng)動于上,故頭暈項強。
方宗三甲復(fù)脈湯合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減,滋肝腎,平肝潛陽,息風(fēng)解痙。
此案前后兩變,皆以脈為憑。
例10:痰熱夾瘀
黃某,女,52歲,湖南人。
2005年6月1日初診:胸悶痛牽背,短氣,善太息,頭暈,便秘。曾診為冠心病。心電圖:T、Ⅰ、aVL倒置,V5低平;ST、Ⅰ、aVL、V5降低。心電軸左偏。脈弦滑數(shù),舌較暗。
證屬:痰熱夾瘀。
法宜:滌痰活血清熱。
方宗:小陷胸湯合血府逐瘀湯加減。
黃連9g 半夏10g 瓜蔞20g 姜黃10g
柴胡8g 桃仁12g 紅花12g 赤芍12g
白芍12g 蒲黃10g 延胡索12g 丹參18g
薤白12g
30劑,水煎服,停用西藥。
7月2日二診:藥后胸背痛已輕,尚偶有背痛,痛處如指甲大,咽如炙臠。上方加僵蠶12g、蟬蛻6g、桔梗12g。30劑,水煎服。
8月4日,癥除,心電圖已大致正常。脈弦緩滑,舌色已正。囑繼服30劑,以固療效。
按:脈弦乃郁,滑為痰,數(shù)為熱,舌暗乃瘀也,故此證屬痰熱互結(jié),氣滯血瘀。其胸悶痛、背痛等,亦皆痰瘀痹阻使然。故法宜清熱化痰,行氣活血。小陷胸湯清化痰熱,血府逐瘀湯行氣活血,方證相符,迭經(jīng)60劑,漸趨正常。
二診咽如炙臠者,乃痰瘀互結(jié),痹阻于咽,仍宗原法治之,加桔梗之開提以利咽,加僵蠶、蟬蛻以疏利化痰。
例11:痰熱夾瘀化風(fēng)
李某,女,59歲。
2004年4月16日初診:曾診為冠心病、高血壓。胸痛胸悶,走路稍快則發(fā)作,頭暈,眼黑,耳鳴,兩膝痛,血壓160~170/100mmHg,服多種降壓及治療冠心病藥物。
脈滑略盛,左寸弦。舌偏暗紅。此痰熱夾瘀,熏蒸于上。
方以黃連溫膽湯加減。
黃連10g 枳實9g 僵蠶12g 龍膽草4g
膽南星9g 菖蒲8g 地龍15g 夏枯草15g
半夏10g 赤芍12g 蜈蚣30條 瓜蔞15g
丹參15g 全蝎10g
14劑,水煎服。囑西藥全停。
4月30日二診:左脈緩滑,右兼弦,舌同上。癥已著減,晨起散步時偶胸悶,心懸,耳鳴。至6月25日上方加減,共服54劑,僅耳鳴未已,他癥已除。血壓140/80mmHg,ECG(-)。脈弦緩滑,舌偏絳。上方加磁石30g,再服14劑后停藥。
按:脈滑且盛,乃痰熱盛;右寸弦者,乃痰熱化風(fēng)上擾;舌暗紅乃血瘀泣,故診為痰熱夾瘀化風(fēng),予清熱滌痰,活血息風(fēng)。
吾用蜈蚣不去頭足,以大者為佳。常因價貴,慮患者難以承受,未用足量,若本例用蜈蚣60條,效必更佳。
例12:痰熱內(nèi)蘊
王某,女,35歲,行唐人。
2006年4月14日初診:CT:心增大,右側(cè)胸腔積液,兩肺下葉炎變。超聲:二、三尖瓣關(guān)閉不全,心包積液。心電圖:ST-T改變。胸悶痛、憋氣,手麻,便干。
脈沉滑數(shù),舌嫩紅少苔。
證屬:痰熱內(nèi)蘊。
法宜:滌痰清透郁熱。
予新加升降散合滌痰之品。
僵蠶12g 蟬蛻6g 姜黃9g 大黃4g
梔子10g 連翹15g 枳實8g 半夏10g
膽南星10g 天竺黃12g 丹參18g
5月18日二診:上方加葶藶子12g、瓜蔞18g、黃連10g,共服28劑,癥狀消失,積液除,心電圖(-),停藥。
按:脈沉滑數(shù),滑數(shù)為痰熱,沉主氣,乃痰熱蘊阻,氣機不暢,故其病機為痰熱內(nèi)蘊。升降散清透郁熱,小陷胸湯清熱化痰,藥合病機,諸恙得除。
例13:痰熱內(nèi)擾
崔某,女,57歲。
2004年12月10日初診:胸悶痛,心悸如顫,噯氣。甲狀腺癌術(shù)后,心電圖正常,血壓140/90mmHg。
脈滑數(shù)。舌可。
證屬:痰熱內(nèi)擾。
法宜:清熱化痰。
方宗:黃連溫膽湯加減。
黃連12g 半夏10g 膽南星10g 天竺黃12g
瓜蔞18g 枳實9g 菖蒲9g 竹茹7g
茯苓15g 夏枯草15g 龍膽草4g 丹參18g
停單硝酸異山梨脂、尼群地平等藥,繼服甲狀腺素片。
2005年4月12日二診:此方加減,共服127劑,癥狀已除。血壓120/ 70mmHg。脈緩滑,舌正常。囑停藥。
按:雖心電圖基本正常,但臨床表現(xiàn)與胸痹符,因脈滑數(shù),故診為痰熱痹阻。迭經(jīng)近半年治療,累計服藥127劑,痰熱方漸清。可見,痰熱膠結(jié),清之亦非易事,難以速愈。
例14:陽盛陰虛
李某,女,76歲。
2004年11月2日初診:胸悶,心慌亂,動輒喘,呵欠頻頻,下肢浮腫(+~++)。
心電圖:T波廣泛低平、倒置。
脈滑洪大,尺減,舌暗紅。
證屬:陽盛陰虛。
法宜:清熱養(yǎng)陰、潛陽。
方宗:玉女煎加減。
生石膏30g 知母6g 炙甘草6g 生地黃15g
玄參15g 懷牛膝9g 丹參18g 太子參15g
生龍骨30g 生牡蠣30g 炙鱉甲30g 龜甲30g
11月16日二診:上方共服14劑,上癥明顯減輕,但覺腹脹。脈轉(zhuǎn)弦滑而數(shù),舌偏暗紅。
證屬:痰熱夾瘀而生風(fēng)。
法宜:滌痰活血,平肝息風(fēng)。
生龍骨30g 生牡蠣30g 炙鱉甲30g 龜甲30g
懷牛膝10g 天竺黃12g 姜黃10g 枳實9g
竹茹7g 膽南星9g 半夏10g 桃仁12g
紅花12g 丹參18g 生蒲黃10g 葶藶子15g
12月14日三診:上方加減共服28劑,諸癥已平,心電圖大致正常,脈轉(zhuǎn)緩滑,舌已可。再予上方加減14劑,繼服,后未再診。
按:脈陽洪大而尺減,乃熱盛于上,陰虧于下,本應(yīng)瀉南補北,代表方劑為黃連阿膠雞子黃湯。此例何不用黃連阿膠湯而用玉女煎法?因脈洪大,乃氣分無形熱盛,熱迫于肺則胸悶而喘;熱擾于心則心悸慌亂;熱上灼于腦,清陽不上,而呵欠頻,以引伸陽氣。氣分無形熱盛,法當(dāng)以白虎湯清氣分熱。若陽脈數(shù)實,則用芩、連、梔苦寒降泄。尺減,乃水虧于下,故以生地黃、玄參滋之,合之則為清上滋下,與玉女煎法相吻合。
何以又加三甲潛降?因陽旺陰弱,陽旺按之有力者,乃實熱,當(dāng)清;若陽旺按之無力者,乃陽浮,當(dāng)滋陰潛陽。此例之陽旺,估計兩個因素都有,一是熱盛于上,故清之;一是陰不制陽而浮于上,故以三甲潛降之。
再診脈轉(zhuǎn)弦滑而數(shù),滑數(shù)為痰熱,弦主風(fēng),故診為痰熱風(fēng)動;何以判夾瘀?因舌暗耳紅,所以診為痰熱夾瘀而化風(fēng)。
病機既明,則治則依證而立,予滌痰活血平肝息風(fēng)法。雖無成方可依,但治則明確,則方亦易立,由滌痰、活血、平肝息風(fēng)三組藥物組成該方,幸獲顯效。