一、火熱

（一）概述

1. 火熱的概念

火熱性質(zhì)相同，常并論，但又有區(qū)別。

中醫(yī)所說的熱，是指一組特異癥狀及體征而言，如身熱煩躁、面赤、口渴、溲赤、便結(jié)、舌紅、苔黃、脈數(shù)等，而西醫(yī)所指的發(fā)熱是以體溫高低為標(biāo)準(zhǔn)，二者雖有重疊，但不可等同。體溫不高，熱證備，中醫(yī)仍然稱為熱；若體溫雖高，但無熱證，中醫(yī)則不以熱稱，甚至可能認(rèn)為陽虛有寒。若屬外感病發(fā)熱，往往體溫亦高，此時多與西醫(yī)熱的概念重合。

我之所以強調(diào)中西醫(yī)熱的概念不同，是因我有深刻教訓(xùn)。

20世紀(jì)60年代初，麻疹流行，有的小孩白胖，高熱，麻疹出不來，體溫都在41℃以上，我誤以熱盛，予清熱表疹，六七例皆亡。后見《中醫(yī)雜志》一文恍悟，雖高熱，乃陽虛不能托疹，后遵其法，予參附鹿茸溫陽托疹，后數(shù)例皆愈。此教訓(xùn)刻骨銘心，我終生難忘。

火熱雖同性，熱一般全身癥狀明顯，且傳變多；火主要出現(xiàn)局部癥狀，如頭痛、目赤、咽痛、牙痛及瘡瘍等，因而又有火與熱之別。

2. 火熱的分類

火熱有虛實兩大類。

虛火，包括陰陽氣血虛衰致內(nèi)生之火。

實火，包括六淫化火、五志化火，以及氣血痰食濕郁久化火。實火尚分燔灼之火與郁火兩類。

火熱往往有諸多兼邪，如兼濕、痰、瘀、食、氣、正虛等。

火熱尚有部位之異，如在表在里、在臟在腑、在氣在血之不同。

火熱尚有程度之不同，有微熱、壯熱或火熱燔灼之別。

火熱引發(fā)的冠心病，有心經(jīng)自病者，尚有其他臟腑之火熱上干于心者。

3. 火熱病機

（1）可閉郁陽氣，形成真熱假寒。

（2）可阻遏血脈，不通而痛。

（3）可煎熬陰血，形成瘀血。

（4）可迫血妄行而動血。

（5）熱灼津傷，可形成陰虧。

（6）壯火耗氣，可導(dǎo)致氣虛、陽虛。

（7）可灼液成痰。

（8）熱極生風(fēng)。

（9）可擾心而見煩、悸、不寐、譫語、狂躁、神昏。

（10）可上灼、下迫、橫竄，引發(fā)諸多病變，非常復(fù)雜。因而，臨床能辨清火熱，絲絲入扣，絕非易事。

4. 冠心病屬火熱型者診斷要點

脈數(shù)實——診斷權(quán)重占90%。舌紅。胸痛、憋悶、煩悸。

此三點，為診斷實熱型冠心病的三個要點。至于虛熱者，脈數(shù)而沉取無力；或浮大涌盛，乃真氣浮越；或陰虛而脈細數(shù)。

（1）關(guān)于數(shù)脈，俗皆以至數(shù)論之，曰五至為平，三至為遲，四至為緩，六至為數(shù)，七至為疾。假如以至數(shù)論，有些問題就不好解釋，如“寸數(shù)咽喉口舌瘡”。寸數(shù)六至?xí)r，關(guān)尺數(shù)不數(shù)？肯定關(guān)尺不數(shù)，若關(guān)尺亦六至，則三部皆數(shù)，何以分寸獨數(shù)？脈動乃心搏所引起，同一心搏，寸至尺至數(shù)必然一致，不可能寸搏六次，而關(guān)、尺搏五次、四次。

又如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇，瓜蔞薤白湯之脈象為“寸口脈沉遲，關(guān)上小緊數(shù)”。若依至數(shù)解，則寸脈一息三至，而關(guān)脈一息六至，這是不可能的。然如何解釋呢？中醫(yī)講的是脈象而非脈數(shù)，是指脈的形象而言，非謂脈的至數(shù)而言。數(shù)脈是指每搏脈的來去皆迅疾，即為數(shù)脈，其至數(shù)或為六至，或為五至乃至四至，皆謂數(shù)。醫(yī)者皆知，寸關(guān)尺三部脈象可不同，當(dāng)寸數(shù)時關(guān)尺可不數(shù)；當(dāng)關(guān)數(shù)時，寸尺可不數(shù)。所以，數(shù)脈當(dāng)以脈象言之，遲脈、緩脈皆然。

數(shù)有虛實。同一數(shù)脈，有虛實之別，沉取有力為實，沉取無力為虛。《瀕湖脈學(xué)》曰：“實宜涼瀉虛溫補。”同為數(shù)脈，沉而有力者當(dāng)以寒涼之藥瀉火；沉而無力者，當(dāng)以溫?zé)嶂幰鏆狻仃枴；蚝帲驘崴帲腥羲穑Q于沉取有力無力，這是關(guān)鍵緊要之處。但亦有數(shù)而浮大涌盛者，或因陰不制陽而陽浮；或陰盛格陽而陽越；或氣虛不固而氣動；或血虛氣失依戀而陽升，皆為真氣浮越。陰虛之脈，常見細數(shù)。此種數(shù)脈，當(dāng)愈數(shù)愈虛，愈虛愈數(shù)。

郁火之脈，當(dāng)沉而躁數(shù)。躁乃獨陽無陰，熱邪亢盛。《傷寒論》：“脈數(shù)急者為傳也。”因邪盛，故傳變。《內(nèi)經(jīng)》多處論躁脈，曰：“有病溫者，汗出輒復(fù)熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食……名陰陽交，交者死也。”“汗出而脈尚躁盛者死。”若火熱閉郁重者，脈可見沉細、沉遲、沉澀、沉而促結(jié)，甚至脈伏、脈厥。脈雖細、遲、澀、結(jié)，但絕非陰脈，按之必有一種躁急不寧之象。如《醫(yī)家心法·診法》曰：“怫郁之脈，大抵多弦澀遲滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲，先有一種似數(shù)非數(shù)躁動之象。”《傷寒瘟疫條辨》云：“溫病脈沉澀而小急，此伏熱之毒，滯于少陰，斷不可誤為虛寒。”

（2）關(guān)于舌，我以脈診的寒熱虛實，來解釋舌象。若為實熱，舌色當(dāng)紅、絳且蒼老堅斂；虛熱之舌亦紅，然胖淡嫩滑。但脈見陽虛陰盛之時，舌亦紅絳或暗紅，此紅不以熱看，因脈屬陰脈，故舌亦看成陰寒之舌。何也？因陰寒盛，必收引、凝泣，血行凝泣則血瘀，血瘀見之于舌，則舌色暗紅。俗皆以舌雖紅，若干燥少津者為火熱，因熱耗津液；若雖紅而滑潤者為虛、為寒，因虛寒者水液盛。其實不然，陰寒盛者，舌亦可少津，因陽虛氣化不利，津液不敷，舌失濡潤，亦可暗紅而干。如此看來，陽盛可舌紅少津，陰盛亦可舌紅少津，臨證時如何分別？吾以脈解舌，以脈別之。陽脈見紅絳干斂者，為火熱盛之舌象；陰脈見紅絳干斂者，為陰寒盛之舌象，以此別之。

（3）疼痛：典型者為胸骨后壓榨性疼痛，可牽及左上肢、頸、牙、胃脘、后背部，伴有胸悶憋氣、心悸、驚怵、汗出、乏力等諸癥，寒熱虛實皆可發(fā)生，亦以脈解。

（二）醫(yī)案舉隅

例1：熱郁胸膈轉(zhuǎn)痰阻陽痹

胡某，女，51歲。

2003年9月23日診：心煩胸悶，常臥寐中憋醒，陣烘熱汗出。心電圖：T波、Ⅲ、aVF、V5倒置。

脈沉滑數(shù)，舌可。

證屬：熱郁胸膈。

法宜：清透胸膈郁熱。

方宗：梔子豉湯合升降散加減。

梔子12g 　　豆豉12g 　　枳實9g 　　僵蠶12g

蟬蛻5g 　　姜黃10g 　　連翹15g 　　丹參12g

生蒲黃10g

7劑，水煎服。

9月30日二診：煩熱、胸憋未作，覺左脅下支結(jié)。脈轉(zhuǎn)沉滯而滑。

證屬：痰郁氣滯。

法宜：豁痰行氣通陽。

方宗：瓜蔞薤白桂枝湯加減。

瓜蔞12g 　　薤白12g 　　枳實9g 　　桂枝12g

丹參18g

10月28日三診：上方加減，共服28劑。諸癥消失。心電圖大致正常。脈緩滑。

上方加半夏12g，繼予14劑，停藥。

按：熱郁胸膈，見心煩懊不得眠、胸中窒、心中結(jié)痛等癥。其診斷要點在于脈沉而數(shù)，重者見沉而躁數(shù)。

何以二診轉(zhuǎn)用瓜蔞薤白桂枝湯？因脈轉(zhuǎn)沉滯而滑，沉滯乃氣郁不舒之脈；沉而滑者，乃痰郁于里之征，故診為痰郁氣滯，予瓜蔞薤白桂枝湯。

用瓜蔞薤白劑，是否必是“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”之脈？余意不可膠柱。瓜蔞薤白劑之病機，當(dāng)為痰阻陽郁于胸，有痰脈當(dāng)滑，氣機被阻而陽郁不伸，脈當(dāng)沉，故見沉滑即此證之脈，又有胸痹之狀，即可用瓜蔞薤白劑。若脈沉緩無力，當(dāng)屬里虛，胸陽不振而胸痹，治當(dāng)用人參湯。所以，見胸痹之狀，脈見沉滑，或沉弦滑，或弦滑，皆可予瓜蔞薤白劑，痰重者用瓜蔞薤白半夏湯，氣滯重者予瓜蔞薤白桂枝湯。

例2：痰熱阻肺，迫血妄行

蘇某，男，66歲。

2002年8月28日初診：于1991年1月9日心梗，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，但房顫、心衰未控制。胸悶痛，咳痰多，夾粉紅色痰，常咯血。寐時只能右側(cè)臥，重時不能平臥，安靜時亦感呼吸困難，頻吸氧。

脈沉滑有力，三五不調(diào)，舌苔白厚，唇暗。

此痰阻胸肺，予滌痰加四子湯。

陳皮10g 　　半夏12g 　　茯苓15g 　　膽南星10g

枳實9g 　　瓜蔞20g 　　郁金15g 　　菖蒲9g

葶藶子15g 　　蘇子10g 　　白芥子9g 　　炒萊菔子12g

海浮石20g 　　炙桑白皮15g

9月11日二診：上方共服14劑，痰減，胸悶輕，然仍有粉紅色痰。脈轉(zhuǎn)沉滑而大，舌苔退。脈大乃熱盛，于上方加生石膏30g、知母6g、蘆根30g，停地高辛、卡托普利等西藥。

10月12日三診：上方服30劑，粉紅色痰已無，痰已明顯減少，尚咽癢、咳、輕微心慌，可自己騎車來門診（約20里路）。至11月份，自己將300斤冬貯白菜搬至四樓，累后又吐血，動輒喘。仍宗上方治之。

至1月份，血痰止，唯房顫仍在，他癥已不著，到1月25日春節(jié)中斷治療。后聽說春節(jié)過勞、飲酒，病故。

按：一診因脈沉滑有力，胸悶咳痰、咯血，斷為痰實壅肺，肺氣上逆。氣帥血行，氣逆則血逆，故而咯血。脈參伍不調(diào)，若按之無力，乃氣血虛，不能相繼；若按之有力，乃邪阻脈道，氣血不暢，而參伍不調(diào)。本案脈有力，乃邪實，故一診重在滌痰降氣。

二診痰勢挫，熱轉(zhuǎn)盛，脈轉(zhuǎn)大，故予前方增石膏、知母清熱之品。連服30劑，粉紅色血痰方止，在停地高辛的情況下，Ⅱ度心衰得以緩解，心功能得以明顯改善，說明中藥有效，但頑固房顫未能糾正。

心衰，很多人主張以參附救之，或主張以生脈飲為主。誠然，參附、生脈皆為有效之佳方，但必須對證方可，不可當(dāng)成固定套路來用，否則就失去了名方的應(yīng)有卓效。此例心衰，以痰熱為主，因脈實而大，始終以清熱滌痰之劑，未因喘促氣短難續(xù)而予補益，此乃脈實證實也。分清虛實，乃是辨證的關(guān)鍵，否則，難免實其實，虛其虛。

方中加桑白皮者，因氣帥血行，肺氣上逆則血亦逆，故而咯血。桑白皮入肺，降肺氣，氣降則血降，氣降則火亦消，故此案加之以瀉肺止血。

例3：熱盛生風(fēng)

徐某，女，68歲。

2002年11月30日初診：胸悶、胸痛、憋氣、心慌、心煩、頭暈、寐差，一日約睡4小時，他可。5月份患下壁心梗，搶救緩解。

脈弦數(shù)而大且硬。舌暗，唇暗。證屬：熱盛生風(fēng)。

法宜：清熱息風(fēng)，佐以活血。

方宗：清瘟敗毒飲加減。

生石膏30g 　　知母6g 　　黃芩10g 　　黃連10g

梔子12g 　　牡丹皮12g 　　丹參30g 　　蒲黃10g

瓜蔞18g 　　炙甘草6g 　　生龍骨30g 　　生牡蠣30g

生石決明30g

12月11日二診：上方共服10劑，胸悶、痛、心慌、心煩明顯減輕，但寐尚差，一夜約5小時。脈弦數(shù)且硬，已不大。舌尚暗。上方繼服7劑，后未再診。

按：脈數(shù)而大，乃熱盛于內(nèi)；弦數(shù)且硬，乃熱盛生風(fēng)。肝風(fēng)上旋，擾于上則胸痛悶、心煩悸、寐少，擾于顛則頭暈。

脈數(shù)大，乃夏之脈。時已冬季，仍是夏脈，熱盛可知。經(jīng)云“用寒遠寒”，然脈確為熱盛，雖已冬季，且七旬老嫗，亦當(dāng)辨證論治，有是證用是藥，有故無殞。

例4：郁熱內(nèi)擾，證凡三變

蘆某，女，32歲。

2005年1月10日初診：2004年患心肌炎。近兩個月，每日數(shù)十次突然心慌、心速，肩背沉，后頭沉，睡眠差，或整夜不眠，經(jīng)量多。脈沉弦滑數(shù)，舌紅苔少。

證屬：郁熱內(nèi)擾。

法宜：清透郁熱。

方宗：新加升降散加減。

僵蠶12g 　　蟬蛻5g 　　姜黃9g 　　大黃4g

梔子9g 　　豆豉12g 　　連翹12g 　　生甘草7g

7劑，水煎服。

1月21日二診：心慌、睡眠好轉(zhuǎn)，頭尚痛，脈轉(zhuǎn)弦細滑，舌紅少苔。

熱見退，陰已傷，方宗百合地黃湯加減。

炙百合15g 　　干地黃12g 　　麥冬10g 　　沙參15g

玉竹15g 　　山藥15g 　　柏子仁15g 　　生甘草7g

炒棗仁30g

10劑，水煎服。

1月31日三診：近心悸未作，睡眠尚差，食少，便溏，日二三次。

脈轉(zhuǎn)細緩，寸弱。舌可。

證屬：脾虛，中氣不足。

法宜：健脾益氣。

方宗：歸脾湯加減。

生黃芪12g 　　黨參12g 　　茯苓15g 　　白術(shù)9g

山藥15g 　　川芎7g 　　當(dāng)歸12g 　　桂圓肉12g

遠志9g 　　炒棗仁30g 　　升麻4g 　　柴胡6g

20劑，水煎服。

按：此案脈三變，證亦三變。初診時脈沉弦滑數(shù)，沉主氣，弦主郁，數(shù)主熱，乃氣機郁滯，熱伏于內(nèi)。郁熱內(nèi)擾，心神不安，則心悸、不眠，上擾則頭沉。方取新加升降散，即升降散合梔子豉湯，透散郁熱。連翹入心經(jīng)，散心經(jīng)熱結(jié)。此方較升降散力勝，故吾稱其為新加升降散，有郁熱者，吾屢用之。此方詳解見拙著《溫病求索》。

熱盛則陰傷。郁熱日久，必傷其陰液，故二診時脈轉(zhuǎn)細，熱退而陰傷之象顯露，轉(zhuǎn)而以百合地黃湯合沙參麥冬湯，益陰安神。

三診脈轉(zhuǎn)細滑寸弱，舌紅亦退，證變?yōu)槠⑻摎馊酰矢臍w脾湯益心脾。

疾病是不斷運動變化的。所以，如何謹(jǐn)守病機，固當(dāng)綜合判斷，然其中主要的判斷指征當(dāng)為脈診，可見脈診在中醫(yī)臨證中占有極為重要的地位。作為中醫(yī)工作者，脈診應(yīng)作為基本功，深入摸索、掌握。

例5：郁熱內(nèi)擾

李某，男，22歲，本校學(xué)生。

2006年3月3日初診：胸悶憋氣已3年，心煩，不能劇烈活動。緣于感冒后，心肌酶增高，心電圖缺血改變，診為心肌炎。

ECG（2006年3月3日）：T、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，ST、V2抬高，V5～V6降低。心率：107次/分。

脈沉弦數(shù)，右盛。舌紅苔白。

證屬：郁熱內(nèi)擾。

法宜：清透郁熱。

方宗：梔子豉湯合升降散加減。

梔子10g 　　豆豉12g 　　僵蠶12g 　　蟬蛻6g

姜黃9g 　　大黃4g 　　生石膏18g

3月17日二診：上方共服14劑，近1周內(nèi)，大部分時間無不適，僅有一日于午后尚有胸悶感，無其他不適。

脈弦數(shù)略濡，舌紅苔薄黃微膩。

此郁熱未靖，又兼濕邪。

法宜：清透郁熱，佐以化濕，宣暢氣機。

方宗：上方合甘露消毒飲加減。

僵蠶12g 　　蟬蛻6g 　　姜黃9g 　　梔子9g

茵陳15g 　　滑石12g 　　黃芩9g 　　佩蘭12g

菖蒲8g

6月2日三診：上方加減，共服42劑，已無不適，心電圖恢復(fù)正常，心率75次/分。脈弦滑，舌正常，繼服7劑，停藥。

按：外感之后，余邪未盡，熱邪郁伏，擾于胸膈，窒塞氣機而胸憋悶。梔子豉湯辛開苦降，功能宣透胸膈郁熱，治心煩懊不得眠，胸中窒，心下結(jié)痛，恰與本案相符，故予梔子豉湯主之。合升降散者，更增梔子豉湯清透之力。

郁熱之脈，典型者當(dāng)沉而躁數(shù)。沉主氣，氣郁不暢，熱邪不得透達，故而熱郁。熱郁于內(nèi)，脈當(dāng)躁數(shù)。若熱郁重者，脈可沉伏，亦可細小遲澀，但其中必有一種奔沖激蕩、不肯寧靜之感。此火郁甚者，切不可誤為陰脈妄予溫補，犯實實之戒。

例6：痰熱內(nèi)蘊

張某，女，67歲。

2004年4月16日初診：心肌缺血，2003年9月枕部腦梗。

ECG：T、Ⅲ、V3～V6倒置。

胸悶痛，心慌，頭暈頭懵，脅脹痛，疲倦嗜睡，每日睡15小時以上，睡后仍覺困倦。大便二三日一解，不干，然不暢。脈沉滑躁數(shù)，舌淡紅苔白。

證屬：痰熱內(nèi)蘊，氣機郁滯。

法宜：滌痰清熱，疏達氣機。

方宗：升降散合小陷胸湯加減。

僵蠶12g 　　大黃4g 　　枳實9g 　　茯苓15g

蟬蛻5g 　　黃連10g 　　菖蒲9g 　　天麻15g

姜黃9g 　　陳皮9g 　　半夏12g 　　紫金錠2粒（分沖）

梔子10g 　　豆豉12g

5月7日二診：上方共服21劑，胸悶痛、頭昏、脅痛已不著，睡眠已減至9小時。脈之躁數(shù)已除。上方加人工牛黃2g分服。10劑，水煎服，后未再來診。

按：脈沉滑而躁數(shù)，沉為氣滯，滑為痰，躁數(shù)乃熱邪內(nèi)郁。痰熱擾心則心慌，蒙蔽心包則嗜睡，上干清凈之府則頭暈懵，痰熱下迫腸腑則便不爽。諸癥皆可以痰熱之病機解之，故診為痰熱內(nèi)蘊，氣機郁滯。

方以升降散、梔子豉湯、小陷胸湯三方相合而治。升降散可透達郁熱，治火熱內(nèi)郁。梔子豉湯治熱郁胸膈而心煩懊不得眠、胸中窒、心中結(jié)痛者，此與冠心病之臨床表現(xiàn)相符。小陷胸湯化痰熱，治胸脘痞滿痛。三方相合，共奏清熱、化痰、宣暢氣機之功。方證相應(yīng)，故效顯著，惜始效即停藥，未得痊愈。

例7：郁火擾心

周某，男，23歲。

1997年12月19日初診：自1988年診為心肌炎，至今未愈。ECG：Ⅱ、Ⅲ、L、F、V5～V6、ST～T低平倒置。心煩，坐臥不寧，臍周悸動，疲乏無力，小腿酸脹。

脈沉而躁數(shù)，舌淡紅齒痕。

證屬：郁熱擾心。

法宜：清透郁熱。

方宗：新加升降散加減。

僵蠶10g 　　蟬蛻6g 　　姜黃9g 　　大黃4g

梔子10g 　　豆豉12g 　　連翹15g 　　黃連9g

4劑，水煎服。

12月23日二診：藥后腹瀉日四五次，心煩稍減。脈沉數(shù)有力，舌同上。上方去大黃，加丹參18g。

1998年1月6日三診：上方共服14劑，仍心煩，每日便五六次，但不稀。脈尚數(shù)，舌淡紅齒痕。上方加炙百合30g、沙參30g、山藥30g。

2月10日四診：上方加減，共服21劑。心煩已輕未已，臍悸、腿煩已除，大便次數(shù)尚多，質(zhì)不稀，其他無不適。脈轉(zhuǎn)沉數(shù)，兼細而無力。郁熱已輕未已，但正虛之象漸露，方予梔子豉湯加扶正之品。

梔子9g 　　豆豉12g 　　連翹12g 　　炙甘草9g

干姜5g 　　茯苓15g 　　黨參12g 　　山藥15g

炙百合30g

2月25日五診：心煩已偶見，輕微，大便日二三次，其他可，心電圖已基本正常。脈濡數(shù)，舌嫩紅齒痕。

證屬：氣陰兩虛，郁熱已除。

方宗：炙甘草湯加減。

太子參15g 　　五味子5g 　　炙甘草9g 　　桂枝9g

麥冬10g 　　白芍15g 　　阿膠12g 　　浮小麥30g

山藥30g 　　茯苓15g 　　大棗6枚

上方7劑，未再診，因?qū)傥倚W(xué)生，相見后知一直正常。

按：初診脈躁數(shù)，乃陽獨亢、陰不制陽之脈。《內(nèi)經(jīng)》稱為“陰陽交，陰陽交者死”。此案無熱，不為汗衰，雖非死脈，然躁數(shù)之脈，亦屬陽亢陰不能制。脈沉者，為熱郁于里，郁熱擾心而心煩，坐臥不寧。首當(dāng)清透郁熱，方取梔子豉湯，合以升降散者，增其清透之力。

舌淡紅齒痕，乃脾虛之象，本當(dāng)兼顧，然只重清透，未顧護本虛，致下利日四五度。再診去大黃后，仍然便頻，雖加山藥益脾腎而固攝，終因力薄，脾氣未復(fù)。四診時脈轉(zhuǎn)細數(shù)而無力，氣陰不足之象已著，于梔子豉湯加干姜、黨參、茯苓、山藥以健脾，加炙百合以益陰，再改以炙甘草湯善后。

脾虛、熱郁、陰虛。養(yǎng)陰易增下利，健脾溫燥又易助熱傷陰，相互掣礙，然又須兼顧，養(yǎng)陰以酸收之白芍易寓瀉于補之生地黃，健脾以補脾腎益陰固澀之山藥，及益氣生津之黨參易溫燥傷陰之白術(shù)，更加咸涼之浮小麥益心氣除煩，共奏益氣陰、安神寧心之功，終獲顯效。

例8：水熱互結(jié)

周某，男，65歲。

2004年5月7日初診：喘促端坐，心中慌亂，面唇及手臂色如紫茄，下肢腫（+++），整日吸氧。西醫(yī)診為冠心病心衰，每日服呋塞米。

脈沉滑數(shù)實大，舌暗紅。

證屬：水熱互結(jié)。

法宜：清熱逐水。

方宗：木防己湯加減。

木防己12g 　　生石膏30g 　　葶藶子18g 　　椒目10g

桂枝12g 　　紅參12g 　　澤蘭15g 　　生蒲黃12g

9月17日二診：上方加減，共服76劑，已無不適，吸氧及西藥早已停，可上三樓，可料理家務(wù)，伺候老伴。

脈大見和緩，面手膚色已正常。停藥調(diào)養(yǎng)。

按：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。”心下痞堅、喘滿、面黑，皆與心衰之狀相符。此例除上癥具備外，尚有嚴(yán)重水腫、不得臥、脈沉滑數(shù)實大，乃水熱互結(jié)之實證，故予木防己湯合己椒藶黃丸治之，清熱瀉水，諸癥漸平。重者，亦可予大陷胸湯逐其水飲，以緩其急。因病篤且年高，恐峻瀉正脫，故未予大陷胸湯，改予木防己湯合己椒藶黃丸加減。

心衰一癥，虛實寒熱均有，熱盛而心衰者并不罕見，并非皆用參附回陽。中醫(yī)重在辨證，治則治法是在辨證之后，因證而立法處方，豈能未經(jīng)辨證就得出亡陽的結(jié)論，而妄予溫?zé)峄仃枺窟@種通病，俯拾皆是，如冠心病、高血壓、癡呆等，許多老年病都稱其為正虛邪實，或本虛標(biāo)實，因老年人正氣已衰，故云本虛。實則老年病屬邪實者屢見不鮮，豈可把活潑的辨證當(dāng)成僵死的教條，貽誤后人。

例9：痰熱內(nèi)蘊

趙某，女，67歲。

2003年4月3日初診：胸痛牽背頻發(fā)，胸悶憋氣，心慌氣短，頭暈，已十余年。

脈滑數(shù)，舌偏紅。

此痰熱內(nèi)蘊，予梔子豉湯合小陷胸湯加減。

梔子9g 　　豆豉12g 　　枳實9g 　　瓜蔞18g

黃連9g 　　半夏10g 　　姜黃10g

5月7日二診：上方共服28劑，癥已除，唯頭暈，項強。脈轉(zhuǎn)陽弦陰細，此陰虛陽亢化風(fēng)。改滋陰潛陽，平肝息風(fēng)。

生石決明30g 　　懷牛膝12g 　　山茱萸15g 　　地龍15g

生龍骨30g 　　生牡蠣30g 　　天麻15g 　　干地黃12g

全蝎9g 　　炙鱉甲30g 　　葛根15g 　　何首烏15g

蜈蚣5條 　　龜甲30g 　　白芍15g 　　鉤藤15g

桑葉9g

10劑為1料，軋細面，每服1匙，日3服。

按：初診胸痹證備，因脈滑數(shù)，滑主痰，數(shù)主熱，故診為痰熱內(nèi)蘊。

二診脈轉(zhuǎn)陽弦陰細，陰細者，腎水虧；陽弦者，乃水不涵木，風(fēng)動于上，故頭暈項強。

方宗三甲復(fù)脈湯合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，滋肝腎，平肝潛陽，息風(fēng)解痙。

此案前后兩變，皆以脈為憑。

例10：痰熱夾瘀

黃某，女，52歲，湖南人。

2005年6月1日初診：胸悶痛牽背，短氣，善太息，頭暈，便秘。曾診為冠心病。心電圖：T、Ⅰ、aVL倒置，V5低平；ST、Ⅰ、aVL、V5降低。心電軸左偏。脈弦滑數(shù)，舌較暗。

證屬：痰熱夾瘀。

法宜：滌痰活血清熱。

方宗：小陷胸湯合血府逐瘀湯加減。

黃連9g 　　半夏10g 　　瓜蔞20g 　　姜黃10g

柴胡8g 　　桃仁12g 　　紅花12g 　　赤芍12g

白芍12g 　　蒲黃10g 　　延胡索12g 　　丹參18g

薤白12g

30劑，水煎服，停用西藥。

7月2日二診：藥后胸背痛已輕，尚偶有背痛，痛處如指甲大，咽如炙臠。上方加僵蠶12g、蟬蛻6g、桔梗12g。30劑，水煎服。

8月4日，癥除，心電圖已大致正常。脈弦緩滑，舌色已正。囑繼服30劑，以固療效。

按：脈弦乃郁，滑為痰，數(shù)為熱，舌暗乃瘀也，故此證屬痰熱互結(jié)，氣滯血瘀。其胸悶痛、背痛等，亦皆痰瘀痹阻使然。故法宜清熱化痰，行氣活血。小陷胸湯清化痰熱，血府逐瘀湯行氣活血，方證相符，迭經(jīng)60劑，漸趨正常。

二診咽如炙臠者，乃痰瘀互結(jié)，痹阻于咽，仍宗原法治之，加桔梗之開提以利咽，加僵蠶、蟬蛻以疏利化痰。

例11：痰熱夾瘀化風(fēng)

李某，女，59歲。

2004年4月16日初診：曾診為冠心病、高血壓。胸痛胸悶，走路稍快則發(fā)作，頭暈，眼黑，耳鳴，兩膝痛，血壓160～170/100mmHg，服多種降壓及治療冠心病藥物。

脈滑略盛，左寸弦。舌偏暗紅。此痰熱夾瘀，熏蒸于上。

方以黃連溫膽湯加減。

黃連10g 　　枳實9g 　　僵蠶12g 　　龍膽草4g

膽南星9g 　　菖蒲8g 　　地龍15g 　　夏枯草15g

半夏10g 　　赤芍12g 　　蜈蚣30條 　　瓜蔞15g

丹參15g 　　全蝎10g

14劑，水煎服。囑西藥全停。

4月30日二診：左脈緩滑，右兼弦，舌同上。癥已著減，晨起散步時偶胸悶，心懸，耳鳴。至6月25日上方加減，共服54劑，僅耳鳴未已，他癥已除。血壓140/80mmHg，ECG（-）。脈弦緩滑，舌偏絳。上方加磁石30g，再服14劑后停藥。

按：脈滑且盛，乃痰熱盛；右寸弦者，乃痰熱化風(fēng)上擾；舌暗紅乃血瘀泣，故診為痰熱夾瘀化風(fēng)，予清熱滌痰，活血息風(fēng)。

吾用蜈蚣不去頭足，以大者為佳。常因價貴，慮患者難以承受，未用足量，若本例用蜈蚣60條，效必更佳。

例12：痰熱內(nèi)蘊

王某，女，35歲，行唐人。

2006年4月14日初診：CT：心增大，右側(cè)胸腔積液，兩肺下葉炎變。超聲：二、三尖瓣關(guān)閉不全，心包積液。心電圖：ST-T改變。胸悶痛、憋氣，手麻，便干。

脈沉滑數(shù)，舌嫩紅少苔。

證屬：痰熱內(nèi)蘊。

法宜：滌痰清透郁熱。

予新加升降散合滌痰之品。

僵蠶12g 　　蟬蛻6g 　　姜黃9g 　　大黃4g

梔子10g 　　連翹15g 　　枳實8g 　　半夏10g

膽南星10g 　　天竺黃12g 　　丹參18g

5月18日二診：上方加葶藶子12g、瓜蔞18g、黃連10g，共服28劑，癥狀消失，積液除，心電圖（-），停藥。

按：脈沉滑數(shù)，滑數(shù)為痰熱，沉主氣，乃痰熱蘊阻，氣機不暢，故其病機為痰熱內(nèi)蘊。升降散清透郁熱，小陷胸湯清熱化痰，藥合病機，諸恙得除。

例13：痰熱內(nèi)擾

崔某，女，57歲。

2004年12月10日初診：胸悶痛，心悸如顫，噯氣。甲狀腺癌術(shù)后，心電圖正常，血壓140/90mmHg。

脈滑數(shù)。舌可。

證屬：痰熱內(nèi)擾。

法宜：清熱化痰。

方宗：黃連溫膽湯加減。

黃連12g 　　半夏10g 　　膽南星10g 　　天竺黃12g

瓜蔞18g 　　枳實9g 　　菖蒲9g 　　竹茹7g

茯苓15g 　　夏枯草15g 　　龍膽草4g 　　丹參18g

停單硝酸異山梨脂、尼群地平等藥，繼服甲狀腺素片。

2005年4月12日二診：此方加減，共服127劑，癥狀已除。血壓120/ 70mmHg。脈緩滑，舌正常。囑停藥。

按：雖心電圖基本正常，但臨床表現(xiàn)與胸痹符，因脈滑數(shù)，故診為痰熱痹阻。迭經(jīng)近半年治療，累計服藥127劑，痰熱方漸清。可見，痰熱膠結(jié)，清之亦非易事，難以速愈。

例14：陽盛陰虛

李某，女，76歲。

2004年11月2日初診：胸悶，心慌亂，動輒喘，呵欠頻頻，下肢浮腫（+～++）。

心電圖：T波廣泛低平、倒置。

脈滑洪大，尺減，舌暗紅。

證屬：陽盛陰虛。

法宜：清熱養(yǎng)陰、潛陽。

方宗：玉女煎加減。

生石膏30g 　　知母6g 　　炙甘草6g 　　生地黃15g

玄參15g 　　懷牛膝9g 　　丹參18g 　　太子參15g

生龍骨30g 　　生牡蠣30g 　　炙鱉甲30g 　　龜甲30g

11月16日二診：上方共服14劑，上癥明顯減輕，但覺腹脹。脈轉(zhuǎn)弦滑而數(shù)，舌偏暗紅。

證屬：痰熱夾瘀而生風(fēng)。

法宜：滌痰活血，平肝息風(fēng)。

生龍骨30g 　　生牡蠣30g 　　炙鱉甲30g 　　龜甲30g

懷牛膝10g 　　天竺黃12g 　　姜黃10g 　　枳實9g

竹茹7g 　　膽南星9g 　　半夏10g 　　桃仁12g

紅花12g 　　丹參18g 　　生蒲黃10g 　　葶藶子15g

12月14日三診：上方加減共服28劑，諸癥已平，心電圖大致正常，脈轉(zhuǎn)緩滑，舌已可。再予上方加減14劑，繼服，后未再診。

按：脈陽洪大而尺減，乃熱盛于上，陰虧于下，本應(yīng)瀉南補北，代表方劑為黃連阿膠雞子黃湯。此例何不用黃連阿膠湯而用玉女煎法？因脈洪大，乃氣分無形熱盛，熱迫于肺則胸悶而喘；熱擾于心則心悸慌亂；熱上灼于腦，清陽不上，而呵欠頻，以引伸陽氣。氣分無形熱盛，法當(dāng)以白虎湯清氣分熱。若陽脈數(shù)實，則用芩、連、梔苦寒降泄。尺減，乃水虧于下，故以生地黃、玄參滋之，合之則為清上滋下，與玉女煎法相吻合。

何以又加三甲潛降？因陽旺陰弱，陽旺按之有力者，乃實熱，當(dāng)清；若陽旺按之無力者，乃陽浮，當(dāng)滋陰潛陽。此例之陽旺，估計兩個因素都有，一是熱盛于上，故清之；一是陰不制陽而浮于上，故以三甲潛降之。

再診脈轉(zhuǎn)弦滑而數(shù)，滑數(shù)為痰熱，弦主風(fēng)，故診為痰熱風(fēng)動；何以判夾瘀？因舌暗耳紅，所以診為痰熱夾瘀而化風(fēng)。

病機既明，則治則依證而立，予滌痰活血平肝息風(fēng)法。雖無成方可依，但治則明確，則方亦易立，由滌痰、活血、平肝息風(fēng)三組藥物組成該方，幸獲顯效。