桂枝二麻黃一湯

【原文】服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。（25）

桂枝二麻黃一湯方　桂枝一兩十七銖（去皮）　芍藥一兩六銖　麻黃十六銖（去節(jié)）　杏仁十六個（去皮尖）　甘草一兩二銖（炙）　生姜一兩六銖（切）　大棗五枚（擘）

上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升，日再服。本云：桂枝湯二分，麻黃湯一分，合為二升，分再服。今合為一方，將息如前法。

【病機】表郁日久，證微邪微。

【應用指征】惡寒發(fā)熱如瘧狀，一日發(fā)作兩次，或伴汗出、身癢。

【臨床應用】①原方用于服桂枝湯大汗出后的兩種不同轉歸。②現代本方主要應用于外感病之風寒外感，日久邪微，表郁不解者，也可加減應用于雜病之皮膚瘙癢、蕁麻疹、變態(tài)反應性微血管炎癥性疾病、甲狀腺炎、便秘、神經官能癥等。

【典型病案】王右。寒熱往來，一日兩度發(fā)，仲景所謂宜桂枝二麻黃一湯之證也。前醫(yī)用小柴胡，原自不謬，但差一間耳。方用桂枝二麻黃一湯。處方：桂枝15g，白芍12g，生草9g，生麻黃6g，光杏仁15g，生姜3片，紅棗5枚。日服2次，早晚各1次，分10日服完。曹穎甫.經方實驗錄［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2019.

【辨證思路解析】

病證辨析：患者寒熱往來，一日兩度發(fā)，但服小柴胡湯不愈，與《傷寒論》第25條所述頗為相似，當診為表郁日久之桂枝二麻黃一湯，予此方獲效。可見投小柴胡湯，原自不謬，實為誤也。

病因病機分析：患者寒熱往來呈陣發(fā)性，但服小柴胡湯不愈，可知非少陽證，而為汗不得法而太陽邪郁未解，當診為表郁日久之桂枝二麻黃一湯證。

治法與方藥分析：病屬表郁日久，邪郁未解之證。治當辛溫輕劑、微發(fā)其汗為主。方用桂枝二麻黃一湯。方中桂枝湯與麻黃湯按2∶1比例組方，與桂枝麻黃各半湯藥味相同，但藥量更輕，系桂枝湯取原劑量5/12，麻黃湯取原劑量2/9。由于桂枝湯量較桂枝麻黃各半湯的比例增加，麻黃湯用量較之減少，故其發(fā)汗力量更小，可稱微發(fā)其汗。

【參考病案】劉某，女，12歲。初春感受風寒邪氣，頭痛發(fā)熱，家人自購“平熱散”，服藥后汗出較多，隨后發(fā)熱消退。但第二天發(fā)熱惡寒如瘧疾之發(fā)作，上午1次，下午2次。脈浮略數，舌苔薄白而潤。究其原因，屬于發(fā)汗太過，在表之邪氣反而稽留不解，當用桂枝二麻黃一湯小汗之法治療。桂枝5g，白芍5g，生姜5g，大棗3枚，麻黃3g，杏仁3g，炙甘草3g，1劑。藥后得微汗出而解。陳明，劉燕華，李芳.劉渡舟臨證驗案精選［M］.北京：學苑出版社，1996.