心理問題的“新”模型

本書主張摒棄心理問題的醫學模式，以一種更簡單、更實用的模式取而代之。從某種意義上說，就是要進行一場思維方式的變革。從DSM思維方式轉向本書所述的思維方式，是一個巨大的變化，許多人可能會難以接受。但實際上，本書所倡導的新方法并非毫無依據。本書中所倡導的思維方式的變革，早在50多年前，就有一些富有遠見卓識的學者提出過。特別是心理學家阿爾伯特·班杜拉從實用主義的角度，將“異常行為”簡單地定義為“對個人有害或廣泛背離公認的社會和道德規范的行為”，并沒有提到“精神疾病”一詞。精神疾病醫生托馬斯·薩茲同樣主張用哈里·斯塔克·沙利文相對含蓄的“生活問題”代替“精神疾病”一詞，但卻被廣泛誤認為，他否定了心理問題的存在。實際上他并沒有否定心理問題的存在，而是否定了基于醫學疾病類比的“精神疾病”這一概念。

與班杜拉的觀點一樣，我在本書中對心理問題的定義是：指任何方面的行為，廣義上是指對我們在學校、公司、家庭或其他生活重要領域的正常行為功能造成損害，讓我們感到痛苦的各種情緒、思想、認知、動機和行動。人類的行為方式多種多樣，行為中的一些個體差異會給我們帶來痛苦，影響我們的生活。如果你存在這種情況，就說明你有心理問題，如我所說，這就是一種簡單、務實、客觀的思維方式。反之，如果你的思維、情緒和行為方式對你沒有產生什么負面影響，那么你就沒有心理問題。就這么簡單。心理問題不是什么“心理異常”或“心理疾病”的問題；而是你的行為是否會對你造成影響的問題。

當然，心理問題只是一個程度問題。不管是DSM、本書還是其他文獻，都沒有界定適應性行為和心理問題之間的臨界點。這是因為心理問題是連續的，不存在自然分界線。想象一下，假如你受邀參加一個聚會，但聚會上的人你都不認識。參加這樣的聚會時，有的人自信大方；有的人略顯緊張；而有的人則憂心忡忡，生怕遇到不喜歡自己的人；還有的人，雖然出席了聚會，卻默默忍受著被動社交的痛苦煎熬；有些人會因為焦慮情緒徹底拒絕聚會邀請。

社交焦慮情緒具有連續性，如何能從中畫一條線，判定誰存在社交焦慮的心理問題而誰沒有呢？DSM中有答案嗎？公平地說，參與DSM第五版修訂的專業人士都做到了盡可能切合實際地明確哪種程度的社交焦慮才可視為精神障礙。DSM-5診斷標準的初衷就是試圖在“正常”和“異常”社交焦慮之間劃出一條明確的界限。

遺憾的是，DSM的標準不僅模糊不清，而且從某些方面來說，反而將判定兩者之間界限的問題更加復雜化。例如，DSM中對社交焦慮癥的具體診斷標準是：一個人的社交狀況必須“幾乎總是”引起強烈的焦慮感或恐慌感。那么，假如一個人在社交場合中只是偶爾產生了強烈焦慮感，但這種反復無常的社交焦慮讓他痛苦不堪，不得不辭去待遇良好的銷售工作，結果失業兩年。如果按照DSM的診斷標準判定，他的行為就不屬于社交焦慮癥，因為他并沒有“幾乎總是”產生社交焦慮感。也就是說，盡管這個人的行為給自己帶來了痛苦，也使他的正常生活功能受損，但根據DSM診斷標準，此人沒有社交焦慮癥。

本書提出的從維度視角看待心理問題的觀點與DSM截然不同，而且非常務實。你唯一需要對自己的心理問題劃分界限的時候，就是當你決定是否需要心理治療的時候，而這完全取決于你自己。你需要判定自己的思維、情緒和行為是否已經讓你感到痛苦萬分，或者是否已經影響到了你的正常生活，是否已經達到了需要進行心理治療的程度，也就是說你可以在心理問題維度上的任何一個點尋求心理治療。

在決定進行心理治療的同時，你還需要謹慎考慮進行心理治療給你的生活帶來的負面影響——如經濟成本、可能遇到不合格的心理醫生，藥物的副作用及其他醫學治療風險。但是，如果現在的行為讓你感到很痛苦，并且造成你的生活功能受損，如果不進行心理治療，這種痛苦和影響還會繼續下去，雖然這些影響通常風險不大，但是你還是應該從務實的角度出發，尋求心理治療。這種對心理問題的界定方法簡單易行，意義重大。你完全不必非要等到確定自己有了心理疾病之后再去尋求心理治療！

本章內容是以班杜拉和其他心理專業人士的觀點為基礎，這些觀點已經存在了一段時間，并得到了許多當代心理學家和精神疾病專家的支持。他們已經完全跳出了心理問題慣常的思維方式。因此，我所倡導的心理問題思維方式，看似是一場變革，實則只是在喚醒許多專業人士。希望本書能夠推動他們的覺醒。這非常有必要，因為有的專業人士雖然明確表示贊同班杜拉對心理問題提出的務實定義，但他們實際使用的仍然是醫學模型中的術語和概念。這是因為保險公司進行報銷業務時，要求心理學家和精神疾病醫生必須使用DSM中的醫學術語和定義。站在保險公司的角度，只報銷用于治療“醫學疾病”的費用也是合情合理的，但是這種做法卻迫使精神疾病醫生、心理學家和其他專業人士只得將心理問題視為醫學問題。而這在潛移默化中必然會誤導我們所有人將心理問題視為真正有害的疾病，但是我們自己往往都意識不到。

如果我們采納本書倡導的維度觀點，就需要一種新的策略，幫助那些因為心理問題尋求心理治療的人獲得資源。不難想象，如果那些尋求心理治療的人，不再受到健康保險條件的約束，也無須一定要按照某個手冊的標準才能獲得心理治療，那將是多么美好的一個體系。從政治上說，這樣的體系可能很難實現，但這才是公正的體系，而且也不是完全不切實際的。

社會沖突與心理問題

值得一提的是，DSM的多個版本都明確指出，如果一個人的行為僅僅是與社會標準形成沖突，就不能將其診斷為精神障礙。顯然，絕不應該將人們對社會產生的意見分歧視為心理問題。本書認為，觀點無對錯，所以如果個體是因社會沖突而感到痛苦或受到損害，選擇進行心理治療，是完全合情合理的。并非只有被診斷為精神病的人才能獲得心理治療，如果你內心感到痛苦或者因此受到傷害，不管原因如何，都可以尋求心理治療。當然這并不是說，對于少數群體受到的各種歧視性待遇，我們就應該置之不理。歧視和虐待給他們造成的心理陰影，僅靠提供專業的心理治療顯然是不夠的。減少社會中的歧視和虐待行為，心理問題也會隨之減少。

心理問題的普通性

心理問題屬于普通問題，這是本書的一個核心思想。為什么這么說？當然，我并不是說心理問題普通就不重要，就可以忽視，心理問題往往會給我們帶來痛苦，嚴重影響我們的生活，有時甚至會釀成悲劇。盡管如此，我認為仍然應該將心理問題視為普通問題，原因主要有兩點：第一，心理問題并不是精神疾病或大腦疾病的產物，與所有行為一樣，心理問題也是正常的生物和心理過程。第二，最新研究表明，存在心理問題的人遠比我們知道的要普遍得多，因此理應被視為普通問題。

心理問題形成的普通過程

每個個體的行為之間存在廣泛差異，這是人類的一大特點。人類的生活有許多相似之處，但我們行為中的個體差異卻具有普遍性、自然性和普通性。當我們的大腦和行為中的一般變化與我們的經歷發生交互作用時，行為就會出現個體差異。本書將在第9章詳細闡釋“交互作用”這一術語。簡單來說，交互作用是指我們的行為影響我們的生活環境的過程，反之，生活環境也會影響行為的過程。此外，個體心理特征的變化會影響到每個人承受沖擊、意外和恐懼的程度，而這些個人經歷都有可能引發心理問題。這些交互作用過程會以完全相同的方式影響個體的適應性行為和問題性行為。在此我要再次強調，心理問題之所以普通，是因為心理問題與適應性行為一樣，都是一種自然形成的過程。

值得一提的是，從這種交互作用的視角來看，有些人很幸運，個人經歷與其行為差異相適應，因而不會產生損害性心理問題；而有些個體則不然，雖然心理特點相似，但是與生活環境發生交互作用時卻不能良好適應，會產生痛苦行為和功能失調行為。心理學家斯蒂芬·欣肖指出心理問題并非存在于個體之中，而是存在于個體與其周圍環境的相互作用中。假如兩個人心理特點完全相同，但是生活的環境不同，形成了不同的適應性行為，那么這兩個人所感受到的痛苦程度和產生的功能障礙也可能存在很大差異。因此，我們的行為適應性在很大程度上取決于行為與環境之間的適應程度。以這種思維方式理解心理問題極其有益，這能夠鼓勵我們思考幫助他人的方法，使他們更好地適應環境。然而，需要謹記的是，我們每個人都在自己的生活環境中扮演著積極的角色。你可能已經發現，阿爾伯特·班杜拉對異常行為的定義與醫學模型不同，他的定義更務實。雖然他的定義本質上無誤，但是我們可以停止也應該停止繼續用“異常”一詞形容我們的行為。

心理問題是普遍問題，是普通心理過程，不是異常心理的產物。因此，我一方面希望推動班杜拉開創性思維的復興，另一方面力爭減少對心理問題的判斷性和污名化術語，如異常心理。此外，人們在心理問題的本質和普遍性方面的研究已經取得了重大成果，因而是時候進一步更新和豐富班杜拉的觀點了。50多年來，我們已經對與班杜拉的觀點直接相關的研究有了充分了解。

心理問題普遍存在

心理問題是普通現象的第二個原因是：最新的數據表明心理問題普遍存在。從20世紀90年代開始，一場關于流行病學的大規模研究在美國乃至全世界展開，研究人員從人群中抽取了數萬人匿名參與問卷調查，問卷內容涉及他們的情緒、思維、認知、行為狀況以及有心理問題時的痛苦程度或問題嚴重程度。通過問卷研究發現，患有恐慌癥、抑郁癥、嗜酒癥、幻覺癥以及其他心理問題的人，數量遠超乎我們的想象。如果嚴格按照DSM診斷標準評判問卷中的報告，僅在過去的一年中，問卷參與者中就有約25%的人達到了至少一種精神障礙的診斷標準。每一種具體的精神障礙本身并不普遍，但總體而言，心理問題卻相當普遍。

當然，我們應該采用批判性的思維分析這些研究結果。按照DSM的診斷標準，人們患上精神障礙的可能性非常高，可能存在參與者對無關緊要的問題過度報告的情況。然而，鑒于對心理問題的污名化情況很多，我倒認為實際患病率有可能比研究結果更高。即使在匿名的情況下，我們可能也不愿意承認自己存在恐懼癥、強迫癥、上癮癥、幻覺癥等問題。此外，調研中報告的心理問題并非小問題，都是給人們帶來了極大痛苦并對生活中許多重要領域的行為功能產生損害的問題。雖然其中也有一些心理問題并不至于造成痛苦或行為功能損害，例如對昆蟲的恐懼或恐高，但研究發現大多數心理問題都是導致內心痛苦和生活功能紊亂的根源。

然而，還不止于此！雖然根據DSM的診斷標準，過去一年里至少有25%的成年人患有一種精神障礙，這一數字看似很高，但實際卻只是冰山一角！這類大規模的調查研究，只是捕捉到了問卷參與者在一年中的情況。若要充分調查心理問題普遍性，就應該調研我們整個一生中心理問題的患病率。因此，對普通人群進行幾項大規模的縱向研究至關重要，即需要對同一群體跟蹤多年調研其心理問題的情況。這些縱向調研的結果表明，在為期30年的調研時間中，普通人群中有80%的人至少患過一次符合DSM診斷標準的精神障礙，這一結果簡直令人瞠目結舌。所謂的異常行為看上去再正常不過了！

此外，在這些縱向研究中，并未涵蓋所有類型的心理問題，因此，如果調研范圍再廣一些，至少患有一種符合DSM精神障礙的人數比例可能會更高。再者，這些研究僅報告了符合DSM診斷標準的精神障礙。還有很多人也存在心理問題，只不過沒有達到DSM的“官方”診斷閾值罷了。例如，據一個深受心理問題困擾的人報告，他幾乎每天都沉浸在悲傷之中，晚上難以入睡、缺乏自我價值感，甚至產生過自殺的念頭，這樣的情況至少持續了兩周時間。他只表現出了重度抑郁癥的4種“癥狀”，而DSM標準中抑郁癥的“癥狀”有5種，因此，他的情況低于DSM診斷閾值，不符合抑郁癥標準。僅這一個例子就說明，抑郁癥的患病率無疑被低估了，因為在這些流行病學的研究中，分別表現出抑郁癥中的一個、兩個、三個或四個“癥狀”者，總數量遠遠大于表現出五個“癥狀”者的數量。這一點非常重要，因為越來越多的證據表明，無論是高于還是低于DSM診斷閾值的“癥狀”，都會給人帶來痛苦，影響正常生活。

目前有許多研究已經開始關注那些精神障礙癥狀在“閾下”的人，即表現出了一些精神障礙的癥狀，但不足以滿足DSM診斷標準的人。一些具有代表性的研究成果表明，閾下創傷后應激障礙和閾下精神疾病都會影響生活中的多方面功能，給人們帶來痛苦，導致行為功能受損，而青春期的閾下抑郁癥會增加人們未來的自殺風險。基于DSM診斷標準（即“大多數人在生活中的某個時間點滿足所有癥狀”）的調研，顯然低估了心理問題的普遍性。如果考慮到閾下癥狀者的數量，心理問題確實很普遍。公正地說，幾乎所有人都會在生活中的某個時刻出現心理問題。

需要重申的是，嚴重的心理問題會給我們帶來痛苦，影響到我們的生活，然而即便是這樣，心理問題仍屬于普通問題。從未經歷過心理問題反而不正常。如果你認為這一說法不合理，那么你可能存在對心理問題污名化或夸大心理問題嚴重性的情況。雖然心理問題可能會讓人產生巨大痛苦，影響我們的生活，甚至讓你在一段時間中痛不欲生，但是這些心理問題都可以順利克服。心理問題可能會，但并非總是如我們想象得那樣嚴重。

心理問題雖普遍但不容忽視

心理問題雖然是普通問題，但并不意味著我們只能選擇忍受。心理問題是真實存在的問題，出現了心理問題就要進行治療。心理問題不容忽視，造成心理問題有很多方面的原因。從經濟和社會的角度來看，心理問題對社會造成的負面影響不可估量。當我們出現心理問題時，由于無力工作，效率低下，社會關系嚴重受損，因此有可能給我們帶來巨大的經濟損失，甚至比其他身體健康問題引起的損失更大。在減少心理問題方面投入更多，將是一個社會對未來的一種良好投資。然而，遺憾的是，幾乎所有國家在心理問題治療方面投入的資金都遠低于在身體健康問題方面的投入。

接下來我要說的可能會讓一些讀者感到極度不安，但我必須在此表達出來，這樣讀者才能充分認識到心理問題的嚴重性：出現嚴重心理問題的人，其壽命要比沒有心理問題的人的壽命短得多。例如，多動癥、尼古丁依賴癥、酒精濫用和阿片類藥物濫用等心理問題分別可能直接導致事故、癌癥、過量服用和其他形式引起的死亡。此外，具有心理問題的人平均壽命會縮短，還有一部分原因是，他們因抑郁癥和其他心理問題而導致的自殺率較高。還有些存在心理問題的人，壽命縮短的原因是飲食不良以及未能獲得必要的醫療護理。無論何種原因，心理問題都有可能導致壽命縮短，因此心理問題不容忽視。

為存在心理問題的人提供直接幫助有助于延長其壽命。例如，大量研究發現，存在嚴重注意力缺陷問題（分心、沖動等）的人，服用治療藥物后，其自殺率比沒有服用藥物的人低，發生車禍的概率也更小。對存在其他類型心理問題的人進行有效干預，也能使他們的情況得到改善。也有證據表明，僅通過提高身體素質，也可以抵消心理問題帶來的健康風險。