四、上焦篇4

【原文】

太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾摺⒍瑴兀跗饜猴L(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。

按仲景《傷寒論》原文，太陽(yáng)病（謂如太陽(yáng)證，即上文頭痛身熱惡風(fēng)自汗也），但惡熱不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之。蓋溫病忌汗，最喜解肌，桂枝本爲(wèi)解肌，且桂枝芳香化濁，芍藥收陰斂液，甘草敗毒和中，薑、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫病初起，原可用之。此處卻變易前法，惡風(fēng)寒者主以桂枝，不惡風(fēng)寒主以辛涼者，非敢擅違古訓(xùn)也。仲景所云不惡風(fēng)寒者，非全不惡風(fēng)寒也，其先亦惡風(fēng)寒，迨既熱之後，乃不惡風(fēng)寒耳，古文簡(jiǎn)、質(zhì)，且對(duì)太陽(yáng)中風(fēng)熱時(shí)亦惡風(fēng)寒言之，故不暇詳耳。蓋寒水之病，冬氣也，非辛溫春夏之氣，不足以解之，雖曰溫病，既惡風(fēng)寒，明是溫自內(nèi)發(fā)，風(fēng)寒從外搏，成內(nèi)熱外寒之證，故仍舊用桂枝辛溫解肌法，俾得微汗，而寒熱之邪皆解矣。溫?zé)嶂埃合臍庖玻粣猴L(fēng)寒，則不兼寒風(fēng)可知，此非辛涼秋金之氣，不足以解之。桂枝辛溫，以之治溫，是以火濟(jì)火也，故改從《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫於內(nèi)、治以辛涼、佐以苦甘”法。

桂枝湯方

桂枝六錢(qián)　芍藥三錢(qián)（炒）　炙甘草二錢(qián)　生薑三片　大棗（去核）二枚

煎法服法，必如《傷寒論》原文而後可，不然，不惟失桂枝湯之妙，反生他變，病必不除。

辛涼平劑銀翹散方

連翹一兩　銀花一兩　苦桔梗六錢(qián)　薄荷六錢(qián)　竹葉四錢(qián)　生甘草五錢(qián)　芥穗四錢(qián)　淡豆豉五錢(qián)　牛蒡子六錢(qián)

上杵爲(wèi)散，每服六錢(qián)，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過(guò)煮。肺藥取輕清，過(guò)煮則味厚而入中焦矣。病重者，約二時(shí)［1］一服，日三服，夜一服；輕者三時(shí)一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。蓋肺位最高，藥過(guò)重，則過(guò)病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟(jì)消毒飲時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法。今人亦間有用辛涼法者，多不見(jiàn)效，蓋病大藥輕之故，一不見(jiàn)效，遂改弦易轍，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)，即不更張，緩緩延至數(shù)日後，必成中下焦證矣。胸膈悶者，加藿香三錢(qián)、鬱金三錢(qián)，護(hù)膻中；渴甚者，加花粉；項(xiàng)腫咽痛者，加馬勃、元參；衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三錢(qián)、側(cè)柏炭三錢(qián)、梔子炭三錢(qián)；咳者，加杏仁利肺氣；二三日病猶在肺，熱漸入裏，加細(xì)生地、麥冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黃芩、梔子之苦寒，與麥、地之甘寒，合化陰氣，而治熱淫所勝。

方論：按溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。蓋病在手經(jīng)，徒傷足太陽(yáng)無(wú)益；病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無(wú)益也。且汗?fàn)?wèi)心液，心陽(yáng)受傷，必有神明內(nèi)亂、讝語(yǔ)癲狂、內(nèi)閉外脫之變。再，誤汗雖曰傷陽(yáng)，汗乃五液之一，未始不傷陰也。

【詞解】

［1］時(shí)：時(shí)辰，古代將一日分為十二個(gè)時(shí)辰，每一時(shí)辰即今之兩個(gè)小時(shí)。

【提要】

太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾摺⒍瑴氐瘸跗鹦胺阜涡l(wèi)的治法及治忌。

【析義】

風(fēng)溫、溫?zé)帷匾摺⒍瑴兀?種溫病初起，皆可出現(xiàn)邪在肺衛(wèi)的表現(xiàn)。吳氏以“惡風(fēng)寒”和“不惡寒”作為使用辛溫與辛涼劑的標(biāo)準(zhǔn)。惡風(fēng)寒明顯，是表邪偏盛，用辛溫之劑桂枝湯外散表邪，但不可過(guò)用辛溫峻汗之劑，以免助熱化燥；“但熱不惡寒而渴”，用銀翹散辛涼以疏解之。本方宗喻嘉言“芳香逐穢”之說(shuō)，用藥以辛涼為主，稍佐辛溫芳香之品，共成辛涼平和之劑。方中銀花、連翹相須為用，清、透兼施，郁、熱兼顧，透邪不傷津，清熱不遏氣；大隊(duì)辛涼中配以小量辛溫（芥穗、豆豉），溫而不燥，又不悖辛涼之旨。吳氏對(duì)溫病初起忌汗的論述頗為精辟，所謂“忌汗”是指麻、桂等辛溫發(fā)汗之品，非指桑、菊、薄荷等辛涼透邪之類(lèi)。

條文中所說(shuō)的“溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例”，是強(qiáng)調(diào)溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧在發(fā)病初起時(shí)多不是邪在肺衛(wèi)之證，故不可用銀翹散。然溫毒在初起時(shí)也往往可見(jiàn)邪在肺衛(wèi)的表現(xiàn)，銀翹散亦可酌情使用，不能一概而論。

【醫(yī)家解讀】

孟澍江：本節(jié)對(duì)如何正確煎服銀翹散有明確要求：其一，將藥物制成散劑后再進(jìn)行煎煮，這樣不僅可以減少每次用藥量，而且可以使藥物的有效成分易于煎出。其二，“香氣大出，即取服”，不能過(guò)煎，這種輕煎法符合“治上焦如羽”的治則，可以避免藥物中揮發(fā)性有效成分的喪失。其三，采取頻服的方法，即每4小時(shí)或6小時(shí)服1次，這對(duì)于急性外感熱病的治療而言非常重要。

【名家臨證指要】

蒲輔周以銀翹散加減治發(fā)熱案：霍某，男，8個(gè)月。患者發(fā)熱2天，咽喉紅，無(wú)汗，四肢時(shí)涼時(shí)熱。今日體溫40.1℃，嗆咳，口干欲飲，腹微滿，大便2日未解，小便多。舌正紅，苔薄白，脈浮數(shù)。屬上焦風(fēng)熱閉結(jié)，治宜清宣法。處方：金銀花3g，連翹3g，僵蠶4.5g，升麻2.4g，荊芥2.4g，桔梗3g，香豆豉15g，射干2.4g，薄荷2.1g（后下），竹葉3g，蘆根12g，甘草2.4g，蔥白3寸（后下）。1劑而愈。

按：患者雖高熱，咽紅，腹微滿，大便不暢，然其無(wú)汗，嗆咳，苔薄白，脈浮數(shù)，提示表氣郁閉不開(kāi)則高熱不退，熱不退則肺胃不和，故治當(dāng)以開(kāi)表氣之郁，郁開(kāi)熱退，其證可愈。蒲老用銀翹散加減，加蔥白意在增強(qiáng)開(kāi)閉之力。如內(nèi)熱較盛，當(dāng)加重清熱之力。

【現(xiàn)代研究】

銀翹散加減方現(xiàn)代藥理學(xué)研究①：銀翹散具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗菌、抗病毒、解毒、抗炎、抗過(guò)敏等作用，其能增強(qiáng)炎性灶巨噬細(xì)胞對(duì)異物的吞噬能力，對(duì)多種類(lèi)型變態(tài)反應(yīng)均有明顯的抗過(guò)敏作用，其抗過(guò)敏活性主要是通過(guò)抗組胺作用而實(shí)現(xiàn)；其在體外有廣譜抗菌作用并有明顯的抗病毒作用，在體內(nèi)也表現(xiàn)出明顯減少病毒引起的死亡的作用；對(duì)乙型溶血性鏈球菌等9種細(xì)菌有不同程度的抑菌作用，對(duì)小鼠金黃色葡萄球菌感染有一定保護(hù)作用。