第一章　緒論

一、健康評估概述

（一）健康評估的概念

健康評估（health assessment）是一門研究臨床護士如何全面、動態、準確地收集和評估護理對象的健康資料，以診斷現存或潛在的健康問題，確定其相關護理需求的基本理論、基本知識、基本技能和臨床思維方法的學科。健康評估是護理程序的第一步，貫穿于整個護理過程的始終，體現了專業的獨立性，是連接醫學/護理學基礎課程和專業課程的橋梁課程。通過該課程的學習，學生應掌握健康評估的基本原理和方法，系統動態地收集資料、科學嚴謹地評估、認真細致地分析患者生理、心理和社會等相關健康資料，時刻秉承以患者為中心的理念，從護理的角度用整體觀念進行臨床思維，提煉護理診斷依據，從而形成護理診斷，制定出護理計劃和護理措施，為給患者提供全面的優質護理服務奠定基礎。

（二）健康評估發展簡史

早在南丁格爾（Florence Nightingle）時期，人們就已經意識到評估在護理中的重要性。南丁格爾視評估為“對疾病的觀察”，她強調護理觀察的重要性，是因為護士較醫生有更多時間工作在患者床邊。南丁格爾認為護士需要掌握收集資料的技能，如觀察和記錄生命體征的能力。同時，她強調通過與患者交談以獲取有關健康和疾病相關信息的重要性。此外，她還認為應注意評估生活環境對患者健康的影響。在她的著作中，還提及評估需要收集、分析和解釋資料。

隨著護理學的發展，護理的工作范圍不斷擴展，尤其是家庭和社區護士的出現，對護理評估的技能提出了更高的要求，護士開始在評估的基礎上提供相應的護理措施。健康評估已成為現代護士從事護理工作必備的核心能力之一。護士是否能準確地實施全面的健康評估，評估的結果是否有助于實現護理的目標，目前仍是醫學界廣為關注的問題。

20世紀50年代，Lydia Hall第一次提出了護理程序的概念。1967年，Yara和Walsh將護理程序劃分為評估、計劃、實施和評價4個部分。同年，Black在有關護理程序的國際會議上提出護理評估的重點在于評估患者的需要。僅僅說患者有生理、心理、社會和精神的需要，而未能提出如何對需要進行具體的評估是不夠的。Black提議采用Maslow“人類需求的層次論”作為指導護理評估的框架。會議最終確立了護理評估的原則：①評估是護理程序的第一步；②評估是一個系統的、有目的的護患互動過程；③護理評估的重點在于個體的身體功能和日常生活能力；④評估過程包括收集資料和臨床判斷。此后，護理程序在護理作為擁有自己獨立學科知識體系的背景下迅速發展起來。當時護理診斷一直是護理評估中的一個部分，直到1973年美國護士協會（American Nurses Association，ANA）召開的第一屆全國護理診斷大會上，才肯定了格比（K.Gebbie）和萊文（M.A.Lavin）的提議，將評估進一步分為評估和診斷兩個獨立的步驟。自此，護理程序由以往的4個步驟演變為目前的評估、診斷、計劃、實施、評價5個步驟。

自20世紀70年代以來，美國開始重視在教學計劃中培養護士收集資料的方法和技巧，包括以主訴、現病史、既往史、家族史、系統回顧等特定的問診形式，收集資料及全面的身體評估。大部分學士學位課程使用這種醫學的模式培養護士的健康評估能力，這一模式的重點在于評估機體系統狀況、并發癥及治療的效果。盡管醫學的評估模式使護士能夠辨認和監測疾病的過程，并在當今的護理教育和護理實踐中仍占有主導地位，但并不能為評估個體的護理需要提供系統的工具。

1977年，美國醫學家恩格爾（G.I.Engel）提出“生物—心理—社會”的現代醫學模式，強調護理的本質是以患者為中心，護士應按護理程序的工作方法實施整體護理，由此豐富了健康評估的內涵，也使健康評估的學科框架基本形成。護理評估和診斷作為其首要的步驟，始終是指導臨床護理實踐不可替代的基石。與此同時，從護理教育的角度，健康評估的理論、知識和技能也得到了前所未有的關注和重視。1980年，美國護士協會將“整體護理評估的能力”作為現代護士必須具備的職業核心勝任力之一。隨后，國際護士協會于1993年宣稱護士具有護理評估技能是高質量護理的重要標準。

但隨著護理工作范圍和服務對象的延伸，單純借鑒或照搬醫學診斷的模式已不能適應和滿足新需求，這促使了具有護理特征的評估系統逐步建立。1987年，戈登（Morjory Gordon）提出了具有明顯護理特征的功能性健康型態（functional health patterns，FHPs），FHPs模式將人類健康和生命過程歸納為11個方面，以指導護士系統地收集健康資料，確定個體的健康問題和功能障礙形態。2000年4月，北美護理診斷協會（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）經過反復的斟酌和修訂，進一步豐富了Morjory Gordon的FHPs構架，確立了護理診斷分類系統-多軸系健康型態分類（a multi-axial health patterns framework），又稱為NANDA護理診斷分類Ⅱ。2018—2020年期間已擴展至13個領域，47個類別，244項護理診斷（新增17項，廢除8項，另有72項被修改）。護理診斷分類Ⅱ作為護理評估的形式和內容強調了護理程序和臨床護理推理，分類分級更加清楚，使健康資料收集和分析更加系統化、標準化，更好地適應當今科學技術高速發展和信息網絡快速增長的需要。雖然該分類系統目前臨床應用程度尚沒有傳統的生理-心理-社會評估模式那么普遍，但已被逐漸用于臨床護理評估，以確定個體、整體健康狀態及其護理需要的程度。護理診斷學分類系統的發展為護士提供了一種用于臨床實踐的護理專業術語，以更好地描述對患者評估的側重點。這一時期的工作意味著護理已能明確表達其獨立的、與醫療不同的定義而趨于成熟。

在我國，自從吳袁劍云于1994年將“整體護理”的概念引入護理界后，健康評估的理念就在臨床護理和護理教育中得到了不斷的充實和升華。經過護理界同仁的共同努力，我國于2001年出版了第一部《健康評估》教材。“健康評估”課程在高等護理教育體系中，定位為護理學專業必修的主干課程，使護士的臨床實踐有據可循。護士通過全面的健康評估，可以得出正確的護理診斷，制定適宜的護理措施，這一點恰恰與中醫辨證施護理論相符合。

中醫辨證施護是中醫臨床護理學的精髓，辨證是從整體觀念出發，將通過望、聞、問、切四診方法所得的各種資料進行綜合分析、歸納、推理、判斷，進而獲得對疾病某一階段病情的綜合認識。辨證是實施護理措施的前提和依據，施護是辨證的目的，辨證與施護是護理疾病過程中相互聯系且不可分割的兩個方面。這與現代護理學的評估程序有著異曲同工的效果。

我國東漢末年張仲景所著的臨床醫學巨著《傷寒雜病論》奠定了中醫辨證論治理論體系的基礎，也為臨床辨證施護開了先河。

二、健康評估的主要內容

本課程的內容，主要涉及護理評估的基本理論和基本方法兩個方面，包括健康史采集、身體評估、心理和社會狀況評估及輔助檢查等。同時，健康評估又是一項基本技能，要求護士將上述的基本理論和基本方法的內容融合到實踐中，切實掌握并具備健康評估的能力，做到評估更精準，護理措施更有效。

1.健康史采集　主要通過問診來完成。問診是指護士有目的、有計劃地系統地詢問患者或相關人員以獲取患者的健康史資料的交談過程。問診的目的是為了獲取有關患者對健康問題在生理、心理、社會適應等方面的反應和感受，是了解患者疾病的發生、發展和演變過程，以及相關的診治和護理的過程，是明確患者護理需求，確定護理診斷的重要依據之一。為臨床判斷和診斷性推理提供基礎，同時也為身體評估及其他評估方法提供重要的線索。問診所獲得的健康資料主要是癥狀。癥狀是問診過程中所獲得的患者對機體功能異常和病理變化的主觀感受，如疼痛、眩暈、乏力、惡心等。癥狀作為評估對象健康狀況的主觀資料，是健康史的重要組成部分。對患者的各種癥狀，以及癥狀出現的部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素的評估，有利于形成臨床護理診斷，指導臨床護理工作。研究癥狀的發生、發展和演變及患者生理、心理和社會適應等方面的反應，對形成護理診斷、指導護理實踐起著至關重要的作用。護士在進行問診時要注意從患者的角度出發，以整體觀念為指導，語言恰當親切，準確地評估患者的健康問題。

2.身體評估　是指護士通過自己的感官或借助聽診器、血壓計、體溫表等輔助工具對個體進行細致觀察與系統檢查，找出機體正常或異常征象的評估方法，是獲取護理診斷依據的重要手段。身體評估以解剖、生理和病理學等知識為基礎，且具有很強的技術性。正確、嫻熟的操作可獲得準確的評估結果；反之，則難以達到評估的目的。因此，要求護士熟練掌握健康評估相關知識，在借助輔助工具進行檢查時，注意保護患者隱私，并保證輔助工具不會給患者帶來不愉快、不舒適的感覺，如使用聽診器前可以將聽診器握于手心以提高溫度，避免聽診器過涼引起患者的不適感。

3.心理與社會狀況評估　在“生物-心理-社會”醫學模式下，對患者進行心理和社會狀況評估體現了護理“以人為本”的整體護理理念。心理和社會狀況評估是通過心理學測量方法對患者的心理活動、心理特征和社會狀況進行評估，其內容主要涵蓋自我概念、認知水平、情感和應激、健康行為、角色適應、社會文化及家庭和環境。護士評估時應注意心理和社會資料大多較為主觀，評估結果不能以正常和異常進行簡單劃分，必要時可借助評定量表以及心理測驗等進行評估。

4.實驗室檢查　是指運用實驗室的方法和技術，對患者的體液、血液、排泄物、分泌物、組織標本和細胞成分取樣等進行檢查，以獲得疾病的病原體、組織病理形態或器官功能變化等資料，再結合臨床表現進行分析的檢查方法。實驗室檢查的標本采集、轉送和保存大多由護士完成，護士在采集標本時應規范、嚴謹，以確保實驗室檢測數據的準確性。同時，由于實驗室檢查技術的不斷更新，不同儀器設備和檢驗條件所獲得的檢測結果的參考值范圍會有所不同。實驗室檢查結果作為健康評估的重要的客觀資料之一，也需要護士能熟知臨床常見參考值，以指導護士觀察、判斷病情。

5.器械檢查　主要包括心電圖、肺功能、內鏡檢查。心電圖是臨床最常見的檢查項目之一，主要用于記錄和觀察心電活動變化的曲線及其與臨床疾病之間的關系，以及危重患者的病情監護。肺功能檢查用于評價患者呼吸功能的狀況，確定慢性呼吸系統疾病患者肺功能障礙的類型和程度。內鏡檢查是從口腔、鼻腔、肛門或切口部位（如腹腔）插入內鏡，以窺視人體內部器官情況、獲取活檢組織的診療方法。

6.影像學檢查　包括放射學檢查、超聲檢查和核醫學檢查。影像學檢查操作前準備往往由護士完成，檢查的結果可以為護理診斷提供重要線索和依據，檢查結束后還需要嚴密觀察病情，因此護士應掌握檢查的目的及注意事項。

7.護理診斷的步驟和思維方法　評估的最終目的是根據所收集的資料做出護理診斷。該過程是對所收集資料進行整理、審核、分析、判斷進而形成護理診斷的臨床思維過程。如能注意理論與實踐相結合，將有助于提高臨床護理診斷的水平。

8.護理病歷書寫　護理病歷是記錄患者住院期間的健康狀況及其變化過程和護士為解決患者的健康問題而提供護理服務的全過程及其效果評價，它是護理活動的重要法律文件，其格式和內容均有嚴格而具體的要求，學生應按要求認真學習和實踐。

三、健康評估的學習方法與要求

健康評估是一門實踐性很強的課程，教學方法與其他基礎課程有很大的不同。除課堂理論教學、觀看教學視頻、實訓室技能訓練外，還要在醫院進行床旁見習與實踐。

（一）學習方法

1.注重自身素質的培養，無論是在技能訓練時，還是在臨床教學實踐中，都要深入思考如何根據患者的具體情況進行有效的溝通和交流，體現對患者的關愛和對生命的尊重。

2.注重整體評估及辯證思維模式的培養，以精益求精的專業精神明確患者的健康問題與護理需求。

3.課堂上勤于思考、大膽質疑，主動參與問題討論，課后積極進行模擬訓練，努力提高專業知識與技能水平。

4.課堂涉及醫學基礎課如解剖學、生理學、病理學等的相關內容應進行融會貫通，以加深對健康評估內容的理解。

5.重視理論聯系實踐，以角色轉換的方法到臨床進行求證，逐步培養學生的共情能力、觀察能力、分析問題和解決問題的能力。

6.課后要復習重點、善于總結，以工匠精神反復練習各項評估技能。

（二）學習要求

1.明確學習目標，端正學習態度，貫穿“以人為本”的護理理念，關心、體貼尊重患者，建立良好的護患關系，以取得患者信任和配合。

2.基本概念要清楚，基本知識要扎實，基本技能要熟練。

3.能獨立進行全面、規范、系統的評估，熟練、準確地掌握常見異常癥狀體征的臨床意義。

4.熟悉常用實驗室檢查的適應證、標本采集方法、注意事項、檢查結果的參考值及臨床意義。

5.掌握心電圖機操作規范；熟悉常見正常、異常心電圖波形特點及其臨床意義；了解肺功能檢查、內鏡檢查及影像學檢查患者的準備和注意事項。

6.結合身體評估情況，對患者的心理與社會狀況進行全面的評估。

7.根據健康史、身體評估、心理和社會狀況評估及輔助檢查結果進行系統整理、綜合分析，做出初步的護理診斷，并正確書寫完整的護理病歷。