第三節　小兒生長發育

生長發育是小兒不同于成人的最根本的生理特點。研究從初生至青少年時期的生長發育是兒科學的重要內容之一。一般以“生長”表示形體的不斷長大，“發育”表示各種功能的完善。生長和發育兩者密切相關，通常的“發育”一詞實際是包含了機體量和質兩方面的動態變化，即為中醫學之“形”與“神”的同步發展。其發展過程受到諸多因素的影響，也遵循著一定的規律。掌握小兒生長發育知識，對于指導兒童保健、做好兒科疾病防治，具有重要意義。

影響小兒生長發育的因素很多，常見的因素有：遺傳因素、孕母情況、乳食喂養方法、營養狀況、居住環境、疾病以及后天教育因素等。其發展的規律性為：生長發育是一個連續不斷的過程，呈階段性特點；遵循著一定的順序性；各臟器的發育速度不平衡，有快慢之別；生長發育具有個體差異。

一、體格生長

小兒體格生長的各項生理常數，是通過大規模實際測量的數據加以統計得出的，臨床上可以用來衡量和判斷兒童生長發育水平，并為某些疾病診斷和臨床治療用藥提供依據。我國從1975年開始，每隔10年，對北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、福州、廣州、昆明9個主要城市及其郊區兒童的生長發育狀況進行抽樣調查，經統計處理，得出其體格發育的平均測量值。在臨床上，為了實際應用的方便，又按小兒體格生長的規律，列出一些計算公式，用以大致推算各年齡組兒童的生理常數。

（一）體重

體重是小兒機體量的總和。測量體重，應在清晨空腹、排空大小便、僅穿單衣的狀況下進行。

小兒體重的增長不是勻速的，在青春期之前，年齡愈小，增長速率愈快。出生時體重約為3kg，出生后前半年平均每月增長約0.7kg，后半年平均每月增長約0.5kg，1周歲以后平均每年增加約2kg。臨床可用以下公式推算小兒大致體重：

≤6個月體重（kg）=出生時體重+0.7×月齡

7～12個月體重（kg）=7+0.5×（月齡-6）

1歲以上體重（kg）=8+2×年齡

體重測定可以反映小兒體格生長狀況和衡量小兒營養情況，并作為臨床用藥量的主要依據。體重增長過快常見于肥胖癥，體重明顯低下者常見于疳證。

（二）身高（長）

身高是指從頭頂至足底的垂直長度。一般3歲以下小兒立位測量不易準確，應仰臥位以量床測量，稱為身長。立位與仰臥位測量值相差1～2cm。測量身高時，應脫去鞋襪，摘帽，取立正姿勢，枕、背、臀、足跟均緊貼測量尺。

出生時身長約為50cm。生后第一年身長增長最快，約25cm，其中前3個月約增長12cm。第二年身長增長速度減慢，約10cm。2周歲后至青春期身高（長）增長平穩，每年約7cm。進入青春期，身高增長出現第二個高峰，其增長速率約為學齡期的2倍，持續2～3年。

臨床可用以下公式推算2歲后至12歲兒童的大致身高：

身高（cm）=70+7×年齡

身高（長）增長與種族、遺傳、內分泌、營養、運動、疾病、睡眠等因素有關，身高的顯著異常是疾病的表現，身高低于正常值過多，應考慮侏儒癥、克汀病、營養不良等。

此外，還有上部量和下部量的測定。從頭頂至恥骨聯合上緣的長度為上部量，從恥骨聯合上緣至足底的長度為下部量。上部量與脊柱增長關系密切，下部量與下肢長骨的生長關系密切。12歲前上部量大于下部量，12歲以后下部量大于上部量。

（三）囟門

囟門有前囟、后囟之分。前囟是額骨和頂骨之間的菱形間隙，后囟是頂骨和枕骨之間的三角形間隙。前囟的大小是指囟門對邊中點間的連線距離。

前囟應在小兒出生后的12～18個月閉合。后囟有部分小兒出生時就已閉合，未閉合者正常情況應于生后2～4個月內閉合。

囟門反映小兒顱骨間隙閉合情況，對某些疾病診斷有一定意義。囟門早閉且頭圍明顯小于正常者，為頭小畸形；囟門遲閉及頭圍大于正常者，常見于解顱（腦積水）、佝僂病等。囟門凹陷多見于腹瀉病或反復高熱陰傷液竭之失水；囟門凸出多見于熱熾氣營之腦炎、腦膜炎等。

（四）頭圍

自雙眉弓上緣處，經過枕骨結節，繞頭一周的長度為頭圍。

足月兒出生時頭圍為33～34cm，出生后前3個月和后9個月各增長約6cm，1周歲時約為46cm，2周歲時約為48cm，5周歲時約增長至50cm，15歲時接近成人，為54～58cm。

頭圍的大小與腦的發育有關。頭圍小者提示腦發育不良，頭圍增長過速常提示為解顱。

（五）胸圍

胸圍的大小與肺和胸廓的發育有關。測量胸圍時，3歲以下小兒可取立位或臥位，3歲以上取立位。被測者處于安靜狀態，兩手自然下垂或平放（臥位時），兩眼平視，測量者立于被測者右前側，用軟尺由乳頭向背后繞肩胛角下緣1周，取呼氣和吸氣時的平均值。測量時軟尺應松緊適中，前后左右對稱。

初生兒胸圍約32cm，1歲時約44cm，接近頭圍，2歲后胸圍漸大于頭圍。一般營養不良或缺少鍛煉的小兒胸廓發育差，胸圍超過頭圍的時間較晚；反之，營養狀況良好的小兒，則胸圍超過頭圍的時間提前。

（六）牙齒

人一生有兩副牙齒，即乳牙（20顆）和恒牙（28～32顆）。生后4～10個月乳牙開始萌出，12個月后未萌出者為乳牙萌出延遲。出牙有一定的順序，乳牙在2～2.5歲出齊。出牙時間推遲或出牙順序混亂，常見于佝僂病、呆小病、營養不良等。6歲左右開始萌出第1顆恒牙即第一恒磨牙，它長在第二乳磨牙之后；自7～8歲開始，乳牙按萌出先后逐個脫落，代之以恒牙，其中第一、第二雙尖牙，代替第一、第二乳磨牙；12歲萌出第二恒磨牙；第三恒磨牙（智牙）一般在18歲時萌出，也有終生不出者。

2歲以內乳牙顆數可用以下公式推算：

乳牙數=月齡-4（或6）

（七）脊柱

脊柱的變化反映脊椎骨的發育。在出生后1年內小兒脊柱生長比四肢快，以后則相反。新生兒的脊柱是直的，到2～3個月能抬頭時，脊柱出現頸部前凸，到6個月會坐時出現胸部脊柱后凸；到1歲后會行走時出現腰部脊柱前凸，形成了脊柱的自然彎曲，以保持身體的平衡；到6～7歲時這些彎曲才為韌帶所固定。

（八）骨齡

足月嬰兒出生時股骨遠端和股骨近端的骨骺已骨化（此為判斷新生兒胎齡的指標之一）。正常小兒的骨化中心按年齡出現，根據骨化中心出現的時間、數目、形態、融合時間，可判斷骨骼發育程度及骨齡，通常采用拍攝左手腕部骨骼的X線正位片觀察。正常嬰兒在出生4～6個月后出現頭狀骨及鉤骨，到2～3歲時出現三角骨，4～6歲時出現月骨及大、小多角骨，5～8歲時出現舟骨，9～13歲時出現豆狀骨，橈骨遠端的成骨中心于6個月時出現，尺骨遠端的則到6～8歲時才出現。因此小兒1歲時在腕部已有2～3個骨化中心，3歲時有4個，6歲時有7個，8歲時有9個，10歲時全部出現，共10個。6～8歲前腕部骨化中心數約為其歲數加1，正常小兒出現此數目骨化中心的年齡為骨齡。骨齡與實際年齡明顯不符時，要考慮疾病可能。如患呆小病等疾病時骨齡明顯落后，患真性性早熟等疾病時骨齡明顯超前。目前臨床也采用圖譜或TW3評分法，根據每個骨化中心出現時間、大小、形狀、密度等與標準圖譜比較，其骨骼成熟度相當于某一年齡標準圖譜時，該年齡即為其骨齡。

（九）呼吸、脈搏

呼吸、脈搏的檢測應在小兒安靜時進行。對小兒呼吸頻率的檢測可觀察其腹部的起伏狀況，也可用少量棉花纖維放置于小兒的鼻孔邊緣，觀察棉花纖維的擺動次數。對小兒脈搏的檢測可通過寸口脈切診或心臟聽診完成。各年齡組小兒呼吸、脈搏的正常值見表1-2。

（十）血壓

測量血壓時應根據不同年齡選擇不同寬度的袖帶，袖帶寬度應為上臂長度的2/3。袖帶過寬測得的血壓值較實際血壓值為低，過窄測得的血壓值較實際血壓值為高。小兒年齡愈小血壓愈低。

不同年齡小兒血壓正常值可用公式推算：（注：1kPa=7.5mmHg）

收縮壓（mmHg）=80+2×年齡

舒張壓=收縮壓×2/3

二、智能發育

智能發育與體格生長一樣，是反映小兒發育正常與否的重要指征。智能發育指神經心理發育，包括感知、運動、語言、性格等方面。智能發育除與先天遺傳因素有關外，還與后天所處環境及受到的教育等密切相關。

（一）感知發育

1.視覺　新生兒出生后對光感已有反應，強光可引起閉目，能看見15～20cm以內的物體，2～3個月出現頭眼的協調運動，4～5個月時開始認識母親的面容，初步分辨顏色。兒童視力至12歲發育成熟，3歲之前是視力發育的關鍵期，因此在兒童期應該特別注意孩子科學用眼、注意篩查眼病。

2.聽覺　3～7天新生兒聽力就相當好，對聲音有呼吸節律減慢等反應。3個月出現頭轉向聲源（定向反應）；6個月對母親的語言有明顯的反應；1歲時聽懂自己的名字；4歲時聽覺發育完善。

3.味覺與嗅覺　新生兒對甜、酸、苦已有不同反應。4～5個月的嬰兒對食物的微小改變很敏感，故應適時添加各種輔食，使之習慣不同味道。小兒的嗅覺發育較慢，6個月以后才能分辨香臭。

4.皮膚感覺　包括觸覺、痛覺、溫度覺和深感覺。觸覺是引起某些反射的基礎，新生兒已很靈敏。眼、口、手掌、足底等部位，觸之即有反應。3個月時已能區分31.5℃與33℃的水溫差別，5歲時能分辨體積相同而重量不同的物體。

5.知覺　包括空間知覺及時間知覺。5～6個月時已有手眼協調動作；1歲末開始有時間和空間知覺；3歲能辨上下；4歲辨前后；5歲辨自身左右。

（二）運動發育

小兒運動發育有賴于視感知的參與，與神經、肌肉的發育有密切的聯系。發育順序是由上到下、由粗到細、由不協調到協調。

1.粗運動　新生兒僅有反射性活動（如吸吮、吞咽等）和不自主的活動；1個月小兒睡醒后常做伸欠動作；2個月時扶坐或側臥時能勉強抬頭；3個月可以翻身；4個月時可用手撐起上半身；6個月時能獨坐片刻；8個月會爬；10個月可扶走；12個月能獨走；18個月可跑步和倒退行走；24個月時可雙足并跳；36個月會騎三輪車。

2.精細運動　手指精細運動的發育過程為：新生兒時雙手握拳；3～4個月時可自行玩手，并企圖抓東西；5個月時眼與手的動作達到協調，能有意識地抓取面前的物品；5～7個月時出現換手與捏、敲等探索性的動作；9～10個月時可用拇指、示指拾東西；12～15個月時學會用匙，亂涂畫；18個月時能擺放2～3塊方積木；2歲時會粗略地翻書頁；3歲時會穿簡單的衣服。

（三）語言發育

語言是表達思維、意識的一種方式，語言發育反映神經的發育。小兒語言發育一般可分為四個階段：①發音階段：新生兒會用哭聲表達饑餓或疼痛，沒有其他發音。2個月能發出和諧喉音；3個月發出喃喃之聲。②咿呀作語階段：5～6個月會發出單調音節；7～8個月會發復音，如“爸爸”“媽媽”等，并可重復大人所發簡單音節。③單語單句階段：1歲以后能說日常生活用語，如吃、睡、走等；15個月能說出自己名字；18個月能講單句，能用語言表達自己的要求，如喝奶等。④成語階段：2歲后能簡單交談，4～5歲能用完整的語言表達自己的意思，7歲以上能較好掌握語言。

小兒語言的發育，除了與神經發育密切相關之外，還需有正常的聽覺和發音器官，并與后天教養有關。

（四）性格發育

性格是指人在對事、對人的態度和行為方式上所表現出來的心理特點，如英勇、剛強、懦弱、粗暴等。

從人的個體性格發展過程來看，小兒性格的形成、變化是在社會生活和教育條件的影響下，經過不斷的量變和質變而發展起來的。小兒的性格表現在新生兒期就有相應的反映，比如每當母親將小兒抱在懷里時，小兒會有積極探尋母乳的表現。在出生后的第2個月，就能對照顧者發出特有的“天真快樂反應”，注視照顧者的臉，手腳亂動，甚至表現出微笑的樣子。這種最初的性格表現是多變而不穩定的，個體特征也是不鮮明的。隨著小兒不斷地成長發育，小兒性格的個體特征逐漸鮮明、穩定。

由于每個人的生活環境、心理特征不同，因而表現在對人和事的興趣、處理能力、適應程度等方面的性格特點也各不相同。小兒性格特征的形成和建立，是隨著小兒的生長發育逐步完成的。性格發育在嬰幼兒期常稱為個人—社會性行為發育。

嬰兒時期由于一切生理需要必須依賴于成人的照顧，因而隨之建立的是以相依情感為突出表現的性格。2～3個月的小兒以笑、停止啼哭、伸手、用眼神或發出聲音等表示見到父母的愉快；3～4個月會對外界感到高興的事情表現出大笑；7～8個月會對不熟悉的人表現出認生；9～12個月會對外界不同的事情做出許多不同的面部表情反應；18個月的小兒逐漸建立了自我控制能力，在成人附近可以較長時間獨自玩耍。

幼兒時期由于已經能夠行走，并且具備了一定的語言表達能力，性格的相依性較前減弱。但是，由于幼兒的行為能力和語言表達能力都非常有限，對成人仍有很大的依賴性，因此常表現為相依情感與自主情感或行為交替出現的性格特征。小兒在2歲左右就表現出對父母的依賴性減弱，不再認生，較前易與父母分開；3歲后可與小朋友做游戲，能表現出自尊心、害羞等。

三、變蒸學說

變蒸是古代醫家闡述嬰幼兒生長發育規律的一種學說，始見于西晉王叔和的《脈經》。變者，變其情智，發其聰明；蒸者，蒸其血脈，長其百骸。嬰幼兒處于人一生中生長發育的旺盛階段，其形體、神智都在較快地不斷地變化，蒸蒸日上，故稱變蒸。

小兒變蒸有一定的規律性，《諸病源候論》等醫籍指出：小兒自出生起，32日為一變，兩變（64日）為一小蒸，十變五小蒸，歷時320日小蒸完畢，小蒸以后是大蒸，前兩個大蒸各為64日，第三個大蒸為128日，總計576日，變蒸完畢。《小兒藥證直訣》將“變蒸”列于卷首，進一步描述了嬰兒期小兒生長發育的特點。小兒在變蒸過程中，不僅其形體不斷地成長，其臟腑功能、精神意識也不斷地成熟完善，因而形成了小兒形與神之間的協調發展。

變蒸學說在中醫兒科基礎理論中有著重要地位。第一，它揭示了小兒生長發育是一個連續的漸變的過程，量變的積累會帶來質的飛躍，而這種飛躍是嬰幼兒特定周期性成熟程度的標志。第二，變蒸學說指出了變與蒸的同步，也就是指出了變其情智和蒸其血脈，形體生長與精神發育應是相應的，否則就不是生理現象。第三，變蒸周期由短到長提示了嬰幼兒階段生長發育速度由快到慢的變化，這也是符合實際的。

變蒸學說揭示的嬰幼兒生長發育規律對于我們認識小兒的生長發育特點、研究當代兒童的生長發育規律有重要的借鑒價值。但是，有些古代醫家認為，變蒸時小兒會出現發熱、微驚、耳冷等表現，屬于正常表現，不屬于病態，無須治療，這種說法歷來引起爭議，應予揚棄。