二、筋傷的病因病機

（一）筋傷的病因

筋傷的病因指引起筋傷的發病因素，因其比較復雜，中醫學對此論述頗多。如《內經》中分為墜落、擊仆、舉重用力、五勞所傷等。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》中提出：“千般疢難，不越三條。”即“一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。”雖然歷代醫家對筋傷病因的分類有所不同，但歸納起來有外因和內因兩大類。

1.外因　外因是指從外界作用于人體引起筋傷疾病的因素，主要是指外力傷害，但與外感六淫之邪也有密切關系。

（1）外力傷害　指外界暴力所致的損傷，如跌仆、墜落、撞擊、閃挫、扭捩或壓軋等。根據外力的性質不同，一般可分為直接暴力、間接暴力和持續勞損三種。

①直接暴力：指直接作用于人體而引起筋損傷的暴力，筋傷學中多指引起鈍性挫傷的暴力，如棍棒打擊、撞壓碾軋等。

②間接暴力：是指遠離作用部位，因傳導而引起筋傷的暴力，筋傷學中多指引起撕裂性傷的暴力。如因肌肉急驟、強烈而不協調地收縮和牽拉，而造成肌肉、肌腱、韌帶的撕裂或斷裂，即屬于此類。

③持續勞損：指反復、長期地作用于人體某一部位的較小的作用外力引起的慢性原發性筋傷。中醫學對勞損筋傷有“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”的描述，指出慢性勞損也可引起筋傷。長期以不正確姿勢勞動、工作，或不良生活習慣而使人體某一部位長時間過度用力會產生筋傷。如長期彎腰工作而致的腰肌勞損，反復的伸腕用力而致的網球肘等疾病。

④肌肉強力收縮：如突然彈跳、高處跳下、猛烈奔跑等導致腓腸肌、比目魚肌強烈收縮而致跟腱撕裂，甚至斷裂。

（2）外感六淫　外感六淫邪氣與筋傷疾患關系密切，外感六淫中以風、寒、濕邪最易傷筋。如損傷后受風、寒、濕邪侵襲，可使急性筋傷纏綿難愈，或使慢性筋傷癥狀加劇，所以避風寒是筋傷調護的重要注意要點。《諸病源候論·腰背痛諸候》指出：“夫勞傷之人，腎氣虛損。而腎主腰腳，其經貫腎絡脊，風邪乘虛，卒入腎經，故卒然而患腰痛。”《仙授理傷續斷秘方》曰：“損后中風，手足痿痹，不能舉動，筋骨乖張，攣縮不伸。”說明各種損傷可因風、寒、濕邪乘虛侵襲，經絡阻塞，氣機不得宣暢，引起肌肉攣縮或松弛無力，而致關節活動不利，肢體功能障礙。如《傷科補要》說：“感冒風寒，以患失頸頭不能轉。”即是感受風、寒、濕邪所導致的落枕。火熱之邪容易引起筋傷肉腐，燥邪傷津容易引起筋縮。暑邪有時令特征，暑易傷津耗氣，導致筋軟，也是需要考慮的外邪因素。

風、寒、濕邪侵襲是筋傷中比較常見的病因，在辨證論治中應特別注意這一特點。

（3）邪毒感染　外傷后再感受邪毒，或者邪毒從傷口乘虛而入，邪毒化熱，熱盛肉腐，膿毒形成，則可引起局部和全身感染，出現各種變證。如開放性筋傷、嚴重的軟組織挫傷可導致化膿性骨髓炎、肢體組織的缺血性壞死。

2.內因　內因是指受人體內部因素影響而致的筋傷。無論是急性損傷還是慢性勞損，都與外力因素有著密切關系，但是一般都有相應的各種內在因素和對應的發病規律。《素問·評熱病論》指出：“邪之所湊，其氣必虛。”《靈樞·百病始生》說得更為透徹：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”說明了外在因素和人體內在因素的密切關系。因此在研究病因時不能忽視機體內在因素對疾病的影響，必須注意內因在發病學上的重要作用。筋傷常與年齡、體質、局部解剖結構等內在因素有十分密切的關系，也與從事職業有直接聯系。

（1）年齡　年齡不同，筋傷的好發部位和發生率也不一樣。《靈樞·天年》說：“人生十歲，五臟始定，血氣已通，其氣在下，故好走。二十歲，血氣始盛，肌肉方長，故好趨。三十歲，五臟大定，肌肉堅固，血脈盛滿，故好步……六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。”由于年齡的差異，氣血、臟腑的盛衰，動靜各別，筋傷不一。例如，少兒氣血未盛，筋骨發育不全，多易發生扭傷、錯縫、橈骨小頭半脫位或先天性髖關節脫位等。青壯年活動能力強，筋肉的撕裂、斷裂傷較為常見。老年人氣虛血衰，少動而好靜，則勞損和關節、筋膜、肌肉粘連或活動功能障礙的疾病較為多見，故有“年過半百，筋骨自痛”之說，如肩周炎、退行性脊柱炎等就在老年人中發病率較高。

（2）體質　體質的強弱和筋傷的發生有密切關系。如《素問·經脈別論》在論病因中指出：“當是之時，勇者氣行則已，怯者則著而為病也。”體質因素每與先天因素和后天攝養、鍛煉有關。《靈樞·壽天剛柔》曰：“人之生也，有剛有柔，有弱有強。”說明先天稟賦不同，可以形成個體差異。先天稟賦不足或后天失養，氣血虛弱，肝氣虛損者，體質較弱，舉動無力，稍過勞累，即感筋骨酸痛，易發勞損。先天充盛，又善攝養，經常參加體育鍛煉者，氣血充沛，體力健壯，則不易損傷。即使遇有損傷，一般恢復也較快。

（3）局部解剖結構　局部解剖結構對筋傷的影響表現在兩方面：一是解剖結構的正常與否對筋傷的影響。解剖結構正常，承受外力的能力就強，不易造成筋傷；反之，解剖結構異常，承受外力的能力相應減弱，更容易發生筋傷。例如，腰骶部如有先天性畸形，這種局部解剖結構的先天異常就容易造成腰部扭傷。二是局部解剖結構本身的強弱對筋傷的影響。人體解剖結構有強弱之分，有些部位的解剖結構較強，不易造成損傷，有些部位的解剖結構較弱，就容易損傷。例如，髖關節其骨質結構和周圍的韌帶等組織都較強大，若不是較強大的暴力就不易造成髖關節部位的筋傷；而肩關節是全身活動范圍最大的關節，其關節盂淺而窄，關節周圍韌帶也較薄弱，故損傷的概率比其他部位多。位于多動關節骨突或骨溝內的肌腱和腱鞘，常容易發生肌腱炎或腱鞘炎。

（4）職業　職業雖然不屬于人體本身的內在因素，但它對機體的影響及與筋傷的關系也非常密切。職業不同，所處的工作環境和工作性質不同，常見的筋傷疾病也不同。例如，手部各種軟組織的損傷多發生在手部勞動頻繁或缺乏必要防護設備的機械工人、編織工人等，腰部慢性勞損多發生在建筑工人、煤礦工人等，長期伏案工作的人容易發生頸部肌肉勞損和頸椎病，運動員、舞蹈演員或雜技演員則易發生扭挫傷。

3.內因與外因的關系　筋傷的病因歸納起來不外外因和內因兩大類，其中外力傷害和慢性勞損為主要的致病因素。不同的外因可以引起不同的筋傷疾患，但由于內因的影響，在同一外因情況下，筋傷的種類、性質和程度可有所不同。所以筋傷疾病的發生，外因固然是重要的，但亦不能忽視內在因素。必須正確處理外因和內因的辯證關系，通過分析疾病的癥狀、體征來推理病因，提出治療的根據，要做到“辨證求因”“審因論治”。

（二）筋傷的病機

人體是由臟腑、經絡、皮肉、筋骨、氣血、津液等共同組成的一個整體。筋傷可導致臟腑、經絡、氣血的功能紊亂，除出現局部癥狀之外，常可引起一系列的全身反應。“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和。”明確指出了外傷與內損、局部與整體之間的相互關系，說明了損傷的病理機制和發展變化的規律。

1.氣血病機　“氣血”是人體生命活動的動力源泉，是維持人體生命活動的最基本的物質。它一方面來源于與生俱來的腎之精氣，另一方面來源于從肺吸入的自然界之清氣和由脾胃所化生的水谷之精氣。氣血相輔相成，循行脈中，周流不息，運行全身，外而充養皮肉筋骨，內而灌溉五臟六腑。氣血與人體一切生理活動和各種病理變化密切相關。

（1）急性筋傷與氣血的關系　急驟的暴力作用可致氣血運行失常。清代《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》有關論述就闡明了損傷與氣血的關系：“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內，氣血俱傷病也”“忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則壅，壅則氣之周流一身者，忽因所壅，而凝聚一處……是氣失其所以為氣矣。氣運乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣，氣凝在何處，則血亦凝在何處矣。夫至氣滯血凝，則作腫作痛，諸變百出”。“跌仆閃挫”“卒然身受”雖為皮肉筋骨損傷，但亦必損及氣血，形成氣滯、血瘀。氣血瘀阻，為腫為痛，故《素問·陰陽應象大論》有：“氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也。”如瘀血逆于肌腠則局部腫脹，滯于肌表則皮膚青紫。

（2）慢性筋傷與氣血的關系　《洞天奧旨》曰：“氣血旺則外邪不能感，氣血衰則內正不能拒。”說明了氣血的盛衰與筋傷的關系。筋的正常生理活動賴氣以煦之，血以濡之。若氣血虛弱之人，筋肉失養，失養則虛，虛則不耐疲勞，因而“內正”不能拒“外邪”。故而雖較小的外力，或單一姿勢的長期操作，或風、寒、濕邪侵襲，皆可致筋的損傷。疲勞則筋傷，氣血運行阻滯，不通則痛，故慢性筋傷常表現為局部酸痛，且常與氣候變化關系密切。

2.津液病機　津液是人體內一切水液的總稱。其清而稀者為津，濁而稠厚者為液。津液可相互轉化，有充盈空竅、滑利關節、潤澤肌膚、濡養腦髓的功能。津液的代謝正常與否和筋傷疾病的發生、發展有密切關系。

（1）急性筋傷與津液的關系　津液主要來源于水谷精氣，為人體生命活動的重要物質基礎。嚴重的軟組織損傷除氣血受損外，常有津液的損傷。如大面積皮膚撕脫損傷、嚴重的軟組織擠壓傷，常出現口渴、皮膚枯燥無華、尿少、便秘、苔黃燥等津液不足的證候。《靈樞·營衛生會》曰：“奪血者無汗，奪汗者無血。”說明了血和津液的關系。外傷氣血虧損，津液也必然虧耗，造成津液代謝失調。

（2）慢性筋傷與津液的關系　關節、筋膜、肌腱與津液的關系十分密切。關節頻繁活動、疲勞受損，易導致津液代謝失調；反之，津液虧虛亦常為關節、肌腱勞損的發病內因。因津液虛少，不能濡潤關節、充養筋肉，而致關節屈伸不利，如指屈肌腱鞘炎，或由于勞損引起津液代謝失調，積聚腫脹，如慢性滑膜囊炎等。

3.臟腑病機　臟腑是化生氣血，通調經絡，濡養皮肉筋骨，主持人體生命活動的主要器官。《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》指出：“雖受跌仆閃挫者，為一身之皮肉筋骨，而氣既滯，血既瘀，其損傷之患，必由外侵內，而經絡臟腑并與俱傷。……其治之之法，亦必于經絡臟腑間求之。”說明了跌仆筋傷與臟腑的密切關系。

（1）筋傷與肝、腎的關系　《內經》指出五臟各有所主，如“肝主筋”“腎主骨”“肝腎同源”等。

肝主筋。《素問·五臟生成》說：“肝之合筋也，其榮爪也。”《素問·六節藏象論》說：“肝者……其華在爪，其充在筋。”“肝主筋”即指全身筋的功能與肝有密切關系，“故人臥血歸于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”（《素問·五臟生成》）。肝血充盈才能使筋得到充分濡養，以維持正常的生理功能。若肝腎虛衰，或先天不足，后天失養，肝腎不足，肝血虧損，則血不養筋。筋失榮養則常成為筋傷疾患的內因，故《素問·上古天真論》說：“七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”臨床癥狀常表現為老年人手足拘攣、肢體麻木、屈伸不利等。

肝的病變可導致筋的損傷，同樣外傷筋脈亦可致內傷于肝，故《醫宗金鑒·正骨心法要旨》指出：“凡跌打損傷、墜墮之證，惡血留內，則不分何經，皆以肝為主。蓋肝主血也，故敗血凝滯，從其所屬必歸于肝。”

腎主骨生髓。由于筋附于骨，故筋傷疾病與腎有著密切關系，腎虛亦常為筋傷疾患的內因。《靈樞·五癃津液別》曰：“陰陽不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛酸。”闡明了房勞傷腎、腎虛筋傷、腰痛脛酸的病機。《素問·痹論》說：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”特別是慢性腰痛與腎虛的關系更為密切。前人認為腰為腎之府，腎虛則腰痛。如《諸病源候論·腰背病諸候》說：“腎主腰腳”“勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也”。《醫宗必讀》認為腰痛的病因“有寒有濕，有風熱，有挫傷，有瘀血，有滯氣，有積痰，皆標也，腎虛其本也”。同樣，筋傷疾病亦可導致腎虛，如強力舉重、閃挫日久等。所以《素問·痹論》說：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。”

（2）筋傷與脾、胃的關系　脾主肌肉、四肢，主運化；胃主受納，腐熟水谷，為“水谷之海”“六腑之大源”。脾胃受納五谷，轉輸水谷精微，以養五臟之氣，對氣血的生成，提供維持人體正常生命活動所必需的營養起著重要作用，故有“后天之本”“氣血生化之源”之稱。人體的筋肉等組織亦皆依賴脾胃的營養才能發達豐滿，臻于健壯。如胃受納失權，脾運化失司，則清陽不布，氣血虧虛，常致筋肉失養，臨床可表現為筋肉萎縮、四肢倦怠、舉動無力，甚則可發為筋痿、肉痿等。如《素問·太陰陽明論》說：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣曰以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”《素問·痿論》說：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也……陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”故古人有“治痿獨取陽明”之說，說明四肢功能的正常與否和脾胃關系甚為密切。臨床上筋傷肉痿的治愈時間和功能恢復程度皆與脾胃功能相關。若脾胃功能正常，則肌肉壯實，四肢活動有力，受傷后易于恢復正常；反之，則肌肉消瘦，四肢痿軟、懈怠、舉動無力，傷后不易恢復。所以筋傷一證，要注意調理脾胃，以利損傷之恢復。

（3）筋傷與肺、心的關系　肺主氣，心主血脈，心肺功能的正常與否直接影響人體氣血循行和營養輸布，它與筋傷病有密切聯系。《素問·經脈別論》說：“肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府……留于四臟。”肺有輸布水谷精微的功能。心血與肺氣相互依存，血的運行有賴氣之推動，而氣的輸布也需要血的運載，故有“氣為血帥”“血為氣母”之說。心肺功能協調，氣血才能正常發揮溫煦濡養全身的作用，筋骨受損傷后才能得到較快痊愈。在病理情況下，若肺氣虛弱，宗氣不足，則血運無力，循環瘀阻。反之，若心氣不足，或心陽不振，血脈運行不暢，也會影響肺的輸布、宣降功能。而心肺病變也會誘發筋傷疾患發生，如《素問·痿論》所論：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。心氣熱……樞折挈，脛縱而不任地也”“大經空虛，發為脈痹，傳為脈痿”。此外，嚴重的筋傷疾病也可導致心肺功能失常，而出現體倦無力、氣短自汗、心悸、胸悶等氣血虛損的癥狀。

心藏神，與人的神志、思維活動有密切相關。《素問·靈蘭秘典論》說：“心者，君主之官也，神明出焉。”如筋傷嚴重或開放型筋傷，邪毒感染，可出現熱毒攻心，擾亂神明，臨床上常表現為神昏、譫語、不省人事等癥狀。

4.經絡病機　經絡是運行氣血，聯絡臟腑，溝通表里上下及調節各部功能的通路。《靈樞·本藏》說：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”指出了經絡的作用。《靈樞·經別》又說：“夫十二經脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起。”人體的生命活動、疾病的發生發展都是通過經絡來實現的。臨床跌仆閃挫所致筋傷常與經絡有密切關系，如《圣濟總錄·傷折門》說：“若因傷折，內動經絡，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛，治宜除去惡瘀，使氣血流通，則可以復完也。”指出了跌仆筋傷致經絡受損而阻塞，氣血之道不得宣通，導致氣滯血瘀、為腫為痛的病機。同樣，如經絡為病，氣血瘀阻不通，又可導致筋肉失養而發生筋傷疾患，其發病也常累及經絡循行所過部位。如腰為腎之府，腎之經絡入脊內，貫脊至腰，絡膀胱。膀胱經挾脊，抵腰，絡腎，并下行臀及股后外側，沿小腿后行于足背外側，止于足小趾至陰穴。故腎與膀胱經脈的病變常可引起腰、臀部向下肢放射性疼痛，并可在承扶、委中、承山、昆侖等穴找到壓痛點。經絡病機與筋傷病的辨證論治亦有著密切關系。如《傷科真傳秘抄》中說：“若為傷科而不知此十二經脈之系統，則雖有良藥，安能見效，而用藥、用手法，亦非遵循于此不可也。”所以，治療的方法亦必于經絡臟腑間求之。

5.筋骨、關節關系　病機肢體的運動是依靠筋骨來完成的。筋附于骨上，大筋聯絡關節，小筋附于骨外。筋的主要功能是聯屬關節，絡綴形體，主司關節運動。《素問·五臟生成》說：“諸筋者，皆屬于節。”《靈樞·經脈》說：“筋為剛。”言筋應堅韌剛強，才能發揮其束骨而利關節的功能。《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發病源流》書中詳細指出：“筋也者，所以束節絡骨，絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也，其主則屬于肝，故曰：筋者，肝之合。按人身之筋，到處皆有，縱橫無算。”骨為奇恒之腑，為腎所主，《靈樞·經脈》說：“骨為干。”《素問·脈要精微論》說：“骨者，髓之腑，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”扼要地指出了骨的作用，不但為立身之骨，還內藏骨髓，與人的站立、行走等功能有著密切關系。筋骨的強勁有力離不開氣血的溫煦濡養、臟腑與經絡功能的協調統一，筋傷也會損傷氣血津液，甚至內傷臟腑。

在治療骨折、脫位時必須考慮筋傷這個因素。如骨折時，由于筋附于骨的表面，筋亦往往受損傷；關節脫位時，關節四周筋膜多有破損。

骨錯縫也會引起筋的移位。外力使關節運動超過正常的生理活動范圍而產生骨錯縫，因關節失去了正常解剖位置，關節周圍的關節囊、韌帶被拉緊，或錯縫關節內產生負壓，將滑膜吸入關節腔內，如腰椎關節突關節滑膜嵌頓癥等。而筋的損傷可產生或加重骨錯縫，如踝關節損傷使關節周圍的肌腱、韌帶撕裂或斷裂，踝關節失去穩定性，就可能造成踝關節的骨錯縫。總之，骨錯縫與筋傷是相互影響的。治療時糾正了骨錯縫后一些筋就可自然恢復正常位置，臨床癥狀迅速消失，而離位筋的復原也促進骨縫的回位。《傷科匯纂》中所言的“大抵脊筋離出位，至于骨縫裂開，將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕”就是這種情況。