五、疾病護(hù)理

【護(hù)理評(píng)估】

1.健康史　了解患者的一般情況；引起水、鈉代謝紊亂的原因；既往有無(wú)糖尿病、肝腎疾病、充血性心力衰竭、消化道梗阻、瘺或嚴(yán)重感染等疾病。

2.身體狀況

（1）局部　有無(wú)皮膚彈性改變；有無(wú)口腔內(nèi)頰黏膜或齒齦線區(qū)干燥。

（2）全身　評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量等變化；有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及陽(yáng)性病理體征。

（3）輔助檢查　了解血清Na+、滲透壓及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）等檢測(cè)結(jié)果，以利于判斷病情并及時(shí)處理。

3.心理和社會(huì)支持狀況　評(píng)估患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度、心理反應(yīng)及承受能力，同時(shí)了解患者家庭的經(jīng)濟(jì)狀況，以便采取針對(duì)性的護(hù)理措施。

【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.體液不足　與高熱、出汗、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等導(dǎo)致的大量體液?jiǎn)适в嘘P(guān)。

2.體液過(guò)多　與水分?jǐn)z入過(guò)多、排出不足、臟器功能不全有關(guān)。

3.有受傷的危險(xiǎn)　與低血壓和意識(shí)障礙有關(guān)。

4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)　與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥　包括肺水腫、顱內(nèi)壓增高。

【護(hù)理措施】

1.維持正常的體液量

（1）去除病因　遵醫(yī)囑積極處理原發(fā)疾病，防止體液繼續(xù)喪失。

（2）實(shí)施液體療法　對(duì)已發(fā)生水、鈉代謝失衡的患者常需要采取液體療法予以糾正。液體療法主要包括三個(gè)方面：定量（補(bǔ)多少）、定性（補(bǔ)什么）、定補(bǔ)液的順序、速度（怎么補(bǔ)）。

1）定量（補(bǔ)多少）　包括生理需要量、已喪失量和繼續(xù)喪失量。

①生理需要量：一般成人按每日2000～2500mL計(jì)算，也可按公式計(jì)算：生理需要量=體重的第1個(gè)10kg×100mL/（kg·d）+體重的第2個(gè)10kg×50mL/（kg·d）+其余體重×20mL/（kg·d）。65歲以上老人或有心臟疾病者，實(shí)際補(bǔ)液量應(yīng)少于上述計(jì)算量。小兒每日的需水量平均按100mL/（kg·d）計(jì)算，體重＞20kg者，每日的需水量可少于此計(jì)算量，體重＜20kg者可略多于此計(jì)算量。②已喪失量：又稱(chēng)累積喪失量，指在制訂補(bǔ)液計(jì)劃前已經(jīng)喪失的體液量，根據(jù)缺水程度補(bǔ)充。輕度缺水喪失的體液量為體重的2%～4%，中度為4%～6%，重度為6%以上，再按每喪失體重的1%補(bǔ)液400～500mL計(jì)算。由于機(jī)體自身具有一定的調(diào)節(jié)能力，故通常第1個(gè)24小時(shí)只需補(bǔ)充1/2量，第2日再根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果勻速補(bǔ)充剩余的1/2。③繼續(xù)喪失量：又稱(chēng)額外喪失量，是指制訂補(bǔ)液計(jì)劃后在治療過(guò)程中繼續(xù)喪失的體液量，包括內(nèi)在性失液和外在性失液。內(nèi)在性失液為喪失于第三間隙的體液量，如腹（胸）腔內(nèi)積液、胃腸道積液等，需根據(jù)病情變化估計(jì)補(bǔ)液量。外在性失液為出汗、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、體外引流、創(chuàng)面滲出、消化道瘺等喪失的體液量，應(yīng)根據(jù)所喪失體液的不同特點(diǎn)，盡可能等量、等質(zhì)地補(bǔ)充。如體溫每升高1℃，以3～5mL/kg標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充5%～10%葡萄糖；成人體溫達(dá)40℃，需多補(bǔ)充600～1000mL液體；出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s失液1000mL；氣管切開(kāi)者每日經(jīng)呼吸道喪失800～1200mL體液。

2）定性（補(bǔ)什么）　遵循“缺什么、補(bǔ)什么”的原則。①生理需要量：成人每日對(duì)鹽、糖的需要量為氯化鈉4～6g、氯化鉀3～4g、葡萄糖100～150g。②已丟失量：補(bǔ)液的種類(lèi)取決于水、鈉代謝失衡的類(lèi)型，如等滲性缺水補(bǔ)充等滲性液體；低滲性缺水以補(bǔ)充鈉鹽為主；高滲性缺水以補(bǔ)充水分為主，在缺水情況基本改善后適量補(bǔ)鹽。③繼續(xù)丟失量：按實(shí)際丟失體液的成分補(bǔ)充。若在輸液過(guò)程中仍有嘔吐、腹瀉或胃腸減壓等，可靜脈補(bǔ)充等量的1∶1溶液，即1份5%～10%葡萄糖溶液+1份等量的生理鹽水溶液。

3）定補(bǔ)液的順序、速度（怎么補(bǔ)）　即合理安排補(bǔ)液的順序和速度。①補(bǔ)液順序：根據(jù)病情的輕重緩急和體液紊亂情況合理安排補(bǔ)液順序，通常遵循“先鹽后糖、先晶后膠、液種交替、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”的原則。但高滲性缺水者，應(yīng)先補(bǔ)充糖水再補(bǔ)充鹽水。②補(bǔ)液速度：根據(jù)患者的病情、藥物性質(zhì)及心、肺、腎等重要器官的功能調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度。一般情況下，遵循“先快后慢”的原則進(jìn)行分配，即第1個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，其余1/2在后16個(gè)小時(shí)內(nèi)均勻輸入。

（3）觀察療效　補(bǔ)液過(guò)程中，應(yīng)密切觀察治療效果，如生命體征、精神狀態(tài)、口渴、皮膚彈性、眼窩凹陷等恢復(fù)情況；尿量、尿比重，血液常規(guī)檢查結(jié)果，血清電解質(zhì)和肝腎功能等血生化檢查及中心靜脈壓等指標(biāo)的變化趨勢(shì)。

2.糾正體液過(guò)多

（1）去除病因和誘因　遵醫(yī)囑停止可能增加體液量的各種治療；對(duì)容易引起ADH分泌過(guò)多的高危患者，如失血、休克、創(chuàng)傷、疼痛或大手術(shù)等，嚴(yán)格按治療計(jì)劃補(bǔ)充液體，切忌過(guò)量和過(guò)速。

（2）相應(yīng)治療的護(hù)理　嚴(yán)格控制患者水的攝入量，每日控制在700～1000mL以下；對(duì)重癥患者，遵醫(yī)囑給予高滲溶液和利尿劑，并注意觀察病情的動(dòng)態(tài)變化和尿量。

3.防止患者意外損傷

（1）對(duì)于血壓低的患者，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓變化。指導(dǎo)患者在改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢，避免發(fā)生直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）對(duì)于水鈉代謝紊亂導(dǎo)致的意識(shí)障礙者，應(yīng)加強(qiáng)安全保護(hù)措施，如加床欄保護(hù)、適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以免發(fā)生意外。

4.保持皮膚完整性　對(duì)于缺水者，注意觀察皮膚的彈性、口唇干裂等脫水表現(xiàn)；對(duì)于水中毒者，注意觀察水腫的部位、程度及發(fā)生時(shí)間。長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理，定時(shí)翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓，經(jīng)常按摩受壓部位以促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免發(fā)生口腔黏膜炎癥或潰瘍。

5.加強(qiáng)觀察，預(yù)防并發(fā)癥　密切觀察病情，注意觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如劇烈頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，甚至運(yùn)動(dòng)障礙、神志改變；有無(wú)肺水腫的表現(xiàn)，如呼吸改變、肺部濕啰音、咳粉紅色泡沫痰等。一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理，同時(shí)備好搶救用物。

【健康教育】

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)　出汗較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分及含鹽飲料；急性腎功能不全時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制攝入水量。

2.飲食指導(dǎo)　囑患者在日常生活中注意均衡飲食，多食新鮮水果、蔬菜等，每日保證足夠飲水。

3.就診指導(dǎo)　出院后一旦出現(xiàn)高熱、嘔吐、腹瀉等情況，及時(shí)就診。