第二節　內、外生殖器

一、外生殖器

女性外生殖器是指生殖器的外露部分，又稱外陰（vulva），為兩股內側從恥骨聯合至會陰之間的區域。包括陰阜、大小陰唇、陰蒂和陰道前庭（圖2-2）。

中醫古籍中稱外生殖器為陰戶，又名四邊、產戶。《諸病源候論·八瘕候》記載：“胞門子戶主子，精神氣所出入，合于中黃門、玉門、四邊。”《校注婦人良方》則載：“登廁風入陰戶，便成痼疾。”

1.陰阜　為恥骨聯合前面隆起的脂肪墊。青春期該部皮膚開始生長陰毛，分布呈倒置的三角形，其疏密、粗細、色澤存在種族及個體差異。陰毛在古代稱為“毛際”。

2.大陰唇　為兩股內側隆起的一對皮膚皺襞，前接陰阜，后連會陰。大陰唇外側面為皮膚，有陰毛及色素沉著，內含皮脂腺和汗腺；內側面濕潤似黏膜。皮下為疏松結締組織和脂肪組織，含豐富的血管、淋巴管和神經，外傷后易形成血腫。未產婦女兩側大陰唇自然合攏，經產婦向兩側分開，絕經后大陰唇萎縮，陰毛稀少。

3.小陰唇　為位于大陰唇內側的一對薄皮膚皺襞。表面濕潤，色褐，無毛，富含神經末梢。兩側小陰唇前端融合，并分為前后兩葉包繞陰蒂，前葉形成陰蒂包皮，后葉形成陰蒂系帶。兩側小陰唇后方與大陰唇后端匯合，在正中線形成陰唇系帶。

4.陰蒂　位于兩側小陰唇頂端下方，與男性陰莖同源，是一種海綿體組織，可勃起。陰蒂分為三部分，前端為陰蒂頭，富含神經末梢，是性反應器官；中為陰蒂體；后為附著于兩側恥骨支上的兩個陰蒂腳。

5.陰道前庭　指兩側小陰唇之間的菱形區，前為陰蒂，后為陰唇系帶。此區前方有尿道外口，后方有陰道口，陰道口與陰唇系帶之間有一淺窩，稱為舟狀窩，又稱陰道前庭窩。在此菱形區內尚有以下結構。

（1）前庭球　又稱球海綿體，位于前庭兩側，前部與陰蒂相連，后部與前庭大腺相鄰，表面被球海綿體肌覆蓋。

（2）前庭大腺　又稱巴氏腺，位于陰道口的兩側，大陰唇后部，被球海綿體肌覆蓋，如黃豆大，左右各一。腺管細長，1～2cm，開口于前庭后方小陰唇與處女膜之間的溝內，性興奮時分泌黏液，起潤滑作用。正常情況下不能觸及此腺，若腺管口閉塞，易形成膿腫或囊腫。

（3）尿道外口　位于陰蒂頭后下方，其后壁有一對并列的腺體，稱尿道旁腺，其開口小，容易有細菌潛伏。

（4）陰道口和處女膜　陰道口位于尿道外口后方的前庭后部，其周緣覆有一層較薄的黏膜皺襞，稱處女膜，由結締組織、血管和神經構成。膜中央有孔，孔的形狀和大小因人而異，少數膜孔極小或呈篩狀。處女膜可因性交或劇烈運動而破裂，并受分娩影響，產后僅殘留處女膜痕。此部位古稱玉門、龍門、胞門，《諸病源候論·帶下候》描述“已產屬胞門，未產屬龍門，未嫁屬玉門”。《備急千金要方》有“婦人陰陽過度，玉門疼痛”“產后玉門不閉”的記載。

二、內生殖器

女性內生殖器位于真骨盆內，包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢，后二者常被稱為子宮附件（圖2-3）。

1.陰道（vagina）　為性交器官，也是月經血排出及胎兒娩出的通道。古人稱之為子腸、產道。《諸病源候論》載有“產后陰道腫痛候”和“產后陰道開候”。《婦人大全良方》記載有“子腸先出”的病名。

陰道位于真骨盆下部中央，呈上寬下窄的通道。上端包繞宮頸，下端開口于陰道前庭后部，前壁長為7～9cm，與膀胱和尿道鄰接，后壁長10～12cm，與直腸貼近。環繞宮頸周圍的部分稱陰道穹隆，可分為前、后、左、右四部分，其中后穹隆最深，與盆腔最低部分的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經此處穿刺，引流或作為手術入路。

陰道壁由黏膜、肌層和纖維組織膜構成。陰道壁有很多橫紋皺襞及彈力纖維，有較大的伸展性；又富有靜脈叢，局部受傷易出血或形成血腫。陰道黏膜色淡紅，由非角化復層鱗狀上皮覆蓋，無腺體，其上端1/3處黏膜受性激素的影響有周期性變化。肌層由內環、外縱兩層平滑肌構成，纖維組織膜與肌層緊密粘貼。陰道壁富有靜脈叢，損傷后易出血或形成血腫。

2.子宮（uterus）　古人稱之為女子胞，又稱胞宮、胞臟、子臟、子處、子宮、血室，系孕育胚胎、胎兒和產生月經的器官。《神農本草經·紫石英》最早記載“子宮”之名。《素問·五臟別論》稱“女子胞”，將其歸為“奇恒之府”。《靈樞·五色》稱“子處”。《婦人大全良方·妊娠傷寒方論》稱“胞宮”。

（1）位置形態　子宮位于骨盆腔中央，前方為膀胱，后方為直腸，呈倒置的梨形，為空腔肌性器官，重50～70g，長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm，容量約5mL。子宮上部較寬，稱宮體，其頂部為子宮底，子宮底兩側為子宮角，與輸卵管相通。子宮下部較窄呈圓柱狀，稱子宮頸。子宮體與子宮頸的比例，青春期前為1∶2，生育期婦女為2∶1，絕經后為1∶1（圖2-4）。

子宮腔為上寬下窄的三角形。在子宮體與子宮頸之間形成最狹窄的部分稱為子宮峽部，在非孕時長約1cm，其上端因解剖上較狹窄而稱為解剖學內口；其下端因子宮內膜在此處轉變為宮頸黏膜，故稱組織學內口。妊娠期子宮峽部逐漸伸展變長，于妊娠末期可達7～10cm，形成子宮下段，成為軟產道的一部分。子宮頸內腔呈梭形，稱子宮頸管，成年婦女長2.5～3cm，其下端為子宮頸外口，連接陰道，子宮頸以陰道為界，分為兩部分，即子宮頸陰道上部（占子宮頸的2/3）和子宮頸陰道部（占子宮頸的1/3）。未產婦的子宮頸外口呈圓形；已產婦因分娩影響形成橫裂，而分為前后兩唇。

（2）組織結構　子宮體和子宮頸的組織結構不同。

1）子宮體　子宮體壁由內向外分為子宮內膜層、肌層和漿膜層（即臟層腹膜）。①子宮內膜層：位于宮腔表面，為一層粉紅色的黏膜組織，較軟而光滑。從青春期開始，子宮內膜受卵巢激素的影響，其表面2/3的致密層和海綿層（統稱功能層）可發生周期性變化，而靠近肌層的1/3內膜（基底層）無變化。②子宮肌層：由平滑肌及彈力纖維所組成，非孕時約厚0.8cm。肌束排列交錯，大致可分為三層，即外層縱形、內層環形、中層交叉排列，在血管周圍形成“8”字圍繞，其在子宮收縮時壓迫血管可制止出血。③子宮漿膜層：為覆蓋于子宮底部及前后面的臟腹膜。在子宮前面近峽部處，腹膜與子宮壁結合疏松，向前反折覆蓋膀胱，形成膀胱子宮陷凹。在子宮后方腹膜沿子宮壁向下，至子宮頸后方及陰道后穹隆，再折向直腸，形成直腸子宮陷凹，又稱道格拉斯陷凹。

2）子宮頸　主要由結締組織構成，亦含有少量平滑肌纖維、血管及彈力纖維。子宮頸管黏膜上皮細胞為單層高柱狀，內有腺體分泌堿性黏液，形成子宮頸管內的黏液栓，將其與外界隔開。黏液栓成分及性狀受性激素的影響而發生周期性變化。子宮頸陰道部為復層鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是子宮頸癌的好發部位。

3）子宮韌帶　共有4對，其作用是與骨盆底肌及筋膜共同維持子宮的正常位置（圖2-5）。①圓韌帶：呈圓索狀得名，長12～14cm。起于子宮兩側角的前面，輸卵管近端的下方，向前下方伸展達兩側骨盆壁，穿過腹股溝終止于大陰唇前端。有維持子宮前傾位置的作用。②闊韌帶：為一對翼形的雙層腹膜皺襞，由子宮兩側延伸至骨盆壁，能限制子宮向兩側傾斜。闊韌帶分前后兩葉，上緣游離，內2/3包圍輸卵管（傘端無腹膜遮蓋），外1/3部由傘端下方向外側延伸達骨盆壁，稱骨盆漏斗韌帶或稱為卵巢懸韌帶，卵巢動靜脈由此穿過。在輸卵管以下，卵巢附著處以上的闊韌帶稱為輸卵管系膜。卵巢與闊韌帶后葉相接處稱卵巢系膜。卵巢內側與宮角之間的闊韌帶稍增厚，稱卵巢韌帶或卵巢固有韌帶。在子宮外兩側的闊韌帶中有豐富的血管、神經、淋巴管及大量疏松結締組織，稱為宮旁組織，子宮動靜脈及輸尿管均從闊韌帶的基底部穿過。③主韌帶：位于闊韌帶下部，橫行于宮頸兩側和骨盆側壁之間，為一對堅韌的平滑肌與結締組織纖維束，又稱為宮頸橫韌帶，是固定宮頸位置、防止子宮脫垂的主要結構。④宮骶韌帶：從宮頸后面的上側方，向兩側繞過直腸到達第2、3骶椎前面的筋膜。由結締組織和平滑肌組成，外有腹膜遮蓋，短厚有力，將宮頸向上向后牽引，保持子宮前傾位置。

3.輸卵管（fallopian tube or oviduct）　為一對細長而彎曲的管狀器官，內側與宮角相連，外端游離，長8～14cm。為卵子和精子結合的場所，受精后的卵子由輸卵管向宮腔運行。

（1）形態　可分為四部分（圖2-6）：①間質部：位于子宮壁內的部分，狹窄而短，長約1cm。②峽部：為間質部外側，管腔較窄，長2～3cm。③壺腹部：在峽部外側，管腔較寬大，長5～8cm，內含豐富皺褶，受精常發生于此。④傘部：為輸卵管的末端，長1～1.5cm，開口于腹腔，游離端有許多指狀突起，有“拾卵”作用。

（2）組織結構　輸卵管壁由漿膜層、平滑肌層和黏膜層三層組成：①漿膜層：闊韌帶上緣腹膜延伸包繞輸卵管而成。②平滑肌層：平滑肌收縮時，能引起輸卵管由遠端向近端的蠕動，以協助受精卵向宮腔運行。③黏膜層：由單層高柱狀上皮組成。上皮細胞分為纖毛細胞、無纖毛細胞、楔狀細胞及未分化細胞四種。纖毛細胞的纖毛自外端向子宮方向擺動，有利于卵子的運送；無纖毛細胞有分泌作用；楔狀細胞可能為無纖毛細胞的前身，二者可隨月經周期變化；未分化細胞為上皮的儲備細胞。輸卵管黏膜受性激素影響有周期性變化。

4.卵巢（ovary）　為一對性腺，產生并排出卵子及分泌甾體激素。

（1）位置形態　卵巢呈扁橢圓形，外側以骨盆漏斗韌帶與盆壁相連，內側以卵巢固有韌帶與子宮相連。卵巢前緣中部有卵巢門，卵巢血管與神經由此出入卵巢。青春期前卵巢表面光滑；青春期開始后，表面逐漸凹凸不平。成年婦女卵巢的大小約為4cm×3cm×1cm，重5～6g，呈灰白色，絕經后卵巢萎縮變硬。

（2）組織結構　卵巢表面無腹膜，由單層立方上皮覆蓋，稱生發上皮，其內有一層纖維組織，稱卵巢白膜。再向內為卵巢實質，可分為皮質和髓質兩部分。外層為皮質，是卵巢的主體，由各級發育卵泡、黃體和它們退化形成的殘余結構及間質組織組成。髓質由疏松結締組織、豐富的血管、神經、淋巴管及少量與卵巢韌帶相連續的平滑肌纖維組成（圖2-7）。