第三節　輔助檢查

一、影像學檢查

（一）X線檢查

X線檢查是骨傷科臨床檢查、診斷疾病的重要手段之一，為臨床提供重要的依據。常規X線檢查在骨傷科疾病的應用最為廣泛，且具有快速、簡便的特點。通過X線檢查，不僅可以了解骨與關節傷病的部位、范圍、性質、程度及與周圍軟組織的關系，為治療提供可靠的參考，還可在治療過程中指導骨折、脫位的手法整復、牽引、固定和觀察治療效果、病變的發展以及預后的判斷等。此外，還可利用X線檢查觀察骨骼生長發育的情況，以及觀察某些營養和代謝性疾病對骨骼的影響。由于X線檢查對骨與關節傷病的診斷作用很重要，所以骨傷科醫師必須熟練掌握X線檢查的理論知識和X線片閱讀方法，更好地為骨傷科臨床和研究服務。

X線檢查雖有不少優點及重要的使用價值，但仍存在一定局限性。X線投照部位不準或X線投照的影像質量不高、顯示不清時，常影響臨床醫生的判斷。因此，對X線檢查不可單純依賴，它僅是輔助診斷手段之一。

投照X線片位置正確，能夠及時獲得正確的診斷，防止誤診及漏診。除確定檢查部位外，還應選擇準確的投照體位。常用的投照體位一般有常規攝影及特殊攝影兩種。常規攝影位置有正位、側位、斜位；特殊攝影位置有軸位、斜位、雙側對比X線片、張口位、脊椎動力X線檢查、斷層攝影檢查等。

1.常規X線攝影

（1）X線透視　X線透視有熒光透視和X線電視兩種。透視主要應用于：檢查火器傷，異物的尋找、定位和術后復查；外傷性骨折、脫位的整復和復查；某些結構復雜部位的輕度骨折、脫位，需要先經透視選擇適當的投照位置，再攝片，才能使病變在X線片上正確地顯示出來。

（2）平片攝影　適用于骨、關節的所有部位。對四肢長骨、關節和脊柱的攝片，一般采用正、側兩個相互垂直的投照位置；除了正、側位以外，脊柱和手可加攝斜位片；骨骼輪廓呈弧形彎曲的部位，如頭顱、面部和肋骨可加攝切線片；顱底、髕骨、跟骨可加攝軸位片；某些部位還可加攝外展、外旋、內收、內旋、過屈、過伸及張口等位置X線片。各部位的攝片必須包括骨與關節周圍的軟組織，以及鄰近的關節。有的需照健側X線片來對比。X線片的觀察既要重視骨、關節的形態，又要注意軟組織的變化。

（3）數字化攝影　隨著科技的進步，傳統的X線成像技術已逐漸被數字化X線成像（digital radiography，DR）所取代，以便于圖像處理、存檔和傳輸。DR對骨結構、關節軟骨及軟組織的顯示優于傳統的X線成像。

2.特殊X線攝影　是指在普通X線片的基礎上，通過某些特殊裝置或特殊攝影技術，使骨、關節及其周圍的軟組織能顯示出一般攝影所不能顯示的征象。

（1）體層攝影　又稱斷層或分層攝影。投照時，將X線片和球管向相反的方向移動，相當于運動軸心平面的組織顯影特別清晰，而在此平面的淺層或深層組織，由于在投照時移動而變得模糊。因此，可以顯示出小的病灶，正確地確定病變的深度，從而達到診斷的目的。頭顱、脊柱、胸骨、骨盆、四肢等各部位均可應用。常用于骨關節結核、骨髓炎、骨腫瘤等疾病的診斷。

（2）應力攝影　用于常規X線片不能顯示的骨關節松弛（膝、踝部等）或軟骨、韌帶損傷等。一般采取強迫位檢查，患者有一定的痛苦，注意防止加重損傷，故應慎用。

（3）放大攝影　需采用高性能X線診斷機。主要用于觀察骨組織的較微細改變、骨小梁改變、骨皮質吸收及裂紋骨折，但隨著DR的普及，攝影清晰度的增高，放大攝影已很少采用。

（二）CT檢查

CT（computed tomography）即電子計算機放射線斷層掃描的簡稱，其顯像原理不同于一般的X線照相。CT是以一束細窄的X線對患者的受檢部位進行掃描，由于各組織對X線吸收程度的不同，借用高敏感度的檢出器將微小的差別檢示出來，通過信號轉換與貯存裝置及電子計算機轉換，并以完全不同于X線照片的方式，構成被檢查部位的橫斷層面圖像，在電視熒幕上顯示，可供直接閱讀，也可拍片保存。CT檢查方便、迅速。雖然也有X線輻射問題，但只要使用合理，一般照射量不會超過允許量。CT所獲得的圖像的空間分辨率和密度分辨率比較高，可直接顯示許多密度近似的、普通X線不能顯示的器官組織和病變，從而使軀干部和四肢的軟組織（如肌肉、脊髓、神經、血管和椎間盤等）也能很好地顯示。

在骨傷科疾病的檢查、診斷中，CT能從橫斷面、三維重建了解脊椎、骨盆、四肢骨關節的病變，而不受骨陰影重疊或腸內容物遮蓋的影響。通過CT橫斷掃描，可發現椎體、椎管側隱窩、小關節突、骨盆、長管骨髓腔等處的微小改變。可直接觀察到椎管內腔情況，對腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥等疾病能做出更為確切的診斷。對原發性骨腫瘤，CT可顯示定位、測定病變范圍，可確定腫瘤和重要臟器之間的關系。但CT的檢查也有其缺點和局限性，要注意掌握其適應證和禁忌證。

（三）MRI檢查

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在醫學診斷中的應用，是繼CT后在放射學領域中的又一重大成就。MRI在骨傷科疾病中對軟組織損傷、脊椎、關節病變的診斷效果較好，能很好地顯示肌肉和脂肪組織結構，對肌肉、肌腱的斷裂、血腫、腫脹以及血管吻合后通過情況能清晰地顯現，并能顯示病變部位、形態和范圍等。對四肢關節軟組織疾患的診斷比較精確。MRI可以同時以矢狀面、冠狀面及橫斷面觀察椎管內外的結構有無改變，并可早期發現脊髓組織本身的病理及生化改變，這是其他任何診斷技術尚不能取代的。但MRI亦有其局限性，不能完全代替X線及其他成像技術。

（四）放射性核素骨顯像

放射性核素骨顯像是將能被骨質濃聚的放射性核素標記的化合物注入人體內，由單光子計算機斷層儀進行平面或斷層顯像的一種診斷新技術。常根據核素γ能量大小、半衰期長短、血清除快慢，選擇合適的顯像劑。目前臨床上常用的骨顯像劑為99m锝（99mTc）的磷酸化合物（MDP）。影響骨骼中放射性核素聚集的主要因素：一是局部骨骼供血量，供血豐富時，此處顯像劑攝取增強；二是骨骼生長活躍或新生骨形成時，局部放射性核素增加。此外，軟組織有炎癥等病變時，也可吸收較多的骨顯像劑。顯像劑進入骨骼后，骨骼有病變時，只要有血供代謝和成骨旺盛或低下，即可在病變處表現為影像異常。溶骨區呈現冷區，顯像劑減少；骨質修復、新骨形成則出現熱區，顯像劑沉積增多。檢查時應雙側對比，或與周圍上下骨骼對比，觀察有無異常。

放射性核素骨顯像在骨與關節疾病早期診斷上具有重要價值，其最主要的優點是對發現骨、關節病變有很高的靈敏性，能在X線檢查或酶試驗出現異常前，早期顯示病變的存在。骨、關節顯像的假陰性率比較低。放射性核素骨顯像既能顯示骨關節的形態，又能反映出局部骨關節的代謝和血供狀況，定出病變部位，早期發現骨、關節疾病。對于各種骨腫瘤，尤其是骨轉移瘤，具有早期診斷價值。

（五）超聲波檢查

聲波高于2000Hz的稱為超聲，是超過人耳聽覺閾值上限的聲波。超聲在傳播的過程中，遇到不同聲抗的界面，聲能發生反射折回。超聲儀將這種聲的機械能轉變為電能，再將這種電信號處理放大，在熒光屏上顯示出來。超聲檢查可分為：A型超聲診斷法，即將回聲轉換成電信號，顯示為振幅高低不同的波（A超聲示波）；M型超聲診斷法，即顯示為光點掃描（M超聲光點掃描）；B型超聲診斷法，即顯示為灰度不同的光點，進而組成圖像（B超聲顯像）；D型超聲診斷法，即顯示超聲的多普勒（Doppler）效應所產生的差頻時（D超聲頻移）。

超聲診斷是一個無損傷的檢查法，用于各科的多種疾病的檢查。在骨傷科疾病的診斷方面，最常用的是超聲顯像，主要用于四肢骨和軟組織的腫瘤、膿腫、血腫、積液等的檢查診斷。另外，彩色多普勒超聲也常用于骨傷科領域，這是一種彩色多普勒與B超聲顯像結合的技術，簡稱彩超，用于診斷心臟結構、血管有無狹窄、斑塊、血栓等病變和血流的情況。

二、實驗室檢查

（一）血液學檢查的臨床意義

通過血液學的檢查，可幫助了解創傷引起出血的程度、有無感染，并可推測感染的預后等情況。

1.失血　紅細胞及血紅蛋白明顯減少，網織紅細胞增多，白細胞可增高。若兩次檢查結果顯示血液成分有明顯的降低，則提示可能存在活動性出血。

2.感染　白細胞數明顯增高，中性粒細胞比例增高，血沉增快，多提示急性感染，尤其是化膿性感染，白細胞計數可達20×109/L以上。但在重度感染時，白細胞數也可正常或降低。白細胞數降低則多見于革蘭陰性菌或病毒、原蟲等感染，也可見于骨髓轉移癌。

3.創傷、應激　在嚴重創傷或者應激狀態下，白細胞可增高。如在嚴重外傷或者較大的手術后白細胞可升高。應激狀態下還可見血沉增快，嗜酸性粒細胞減少。

4.慢性消耗　因骨折長期臥床或患骨關節結核、慢性骨髓炎，可使紅細胞、血紅蛋白量明顯減少。

（二）血栓及止血檢測的臨床意義

1.凝血時間（CT）延長　因凝血酶原減少所致。常見于嚴重的肝功能損害、阻塞性黃疸。

2.活化的部分凝血酶時間（APTT）異常　APTT延長多見于凝血因子的缺乏等；APTT縮短多見于血栓性疾病和血栓前狀態。

3.凝血酶原時間（PT）異常　PT延長多見于凝血因子的缺乏；PT縮短多見于血液高凝狀態，如骨髓瘤、缺血性股骨頭壞死等。

4.血漿黏度增高　多見于血漿球蛋白和（或）血脂增高的疾病，如糖尿病、多發性骨髓瘤、骨壞死等。

（三）生化檢查的臨床意義

運用化學、物理的原理對血液等標本進行科學的、有目的地檢查，以了解疾病的發生、發展情況，為診斷和治療提供依據。

1.血尿酸（UA）異常　血尿酸濃度升高，多見于腎小球濾過功能損害；體內尿酸異常增多，常見于痛風性關節炎等；血尿酸濃度降低，多見于各種原因致腎小管重吸收尿酸功能損傷。

2.血鈣異常　血鈣增高見于多發性骨髓瘤、維生素D攝入過多、自發性高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進等；血鈣減低見于骨軟化癥、惡性腫瘤骨轉移、佝僂病、嬰兒手足抽搐癥、維生素D缺乏癥、甲狀旁腺功能減低等。

3.血磷異常　血磷增高見于維生素D攝入過量、甲狀旁腺功能減退、骨折愈合期、腎衰竭等；血磷減低見于磷攝入不足、甲狀旁腺功能亢進、腎小管性酸中毒、過度換氣綜合征、堿中毒、急性心肌梗死等。

4.堿性磷酸酶（ALP）升高　多見于肝膽系統疾病、纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細胞瘤以及骨折愈合期等。

5.酸性磷酸酶（ACP）升高　多見于前列腺癌、肝硬化、血小板減少癥、原發性骨腫瘤、惡性腫瘤骨轉移、代謝性骨病等。

（四）其他實驗室檢查的臨床意義

1.抗溶血性鏈球菌“O”測定（ASO）陽性　多見于活動性風濕熱、風濕性關節炎、急性腎小球腎炎、急性上呼吸道感染等。

2.類風濕因子（RF）陽性　多提示類風濕性疾病，如類風濕關節炎等。

3.C-反應蛋白（CRP）增高　多提示化膿性感染、組織壞死、惡性腫瘤、結締組織病等。

4.人類白細胞抗原-B27（HLA-B27）陽性　多提示強直性脊柱炎等。

三、其他檢查

（一）肌電圖

肌電圖檢查是一種臨床電生理學檢查法。神經肌肉興奮時可發生生物電位變化，用同心軸單、雙心針電極插入肌肉，用電極把肌肉所產生的生物電位引導出來，經過檢識、放大，可顯示出一定的波形，這種波形稱為肌電圖。肌電圖主要用于檢查神經與肌肉疾患，對下運動神經元疾病及肌原性疾病的診斷價值較大，并可作為評定肌肉功能的指標，對治療有一定的參考價值。

（二）神經傳導功能檢測

神經傳導功能檢測是對神經病變進行準確定位和對周圍神經的功能特征進行準確評價的方法，包括感覺神經傳導速度測定（SCV）與運動神經傳導速度測定（MCV）兩種方法，用于周圍神經損傷、周圍神經炎、肌炎疾病的檢查；F波的傳導速度用于評估運動神經近髓段的傳導功能及運動神經元的興奮性；H反射用于周圍神經病變的診斷。

（三）體感誘發電位

體感誘發電位（Somatosensory Evoked Potential，SEP），是電流刺激周圍神經干時，通過向心傳導引起中樞神經的電活動，在腦皮質的相應感覺區出現可被測定、放大及記錄的感覺誘發電位。依據誘發電位的有無及波形、潛時等不同，為脊髓疾病的診斷及預后提供依據。它屬于專門檢查技術，要求具有豐富的電生理知識方可對其較全面地掌握。體感誘發電位的檢測目的是：觀察神經損傷的程度、神經損傷點的定位、客觀反映感覺神經功能狀態及觀察神經恢復的進展情況。常用于判斷脊髓損傷的程度和預后、各種脊柱傷?。ㄈ缂顾鑳然蚣顾柰饽[瘤及結核壓迫）的檢測、判斷周圍神經損傷的程度和預后以及脊柱手術的監護等。

檢查前應向患者講清該項檢查是怎樣進行的，檢查中有什么感覺及該檢查是安全無害的，以消除患者的疑慮。檢測前應讓患者排盡大小便，以免影響檢測結果?；颊呷∨P位或半臥位，要舒適，肌肉保持完全松弛狀態，特別是頸部肌肉，非松弛狀態對頸部、頭部誘發電位的影響極大。檢查過程中囑患者不要思考問題，有些患者隨每次刺激而心中計數，這樣對檢測結果影響最大。為避免影響檢測結果，檢查前一般不用鎮靜劑。

（四）骨密度測定

骨密度（Bone Mineral Density，BMD）全稱是骨骼礦物質密度，是骨骼強度的一個重要指標，以克/每平方厘米表示，是一個絕對值。在臨床使用骨密度值時由于不同的骨密度檢測儀的絕對值不同，通常使用T值判斷骨密度是否正常。T值是一個相對值，正常參考值在-1和+1之間。當T值低于-2.5時為異常。骨密度是反映骨質疏松程度、預測骨折危險性的重要依據。由于測量儀器的日益改進和先進軟件的開發，使該方法可用于不同部位，測量的精度顯著提高。除可診斷骨質疏松外，尚可用于臨床藥效觀察和流行病學調查，在預測骨質疏松性骨折方面也有重要的價值。目前，在我國主要運用于調查不同人群的骨密度值、確定骨質疏松癥診斷標準上，通過大量的流行病學調查，合理地選擇可靠、無創性、易操作、價廉的方法顯得尤為重要。

目前臨床上常用雙能量X線骨密度分析法檢測骨密度的變化，雙能量X線骨密度測量儀（DEXA）建立在20世紀70年代發展的X線分光光度測定法的基礎上，并作為雙光子骨密度儀（DPA）的延續產品進入市場。DEXA與DPA均采用相似的檢測原理，只是DEXA的照射源為X線。DEXA優于DPA主要在于：X線球管能產生更多的光子流而使掃描時間縮短，并使圖像更清晰，因此測量結果的準確性與精確性均得以提高。DEXA在臨床上的應用主要為：對代謝性骨病的評價；建立骨質疏松的診斷并預測其嚴重性；觀察治療效果或疾病的過程。

（五）關節鏡檢查

關節鏡檢查是對關節內部使用關節內窺鏡進行檢查的一種診療方法。目前主要用于肩、肘、腕、髖、膝、踝關節等的診治。

關節鏡的用途，除可直視關節腔內部結構的損傷和病變外，并可把鏡下所見的情況拍照，或拍攝成視頻，也可用專用的活檢鉗采取組織標本送活檢。此外，尚可進行某些治療，如關節腔沖洗、電灼、切斷粘連、松解滑膜皺襞、搔刮關節軟骨面、摘除關節內游離體、切除或縫合損傷的半月板、修復或重建前交叉韌帶及后交叉韌帶等。

關節鏡檢查的主要并發癥有關節軟骨損傷、關節血腫、皮下水腫及感染等。因此，施行關節鏡檢查應在手術室內按無菌手術原則進行，并嚴格按照操作規程進行檢查或施行關節內手術。