第一節　四診

一、望診

對骨傷患者進行診察時，望診是必不可少的步驟，除觀察患者的全身情況，除神色、形態、舌象外，對損傷局部及其鄰近部位應特別注意察看。如《傷科補要·跌打損傷內治證》中就明確指出“凡視重傷，先解開衣服，遍觀傷之輕重”，以初步確定損傷的部位、性質和輕重。

（一）望全身

1.望神色　神是人體生命活動的體現，亦是對人體精神意識、思維活動以及氣血、臟腑功能外在表現的高度概括。《素問·移精變氣論》指出：“得神者昌，失神者亡。”說明察神可判斷正氣的盛衰和損傷過程中的轉化情況。一般來說，精神爽朗，面色清潤者，正氣未傷；精神萎靡，面色晦暗者，正氣已傷。若損傷后出現神昏譫語、面色蒼白、目暗睛迷、瞳孔散大或縮小、四肢厥冷、汗出如油、形羸色敗者，則為危候，多見于重度創傷、嚴重感染或大失血等。

2.望姿態　注意觀察姿態，可初步了解損傷的部位和病情輕重。因骨折、脫位以及嚴重傷筋，常可出現姿態的改變。如肩、肘部損傷，患者多以健手扶托患側前臂（圖3-1）；顳頜關節脫位時，多用手托住下頜；腰部急性扭傷，身體多向患側傾斜，且扶腰慢行；下肢骨折，大多不能直立行走；下肢骨關節疾患則常出現步態的改變。

3.望舌　亦稱為舌診，是中醫學診斷的特色之一，包括觀察舌質及舌苔。舌為心之苗，又為脾胃之外候，連于肝、腎、肺之脈絡，與各臟腑均有密切聯系。《辨舌指南》說：“辨舌質，可決五臟之虛實；視舌苔，可察六淫之淺深。”舌能反映人體氣血的盛衰、津液的盈虧、病情的進退、病邪的性質、病位的深淺以及傷后機體的變化。因此望舌是傷科辨證的重要部分。

舌質和舌苔都可以診察人體內部的寒熱、虛實等變化，兩者既有密切的關系，又各有側重。正如《醫門棒喝》所言：“觀舌本可驗其陰陽虛實，審苔垢即知其邪之寒熱深淺也。”大體上，反映在舌質上的，以氣血的變化為重點，反映在舌苔上的，以脾胃的變化為重點。所以望舌質和舌苔可以得到相互印證、相得益彰的效果。正常人一般舌體柔軟，質淡紅，苔薄白。若舌質白，苔少或者光剝無苔，多提示氣血虛弱、陽氣不足，常見于大失血、老年人骨折等；若舌質紅絳，苔黃，多提示里熱實證，常見于感染發熱、創傷及大手術后等；若舌體青紫或有紫斑，苔色青黑，提示血瘀或者陰寒凝重，多見于創傷、骨病晚期等；若舌質絳紫，苔灰黑，提示病邪較盛，多見于嚴重創傷伴感染或惡性骨腫瘤患者。

（二）望局部

1.望畸形　可通過觀察肢體標志線或標志點的異常改變，判斷有無畸形，如突起、凹陷、成角、傾斜、旋轉、縮短或增長等。畸形往往標志有骨折或脫位的存在。某些特征性畸形可對診斷有決定性意義，如橈骨遠端骨折的餐叉狀畸形、肩關節前脫位的方肩畸形、髖關節后脫位的髖屈曲內收內旋畸形、股骨頸骨折和粗隆間骨折的下肢外旋短縮畸形、強直性脊柱炎的駝背強直畸形等。

2.望腫脹、瘀斑　人體損傷，多傷及氣血，以致氣滯血凝，瘀積不散，瘀血滯于肌表，則為腫脹、瘀斑。通過觀察腫脹的程度，以及色澤的變化，判斷損傷性質。腫脹嚴重，瘀斑青紫明顯者，可能有骨折或傷筋存在；腫脹較輕，稍有青紫或無青紫者多屬輕傷。早期損傷有明顯的局限性腫脹，可能有骨裂或撕脫性骨折的存在；腫脹較重，膚色青紫者，為新鮮損傷；腫脹較輕，青紫帶黃者，為陳舊損傷；大面積腫脹，青紫伴有黑色者，為嚴重的擠壓傷；腫脹紫黑者應考慮組織壞死。

3.望創口　若局部有創口，需注意創口的大小、深淺，創緣是否整齊，創面污染程度，色澤鮮紅還是紫暗，以及出血多少等。對感染的創口，應注意引流是否通暢，肉芽組織和膿液的情況。肉芽組織紅活柔潤，說明膿毒已盡，蒼白晦暗則為膿毒未盡。膿液稠厚，為陽證、熱證；膿液清稀則為陰證、逆證。若傷口周邊紫黑，臭味特殊，有氣逆出者，可能為氣性壞疽，應特別提高警惕。

4.望肢體功能　肢體功能的觀察，對骨與關節的損傷和疾患有重要意義。除觀察上肢能否上舉、下肢能否行走外，應進一步檢查關節各方向的活動是否正常。

二、聞診

聞診是通過聽聲音和嗅氣味來診察疾病的方法。人體的各種聲音和氣味，都是在臟腑的生理活動和病理變化過程中產生的，所以通過鑒別聲音和氣味的變化可以為疾病的診斷提供依據。如《素問·脈要精微論》中就以聲音、語言、呼吸等來判斷疾病過程中的正邪盛衰狀態。在骨傷科臨床，還可以借助聽診器等現代儀器以提高聞診水平。

（一）一般聞診

1.聽聲音　正常人的聲音柔和而圓潤，發音高亢洪亮，說明元氣和肺氣充沛，如果發音低弱則為氣血不足。在病中發音高亢洪亮為陽證、實證、熱證，發音低弱為陰證、虛證、寒證。嚴重創傷或手術患者，失血過多，出現聲低語少，言語無力而斷續，呼吸微弱，此為虛脫或休克表現。

2.嗅氣味　口氣臭穢者多屬熱，或消化不良、口腔疾患等。二便、痰液、膿液等氣味惡臭、質稠厚者，多屬濕熱或熱毒。膿液稀薄、無臭，多為氣血兩虧或寒性膿腫。

（二）局部聞診

1.聽骨擦音　骨擦音是骨折的主要體征之一。無嵌插的完全性骨折，當擺動或觸摸骨折的肢體時，兩斷端互相摩擦可發生音響或摩擦感，稱骨擦音或骨擦感，不僅可以幫助辨明是否存在骨折，而且還可以進一步分析骨折屬于何種性質。如《傷科補要·接骨論治》中有根據骨擦音推測骨折的性質和程度的記載：“骨若全斷，動則轆轆有聲。如骨損未斷，動則無聲。或有零星敗骨在內，動則淅淅之聲。”骨擦音經治療后消失，表示骨折已接續。但應注意，檢查不宜主動去尋找骨擦音，只能在檢查中偶得，以免增加患者的痛苦和損傷。

2.聽骨傳導音　主要用于檢查某些不易發現的長骨骨折，如股骨頸骨折、粗隆間骨折等。檢查時將聽診器置于傷肢近端的適當部位，或置于恥骨聯合部上，或放在傷肢近端的骨突起上，用手指或叩診錘輕輕叩擊遠端骨突起部，可聽到骨傳導音。骨傳導音減弱或消失說明骨的連續性遭到破壞。但應注意與健側對比，傷肢不附有外固定物，與健側位置對稱，叩診時用力大小相同等。

3.聽入臼聲　關節脫位在整復成功時，常能聽到“咯噔”一聲，《傷科補要·骨骱失》說：“凡上骱時，骱內必有響聲活動，其骱已上；若無響聲活動者，其骱未上也。”當復位時聽到此響聲，應立刻停止增加拔伸牽引力，以免肌肉、韌帶、關節囊等軟組織被拔牽太過而增加損傷。

4.聽傷筋或關節聲　部分傷筋或關節病在檢查時可有特殊的摩擦音或彈響聲。如關節摩擦音、肌腱彈跳聲及關節彈響聲等。

5.聽啼哭聲　應用于小兒患者，以辨別其是否受傷。小兒不能準確訴說傷部病情，家屬有時也不能提供可靠病史。檢查患兒時，若摸到患肢某一部位，小兒啼哭或哭聲加劇，則往往提示該處可能有損傷。

6.聽創傷皮下氣腫音　當創傷后發現皮下組織有大小不相稱的彌漫性腫起時，應檢查有無皮下氣腫。檢查時把手指分開呈扇形，輕輕揉按患部，當皮下組織中有氣體存在時，就有一種特殊的捻發音或捻發感。

7.嗅氣味　若局部可聞及血腥味，多見于開放性出血；若創口散有腐肉氣味，多見細菌感染和局部壞死；若創口周邊發黑，臭味特殊，有氣逆出者，多考慮氣性壞疽。

三、問診

問診是疾病診斷過程中的一個重要環節，在四診中占有重要地位，歷代醫家都非常重視問診。《素問·征四失論》云：“診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”明·張景岳則認為問診是“診治之要領，臨證之首務”。問診時應首先抓住主要矛盾，為判定病位、掌握病性及辨證治療提供可靠的依據。骨傷科問診除按診斷學的一般原則和注意事項外，還需要結合骨傷科的特點，重點詢問以下幾個方面。

（一）一般情況

了解患者的一般情況，如詳細詢問患者姓名、性別、年齡、職業、婚姻、籍貫、住址、就診日期、節氣、病歷陳述者，建立完整的病案記錄，以利于查閱、聯系和隨訪。對交通意外、涉及刑事糾紛的傷者，這些記錄尤為重要。

（二）發病情況

1.主訴　即患者主要癥狀、發病部位及發生時間。主訴是促使患者前來就醫的原因，可以提示病變的性質。骨傷科患者的主訴有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形及攣縮等。記錄主訴應簡明扼要。

2.發病過程　應詳細詢問患者的發病情況和變化的急緩，受傷的過程，有無昏厥，昏厥持續的時間，以及醒后有無再昏迷，經過何種方法治療，效果如何，目前癥狀怎樣，是否減輕或加重。生活損傷一般較輕，工業損傷、農業損傷、交通事故或戰傷往往比較嚴重，常為復合性創傷或嚴重的擠壓傷等。應盡可能問清受傷的原因，如跌仆、閃挫、扭捩、墜墮等，詢問打擊物的大小、重量、硬度，暴力的性質、方向和強度，以及損傷時患者所處的體位、情緒等。

3.傷情　問損傷的部位和各種癥狀，包括創口情況。

（1）疼痛　詳細詢問疼痛的起始日期、部位、性質、程度。應問清患者是劇痛、酸痛還是麻木；疼痛是持續性還是間歇性；麻木的范圍是在擴大還是縮小；痛點固定不移或游走，有無放射痛，放射到何處；服止痛藥后能否減輕；各種不同的動作（負重、咳嗽、噴嚏等）對疼痛有無影響；勞累、休息、晝夜及氣候變化對疼痛程度有無影響等。

（2）腫脹　應詢問腫脹出現的時間、部位、范圍、程度。如系增生性腫物，應了解先出現腫物還是先有疼痛，以及腫物出現的時間和增長速度等。

（3）肢體功能　如有功能障礙，應問明是受傷后立即發生的，還是受傷后經過一段時間才發生的。一般骨折或脫位后，功能大部分立即出現障礙或喪失，骨病則往往是得病后經過一段時間才影響到肢體的功能。如果病情許可，應在詢問的同時，由患者以動作顯示其肢體的功能。

（4）畸形　應詢問畸形發生的時間及演變過程。外傷引起的肢體畸形，可在傷后立即出現，亦可經過若干年后才出現。與生俱來或無外傷者應考慮為先天性畸形或發育畸形。

（5）創口　應詢問創口的形成時間、污染的情況、處理經過、出血情況，以及是否使用過破傷風抗毒血清等。

（三）全身情況

1.問寒熱　惡寒與發熱是骨傷科臨床上的常見癥狀。除體溫的高低外，還有患者的主觀感覺。

2.問汗　問汗液的排泄情況，可了解臟腑氣血津液的狀況。嚴重損傷或嚴重感染，可出現四肢厥冷、汗出如油的險象；邪毒感染可出現大熱大汗；自汗常見于損傷初期或手術后；盜汗常見于慢性骨關節疾病、陰疽等證。

3.問飲食　應詢問飲食時間、食欲、食量、味覺、飲水情況等。

4.問二便　傷后便秘或大便燥結，為瘀血內熱。老年患者傷后可有陰液不足，失于濡潤而致便秘。大便溏薄為陽氣不足，或傷后機體失調。對脊柱、骨盆、腹部損傷者尤應注意詢問二便的次數、量、顏色。

5.問睡眠　傷后久不能入睡，或徹夜不寐，多見于嚴重創傷，心煩內熱；昏沉而嗜睡，呼之即醒，閉眼又睡，多屬氣衰神疲；昏睡不醒或醒后再度昏睡，不省人事，為顱內損傷。

（四）其他情況

1.既往史　應自出生起詳細追詢，按發病的年月順序記錄。對過去的疾病可能與目前的損傷有關的內容，應記錄主要的病情經過，當時診斷、治療的情況，以及有無并發癥或后遺癥。例如，對先天性斜頸、新生兒臂叢神經損傷要了解有無難產或產傷史；對骨關節結核要了解有無肺結核史。

2.個人史　應詢問患者從事的職業或工種的年限，勞動的性質、條件和常處體位，以及家務勞動、個人嗜好等。對婦女要詢問月經、妊娠、哺乳史等。

3.家族史　詢問家族內成員的健康狀況。如已死亡，則應追詢其死亡原因、年齡，以及有無可能影響后代的疾病。這對骨腫瘤、先天性畸形的診斷尤有參考價值。

四、切診

傷科的切診包括脈診和摸診兩個方面。脈診主要是掌握內部氣血、虛實、寒熱等變化；摸診主要是鑒別外傷輕重深淺和性質的不同。

（一）脈診

脈診也稱切脈，是指醫生用手指對患者身體某些部位的動脈（橈動脈最常見）進行切按，依據血脈搏動的特點來了解病情的一種診察方法。常見的脈象有浮脈、沉脈、遲脈、數脈、滑脈、澀脈、弦脈、濡脈、洪脈、細脈、芤脈、結脈、代脈等。

（二）摸診

摸診也稱觸診，是傷科診斷中的重要方法之一。通過醫者的手對損傷局部的認真觸摸，可幫助了解損傷的性質，有無骨折、脫位，以及骨折、脫位的移位方向等。關于摸法的重要性及其使用方法，歷代醫學文獻中有許多記載，如《醫宗金鑒·正骨心法要旨》說：“摸者，用手細細摸其所傷之處，或骨斷、骨碎、骨歪、骨軟、骨硬、筋強、筋柔、筋歪、筋正、筋斷、筋走……以及表里虛實，并所患之新舊也。”

1.意義

（1）摸壓痛　根據壓痛的部位、范圍、程度來鑒別損傷的性質種類，直接壓痛可能是局部有骨折或傷筋，而間接壓痛（如縱軸叩擊痛）常提示骨折的存在。

（2）摸畸形　當望診發現畸形時，結合觸摸體表骨突變化，可以判斷骨折和脫位的性質、移位方向以及呈現重疊、成角或旋轉畸形等變化。

（3）摸膚溫　從局部皮膚冷熱的程度，可以辨別是熱證或是寒證，了解患肢血運情況。熱腫一般提示新傷或局部瘀熱和感染；冷腫，提示寒性疾患；傷肢遠端冰涼、麻木、動脈搏動減弱或消失，則提示血運障礙。摸膚溫時一般用手背測試，并要與健側對比。

（4）摸異常活動　在肢體沒有關節處出現了類似關節的活動，或關節原來不能活動的方向出現了活動，多見于骨折和韌帶斷裂。但檢查時，不要主動尋找異常活動，以免增加患者的痛苦和加重局部的損傷。

（5）摸彈性固定　脫位的關節保持特殊的畸形位置，在摸診時手中有彈力感。這是關節脫位的特征之一。

（6）摸腫塊　應區別腫塊的解剖層次，是骨性的或囊性的，還需觸摸其大小、形態、硬度，邊界是否清楚，推之是否可以移動及其表面光滑度等。

2.常用手法

（1）觸摸法　以拇、食、中三指置于傷處，稍加按壓之力，細細觸摸（圖3-2①）。范圍先由遠端開始，逐漸移向傷處，用力大小視部位而定。觸摸時仔細體驗指下感覺，古人有“手摸心會”的要領。通過觸摸可了解損傷和病變的確切部位，病損處有無畸形、摩擦感，皮膚溫度、軟硬度有無改變，有無波動感等。觸摸法往往檢查時最先使用，然后在此基礎上根據情況選用其他手法。

（2）擠壓法　用手掌或手指擠壓患處上下、左右、前后，根據力的傳導作用來診斷骨骼是否折斷（圖3-2②）。如檢查肋骨骨折時，常用手掌擠按胸骨及相應的脊骨，進行前后擠壓；檢查骨盆骨折時，常用兩手擠壓兩側髂骨翼；檢查四肢骨折，常用手指擠捏骨干。此法有助于鑒別是骨折還是挫傷。但檢查骨腫瘤或感染患者，不宜在局部過多或用力擠壓。

（3）叩擊法　本法是以掌根或拳頭對肢體遠端的縱向叩擊所產生的沖擊力，來檢查有無骨折的一種方法（圖3-2③）。檢查股骨、脛腓骨骨折，有時采用叩擊足跟的方法；檢查脊椎損傷時可采用叩擊頭頂的方法；檢查四肢骨折是否愈合，亦常用縱向叩擊法。

（4）旋轉法　用手握住傷肢下端，做輕輕的旋轉動作，以觀察傷處有無疼痛、活動障礙及特殊的響聲（圖3-2④）。旋轉法常與屈伸關節的手法配合應用。

（5）屈伸法　一手握關節部，另一手握傷肢遠端，做緩慢的屈伸活動（圖3-2⑤）。若關節部出現劇痛，說明有骨關節損傷。關節內骨折者，可出現骨摩擦音。此外，患者主動的屈伸與旋轉活動常與被動活動進行對比，以此作為測量關節活動功能的依據。

（6）搖晃法　一手握于傷處，另一手握傷肢遠端，做輕輕搖晃，結合問診與望診，根據患部疼痛的性質、異常活動、摩擦音的有無，判斷是否有骨與關節損傷。

臨床運用摸診時非常重視對比，并注意“望、比、摸”的綜合應用。只有這樣，才能正確分析通過摸診所獲資料的臨床意義。