第三節(jié)　慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病

Ⅰ　慢性支氣管炎

慢性支氣管炎（chronic bronchitis）是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月或更長時間，持續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。

慢性支氣管炎是臨床常見病和多發(fā)病。該病早期癥狀輕微，多在冬季發(fā)作，晚期癥狀加重，常年存在，不分季節(jié)。有慢性氣流阻塞的慢性支氣管炎可歸屬慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。

本病可歸屬于中醫(yī)學“咳嗽”“喘證”等病證范疇。

【病因病理】

一、西醫(yī)病因病理

（一）病因及發(fā)病機制

慢性支氣管炎的病因較為復雜，往往是多種因素長期相互作用的結果。

1.吸煙　吸煙是最重要的環(huán)境發(fā)病因素，據(jù)調(diào)查，吸煙者慢性支氣管炎的發(fā)病率較不吸煙者高2～8倍。煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學物質(zhì)具有多種損傷效應，如損傷氣道上皮細胞和纖毛運動，使氣道凈化能力下降；促使支氣管黏液腺和杯狀細胞增生肥大，黏液分泌增多；刺激副交感神經(jīng)而使支氣管平滑肌收縮，氣道阻力增加；使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成等。

2.感染因素　感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要因素，主要為病毒、細菌和支原體感染。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為常見。病毒感染后，導致呼吸道柱狀上皮細胞損傷，免疫功能低下，為細菌繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。細菌感染常繼發(fā)于病毒感染，常見的病原體有奈瑟球菌、肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌等。

3.職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)　接觸職業(yè)粉塵及化學物質(zhì)，如煙霧、變應原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過高或時間過長，均可能促進慢性支氣管炎的發(fā)病。

4.空氣污染　大氣污染中有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細菌感染增加條件。

5.其他因素　如自主神經(jīng)功能紊亂，呼吸道副交感神經(jīng)反應增高，交感神經(jīng)功能低下，支氣管分泌亢進；全身或呼吸道局部的防御及免疫功能減弱，可為慢性支氣管炎發(fā)病提供內(nèi)在的條件，如老年人常因腎上腺皮質(zhì)功能減退，細胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，容易造成呼吸道的反復感染；維生素C、維生素A的缺乏，使支氣管黏膜上皮修復受影響，溶菌活力受影響；遺傳也可能是慢性支氣管炎易患的因素。

（二）病理

支氣管上皮細胞變性、壞死、脫落，后期出現(xiàn)鱗狀上皮化生，纖毛變短、粘連、倒伏、脫失。各級支氣管管壁均有以中性粒細胞、淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤。急性發(fā)作期可見大量中性粒細胞，黏膜充血、水腫明顯；杯狀細胞和黏液腺肥大增生，分泌旺盛，大量黏液潴留。病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴散，黏膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，黏膜下和支氣管周圍纖維組織增生。這種支氣管壁反復發(fā)生的損傷-修復過程，可造成支氣管結構重塑，膠原含量增加，瘢痕形成。進一步發(fā)展成阻塞性肺氣腫時見肺泡腔擴大，肺泡彈性纖維斷裂。

二、中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學認為，慢性支氣管炎的發(fā)生和發(fā)展，多因外邪侵襲、內(nèi)臟虧損，導致肺失宣降。

1.外邪侵襲　六淫之邪侵襲肌表，或從口鼻而入，或從皮毛而侵，或因吸入煙塵、異味氣體，內(nèi)合于肺，肺失肅降，肺氣不宣，痰濁滋生，阻塞胸肺，故可引起咳喘、咳痰。由于外邪性質(zhì)的不同，臨床又有寒、熱的差異。

2.肺臟虛弱　久咳傷肺，肺氣不足，復因外邪侵襲，清肅失職而發(fā)病。肺氣不足，氣失所主，清肅無權，氣不化津，積液成痰，痰濕阻肺，致使咳喘纏綿不愈。

3.脾虛生痰　“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”久病不愈，耗傷脾氣，脾陽不足，脾失健運，水谷無以化生精微，聚濕生痰。痰濁上漬于肺，壅塞氣道，肺失宣降，而致咳嗽痰多。

4.腎氣虛衰　腎主納氣，助肺以行其呼吸。腎氣虛弱，吸入之氣不能經(jīng)肺下納于腎，氣失歸藏，則肺氣上逆而表現(xiàn)為咳嗽喘促，動則愈甚。久病不愈，必傷于陰，腎陰虧耗，津液不能上潤肺金，或虛火上擾，灼傷肺陰，肺失滋潤，而致咳喘。

總之，本病常因暴咳遷延未愈，與肺、脾、腎三臟有關。邪戀傷肺，使肺臟虛弱，氣陰耗傷，肺氣不得宣降，故長期咳嗽、咳痰不愈，日久累及脾腎。病情多為虛實夾雜，正虛多以氣虛為主或兼陰虛，邪實多為痰飲停聚，或偏寒，或偏熱，日久夾瘀。其病位在肺，涉及脾、腎。

【臨床表現(xiàn)】

常有長期吸煙或經(jīng)常吸入刺激性氣體及反復上呼吸道感染病史。本病進展緩慢，病程長，癥狀逐漸加重，以咳嗽、咯痰或伴有喘息長期反復發(fā)作為特點。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原體可以為病毒、細菌、支原體和衣原體等。

一、癥狀

1.咳嗽　早期咳聲有力，白天多于夜間，隨病情發(fā)展，咳聲變重濁，痰量增多。繼發(fā)肺氣腫時，常伴氣喘，咳嗽夜間多于白天，尤以臨睡或清晨起床時更甚。

2.咳痰　多數(shù)為白色黏液痰，清晨及夜間較多，在病情加重或合并感染時痰量增多變稠或變黃。老年人咳嗽反射低下，痰不易咳出。

3.喘息　由支氣管痙攣引起，感染及勞累后明顯，合并肺氣腫后喘息加重。

二、體征

慢性支氣管炎早期常無明顯體征。急性發(fā)作時在肺底部可聞及濕性和（或）干性啰音，咳嗽后可減少或消失。如伴發(fā)哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。長期反復發(fā)作，可見肺氣腫的體征。

三、主要并發(fā)癥

1.阻塞性肺氣腫　為慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥。因終末細支氣管狹窄阻塞，肺泡壁破裂，相互融合所致。癥見氣急，活動后加重，伴有肺氣腫的體征，如桶狀胸，肺部叩診呈過清音，X線檢查示肺野透亮度增加。

2.支氣管擴張癥　慢性支氣管炎反復發(fā)作，支氣管黏膜充血、水腫，形成潰瘍，管壁纖維增生，管腔變形、擴張或狹窄，擴張部分呈柱狀改變，形成支氣管擴張，癥見咳嗽、痰多或咯血。

3.支氣管肺炎　慢性支氣管炎蔓延至周圍肺組織中導致感染，患者有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽增劇，痰量增加且呈膿性。白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多。X線檢查兩下肺野有沿支氣管分布的斑點狀或小片狀陰影。

【實驗室及其他檢查】

1.血常規(guī)檢查　細菌感染時可出現(xiàn)白細胞總數(shù)和（或）中性粒細胞增高。

2.痰液檢查　涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌或革蘭陰性桿菌，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

3.X線檢查　早期可無異常，隨著病情發(fā)展，可見肺紋理增多、變粗、扭曲，呈網(wǎng)狀或條索狀陰影，向肺野周圍延伸，以兩肺中下野明顯。

4.肺功能檢查　早期無異常。如有小氣道阻塞，最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時流量明顯降低。當使用支氣管擴張劑后，若第一秒用力呼氣容積（FEV1）與用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）＜0.70，提示已發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病。

【診斷與鑒別診斷】

一、診斷

1.診斷要點　臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或以上。除外具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病，如支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、塵肺、肺膿腫、心功能不全等。

2.分期

（1）急性加重期　指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)。或在1周內(nèi)“咳”“痰”或“喘”等癥狀中任何一項明顯加劇。

（2）慢性遷延期　指有不同程度的“咳”“痰”“喘”癥狀，遷延1個月以上。

（3）臨床緩解期　指癥狀明顯緩解或基本消失保持2個月以上。

二、鑒別診斷

1.支氣管擴張　本病以慢性咳嗽、咳痰為主癥，常表現(xiàn)為大量膿性痰或反復咯血，胸部X線檢查見支氣管管壁增厚，呈串珠狀改變，或多發(fā)性蜂窩狀影像，支氣管碘油造影可以確診。

2.支氣管哮喘　喘息型慢性支氣管炎需與支氣管哮喘鑒別。喘息型慢性支氣管炎一般多見于中老年，咳嗽、咳痰癥狀較為突出，多因咳嗽反復發(fā)作、遷延不愈而伴有喘息。支氣管哮喘患者常有個人或家族過敏性病史，多數(shù)自幼得病，早期以哮喘癥狀為主，突發(fā)突止，應用解痙藥癥狀可明顯緩解，間歇期一般可無癥狀。支氣管哮喘反復發(fā)作多年后并發(fā)慢性支氣管炎，二者不易鑒別，應全面詳細分析病史，以明確診斷。

3.肺結核　活動性肺結核常伴有低熱、乏力、盜汗、咯血等典型癥狀，老年性肺結核上述癥狀多不顯著，易與慢性支氣管炎相混淆，應特別引起注意。及時進行胸部X線檢查、結核菌素試驗和痰結核菌檢查可幫助診斷。

4.支氣管肺癌　多數(shù)患者可有長期吸煙史，近期發(fā)生頑固性刺激性咳嗽或咳嗽性質(zhì)改變，常痰中帶血。胸部X線和CT檢查可發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性影像，痰脫落細胞及纖維支氣管鏡活檢，可以明確診斷。

5.塵肺　塵肺患者多合并慢性支氣管炎，癥狀難與慢性支氣管炎鑒別，應根據(jù)粉塵接觸史與X線胸片予以鑒別。早期矽肺與煤矽肺的胸片也有肺紋理增多與網(wǎng)織陰影，鑒別要點是對小點狀陰影的仔細分析，矽結節(jié)密度深而邊緣較清楚，有時需用放大攝片或隨訪復查加以鑒別。

6.特發(fā)性肺纖維化　本病以干咳為主癥，氣短并呈進行性加重。臨床進展多緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短。仔細聽診在胸部下后側可聞及爆裂音（Velcro啰音）。血氣分析示動脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。高分辨率螺旋CT檢查有助于診斷。

【治療】

一、治療思路

慢性支氣管炎的治療，目前多采用中西醫(yī)綜合治療。急性發(fā)作期主要選擇有效抗菌藥物治療，在控制感染的同時，應配合應用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物改善癥狀；緩解期可應用免疫制劑，提高機體抗病能力，減少發(fā)作。中醫(yī)本著急則治其標、緩則治其本的原則，在急性加重期應著重于祛痰宣肺，緩解期重在補益肺脾腎，慢性遷延期多屬正虛邪戀，治宜止咳化痰，標本兼顧。

二、西醫(yī)治療

（一）急性加重期

1.控制感染　抗生素使用原則為及時、有效，感染控制后即予停用，以免產(chǎn)生耐藥和二重感染。控制感染多依據(jù)患者所在地常見病原菌經(jīng)驗性地選擇抗生素，同時積極行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗。常用抗生素可選用β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等。如阿莫西林0.5g，口服，每日3～4次；羅紅霉素0.3g，口服，每日2次；左氧氟沙星0.2g，口服，每日2次。感染嚴重者可用同類藥品靜脈滴注，每日2次，療程5～7天。

2.祛痰、鎮(zhèn)咳　除刺激性干咳外，一般不宜單用鎮(zhèn)咳藥物，因痰不易咳出，反而加重病情。使用祛痰止咳劑，促進痰液引流，有利于感染的控制。常用的藥物有：鹽酸氨溴索30mg，口服，每日2次；鹽酸溴己新16mg，口服，每日2～3次；氯化銨棕色合劑10mL，口服，每日2～3次。若痰黏稠仍不易咳出時，可配以0.9%氯化鈉注射液加α-糜蛋白酶霧化吸入，以稀釋氣道分泌物。若劇烈干咳也可選用克咳敏5～10mg，口服，每日3次。

3.解痙平喘　適用于喘息型患者急性發(fā)作，或合并肺氣腫者。常用藥物有：氨茶堿0.1～0.2g，口服，每日3次，或用茶堿緩釋劑；特布他林2.5mg，口服，每日3次。也可應用吸入型支氣管擴張劑，如硫酸特布他林氣霧劑或溴化異丙托品。

（二）緩解期

主要是加強體質(zhì)的鍛煉，提高自身抗病能力，同時戒煙，避免有害氣體和其他有害顆粒的吸入，也可使用免疫調(diào)節(jié)劑，如卡介苗，每次1支，預防感冒，肌肉注射，每周2～3次。

三、中醫(yī)治療

（一）辨證論治

1.實證（多見于急性加重期）

（1）風寒犯肺證

臨床表現(xiàn)：咳喘氣急，胸部脹悶，痰白量多，伴有惡寒或發(fā)熱，無汗，口不渴，舌苔薄白而滑，脈浮緊。

治法：宣肺散寒，化痰止咳。

代表方劑：三拗湯加減。若寒痰阻肺，痰多，胸悶者，加半夏、橘紅、紫蘇子等化痰順氣；若表解而喘不平，可用桂枝加厚樸杏子湯以順氣解表。

（2）風熱犯肺證

臨床表現(xiàn)：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，痰黃黏稠難出，胸痛煩悶，伴有鼻流黃涕，身熱汗出，口渴，便秘，尿黃，舌苔薄白或黃，脈浮或滑數(shù)。

治法：清熱解表，止咳平喘。

代表方劑：麻杏石甘湯加減。若肺熱重者，加黃芩、知母、魚腥草以清肺熱；若風熱較盛者，加金銀花、連翹、桑葉、菊花以解表清熱；若痰熱壅盛者，加瓜蔞、貝母、海浮石以清化痰熱。

（3）痰濁阻肺證

臨床表現(xiàn)：咳嗽，咳聲重濁，痰多色白而黏，胸滿窒悶，納呆，口黏不渴，甚或嘔惡，舌苔厚膩色白，脈滑。

治法：燥濕化痰，降氣止咳。

代表方劑：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。痰濁壅盛，氣機阻滯者，加蒼術、厚樸以化痰行氣；脾虛濕盛，納少神疲者，加黨參、白術以健脾燥濕。

（4）痰熱郁肺證

臨床表現(xiàn)：咳嗽，喘息氣促，胸中煩悶脹痛，痰多色黃黏稠，咯吐不爽，或痰中帶血，渴喜冷飲，面紅咽干，尿赤便秘，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱化痰，宣肺止咳。

代表方劑：清金化痰湯加減。肺熱甚者，加石膏以清肺熱；痰熱膠結者，加海蛤殼或黛蛤散以清熱化痰散結；肺氣上逆，腑氣不通者，加葶藶子、大黃、芒硝瀉肺平喘。

（5）寒飲伏肺證

臨床表現(xiàn)：咳嗽，喘逆不得臥，咳吐清稀白沫痰，量多，遇冷空氣刺激加重，甚至面浮肢腫，常兼惡寒肢冷，微熱，小便不利，舌苔白滑或白膩，脈弦緊。

治法：溫肺化飲，散寒止咳。

代表方劑：小青龍湯加減。若飲多寒少，外無表證，喘咳飲盛者，可加葶藶子、白術、茯苓以健脾逐飲；痰壅氣阻者，配白芥子、萊菔子豁痰降氣。

2.虛證（多見于緩解期及慢性遷延期）

（1）肺氣虛證

臨床表現(xiàn)：咳嗽氣短，痰涎清稀，反復易感，倦怠懶言，聲低氣怯，面色白，自汗畏風，舌淡苔白，脈細弱。

治法：補肺益氣，化痰止咳。

代表方劑：玉屏風散加減。若咳痰稀薄量多者，加白芥子、半夏、款冬花以溫肺化痰。

（2）肺脾氣虛證

臨床表現(xiàn)：咳嗽氣短，倦怠乏力，咳痰量多易出，面色白，食后腹脹，便溏或食后即便，舌體胖邊有齒痕，舌苔薄白或薄白膩，脈細弱。

治法：補肺健脾，止咳化痰。

代表方劑：補肺湯加減。若咳痰稀薄，畏寒肢冷，為肺虛有寒，可加干姜、細辛溫中散寒；若中焦陽虛，氣不化水，濕聚成飲而見咳嗽反復發(fā)作，痰涎清稀者，治宜溫陽化飲，配合苓桂術甘湯。

（3）肺腎氣陰兩虛證

臨床表現(xiàn)：咳喘氣促，動則尤甚，痰黏量少難咯，伴口咽發(fā)干，潮熱盜汗，面赤心煩，手足心熱，腰酸耳鳴，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。

治法：滋陰補腎，潤肺止咳。

代表方劑：沙參麥冬湯合六味地黃丸加減。若陰虛較甚見手足心熱、潮熱盜汗者，可加五味子、地骨皮、銀柴胡以納氣平喘，清退虛熱。

（二）常用中藥制劑

1.蛇膽川貝液　功效：祛風止咳，除痰散結。用于風熱咳嗽。用法：口服，一次10mL，每日2次；小兒酌減。

2.急支糖漿　功效：清熱化痰，宣肺止咳。用于外感風熱所致的咳嗽。用法：口服，一次20～30mL，每日3～4次；小兒酌減。

【預后】

本病呈漸進過程，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺源性心臟病。

【預防與調(diào)護】

加強身體耐寒鍛煉，增強抗病能力，預防感冒和流感；戒除吸煙嗜好，減少室內(nèi)空氣中的灰塵和有害氣體；忌食辛辣炙煿、肥膩之品，并減少食鹽攝入量；腹式呼吸鍛煉，有利于改善通氣功能和增強體質(zhì)；做好患者精神護理，使患者性情開朗，心情舒暢，愉快樂觀。