Ⅱ　急性氣管-支氣管炎

急性氣管-支氣管炎（acute tracheobronchitis）是由生物、物理、化學刺激或過敏等因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。多散發，無流行傾向，年老體弱者易感。臨床主要表現為咳嗽和咳痰，常見于氣候急驟變化或上呼吸道防御功能下降時，也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致。

本病可歸屬于中醫學“咳嗽”“暴咳”等病證范疇。

【病因病理】

一、西醫病因病理

（一）病因

1.病原微生物　病原體與上呼吸道感染類似，病毒是引起本病最常見的微生物，常見病毒為腺病毒、流感病毒（甲、乙型）、冠狀病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。常見細菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等。近年來衣原體和支原體感染明顯增加。在病毒感染的基礎上繼發細菌感染也較多見。

2.理化因素　冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧（如二氧化硫、二氧化氮、氨氣、氯氣等）的吸入，可以引起氣管-支氣管黏膜的急性損傷和炎癥反應。

3.過敏反應　最近認為急性支氣管炎與氣道的高反應性有關。常見的吸入致敏原包括花粉、有機粉塵、真菌孢子、動物皮毛及排泄物等，或對細菌蛋白質的過敏。鉤蟲、蛔蟲的幼蟲在肺內的移行均可引起氣管-支氣管急性炎癥反應。

（二）病理

主要病理改變為氣管、支氣管黏膜充血水腫，淋巴細胞和中性粒細胞浸潤，同時可伴纖毛上皮細胞損傷、脫落，黏液腺體肥大增生。合并細菌感染時，分泌物呈膿性。炎癥消退后，氣管-支氣管的結構和功能一般能恢復正常。

二、中醫病因病機

中醫認為急性氣管-支氣管炎的發生和發展，主要是外感所致，而臟腑功能失調，肺的衛外功能減弱是引發本病的重要輔因。天氣冷暖失常、氣候突變，人體未能適應，衛外功能失調，六淫外邪或從口鼻而入，或從皮毛而侵，侵犯肺系，引發本病。《河間六書·咳嗽論》謂“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳嗽”，即是此意。由于四時六氣的不同，因而人體所感受的外邪亦有區別。風為六淫之首，其他外邪多隨風邪侵襲人體，所以急性氣管-支氣管炎的發病常以風為先導，夾有寒、熱、燥、濕等邪。張景岳曾倡“六氣皆令人咳，風寒為主”之說，認為以風邪夾寒者居多。

本病病變部位主要在肺，涉及肝、脾、腎等多個臟腑，因肺主氣，司呼吸，上連喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，為五臟之華蓋；又因肺為嬌臟，不耐邪侵。肺衛受邪，使肺氣壅遏不宣，清肅失司，氣機不利，肺氣上逆引起咳嗽。肺衛之邪若不能及時疏散外達，則可發生演變轉化，如風寒久郁而化熱，風熱灼津而化燥，肺熱蒸液而成痰。同時，如遷延失治，傷及正氣，或年老體弱，正氣不足，衛外不固，更易受邪以致疾病反復發作。

【臨床表現】

一、主要癥狀

起病較急，通常全身癥狀較輕，可有發熱。初為干咳或有少量黏液痰，隨后痰量增多，咳嗽加劇，偶伴痰中帶血。咳嗽、咳痰可延續2～3周，如遷延不愈，可演變成慢性支氣管炎。伴支氣管痙攣時，可出現程度不等的胸悶氣促。

二、體征

查體可無明顯陽性表現，也可以在兩肺聽到散在干、濕啰音，部位不固定，咳嗽后可減少或消失。

【實驗室及其他檢查】

1.血常規檢查　白細胞計數和分類多無明顯改變。細菌感染時白細胞計數升高并伴有中性粒細胞比例增加，血沉加快。

2.痰培養　痰涂片或培養可發現致病菌。

3.X線檢查　大多為肺紋理增強，少數無異常發現。

【診斷與鑒別診斷】

一、診斷

根據病史、咳嗽和咳痰等呼吸道癥狀，兩肺散在干、濕啰音等體征，結合血象和X線胸片，可作出臨床診斷。病毒和細菌檢查有助于病因診斷。

二、鑒別診斷

1.流行性感冒　流感有流行病學史，急驟起病，高熱和全身肌肉酸痛等全身中毒癥狀明顯，呼吸道局部癥狀較輕，病毒分離和血清學檢查有助于鑒別。

2.急性上呼吸道感染　鼻咽部癥狀明顯，咳嗽輕微，一般無痰。肺部無異常體征。胸部X線正常。

3.其他呼吸系統疾患　如肺結核、肺膿腫、支原體肺炎、麻疹、百日咳和肺癌等，多種疾病可有咳嗽、咳痰表現，但均表現各自的特點，可資鑒別。

【治療】

一、治療思路

急性氣管-支氣管炎西醫治療以對癥處理為主，咳嗽較劇者可考慮使用止咳藥物。由病毒引起者一般不必應用抗生素。如有繼發細菌感染，表現為高熱，痰黃稠或呈膿性，或原有慢性呼吸系統疾病，或既往有風濕性心臟病、心肌病、腎炎等病史者，可選用適當的抗菌藥物治療，也可根據細菌種類及藥敏試驗結果選用有效抗菌藥物。中醫治療以宣肺化痰止咳為主，兼以疏散外邪。

二、西醫治療

1.一般治療　適當休息，注意保暖，多飲水，避免誘發因素和吸入變應原，避免勞累。

2.對癥治療　發熱、頭痛時可應用解熱鎮痛藥如復方阿司匹林等；咳嗽有痰且不易咳出時選用祛痰劑，如氯化銨合劑、鹽酸氨溴索、溴己新，也可霧化吸入祛痰；咳嗽劇烈且無痰時選用右美沙芬、噴托維林、可待因等；支氣管痙攣時選用平喘藥，如茶堿類和β2受體激動劑等。

3.抗菌藥物　一般不主張應用抗生素治療本病，但有細菌感染證據時應及時使用。根據病原體和藥敏試驗選擇抗菌藥。一般開始治療時缺乏病原菌結果，可選用大環內酯類、青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類等。用藥途徑依病情而定，輕者口服即可，重癥者可肌注或靜脈給藥，少數病人需根據病原體培養結果指導用藥。

三、中醫治療

（一）辨證論治

1.風寒襲肺證

臨床表現：咳嗽初起，聲重氣急，咽癢，痰稀色白，多伴有頭痛鼻塞，流清涕，骨節酸痛，惡寒，或有發熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

治法：疏風散寒，宣肺止咳。

代表方劑：三拗湯合止嗽散加減。若胸悶，泛惡，痰多，苔白膩，夾痰濕證者，加半夏、厚樸、茯苓以燥濕化痰；若表寒未解，里有郁熱證者，加生石膏、桑皮、黃芩以解表清里。

2.風熱犯肺證

臨床表現：咳嗽新起，咳聲粗亢，或咳聲嘶啞，咳痰黏白或黃，咳痰不爽，常伴鼻流黃涕，頭痛口渴，喉燥咽痛，或有發熱，微惡風寒等表證，舌紅苔薄白或黃，脈浮數或浮滑。

治法：疏風清熱，宣肺止咳。

代表方劑：桑菊飲加減。肺衛證重者，加荊芥、防風以解表；肺熱證重者，加黃芩、生石膏、知母、山梔以清熱；鼻衄者，加白茅根、藕節以清熱涼血；熱傷肺津者，加南沙參、天花粉以清熱生津。

3.燥熱傷肺證

臨床表現：咳嗽新起，咳聲嘶啞，干咳無痰或痰少黏稠難出，或黏連成絲，或咳引胸痛，多伴有鼻燥咽干，初起或伴有少汗、惡寒（風）、發熱、頭痛等表證，舌尖紅，苔薄白或薄黃而干，脈浮數或小數。

治法：疏風潤燥，清肺止咳。

代表方劑：桑杏湯加減。燥熱證重者，加瓜蔞、麥冬、葦莖等清肺潤燥；咳甚咽癢肺衛證重者，加前胡、蟬衣、桔梗、甘草以宣肺利咽；夾咳血或鼻衄血證者，加白茅根、藕節以涼血止血。

4.涼燥傷肺證

臨床表現：干咳，痰少或無痰，咽干鼻燥，兼有頭痛，惡寒，發熱，無汗，苔薄白而干，脈浮緊。

治法：輕宣涼燥，潤肺止咳。

代表方劑：杏蘇散加減。惡寒甚，無汗，肺衛證重者，加荊芥、防風以散寒解表；干咳明顯者，加百部、紫菀以潤肺止咳。

（二）常用中藥制劑

1.止嗽丸　功效：疏風散寒，宣肺止咳。適用于風寒襲肺證。用法：口服，成人每次20粒，每日3次。

2.急支糖漿　功效：清熱化痰，宣肺止咳。適用于急性支氣管炎等。用法：口服，每次20～30mL，每日3～4次。

3.通宣理肺丸　功效：解表散寒，宣肺止嗽。用于風寒咳嗽。用法：每次1～2丸，每日2次。

【預后】

多數患者預后良好，少數體質弱者可遷延不愈演變成慢性支氣管炎等，應引起足夠重視。

【預防與調護】

1.加強身體鍛煉，增強抗病能力，避免勞累。

2.注意氣候變化，防寒保暖，避免感冒。若平素易于感冒者，可配合預防感冒的方法，如面部迎香穴按摩，晚間足三里艾灸。

3.改善生活衛生環境，防止空氣污染。

4.清除鼻、咽、喉等部位的病灶。