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第二節 小兒耳鼻咽喉檢查

一、概述

1.患者位置

(1)如小兒合作,可采取成人位置,即與醫生相對而坐。

(2)若小兒平臥于床上,可由助手固定或以被單裹住身體,使其腿腳不能亂動。

(3)如助手抱著小兒,則與醫生相對而坐,固定其位置(圖1-8)。

圖1-8 小兒受檢時的體位

2.病史

一般向家屬詢問病史,宜簡短而明確;若小兒有理解力,應讓其參與問答,此時可發現小兒聽覺或喉部方面的癥狀。

3.檢查順序

從簡單到復雜。先做耳部檢查,再進行鼻部檢查,最后檢查咽喉部(因壓舌板可引起惡心)。

4.麻醉

如做細致操作,必須讓小兒絕對不動,可采用短時間全身麻醉。局部麻醉藥,如丁卡因對小兒有危險,故禁用。對1歲以下小兒絕對禁用任何麻醉。

二、耳部檢查

1.檢查方法

(1)1歲以上小兒:對光后,左手將患兒耳郭牽引向外上方,使外耳道拉直,右手拇指、示指持耳鏡徐徐插入外耳道中,耳鏡口徑需選擇適度,放入耳道內后,推開耳毛,看到鼓膜。

(2)5個月以下小兒:5個月以下小兒的外耳道結構不同,耳道狹小且閉著,耳郭牽引方向應向后下方,方能使耳道拉直,如有耵聹塊及障礙物,需小心除去,方可看到鼓膜。

(3)5個月以上至1歲小兒:5個月以上至1歲小兒的鼓膜十分傾斜,幾乎與水平線平齊,如將耳鏡垂直于頭顱側面的方向插入,則僅見鼓膜后上方或耳道后上壁,所以必須將耳鏡喇叭口盡量向后傾斜,才能見到錘骨柄,鼓膜前下方常被耳道壁遮住。小兒的鼓膜后上界線、鼓膜標志、鼓膜體積與成人相同,但比正常鼓膜厚,透明度較差,色澤灰黯,不像較大兒童呈灰白色。

(4)注意:小兒外耳道極為薄弱,外傷可致耳痛,如用小手術去除耵聹阻塞后,次日必須復查,以防產生癤腫。

2.觀察內容

應用耳鏡前,需觀察及檢查小兒的耳郭、耳道入口、耳郭附近淋巴區、乳突部、下頜骨后凹陷處,注意有無外耳畸形、耳郭濕疹、乳突部皮膚紅腫、耳后皺襞消失等情況,并注意耳屏前、乳突尖端及其后緣處有無淋巴結腫脹或壓痛,牽引耳郭時有無疼痛。

三、鼻部檢查

鼻部檢查包括鼻腔檢查與鼻竇檢查。鼻腔檢查分前鼻鏡檢查與鼻咽鏡檢查。

(一)鼻腔檢查

1.前鼻鏡檢查

(1)檢查方法:小兒鼻前庭部皮膚細膩,無鼻毛,前鼻孔較小,前庭部后上界線較成人為高。前鼻鏡檢查,一般用小號鼻鏡或口徑適當的耳鏡。放入鼻鏡前,以左手拇指將鼻尖抬起。

鼻腔探針觸診法,僅限于絕對不動的小兒,必要時可在全身麻醉下進行。

(2)觀察內容:檢查鼻前庭部有無癤腫、皮膚皸裂或濕疹。此時可窺到鼻中隔軟骨部,如有偏曲和嵴突存在,則需注意鼻鏡放入時可能引起疼痛及出血。

鼻鏡置入前庭部后,可見到鼻腔內黏膜,該處與前庭部皮膚色澤顯然不同。其他如鼻甲及鼻道的檢查,一般與成人相同。小兒的中鼻道常較成人寬大,中鼻甲與下鼻甲內側面和鼻中隔間的距離也較成人為大。

乳兒的鼻腔狹小,下鼻甲特別膨大,即使用收縮藥后,中鼻甲也不易觀察到。

2.鼻咽鏡檢查

(1)檢查方法:可用電鼻咽鏡及鼻咽腔觸診法,對較大的小兒和能合作者進行。其方法與成人相同。

(2)觀察內容:注意增殖體在鼻咽腔頂部,如扇形。小兒咽鼓管與成人不同,極少呈三角形,常有淋巴組織覆蓋于上。

(二)鼻竇檢查

1.檢查方法

(1)透照法:于暗房中進行。小兒常因害怕不能合作,故不易進行,而且小兒鼻竇發育尚未完成,故此種檢查價值極小。檢查時用透照燈置于眼眶內上角,以觀察額竇;置于口腔內腭蓋下,以觀察上頜竇及前組篩竇,如竇腔正常,則透光度清晰。

(2)頭低位引流法:以1%麻黃堿溶液(兒童為0.5%)噴入鼻腔內,2~3分鐘后檢查鼻部。注意觀察中鼻道的情況,囑患者雙手分別放在兩足背上,兩足距離約大半步,頂部近乎垂直地面10分鐘后,再檢查鼻腔,尤其是中鼻道內有無積膿(患高血壓者禁用此位)(圖1-9)。

除以上檢查外,可用上頜竇穿刺或鼻腔交替負壓吸引法,將不透明光劑(碘油)灌入鼻竇腔內后再攝片,則竇腔顯示更清晰。

圖1-9 頭低位引流法

2.觀察內容

觀察局部皮膚有無紅腫、隆起,有無眼球移位或運動障礙,有無觸痛、叩痛、包塊;中鼻道、嗅裂或后鼻孔是否有膿性分泌物、黏膜紅腫、息肉樣變或息肉。通過穿刺沖洗或加以X線造影檢查,可了解上頜竇內容積的變化,有助于對惡性腫瘤等占位性疾患的診斷。

四、咽部檢查

1.檢查方法

(1)口咽部檢查:位置采用面對面坐式。如取臥位,則以平臥位較為可靠。如側面檢查,則頸與脊柱扭向一側,引起兩側不對稱而易失去正確性。壓舌板以彎曲有柄者較佳,因直條壓舌板易將燈光遮擋。壓舌板不可超過舌前2/3與后1/3的交界線。壓力宜適度,勿太重,否則會引起惡心反射,甚至呼吸停頓或猝死,特別是對有痙攣體質的小兒或患有咽后壁膿腫的1歲以內小兒??谘什繖z查除視診外,還需試驗感覺,觀察軟腭收縮動作及兩側腭弓是否對稱。最后做頸部淋巴觸診檢查。

(2)鼻咽部檢查:鼻咽部檢查包括鼻咽鏡檢查及觸診,前者已于鼻部檢查中述及。

鼻咽部觸診:小兒坐位,雙手由助手握住,固定頭部,醫生左手按住小兒下頜,拇指嵌入小兒面頰上下列牙齒之間,右手示指戴上消毒指套后向軟腭后上方伸入,有規律而輕快地觸摸鼻咽部各壁,時間不得多于幾秒。前面可觸及鼻中隔后邊緣、兩后鼻孔及鼻甲尾端;側壁處探查咽鼓管咽孔的后隆突及其后上方的咽隱窩;頂部蝶骨體及枕骨基底突的骨壁,如有增殖體位于其前,觸之柔軟而隆起。

2.觀察內容

鼻咽部觸診的主要目的是了解腺樣體或鼻咽部新生物的大小、性質及與周圍組織的關系。

五、喉部檢查

1.檢查方法

(1)間接喉鏡檢查法:位置和操作方法與成人相同。牽引舌部不可使用暴力,否則必然影響呼吸并損傷舌韌帶。用直徑較小的間接喉鏡,置于咽后壁較低處,光線必須由上向下照射,如光線水平射到喉部常為舌根遮住。檢查時間不宜過長。

(2)強迫間接喉鏡檢查法:用特種壓舌板,其前端向下彎曲,并有2個印頭小鉤,嵌入舌會厭溪中,鉤住舌根向前拉,則會厭豎起,暴露喉腔,此時用間接喉鏡檢查喉部,顯露清晰。

(3)直接喉鏡或麻醉喉鏡檢查法:用于不合作小兒的診斷、喉部手術、氣管插管麻醉、下呼吸道造影及新生兒急救。小兒仰臥位,頭部后仰,使枕下關節彎曲,頭頂離桌面約15 cm,兩肩由一助手按住,醫生站在小兒頭端(圖1-10)。小兒無須麻醉,按上述位置,囑其張口呼吸,用小紗布覆于上門齒上,以保護門齒。左手持適當尺寸的直接喉鏡,沿舌背放入,見到會厭后用喉鏡遠端挑起會厭,看到披裂,平均用力向上前方提起喉鏡。同時右手中指及示指鉤住腭部,拇指托住喉鏡近端。這樣可看到喉腔全部。直接喉鏡中所見的正常聲帶顏色與喉黏膜同色,其邊緣較厚。1歲以內小兒會厭短,柔軟而左右活動,不易挑起。由于乳兒呼吸不穩定,故檢查時間宜極短,如一次檢查不全面,需停止片刻再進行,有時需反復3~4次才能完成,備用吸痰器和氧氣。

圖1-10 直接喉鏡檢查法

2.觀察內容

檢查舌根、舌扁桃體、會厭舌面、會厭谷、喉咽壁、杓狀軟骨及兩側梨狀窩等處,然后觀察會厭喉面、喉前庭、室帶、喉室、聲帶、前聯合、杓間區、杓會厭襞及梨狀窩、環后隙等部位有無異常,并仔細觀察聲帶運動情況。間接喉鏡中影像為喉的倒影,注意分辨其前后、左右關系。

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