四、績溪縣——“麻雀雖小，五臟俱全”

績溪縣位于安徽省南部，縣域面積1，126平方公里，人口18萬人。績溪縣轄內共有鄉鎮11個，村（社區）81個。2017年，績溪縣GDP總值67.8億元，人均GDP 3.87萬元；同年安徽省的人均GDP是4.42萬元，全國人均GDP是5.97萬元。[47]

根據中國人口普查數據，1949年以來，績溪縣居民的人均預期壽命顯著提升，從1949年的35歲，提高到1990年的71.28歲。到2000年，績溪縣人口平均預期壽命達到73.93歲，高于全省平均水平2.08歲，高于全國平均2.53歲，高于世界中高收入國家平均水平3.1歲（見表2）。

與此同時，績溪縣孕婦死亡率和嬰兒死亡率下降幅度顯著：1956—1966年，孕婦死亡率是0.83‰—3.94‰，嬰兒死亡率是13.04‰—34.85‰。1996—2006年，孕婦死亡率是0，嬰兒死亡率是7.71‰；同期相比，全國的孕產婦死亡率是4.11‰—6.39‰，其中城市是2.48‰—2.92‰，農村是4.55‰—8.64‰。[48]

表2　績溪縣平均預期壽命及比較

來源：安徽省績溪縣血吸蟲病防治站.績溪血防（1952—2012）[G].2012；國家統計局官網；世界銀行官網。

可以看出，雖然績溪縣人均GDP不算高，但其人口平均預期壽命、孕婦死亡率和嬰兒死亡率等健康指標卻超過全國和世界中高收入國家平均水平。問題來了，績溪縣是如何以有限的資源，最大限度地提高當地居民健康水平的？績溪縣的案例值得深入剖析。回頭看，績溪縣的農村衛生體系發展幾乎就是整個中國農村衛生體系發展的縮影，可以說基本處于正態分布的中間段，正所謂“麻雀雖小，五臟俱全”。

績溪縣三級醫療衛生體系

2017年，績溪縣有3個縣級醫院、11個鄉鎮（之前是公社）衛生院；在鄉鎮以下，有88個村級（之前是生產大隊）衛生室。此外，縣里還有疾病預防控制中心（簡稱疾病防控中心）和血吸蟲病防治站。全縣共有病床536張，縣和鄉鎮衛生機構的專業衛生人員1224人，其中包括醫師、助理醫師273人，注冊護士286人。[49]

這些縣級醫院、鄉鎮衛生院和村級衛生室共同構成了績溪縣三級醫療衛生體系，它是中國醫療衛生體系最基層的縮影（見圖2）。

績溪縣三級醫療衛生體系的“龍頭”在縣城，主要由縣人民醫院、縣中醫院、婦幼保健中心、疾病防控中心和血吸蟲病防治站組成。讓我們一一去看看。

先來看縣人民醫院。績溪縣人民醫院成立于1949年，是全縣醫療服務、健康教育、科研、急救、康復、疾病預防等的中心。縣人民醫院接收來自鄉鎮衛生院和村級衛生室的轉診病人，負責指導鄉鎮衛生院的醫療衛生工作，同時承擔基層衛生員的培訓和醫學院校臨床教學工作。

改革開放以來，績溪縣人民醫院的實力不斷壯大，取得了令人矚目的發展。1979年，醫院有職工137名，床位120張，建筑面積4236平方米。到2019年，醫院有職工375人，床位340張，建筑面積18，000平方米；同時，醫院還配備了先進的醫療設備，如彩色多普勒超聲儀、螺旋CT機、數字X射線成像系統、全自動生化分析儀、多功能麻醉機、呼吸機、動態心電圖分析儀、動態血壓監測儀、高頻電刀和血液透析機等。

縣人民醫院于2002年設立了120急救中心，購有4輛救護車，配備專業醫護人員10名，24小時值班。到2008年，急救中心已累計接診1萬余人次，醫院門診6.5萬余人次，住院近5，000人次，手術達1400余臺次。績溪縣人口18萬人，對比可見縣人民醫院及其急救中心的作用之大。

一般而言，中國醫院按照規模大小、技術力量強弱、醫療設備的水準高低，共分為三級，每一級中再分甲、乙、丙三級。縣級以上的醫院一般是三級，床位數在300張以上；縣級醫院一般是二級醫院，床位數在100—300張；一級醫院往往是鄉鎮衛生院，床位數在100張以下。

根據以上分級，績溪縣人民醫院屬二級甲等醫院。

再來看縣中醫院。績溪縣中醫院成立于1984年，前身是一個中醫門診部，1987年改為中醫院。績溪縣中醫院提供中醫、中西醫結合的治療、保健與康復服務。

績溪縣中醫院設有針灸、骨科、內科、外科、產科、婦科、兒科、皮膚科和放射科等，配備了CT機、彩色多普勒超聲儀、全自動生化分析儀、手術顯微鏡、康復理療設備和現代化手術室等。

縣中醫院建立之初，只有12名員工，建筑面積也只有220平方米。到2019年，縣中醫院已有180名員工，醫院建筑面積擴展到16，000平方米。

除了縣人民醫院和縣中醫院，績溪縣還有一個婦幼保健中心，其前身是婦幼保健站。績溪縣婦幼保健站成立于1952年；1982年時婦幼保健站只有12人，辦公面積800平方米；到2019年，婦幼保健中心擴展到46人、辦公面積4，500平方米。

現在，婦幼保健中心配有B超機、全自動血液分析儀、紅外乳腺診斷儀、微量元素測定儀、母親/胎兒監護儀、心電監護儀等設備。中心針對婦女和兒童提供廣泛的服務，如經期保健、婚前保健、圍產期保健、產后保健、更年期保健等。中心的工作還包括開展婦科病普查，進行計劃生育指導，開展嬰幼兒預防接種、新生兒疾病篩查，提供兒童早期綜合發展指導等。

此外，全縣育齡婦女、孕產婦、6歲以下兒童等婦幼保健信息資料的統計和分析也在該中心的業務范圍之內。

1949年前，因產婦難產和大出血，母嬰死亡率很高。從1981年起，績溪縣婦幼保健中心開始指導各公社（之后是鄉鎮）開展女性圍產期保健，包括產前檢查、高危孕婦重點監護等。1987年，全縣孕產婦產前檢查2，521人，產前檢查率89.9%，新法接生率98.5%，住院分娩率40%，嬰兒死亡率20‰，孕產婦死亡率近1‰。之后，孕產婦死亡率數字持續下降，1996年后連年是0。[50]

如今孕產婦的健康指標與解放前相比，無疑有巨大的進步。

再看看縣疾病預防控制中心。1949年之后，績溪縣衛生防疫工作由人民醫院監管；1956年后單獨設立了衛生防疫站；2006年，衛生防疫站改稱疾病預防控制中心（簡稱“疾病防控中心”）。現在，縣疾病防控中心負責全縣流行病調查、突發公共衛生事件的應急處理、免疫規劃、預防性健康體檢、消毒、病媒生物檢測、職業病健康監護等工作。

從1950年開始，當時的衛生防疫站就著力建設傳染病防疫網，監測疫情，有計劃地布置預防接種；早期工作的重點是預防和控制霍亂、天花、鼠疫，后來是小兒麻痹、麻疹、流腦、百日咳等。1993—2000年，防疫站接種麻疹疫苗達148，004人次，流腦疫苗79，979人次，脊髓灰質炎疫苗90，486人次。

從1958年到1977年，防疫站還在全縣范圍內開展了“兩管五改”的群眾運動，即管水、管糞，改水井、改廁所、改畜圈、改爐灶、改造環境。每年的5—10月，防疫站都定期開展水源、食品、糞便等的監測工作。

1987年以來，各種疫苗均在冷藏條件下接種，防疫能力得到顯著提高。例如，病毒性肝炎發病率已由1992年的392.30/10萬降為2007年的23.33/10萬，降幅為94%，成績巨大。

2003年，非典疫情在中國爆發時，績溪防疫站迅速做出反應，建立了嚴密的協調和預防網絡，共檢查和隨訪5，000余人，全縣未發生一例非典病人。[51]

績溪縣與中國絕大多數農村不同的地方是它曾是血吸蟲病的重災區之一。血吸蟲病分布于亞洲、非洲及拉丁美洲，全球約有5億—6億人口受到血吸蟲病的威脅。該病在中國已有2，000多年的歷史。1949年前后，血吸蟲病分布在中國13個省、市、自治區，嚴重威脅著國民健康。績溪縣也曾是中國血吸蟲病的重災區之一，但在解放前，中國沒有血吸蟲病防治機構。解放后，毛澤東主席發出“一定要消滅血吸蟲病”的號召，親自領導和部署工作，防治工作很快取得重大進展。

績溪縣血吸蟲病防治站（簡稱血防站）始建于1952年，當時附設在縣人民醫院。建站之初，人員不到30人，但很快就發展到88人。在最嚴重的受災地區，每個公社或鄉鎮有2至3名工作人員。1999年起，血防站的服務范圍從以防治血吸蟲病為重點，擴展到對艾滋病、性傳播疾病、寄生蟲病和地方病的預防。2002年，血防站辦公面積共1，700平方米，總投資130萬元。

根據績溪縣血防站的統計數字，1953年，轄區內居民血吸蟲病感染率為23.33%，感染人數2.67萬人；1978年，居民感染率下降到1.52%，感染人數465人。1993年，兩個可比數字均清零。同年，績溪縣通過了消滅血吸蟲病傳播阻斷國家評審，榮獲“全國血吸蟲病防治先進集體”的稱號。[52]

當地衛生官員強調，績溪縣在血吸蟲病防治方面取得成功，離不開中國最高層領導人的關懷，比如毛主席的高度重視；離不開各方的大力支持，包括政府、科學家、國際組織和民眾的積極參與和貢獻。[53]例如，1992—1999年，世界銀行在績溪縣開展了血吸蟲病防治項目，提供貸款98萬元人民幣，該項目內容包括提供材料、設備、藥品和培訓，以及提高公眾對血吸蟲病的認識。[54]同時，當地政府也為該項目提供了配套資金，其中安徽省配套15.9萬元，縣財政配套42.2萬元。[55]

防治血吸蟲病要破除迷信、依靠科學知識。這里要特別提到蘇德隆教授，他是中國流行病學的奠基人之一。蘇德隆教授1935年畢業于國立上海醫學院，隨后相繼獲得美國約翰斯·霍普金斯大學衛生學院碩士學位，以及英國牛津大學博士學位。在績溪縣血吸蟲病的防治歷程中，蘇德隆教授做出巨大貢獻，其事跡被銘記于縣志之中，民眾感恩至今。[56]

最后再去看看鄉鎮衛生院。縣級之下是鄉鎮，鄉鎮之下是行政村。在中國農村三級醫療衛生體系中，如果說縣級醫院是“龍頭”，那么鄉鎮衛生院就是“樞紐”，因為鄉鎮衛生院上接“龍頭”，下連各個村落的衛生室。

績溪縣各鄉鎮的衛生院，大多起源于20世紀50年代早期的“聯合診所”，在改革開放前叫“公社衛生院”，集體所有。鄉鎮衛生院具有一定的衛生行政職能，包括疫病控制、基本健康服務、衛生政策的宣傳和指導等。

1978年，績溪縣共有22個公社衛生院，1984年改稱鄉鎮衛生院，其中4個規模比較大、設備配置比較先進的被稱為鄉鎮中心衛生院，屬一級甲等醫院。2001年，績溪縣原來的22個鄉鎮衛生院整合成11個。2003年，全縣鄉鎮衛生院共有192名專業人員，平均每個鄉鎮衛生院有20名醫務人員，平均服務范圍覆蓋7個行政村、1.6萬人口（見表3）。

表3　績溪縣各鄉鎮衛生院服務范圍（2003年）

注：*表示中心衛生院；☆表示調研組實地考察過。

來源：陳麗云.績溪縣衛生志（1978—2007）[M].北京：中國文史出版社，2007.

鄉鎮衛生院一般設有內科、外科、兒科、口腔科，并配有門診、病房、手術室、檢驗室、X光室、心電圖室、中藥房、西藥房、婦幼保健室等。

從20世紀80年代中期到90年代中期的十年間，在財政和世界銀行貸款的幫助下，績溪縣的11個鄉鎮衛生院加強了基礎設施建設，添置了醫療設備，增加了床位，并積極開展醫務人員的培訓工作。這些衛生院普遍配備了B超機、X光機、心電圖和生化檢驗設備等。時過境遷，鄉鎮衛生院早已結束了單靠“老三件”（體溫計、聽診器、血壓計）為民服務的歷史。

最后，我們再來看下村衛生室。村衛生室是農村三級醫療衛生體系的基礎、最底層或最前哨。村衛生室一般設在行政村一級，行政村相當于改革前公社的生產大隊。現在村衛生室一般是集體所有、民間經營、政府補貼。在那里，人們可以見到鄉村醫生的身影，他們的前身多數是赤腳醫生。

村衛生室的功能是為村民提供基本醫療和公共衛生服務，包括常見病、多發病的基本診療，康復指導，護理服務，傳染病和疑似傳染病人的轉診，急救處理和小傷口處置等。村衛生室除了宣傳公共衛生政策和提高公眾健康意識外，也是農村地區公共衛生數據或信息網絡的接入點。

1977年，績溪縣共有生產大隊衛生室178個，赤腳醫生433人，平均每個生產大隊2.43個赤腳醫生。1980年，績溪縣實行家庭聯產承包責任制后，生產大隊衛生室減少到128個。1984年公社改鄉鎮后，村衛生室的運行改為多種形式辦醫、自負盈虧經營的模式。與此同時，衛生部門要求赤腳醫生需通過專業考試后才能成為鄉村醫生。由此，鄉村醫生成為一種新的身份，有了鄉村醫生執業證書才能在鄉鎮以下的農村地區合法提供醫療衛生服務。

到1994年，全縣共有152個村衛生室，覆蓋率為92.7%。到2007年，全縣共有88個村衛生室、共計124名鄉村醫生。

績溪縣醫療衛生網絡密度與服務的可及性

又要服務好，又要價格低，又要可及性高，這三項指標是不可能同時達到的，我們可以將其稱為“衛生健康不可能三角”。[57]

在上述內容中，我們大體刻畫了農村三級醫療衛生體系的框架，其中縣為“龍頭”、鄉為“樞紐”、村為“基礎”。

然而，績溪縣的醫療衛生服務網絡的密度和可及性又如何？

先讓我們看些相關數據：績溪縣共有11個鄉鎮衛生院，服務80個（行政）村，平均每個鄉鎮衛生院覆蓋7.3個（行政）村；平均每個（行政）村有1.1個村衛生室，每個村衛生室有1.4名鄉村醫生；每個（行政）村平均覆蓋面積14平方公里，人口2，240人，平均1名鄉村醫生服務1，600人。[58]

雖然從數字上看，現在的鄉鎮衛生院和村衛生室的數量比改革前要少，但是醫療服務的可及性未必就降低了，畢竟道路、通信、物流都大大改善了，更遑論手機和汽車的普及。縣人民醫院還有4輛救護車，24小時值班，隨叫隨到。

就醫療衛生服務的可及性而言，赤腳醫生起到了什么作用？

統計數字也許可以說明一些問題。1961—1965年，績溪縣人口的死亡率是11.8‰，孕產婦死亡率是2.53‰，嬰兒死亡率是24.77‰；1974—1978年，可比數字分別降至6.96‰、0.63‰和19.52‰，降幅十分顯著。在當時經濟發展還未有可圈可點之處的情況下，赤腳醫生必然起到了重要作用。[59]

可見，績溪作為中國農村醫療衛生服務的“微型景觀”確實稱得上麻雀雖小，五臟俱全。這里從赤腳醫生到鄉村醫生的變化，包括鄉村衛生室的數量變化，都能大體上折射出全國農村醫療衛生的發展趨勢。

回頭看，特別值得一提的是，1985年1月25日《人民日報》發表了《不再使用“赤腳醫生”名稱，鞏固發展鄉村醫生隊伍》的文章。與此同時，衛生部頒布相關規定：所有農村衛生人員一律進行考試，考試合格者授予鄉村醫生執業證書。1985年，全國125萬赤腳醫生報名參加了考試，大約一半通過。1986年，129萬名衛生員參加考試，僅有64萬人被授予鄉村醫生證書。[60]

從此，中國百萬赤腳醫生大軍轉行的轉行，退休的退休，繼續考試的考試。有的還隨著農民工大軍一起進城打工，順便提供廉價的醫療服務，因為很多農民工沒有醫療保險。此舉雖屬非法行醫，但大多民不舉、官不究，時而有“政府打擊非法行醫”的報道。其中涉及的問題，可能只有靠時間才能解決了。

根據官方統計，2019年通過專業考試獲得鄉村醫生證書的約有79.2萬人，另有5萬名衛生員。估計仍有50萬老赤腳醫生，有的無證執業。2019年，全國共有53.3萬個行政村，61.6萬個村衛生室。平均而言，每個行政村約有1.5名經認證的鄉村醫生。以上各項全國的平均數與績溪縣的情況基本吻合。

接下來，讓我們走近本故事的主角——鄉村醫生，從地方復雜性的角度來看一看中國農村三級醫療衛生體系的發展，或許他們能提供一個獨特的視角。