三、赤腳醫(yī)生登臺

根據(jù)1998年的公開數(shù)據(jù)，中國農(nóng)村共有超過186萬個自然村、近70萬個行政村；每個行政村平均規(guī)模為250戶、1，000人左右。雖然這個數(shù)字不能準確地反映當時的情況，但是不難看出，要在如此龐大的體系內(nèi)建立醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，是一個巨大的挑戰(zhàn)——醫(yī)務(wù)人員從哪里來？

不說別的，到了20世紀60年代中期，中國人口7.3億，其中農(nóng)村人口5.9億。但城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源分配不平衡的情況很扎眼、很顯著。

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看醫(yī)療資源分布

根據(jù)衛(wèi)生部門的官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，高級衛(wèi)生技術(shù)人員69%在城市，31%在農(nóng)村，其中縣以下只占10%。中級衛(wèi)生技術(shù)人員城市占57%，農(nóng)村占43%，其中縣以下占27%。

全年衛(wèi)生事業(yè)費用9.3億元，城市6.8億元，其中公費醫(yī)療2.8億元，占總費用的30%，僅覆蓋830萬人，而這些人絕大多數(shù)在城市里；用于廣大農(nóng)村的只有2.5億元，占27%，其中縣以下的僅占16%。[38]可以看出，公共醫(yī)療衛(wèi)生支出明顯偏向不到20%的城市居民，而不是占全國人口80%以上的農(nóng)村居民。

在毛澤東主席看來，這種極為不平衡的狀態(tài)是完全不能接受的。毛澤東是中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)人，他領(lǐng)導(dǎo)的中國革命若沒有中國農(nóng)民的支持，是不可能取得勝利的。

“六·二六”指示，資源再平衡

1965年6月26日，毛澤東主席聽完時任衛(wèi)生部部長錢信忠的工作匯報后，嚴肅地說：“衛(wèi)生部的工作只給全國人口的15%工作，而且這15%中主要還是老爺。廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療，一無醫(yī)，二無藥。”“應(yīng)該把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去！”“培養(yǎng)一大批‘農(nóng)村也養(yǎng)得起’的醫(yī)生，由他們來為農(nóng)民看病服務(wù)?！?span id="oiajkix" class="super">[39]這就是歷史上著名的“六·二六”指示。

在毛主席看來，醫(yī)療衛(wèi)生工作需要全新的戰(zhàn)略。如何破局？毛主席的切入點是改革醫(yī)學教育。他認為醫(yī)生要到農(nóng)村去，要像華佗、李時珍那樣在實踐中提高醫(yī)療本領(lǐng)。[40]

根據(jù)毛主席的指示，衛(wèi)生部于1964年4月發(fā)出了《關(guān)于繼續(xù)加強農(nóng)村不脫離生產(chǎn)的衛(wèi)生員、接生員訓(xùn)練工作的意見》，新政策大幅降低了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的準入門檻，大大縮短了農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生工作者和助產(chǎn)士的培訓(xùn)時間。新政策的相關(guān)行政規(guī)定很快就下發(fā)到各省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳局和當時的41所高等醫(yī)藥院校。其中，規(guī)定指出：為了改善和解決農(nóng)村居民就醫(yī)的問題，從1965年起，在3—5年內(nèi)，爭取做到每個生產(chǎn)大隊都有接生員、每個生產(chǎn)隊都有衛(wèi)生員。[41]生產(chǎn)隊比人民公社更深入農(nóng)村基層，或者說更接地氣。衛(wèi)生部門組織的巡回醫(yī)療隊大規(guī)模地下村培訓(xùn)，農(nóng)村醫(yī)生在此契機下迅速增加，形成了一支龐大的“赤腳醫(yī)生”隊伍。在1965—1967年的三年間，赤腳醫(yī)生隊伍成員達16萬之多。

所謂赤腳醫(yī)生，就是農(nóng)村生產(chǎn)大隊“半農(nóng)半醫(yī)”的衛(wèi)生員。他們通過短期速成培訓(xùn)，掌握一些初級醫(yī)療衛(wèi)生知識和技能。平時他們在農(nóng)村生產(chǎn)大隊，一面參加農(nóng)業(yè)勞動，一面為社員防病治病。對廣大農(nóng)民來說，他們是醫(yī)患之間的第一結(jié)點。

回過頭來看，這一農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的新政策有著深遠的影響。我們今天所知的中國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生體系即從此起步，并迅速筑成。農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生體系是指，自上而下的縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公社衛(wèi)生院和生產(chǎn)隊衛(wèi)生室。

與此同時，中國的高等院校，包括醫(yī)學院，停止了招生。這個決定是對是錯，以后再做評說。事實是，1977年，中國決定改革開放時，所做的第一件事就是恢復(fù)高等院校招生。

“赤腳醫(yī)生第一人”——王桂珍

王桂珍，上海附近川沙縣江鎮(zhèn)公社大溝村人，被稱為“赤腳醫(yī)生第一人”。1965年，王桂珍被所在公社選派參加了衛(wèi)生員速成培訓(xùn)班學習，為期4個月。期間，她學習十分刻苦，常常打著手電筒學到深夜，學習成績因此在班里脫穎而出。學習結(jié)束之后，她回到村里，背著藥箱走門串戶，時不時地在田頭給老鄉(xiāng)處理些小傷小病。農(nóng)忙時，她一邊參加隊里的農(nóng)業(yè)勞動，一邊時刻準備出診。當有老鄉(xiāng)叫她給人看病時，她就趕緊洗去腳上的泥土。

赤腳醫(yī)生由此得名。

很快，王桂珍出了名。她的工作被媒體廣泛報道，還被拍成了電影《春苗》在全國放映，一時間家喻戶曉。赤腳醫(yī)生這個名字也傳遍大江南北。1974年，作為中國赤腳醫(yī)生的代表，她出席了第27屆世界衛(wèi)生大會，介紹中國的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

赤腳醫(yī)生都學什么？

翻翻《赤腳醫(yī)生手冊》，或許可以一窺全豹。這是一本專為赤腳醫(yī)生撰寫的淺顯易懂的教科書。《赤腳醫(yī)生手冊》并沒有遵循醫(yī)學院的解剖學、生理學、生物化學和藥理學的標準教學方法，而是非常注重實用和結(jié)果。其內(nèi)容包括常見疾病癥狀、診斷和治療（如傳染病、寄生蟲病、皮膚病、眼口耳鼻喉科疾?。⒓膊〉念A(yù)防、中醫(yī)藥治療、針灸推拿、計劃生育、助產(chǎn)，以及婦女兒童疾病和急救等。

根據(jù)衛(wèi)生部制定的標準，赤腳醫(yī)生應(yīng)具備的能力或知識包括：

·實施急救；

·診定20—30種常見疾?。?/p>

·了解基本常用藥物；

·照料輕傷和小??；

·使用簡單的針灸療法；

·教授水和肥料管理方法；

·“除四害”，滅蠅、滅蚊、滅鼠、滅臭蟲；[42]

·在群眾中推行“愛國衛(wèi)生運動”；

·報告流行病或疾病預(yù)防工作的進展情況。[43]

加強可及性——生產(chǎn)隊的衛(wèi)生室

赤腳醫(yī)生多了，生產(chǎn)隊里的衛(wèi)生室也多了。其實，這只是同一事物發(fā)展的兩個方面，彼此分不開。在老鄉(xiāng)看來，這意味著看病更便利了。

說到生產(chǎn)隊衛(wèi)生室，不得不提覃祥官，因為覃祥官是在生產(chǎn)隊里設(shè)立衛(wèi)生室的第一人。在當時的人民公社體制中，生產(chǎn)大隊比公社低一級、比生產(chǎn)隊高一級。如果與今天的體系比，生產(chǎn)大隊相當于鄉(xiāng)鎮(zhèn)下的行政村，生產(chǎn)隊相當于自然村。

覃祥官曾是湖北省長陽縣樂園公社衛(wèi)生院的醫(yī)生。為了改善農(nóng)民看病難的問題，他自愿放棄公社的“鐵飯碗”，回到生產(chǎn)大隊做一名最基層的赤腳醫(yī)生。當覃祥官把他的想法告訴大隊書記時，大隊書記很受感動，并答應(yīng)給他比隊干部還高30%的工分。在那時，高工分意味著高收入。

覃祥官在生產(chǎn)大隊設(shè)衛(wèi)生室、建立合作醫(yī)療的想法得到大隊書記和隊里其他干部的支持，與村民們討論后，大家都很贊同。合作醫(yī)療的具體辦法是：村里從集體公益金中為每人提取5毛錢作為合作醫(yī)療基金；村民每人每年交1元錢的合作醫(yī)療費；除個別需常年吃藥的老人、痼疾患者以外，村民每次看病只要交5分錢的掛號費，吃藥免費。

在毛澤東主席“六·二六”指示精神的指導(dǎo)下，1965年8月10日，中國第一個設(shè)在生產(chǎn)大隊的合作醫(yī)療衛(wèi)生室就這樣悄然誕生了。

隨后，這種合作醫(yī)療模式在其他地方得到推廣和普及。到70年代中期，全國上下85%以上的生產(chǎn)大隊采用了這種合作醫(yī)療模式，極大地提高了醫(yī)療衛(wèi)生的可及性，農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生體系也因此得到鞏固和加強。

在人民公社合作醫(yī)療的鼎盛時期，中國農(nóng)村共有基層衛(wèi)生人員500多萬（其中赤腳醫(yī)生150萬、接生員70萬）。這一數(shù)字遠遠超過了當時衛(wèi)生部擁有的專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量，后者為220多萬。[44]那時，公社里每個生產(chǎn)大隊平均都有1個衛(wèi)生室和2—3個赤腳醫(yī)生。但與其他公社社員一樣，赤腳醫(yī)生是靠掙工分過活。工分制是人民公社制度中極具特色的收入分配制度，這將在下一個故事中講到。

通常，赤腳醫(yī)生背著藥箱，在農(nóng)村為村民們提供初級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。藥箱里面裝有注射器、聽診器、紗布墊和一些藥片。村民們常把他們稱為農(nóng)民健康的“守護者”或“看門人”。1974年6月26日，也就是“六·二六”指示九周年之際，為了紀念赤腳醫(yī)生對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的貢獻，當時的郵電部發(fā)行了一套四枚《赤腳醫(yī)生》的郵票，該套郵票展示了赤腳醫(yī)生的工作場景和人道主義精神。

當時，世界衛(wèi)生組織贊許中國農(nóng)村醫(yī)療體系是“以最少投入獲得了最大健康收益”的中國模式。該模式的核心有三個部分，即赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療、三級醫(yī)療衛(wèi)生體系。

回看過去，經(jīng)過四十多年改革，中國農(nóng)村發(fā)生了翻天覆地的變化。雖然赤腳醫(yī)生已成為歷史，取而代之的是今天的鄉(xiāng)村醫(yī)生，但是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)仍然存在，許多赤腳醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)在中國農(nóng)村醫(yī)療體系中發(fā)揮著重要作用。根據(jù)官方統(tǒng)計，2016年，中國農(nóng)村的診療次數(shù)達到43.3億人次。[45]

故事說到這里，人們或許會問，這個昔日的體系何以能夠支撐今天廣大農(nóng)村對醫(yī)療和健康的需求？它在中國整個醫(yī)療衛(wèi)生體系中起到了什么作用？特別是，當時的赤腳醫(yī)生、今天的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在其中都扮演什么角色？畢竟，改革開放了，時代變了，改革開放前中國的城鎮(zhèn)化率只有18%，而如今已經(jīng)高于60%。

要解鎖這些問題，我們有必要深入農(nóng)村基層。在我們搞清楚農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的基礎(chǔ)構(gòu)建和機制后，才更有希望看清全國的整體布局，同時不失個體的復(fù)雜性和特殊性。[46]讓我們把鏡頭的焦距對準安徽省績溪縣，把它作為一個典型的案例來仔細解剖。