醫(yī)保專題
后來居上
土耳其醫(yī)療衛(wèi)生體制改革
Enis Bari?世界衛(wèi)生組織駐歐洲辦事處國家衛(wèi)生系統(tǒng)司主任;Salih Mollahalilolu;土耳其衛(wèi)生部公共衛(wèi)生學(xué)院院長;Sabahattin Aydιn,土耳其衛(wèi)生部副部長。原文發(fā)表在《英國醫(yī)學(xué)期刊》(British Medical Journal,Volume 342)上。
在大概不到10年前,土耳其的醫(yī)療系統(tǒng)不僅落后于其他OECD成員國以及中高收入國家,且從未引起當(dāng)局的足夠重視,人人公平享有醫(yī)療保健更是遙不可及。然而,土耳其當(dāng)前的衛(wèi)生系統(tǒng)早已今非昔比,表現(xiàn)在與OECD成員國和歐盟成員國在健康產(chǎn)出、響應(yīng)能力和公平籌資方面的差距越來越小。
變化從何而來?本文通過描述土耳其2003年實(shí)施的“醫(yī)療轉(zhuǎn)型計(jì)劃”(Health Transformation Programme,HTP),分析其改革成功背后的機(jī)制與成因,給其他醫(yī)療衛(wèi)生體制改革探索者以啟示。
一、改革前:低效的醫(yī)療體系
改革前的土耳其醫(yī)療體系呈現(xiàn)多部門管理和社會(huì)保險(xiǎn)體系碎片化的特征。其中,醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要由三種獨(dú)立進(jìn)行融資和監(jiān)管的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃構(gòu)成,盡管醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋所有的就業(yè)人群以及大量的自雇者,但不同保險(xiǎn)計(jì)劃下的保障水平存在較大差異。除此之外,土耳其政府于1992年實(shí)施了“綠卡項(xiàng)目”(Green Card),旨在為沒有任何社會(huì)保險(xiǎn)的窮人提供住院服務(wù),項(xiàng)目覆蓋了250萬人。個(gè)人自付費(fèi)用和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)納入國家財(cái)政預(yù)算。整體來說,土耳其醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋率為65%。1998年,土耳其醫(yī)療保健支出占GDP的比例僅為3.6%(按購買力平價(jià),人均約為295美元),私人和個(gè)人醫(yī)療支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例高達(dá)40%。
同時(shí),土耳其的醫(yī)療服務(wù)供給也高度分散。土耳其的醫(yī)療服務(wù)由政府部門和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃直接提供或通過購買服務(wù)的方式(購買不同的醫(yī)療服務(wù)包)來實(shí)現(xiàn),服務(wù)提供主體不限于公立或私立醫(yī)院。其結(jié)果是,大多數(shù)患者傾向于選擇私人部門接受更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而選擇留在公立部門的大部分醫(yī)生也僅僅是為了工作有保障(“鐵飯碗”)和福利較好,但他們?nèi)詴?huì)通過在公立醫(yī)院收“紅包”或在私立醫(yī)院兼職來彌補(bǔ)收入。這就導(dǎo)致公立醫(yī)院曠工現(xiàn)象嚴(yán)重、服務(wù)質(zhì)量低下且無效率,特別是在初級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供中,出現(xiàn)大量的非必要轉(zhuǎn)診。
除此之外,農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用的不平等問題嚴(yán)峻。由于服務(wù)設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源(醫(yī)生)的缺乏,農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性不足,特別是在土耳其的東部和東南部地區(qū),這一問題更為突出。因此,對公共衛(wèi)生和初級(jí)保健的重視不足,導(dǎo)致相對于其他中高收入國家,土耳其的預(yù)期壽命較短,孕產(chǎn)婦和嬰幼兒死亡率較高。
二、政治變革帶來的轉(zhuǎn)變
進(jìn)入21世紀(jì),“加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)管理、引入全民醫(yī)保、擴(kuò)大和精簡服務(wù)提供”成為土耳其上下的廣泛共識(shí)。然而經(jīng)過20年來的多黨執(zhí)政,由于缺乏領(lǐng)導(dǎo)和政府承諾,這一目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。
受金融危機(jī)余波的影響,2002年的競選推動(dòng)了正義與發(fā)展黨(AKP)的上臺(tái),為土耳其醫(yī)療衛(wèi)生體制改革帶來了機(jī)遇。新政府意識(shí)到了醫(yī)療體系轉(zhuǎn)變的緊迫性,也很快意識(shí)到兌現(xiàn)政府承諾、減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及其他社會(huì)服務(wù)間的區(qū)域不平等是贏得民心、確保社會(huì)和平與國家穩(wěn)定的重要手段。而長期以來在國際上廣受批評的高孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率也是推動(dòng)這一改革的重要因素。
2003年12月,衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療轉(zhuǎn)型白皮書》,評估當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系的缺點(diǎn),制定“以人為本、多元化、分權(quán)和提高競爭力”的指導(dǎo)原則。主要舉措包括:第一,重組衛(wèi)生部,如重新定義衛(wèi)生部的角色,加強(qiáng)其管理職能(“多轉(zhuǎn)向、少劃船”)。第二,醫(yī)療保健的提供和籌資相分離,以實(shí)現(xiàn)更有效的資源配置和使用。第三,建立全民健康保險(xiǎn),把原有的保險(xiǎn)項(xiàng)目合并到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之下。第四,改革醫(yī)療服務(wù)提供體系,給予公立醫(yī)院更多自主性。第五,引入家庭醫(yī)學(xué)模式,整合基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和住院醫(yī)療服務(wù),建立高效的推薦體系。
三、七年醫(yī)療改革的成果
利用世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生體系績效框架對土耳其醫(yī)療改革前后的效果進(jìn)行比較分析,結(jié)果顯示,土耳其嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率均大幅下降,醫(yī)療服務(wù)就診量增加,病人滿意度特別是基層醫(yī)療服務(wù)滿意度大幅提高(表1)。即使與其他16個(gè)中高收入國家相比,土耳其在一些主要指標(biāo)上的排名也有所上升(表2)。
土耳其醫(yī)療衛(wèi)生體系的改善主要基于以下三個(gè)原因:一是,從政治經(jīng)濟(jì)的角度來說,衛(wèi)生政策作為一項(xiàng)政治承諾被提上日程,且在政局穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展期間,改革阻力較小。表現(xiàn)在:首相頻繁提及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,并不斷加大政府醫(yī)療投入,政府醫(yī)療預(yù)算支出所占比例由2000年的11.5%上升到2008年的16.5%,并根據(jù)政府收支水平每年保持約5%的增長速度。同時(shí),2001年金融危機(jī)后的經(jīng)濟(jì)快速增長也保障了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的順利實(shí)施,衛(wèi)生總費(fèi)用由2003年的440億新里拉(約合180億英鎊,210億歐元,280億美元)增長至2008年的610億新里拉,實(shí)際增長40%。而醫(yī)療總支出占GDP的比例僅從6.2%上升至6.4%。2009年這一比例為5.7%。
二是,衛(wèi)生部此前一直是權(quán)力最“弱”的部門之一。之前五次提議的全民醫(yī)療保險(xiǎn)法均未獲通過,而其他未通過法案要么被憲法否定,要么因缺乏進(jìn)一步的監(jiān)管和執(zhí)行能力被迫夭折。同時(shí),由于衛(wèi)生部、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部以及省政府和直轄市之間存在政治和管理職能上的交叉,很難說清楚哪個(gè)部門應(yīng)該對衛(wèi)生政策的制定和規(guī)劃、籌資和監(jiān)管負(fù)有主要責(zé)任,爭吵和奪權(quán)一直存在。
盡管如此,衛(wèi)生部堅(jiān)定了其在醫(yī)療體系政策制定、監(jiān)督和管理上不可取代的地位。而勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理下的國民醫(yī)療保險(xiǎn)基金(The National Health Insurance Fund,NHIF)則承擔(dān)稅收征管、資金籌資和有效利用的職責(zé);以及通過整合原有的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃,打破縱向分割,確保醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。
值得一提的是,土耳其的醫(yī)療服務(wù)由公立和私立醫(yī)院提供,它們與國民醫(yī)療保險(xiǎn)基金簽訂合同,通過向參保者提供醫(yī)療服務(wù)來獲得補(bǔ)償收入。
三是,通過激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì),提高醫(yī)護(hù)人員的滿意度。在基層醫(yī)療,土耳其引入家庭醫(yī)學(xué)和“按人頭支付”制度,顯著提高了全科醫(yī)生和護(hù)士的收入水平。在公立醫(yī)院,實(shí)施基于“補(bǔ)充支付系統(tǒng)”(supplementary payment system)的績效考核制度,使得專科醫(yī)生收入增加了3—5倍,大大減少了兼職私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)生數(shù)量。
這種新的支付制度,激勵(lì)團(tuán)隊(duì)合作、增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有權(quán)意識(shí),帶來了基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的大量投入,進(jìn)而提高了醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)率水平。結(jié)果表明,選擇在公共部門全職工作的醫(yī)生比例大幅增加,曠工人次下降,醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診次數(shù)和住院率翻倍(表1)。
表1 土耳其醫(yī)療改革前后醫(yī)療體系指標(biāo)對比


注:2000年年中人口6640萬人,人均國民收入8730美元(購買力平價(jià))。2008年年中人口7390萬人,人均國民收入13770美元(購買力平價(jià))。
?1998年的支出數(shù)據(jù)。
表2 與其他16國相比土耳其醫(yī)療改革前后主要指標(biāo)變化情況

注:16個(gè)國家分別為:阿根廷、巴西、保加利亞、智利、哥倫比亞、克羅地亞、馬來西亞、墨西哥、波蘭、羅馬尼亞、俄羅斯、塞爾維亞、南非、泰國、烏克蘭和委內(nèi)瑞拉。
?1998年的數(shù)據(jù)。
四、成效與啟示
在土耳其,人人享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不再是鏡花水月,來自高層的政治承諾保障了“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”的順利實(shí)施。即使災(zāi)難性衛(wèi)生支出也僅僅導(dǎo)致土耳其0.4%的人口陷入貧困。
同時(shí),土耳其在如此短時(shí)間內(nèi)取得的健康改善結(jié)果也在不斷地得到國際的認(rèn)可。憑借其在中等收入國家中前所未聞的醫(yī)療改革效果(時(shí)間短、見效快、水平高),土耳其成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)常被引用的成功案例,5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率已較好實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國2015年千年發(fā)展目標(biāo)(圖1和圖2)。
土耳其的成功經(jīng)驗(yàn)對其他中高收入國家至少有三點(diǎn)啟示:
一是,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要財(cái)政投入。相對于OECD成員國平均4.2%的公共衛(wèi)生預(yù)算投入,土耳其約為7.7%,主要用于欠發(fā)達(dá)地區(qū)擴(kuò)大預(yù)防和初級(jí)衛(wèi)生保健的投入(實(shí)際投入增長58%);112條緊急電話線路(包括農(nóng)村和城市地區(qū));15輛服務(wù)于偏遠(yuǎn)地區(qū)的空中救護(hù)車(便于運(yùn)送高風(fēng)險(xiǎn)孕婦和患病兒童獲得城市更好的治療);以及額外招收的11.1萬名衛(wèi)生工作者。

圖1 5歲以下兒童死亡率變化(千年發(fā)展目標(biāo)4)

圖2 孕產(chǎn)婦死亡率變化(千年發(fā)展目標(biāo)5)
當(dāng)前,土耳其衛(wèi)生人力資源地域上更加平均的分布降低了貧困地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獲得的不平等。在麻疹疫苗接種覆蓋率和熟練接生員接生數(shù)量上,城市/農(nóng)村和富裕/貧困地區(qū)的比例達(dá)到1∶1。
二是,降低社會(huì)文化壁壘和適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制是釋放民眾基本醫(yī)療服務(wù)需求的重要手段。土耳其的做法主要有:對選擇在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的偏遠(yuǎn)地區(qū)孕產(chǎn)婦,提供長達(dá)一個(gè)月的免費(fèi)住宿,自2008年10月實(shí)施以來,約有7000名孕產(chǎn)婦接受了這項(xiàng)產(chǎn)前護(hù)理。除此之外,2004年實(shí)施的“有條件現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付”項(xiàng)目鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦、母親及其孩子定期去醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢,每月給予17新里拉的補(bǔ)助,而對選擇在公立醫(yī)院分娩的婦女則額外給予55新里拉的補(bǔ)貼。其結(jié)果是,有過4次以上產(chǎn)前檢查的婦女比例由2003年的53.9%上升至2008年的73.7%,由熟練接生員接生的比例相應(yīng)地由83.0%上升到91.3%。同時(shí),土耳其麻疹疫苗接種覆蓋率也由2002年的82.0%提高到了2008年的96.0%,其中,2008年僅有4例麻疹病例,2001年為30509例。
三是,迅速?zèng)Q策以及政策的有力執(zhí)行。通過轉(zhuǎn)變思路,把患者或民眾作為所有政策目標(biāo)和績效評價(jià)的基礎(chǔ)。利用政策文件、報(bào)告和公開演講方式,對患者的需求偏好以及滿意度進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測和評價(jià),并將患者滿意度作為醫(yī)生補(bǔ)充性支付方案中績效評價(jià)的參考依據(jù)。定期的患者訪談也使得患者滿意度和醫(yī)療服務(wù)利用率達(dá)到了前所未有的水平,患者總體滿意度提高至67%(見表1)。
包括家庭和用戶調(diào)查在內(nèi)的大量調(diào)查投入提高了數(shù)據(jù)的可得性、質(zhì)量和及時(shí)性。2006年全國孕產(chǎn)婦死亡率調(diào)查填補(bǔ)了土耳其與國際間的差距,并建立了未來發(fā)展的評估基準(zhǔn)。衛(wèi)生部部長甚至親自調(diào)查所有產(chǎn)婦死亡案例的死亡原因并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。而一年多次的現(xiàn)場監(jiān)督更是常態(tài),據(jù)報(bào)道,衛(wèi)生部部長和他的田野調(diào)查員已經(jīng)走遍了全國81個(gè)省,共計(jì)60萬公里。
五、問題與挑戰(zhàn)
只有在人類發(fā)展和機(jī)會(huì)均等的基礎(chǔ)上,衛(wèi)生系統(tǒng)才能夠促進(jìn)健康發(fā)展、提高健康水平。
然而,當(dāng)前土耳其面臨一系列的社會(huì)問題:貧富差距不斷擴(kuò)大,識(shí)字也尚未普及;同時(shí),較低的女童入學(xué)率和婦女勞動(dòng)參與率導(dǎo)致的性別差距依然存在;抽煙以及快速城鎮(zhèn)化帶來的活動(dòng)量減少、肥胖比例上升,正引起非傳染性疾病蔓延;快速老齡化對更高質(zhì)量的醫(yī)療照護(hù)需求也在不斷增長,這在西部發(fā)達(dá)地區(qū)尤為明顯。
這就意味著醫(yī)療體系需要適應(yīng)人民群眾不斷變化的健康和醫(yī)療保健需求。進(jìn)一步把健康意識(shí)滲入衛(wèi)生政策的方方面面并付諸行動(dòng),尤其是與健康相關(guān)的環(huán)境和行為決定因素;建立基于家庭的疾病預(yù)防和健康促進(jìn)以及基于社區(qū)的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù);并向公眾普及有關(guān)健康行為、生活方式以及老齡化的知識(shí)。
六、結(jié)論
在短短的七年內(nèi),土耳其實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療全民健康保險(xiǎn)的全覆蓋,并顯著改善了健康結(jié)果。其當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)是尋找一條醫(yī)療體系改革之道,以適應(yīng)不斷變化的多元化治理結(jié)構(gòu)的要求,同時(shí)提高效率和實(shí)現(xiàn)籌資的可持續(xù)性。這也是其他OECD成員國和歐盟成員國面臨的挑戰(zhàn)和需要解決的問題。
(中國社會(huì)科學(xué)院研究生院博士生 朱鳳梅 譯)
- 《商界》2018年第4期:雄安新區(qū)破曉時(shí)
- 哈佛商業(yè)評論(增刊):剛晉升的管理者——這些坑別跳
- 中歐商業(yè)評論(2021年11月刊)
- 比較(總第118輯)
- 中歐商業(yè)評論(2022年9-10月刊)
- 《商界》2018年第8期:AI超級(jí)版圖
- 現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息(2021年第8期·中旬刊)
- 商業(yè)周刊·中文版:邏輯與行動(dòng)——日本金融
- 哈佛商業(yè)評論(2021全年合集):哈佛商業(yè)評論·面向未來的商業(yè)生存新法則
- 哈佛商業(yè)評論(微管理系列):全球化要終結(jié)了嗎
- 《商界》2022年第1期:下一站:商業(yè)航天
- 商業(yè)周刊·中文版:風(fēng)控與效率——保險(xiǎn)科技
- 商業(yè)評論(2019年8/9月號(hào))
- 《商界》2020年第5期:直播野望
- 《老虎專刊》004期:美國科技股高處不勝寒?