改革論壇

新冠疫情對完善醫療衛生體系的啟示

朱恒鵬 潘雨晴[1]

新冠疫情暴發一度導致我國醫療資源擠兌，既增加了防疫控疫難度，也對普通患者收治形成巨大壓力。在此沖擊之下，我國醫療服務體系、公共衛生體系和疾控體系風險防范能力不足的問題也暴露出來。隨著社會經濟活動逐步恢復，疫情防控常態化對我國醫療衛生體系的服務能力和服務水平提出了更高要求。面對風險社會和人口流動常態化，如何完善體制機制，前移預防關口，“避免小病釀成大疫”[2]，是值得反思的重要問題。

實踐表明，公共衛生管理和疾病防控的有效性很大程度上受到居民健康衛生知識普及和早期篩查、干預能力包括易感群體健康管理能力等因素的影響，而這些都與基層醫療機構日常承擔的公共衛生服務和健康管理工作息息相關。最貼近居民的基層醫療機構自然應當成為居民健康的“守門人”和防疫控疫的前沿哨所，及早預警、及時干預。否則，患者蜂擁至大醫院，正常狀態時的最大弊端是導致人民群眾“看病難”和“看病貴”，在疫情時期則嚴重降低疾病篩查和收治效率，還會形成交叉感染，惡化疫情防控形勢。

在人口流動規模化、常態化的社會格局下，基層醫療機構的能力、規模和布局結構還需要具備高度的適應性和靈活性，才能織密疾病防控網絡，成為金字塔結構的醫療衛生體系的堅實塔基。這就要求包括基層醫療機構在內的中小型醫療機構能夠敏銳識別市場需求的變化并及時做出反應，從而提升整個社會醫療衛生服務體系的應變能力。

因此，通過改革完善體制機制，強化基層醫療機構服務和防疫能力，促進中小型醫療機構發展和廣泛布局，應當成為醫療衛生服務體系的發展方向。本文通過擇要梳理我國衛生資源配置現狀，分析醫療衛生體系的結構性短板，對背后暴露出的體制機制問題展開討論，并提出健全醫療衛生服務體系的政策建議。

一、中國衛生資源配置現狀與問題

在新冠疫情沖擊下，我國醫療衛生資源吃緊，但實際情況是，我國醫療資源，特別是醫院床位資源并不短缺，甚至存在結構性過剩。并且，近年來公立醫院高速擴張已經致使基層醫療機構出現能力萎縮。當前的主要矛盾并不是醫療資源總量不夠，而是未能形成有效的分工協作體系或者說分級診療體系。繼續通過加大財政投入擴大二三級醫院尤其是三級醫院，延續現有格局，只會進一步弱化基層醫療機構的服務和防疫能力，擠壓中小型醫療機構的發展空間，瓦解分級診療體系和疾病防控體系，也與習近平總書記提出的“加強農村、社區等基層防控能力建設，織密織牢第一道防線”[3]的要求相背。

以下就公立醫院擴張造成基層醫療機構服務能力和業務規模萎縮的現象及其機制做一闡述。

1.資源配置結構失衡，過剩與短缺并存

經過過去10多年政府的大力投入，我國已經擺脫了醫療資源匱乏的狀態。2018年全國每千人口醫師數2.6人，與美國（2.6）、英國（2.8）、加拿大（2.7）、韓國（2.3）等國相近；每千人口醫院床位數達到4.7張，顯著超過OECD國家中位數水平（3.9），高于澳大利亞（3.8）、挪威（3.6）、美國（2.8）、英國（2.5）等20個國家。此次作為抗疫一線的武漢市，擁有的醫院資源更是排在全國前列，2018年每千人口醫師數3.6人，每千人口醫院床位數達到7.4張，含基層醫療機構則達到8.6張，遠高于全國平均水平。

高等級公立醫院擴張是醫療資源增長的主要驅動力。2010—2018年，全國三級公立醫院數量從1258家增長到2263家，床位數和醫師數則以更高速度增長，致使院均床位數從原先的830張增加到了1008張。9年間，全國公立醫療機構床位數增加了219萬張，其中約56.5%的床位增長由三級公立醫院擴張所致。三級公立醫院的市場份額也迅速提高，9年間提高了10多個百分點。[4]

公立醫院資源擴張的同時，住院率虛高現象普遍存在。表1給出了全部直轄市、省會城市和副省級城市2017年職工醫保參保者的百人住院人次數據，揭示了這些城市醫院床位普遍過剩的事實。眾所周知，由于北京市醫療資源豐富、醫保報銷待遇慷慨，北京市職工基本不存在應住院未住院現象。同時，由于北京市職工醫保門診保障水平很高，并且三甲醫院要接診大量外地重病患者，能在門診治療的輕病患者不會安排住院。因此，可以認為北京市的住院率處于合理水平。[5]以此為參照，其他城市職工醫保參保者住院率均高于北京市，大部分城市甚至顯著高于北京市，表明各地普遍存在過度住院現象。這一現象則清楚地表明各地普遍存在床位過剩。

醫療服務體系重心不斷向高等級公立醫院偏移，更嚴重的后果是瓦解了我國的分級診療體系和疾病防控體系，使得基層醫療衛生機構無法充當居民健康的“守門人”和防疫控疫的前沿哨所。造成這一問題的原因是過去十幾年來高等級公立醫院高速擴張虹吸了基層的優質醫療資源，導致基層服務能力和業務規模日漸萎縮。由于公共衛生管理和疾控日常工作的有效性高度依賴于基層醫療機構的臨床服務能力和以此為基礎形成的社區居民吸引力和信任度，因此基層臨床服務能力的萎縮必然導致公共衛生和疾控能力不足，日常工作流于形式而難有實際效果。

三級公立醫院通過虹吸二級醫院和基層醫療機構優質醫生資源，進而虹吸患者和醫療收入，實現高速擴張的邏輯很簡單。由于區域內成熟醫師資源的數量相對穩定，高等級公立醫院的快速擴張一般不會增加醫師供給，而是與本地低等級醫療機構或欠發達地區醫療機構爭奪成熟醫師資源。規模擴張后的三級醫院普遍選擇成建制挖走本地二級醫院或欠發達地區優秀醫生的做法，二級醫院則再向下挖走基層的優秀醫生。在上下行政等級分明的格局下，基層培養出的成熟醫生很快會被醫院挖走，有些社區醫療機構甚至連大學畢業生都難留住。

具體案例可以清楚地展示這一點。以山東省青島市為例，該市2014年在西海岸區建成1500張床位的三級醫院并托管給青島大學附屬醫院（省屬綜合性三甲醫院），自青島大學附屬醫院西海岸分院投入運營后，此前區域內服務患者最多的黃島區人民醫院（二級）開始出現明顯的服務能力下降。2017年，黃島區人民醫院雖然擁有425名執業醫師，1048張床位，但全年住院手術量僅有9505例，比2013年下降了28.4%，甚至低于其2009年的業務水平。競爭壓力之下，黃島區人民醫院開始大量吸納輕病患者住院來維持生存，平均每13個門診患者就要有1個住院，這已經是非常嚴重的誘導住院現象，全國綜合性醫院的平均水平是25個左右門診有一個住院。其他地區也重復著同樣的故事。重慶市九龍坡區人民醫院（二級）距離重慶醫科大學附屬第一醫院（省屬三甲綜合醫院）僅4公里，在與重慶醫科大學附屬第一醫院的競爭中，九龍坡區人民醫院也存在吸納輕病患者住院的現象，2018年平均每15個門診患者中就要有1個住院，而重慶醫科大學附屬第一醫院每22個門診才有1個住院。

隨著高等級公立醫院的擴張，公立醫療機構醫生配置的倒金字塔結構更加顯著，圖1顯示，2012年，全國公立醫療系統中僅有29.6%的醫生在三級醫院執業，到2018年這一比例已經上升至39.7%；同期，在基層醫療機構執業的醫生占比則從33.7%下降到29.9%。不僅如此，在公立基層醫療機構中，還有37%的醫生是沒有處方權的助理醫師，而這一比例在三級醫院僅有1.3%，醫生實際服務能力的差距則更大。基層服務能力和服務水平萎縮之下，基層醫療機構業務量占比的下降更為明顯（見圖2）。

2.微觀運行機制失效，公共衛生服務流于形式

隨著基層醫療機構醫生和患者持續流失，醫療業務收入萎縮，基層醫療機構已主要依靠財政供養。自2011年起，全國的普遍情況是，基層醫療機構獲得的財政基本支出補助（不含離退休經費）不僅可以完全覆蓋其在職職工的工資，還有四成左右的補助經費可以用于機構的其他運營開支。其中，城市社區中心獲得的財政基本支出補助最為豐裕，到2017年，財政基本支出補助已是職工工資性收入總額的兩倍以上。

在財政對機構和人員旱澇保收的供養之下，基層醫療機構更加喪失了提供服務的積極性。以公共衛生服務為例，公立基層醫療衛生機構的基本公共衛生服務經費按照轄區內的居民數量計算，2009年居民人均基本公共衛生服務經費補助標準是不低于15元，到2018年，這一標準已經調整至55元，成為基層醫療機構收入中的重要構成部分。無論是否實際提供服務，只要報表填報達標，基層醫療機構就能夠獲得這筆來自財政的公共衛生經費補貼。再加上平均主義大鍋飯的分配機制，多勞不多得，少勞不少得，自然不會有人愿意真干活兒。

在這種機制下，工作完成情況只能高度依賴自上而下的行政考核。為避免出工不出力或虛報工作量，考核指標不斷擴充、層層加碼，導致基層大量時間被考核填表工作占滿。“財政真掏錢，社區干假活”是調研中一些社區衛生服務中心主任給出的說法。

數據虛報、浮報的普遍性可以從官方公布的數據中窺見一斑。國家衛健委基層衛生司曾公布基本公共衛生服務情況稱，至2015年底，全國居民電子健康檔案建檔率已經達到76.4%，分別管理高血壓、糖尿病患者8835萬人和2164萬人，老年人健康管理1.18億人。[6]但到2017年，以此前基層公共衛生服務為基礎擴展的家庭醫生簽約服務項目，在覆蓋率上變成“人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%”[7]，遠低于兩年前的檔案覆蓋水平。

而相較于公共衛生服務建檔率“縮水”的家庭醫生簽約數據，其中仍有大量水分。2017年，根據國家衛健委公布的數據，全國95%以上的城市開展了家庭醫生簽約服務工作，超過5億人有了自己的家庭醫生。[8]簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和財政補貼分擔，是公立基層醫療機構醫務人員發放績效工資的重要來源。但有意思的是，在調研訪談中，即便是衛生部門、財政部門和醫保部門等為家庭醫生服務買單的相關業務部門工作人員，都對簽約服務的真實性持懷疑態度。一些地區的社區衛生服務中心和衛生院在公共資金補貼下雖然成功與居民“簽約”，但第二年要求居民自己承擔少量簽約服務費時，卻遭到拒絕，由醫保個人賬戶支付的動議也無法通過，意味著居民并未實際享受到令其接受的簽約服務。此次疫情暴發后，重點簽約人群（同時也是新冠肺炎易感人群）的“健康檔案”未能有效輔助社區防控工作，可見日常“健康管理”只是流于形式。

與之對應的則是，個人健康檔案（personal health record, PHR）在臺灣地區的疫情防控工作中發揮了關鍵作用，是發現、追蹤感染者、密切接觸者和易感人群的核心工具。健康檔案幫助臺灣地區主動定位具有嚴重呼吸道癥狀的患者并進行后續觀察；此前的健康信息和旅行史記錄也成為快速識別病例的重要參考（Wang CJ、 Ng CY and Brook RH, 2020）。臺灣地區2004年開始規劃國民健康資訊建設計劃，2008年落地實施，重點發展個人健康記錄（由家庭醫學會進行工作指導），2013年推動以個人健康檔案為核心的健康云計劃，進行健康信息整合，發展時間并不顯著早于大陸（陳恒順、廖靜珠和侯宏彬，2018）。其中一個關鍵差異是臺灣地區的個人健康檔案很大程度上依托全民健保信息系統，具有更強的可操作性和實用性，其依從性也比脫離醫保系統單獨建立個人健康檔案的做法高很多。

二、醫療衛生體系的服務供給模式轉型

近年來政府醫療衛生投入大幅度增加的同時，財政投入方向也顯著向公立基層醫療衛生機構傾斜，但無法扭轉基層服務能力弱化、業務萎縮的趨勢。因此，增強基層醫療衛生機構需要改革服務供給模式。

1.通過增加財政投入和編制保障強化基層服務能力的成效不彰

全國衛生財務報表數據顯示，基層醫療機構獲得的財政投入快速增長。基層投入占財政“補供方”比重由2008年的29.2%上漲到2018年的42.2%。基層醫療機構在編人員人均財政投入由2008年時低于公立醫院變成目前顯著高于公立醫院，前者對后者的比率從2008年的0.88提高到2017年的1.67。其中，城市社區衛生服務中心獲得的財政補助力度最大，基本補助水平甚至超過公立醫院全部財政補助的人均水平。同期城市社區衛生服務中心平均每編制人數獲得的基本補助從2.3萬元增長到了12.8萬元，年均增幅為21.2%，鄉鎮衛生院每編制人均基本補助從0.9萬元增長到了9萬元，年均增幅為28.8%（見圖3）。

其中，城市社區衛生服務中心獲得的財政補助力度最大，基本補助水平甚至超過公立醫院全部財政補助的人均水平。鄉鎮衛生院的財政補助水平也很高。以山東省青島市平度市（縣級市）為例，2018年平度市29家衛生院的總收入中，有1.7億元來自財政的零差率補貼（含人員基本經費補助），還有7000多萬的公共衛生經費補助，來自社會醫保的支付約8500萬元。刨去其中付給村醫的部分，僅財政零差率補貼和公共衛生經費這兩項，就已經保證衛生院在編職工享有人均14萬的財政投入。衛生院在編人員平均的稅前年收入達到15萬元。

公共衛生經費方面，2014年全國公立基層醫療機構獲得的基本公共衛生服務財政補助為300.9億元，此外，還有公共衛生項目補助48.2億元，合計349.1億元。到2017年，基層醫療機構獲得的基本公共衛生服務補助收入達到492.3億元，公共衛生項目補助收入達到81.1億元，合計573.5億元。財政對基層醫療機構的公共衛生經費投入以年均18%的速度增長，遠超同期財政對全部公立醫療衛生機構的投入增速（11.5%）。

貧困地區基層醫療機構的財政保障也能及時到位。以寧夏回族自治區中衛市海原縣為例，鄉鎮衛生院在職人均財政補助收入早在2016年就已經超過10萬元，如果僅考慮在編人員，則人均財政補助超過14萬元；其中，基本公共衛生服務（不含人員經費補助）和公共衛生專項補助占到四成，并不存在投入不足的情況，而且已經出現設備閑置，包括設備到位當地醫衛人員不會使用的問題。

財政投入強度的不斷提高并沒有扭轉社區醫療機構服務能力和業務規模逐步萎縮的局面。旱澇保收的收入分配制度導致的結果是人浮于事，而不是服務能力提高。實際情況正如圖2所示，在財政投入強度逐年提高的同時，基層醫療機構的診療人次占比逐年下滑。2010年，全國還有30.4%的門急診服務和29.2%的住院服務需求就近在公立社區中心或衛生院解決，但到2017年，僅有26.5%的門急診患者和18.3%的住院患者在公立社區中心和衛生院就醫，8年間分別下降了4個和11個百分點，越來越背離建立分級診療體系的政策目標。

此次作為抗疫一線的武漢市充分暴露了這一點。2009—2018年，武漢市三級醫院從30家增加到61家，其中三甲醫院從22家增加到28家，部、省屬醫院從8家增加到13家。如圖4所示，在三級醫院虹吸之下，武漢市基層醫療衛生機構已經基本喪失覆蓋社區和鄉鎮的服務能力。到2018年僅有13.9%的醫生在社區機構和衛生院執業，其床位占比僅有11.8%；全年僅有17.8%的門診患者和7%的住院患者在社區、衛生院就醫。基層社區的疾病防控能力不足，這也是導致武漢在醫療資源如此豐富的情況下面對疫情仍捉襟見肘的原因之一。

通過對比不同城市的數據，一個值得注意的事實是，財政對醫療機構補貼力度越大（財政補供方投入占醫療機構總收入比重越高）的地區，去高等級醫院就醫的患者比重越高，與建立分級診療體系政策目標的背離越明顯。高強度的財政投入并未能有效提高基層醫療機構的服務能力，在與高等級醫院的競爭中不能將患者留在基層，而是呈現出財政投入強度包括基層財政投入強度越大，分級診療體系越是弱化的局面。

上述事實說明，通過增加財政投入和編制大力發展社區衛生服務中心的方式建立分級診療體系，提高社區醫療服務能力和疾控能力，成效不彰。真正的問題在于基層醫療衛生服務體系的制度安排以及相應的財政投入機制，“養人、養機構”的財政投入模式無法形成有效的公共醫療衛生服務供給體制。

2.醫療衛生服務供給模式的國際經驗

以建立分級診療體系為改革目標，切中中國醫療服務體系的要害。如前所述，加大財政投入未能取得預期成效，其根源在于基層醫療衛生服務體系的制度安排以及相應的財政投入機制無法形成有效的公共服務供給。通過與國際經驗的對比，我們可以獲得更多的啟示。

以疫情期間新加坡社區醫療系統在病例篩查和干預方面的經驗為例。[9]基于SARS和H1N1疫情積累的經驗，新加坡政府通過政府撥款，支持2200多家私立診所中的880多家同時承擔公眾健康預備診所（Public Health Preparedness Clinic, PHPC，類似于中國的發熱門診）職能，作為“傳染病監測哨點”，并形成一套由公立醫院、社區醫院和私人診所構成的聯動防御體系。2020年1月，新加坡接到來自武漢的新冠疫情警報后，這880多家診所就開始為疫情分檢和轉診做準備。與之相比，1月下旬，上海、北京相繼啟動一級響應，分別啟用發熱門診110家和101家，數量均不足新加坡的1/8，而新加坡面積僅相當于北京市的大興區，也小于上海市的浦東區。

新加坡公眾健康預備診所的規模和國內私人診所相仿，在防疫中，它們的職責在于發現可疑病人，按照統一的標準診斷、治療、上報，并安排轉診、隔離，最大限度減少漏診的同時，盡可能避免恐慌性擠兌公共衛生資源。同時，公眾健康預備診所體系共享醫療信息，為傳染病例追溯提供了可靠的依據。

這樣的私立診所網絡之所以能夠有效發揮作用，在于它們平時就是新加坡的社區健康守門人。新加坡的家庭醫生診所必須加入當地的慢病管理計劃（Chronic Disease Management Programme, CDMP）和社區健康支持方案（Community Health Assist Scheme, CHAS），才具有申請加入公眾健康預備診所體系的資格。背后的邏輯也很簡單，只有日常從事居民的健康管理服務，并且獲得居民信任，才能夠在突發公共衛生事件中更好地實現風險監測和疾病防控功能。此外值得一提的是，除了公共衛生培訓之外，政府財政對公眾健康預備診所的支持主要體現在提供應對公共衛生事件必需的物資（比如個人防護物資、藥品、疫苗等）上；而在日常，這些診所主要基于慢病管理計劃（CDMP）和社區健康支持方案（CHAS）獲取服務收入，支付來源是醫保儲蓄賬戶和患者自費。

如果把視野放寬，以服務社區居民為中心，考察包括診所等社區醫療機構在內的中小型醫療機構，則醫療衛生服務體系的格局更加明顯，日本即是一個典型的參考。日本醫療服務和保障體系在可及性、可負擔性和患者信任度方面處于國際領先水平，其中一個顯著特征就是醫療機構數量眾多、結構和布局較為均衡，患者流向也較為均衡。2017年，日本每10萬人醫院數量是6.6家，不含精神病院，僅算普通醫院則是5.8家[10]；每10萬人診所（不含牙科）數量則是80.1家。醫院中，500張以上床位的只有4.9%,900張以上床位的則只有0.6%，床位數在300張以下的醫院占比82.1%，其中50—99張床位的醫院占比最高為24.8%。

日本的人口密度遠高于中國，醫療機構數量眾多、分布密集，顯然可以極大提高醫療衛生服務的可及性。同時，數量上占壓倒性優勢的中小型醫院和廣泛分布、密度較高的診所，也意味著形成了很好的分級診療格局，2017年，日本77.3%的門診發生在診所。

與國際上普遍的金字塔形醫療服務體系格局相比，我國的醫療服務體系呈現倒金字塔結構。醫院單體規模較大，三級醫院數量多，但服務社區居民的中小型醫療機構數量偏少，尤其是診所密度低。三級醫院業務量占比過高（門診人次數占全國醫療機構的22.3%，住院人數占36.5%），而基層醫療機構業務量占比過低。這種格局不利于提升醫療服務的可及性；專科醫生主導的服務體系“重治療、輕預防”，不利于提升醫療服務體系的風險防范能力；大醫院在回應市場需求時，其靈活性和適應性也不及中小型醫療機構，難以適應人口流動規模化、常態化的格局。

結構布局之外，醫療服務體系的運行機制也十分關鍵。不管是醫院以公立為主的國家，如英國和新加坡，還是醫院以私立為主或公私參半的國家，如美國、加拿大、德國、日本等，作為醫療衛生“守門人”的社區醫療機構，90%左右是私立診所，國民絕大部分的門急診需求由它們滿足。在競爭機制與醫保支付制度設計的雙重作用下，這些私立診所具有將患者留在社區的服務能力，也具有將患者留在基層的充分積極性，獲得了社區居民的充分信任。醫學畢業生在醫院從業若干年后，多數會離開醫院自行開設診所或在醫院和診所間多點執業，基層服務能力得以強化，形成良性循環。

事實上，在社區醫療衛生機構采取政府“養人、養機構”的模式，國際上鮮有成功案例。調整我國當前的財政投入機制，改變“養人、養機構”的服務供給模式，發揮競爭與激勵機制的作用，讓基層醫療機構有提供受到社區居民信任的普通醫療服務的能力和主動提供良好健康服務的積極性，才可以充分激活基層資源，強化基層服務能力。

三、完善醫療衛生服務體系的幾點啟示

在醫療資源總體上并不短缺的情況下，繼續擴張公立醫院尤其是大型綜合公立醫院無助于提高醫療供給水平，還會進一步拉開醫院與基層醫療衛生機構的差距，進一步擠壓中小型醫療機構的發展空間，帶來更大的公共衛生管理和疾病防控隱患。應認真總結醫療衛生服務體系中存在的結構性問題，找準短板，精準施策。解決醫療資源配置失衡，大力發展中小型醫療機構，完善社區醫療衛生服務網絡，建立分級診療體系才是提升疾病預防控制能力的關鍵。立足于此，以下提出完善醫療衛生服務體系的一些思路。

1.完善醫療衛生服務體系的近期措施

完善醫療衛生服務體系的當務之急，一方面是要考慮如何在短期內醫療服務資源總量既定的前提下，通過結構調整和機制優化來增加有效服務供給，尤其是彌補當前基層醫療機構服務短板；另一方面應從持續做好疫情防控工作的角度出發，強化基層醫療機構的風險監測和防控能力，采取有效措施鼓勵中小型醫療機構的發展和業務份額的提高，避免人員在大醫院聚集造成交叉感染。具體而言：

第一，充分發揮互聯網醫療在及時安全增加醫療供給、方便人民群眾就醫、降低交叉傳染風險方面的作用。當前政府能夠迅速采取的有效措施之一，是立刻放開互聯網首診、放開處方藥線上銷售，承認其合法性；同時，探索將符合醫保補償政策的服務和網售處方藥納入醫保支付。疫情期間為緩解線下診療壓力，武漢市已經采取了遠程診療手段，且醫保局將部分互聯網醫療納入醫保支付。在此經驗的基礎上，盡快完善關于互聯網首診、處方藥線上銷售的政策法規和醫保支付辦法，使互聯網醫藥服務規模化、常態化，擴大在線提供服務的醫生規模，及時減緩線下就醫壓力，最大限度減少醫療場所交叉感染，也減輕醫生線上“非法”執業的心理壓力。

作為配套措施，針對網絡開具的醫學檢驗，應鼓勵社會第三方檢驗機構根據互聯網醫療平臺的診療記錄與醫生建議，在做好充分防護的情況下為患者檢驗，減輕公立醫院醫療資源緊張、患者高度擁堵的困境；已經具備網絡售藥能力的互聯網平臺，允許它們盡快與互聯網醫療平臺系統對接，實現處方信息共享，即時結算，實時監督；銷售醫保目錄內藥品的網絡售藥平臺，需提供接口與國家醫保局對接，保證醫保主管部門對全鏈條信息可見、可稽查，并為符合醫保補償政策的藥品按照患者所在地區醫保政策即時付費。

第二，在基層構建“醫衛融合（醫防融合）”的健康服務網絡。“醫衛融合”是公共衛生服務體系的發展方向，因為醫衛人員普遍偏愛更具實用性的醫療臨床業務，而對不做臨床專職公共衛生的工作則普遍缺乏熱情，醫衛合一有助于吸引和留住人才。而且從老百姓的角度講，“會看病”的醫生從事公共衛生包括疾控工作更易受信任。因此，將醫療服務和公共衛生服務結合在一起，不僅居民更容易接受，也更能夠有效實現公共衛生服務的真實全覆蓋。此前的實踐經驗表明，在沒有醫療服務需求的情況下，向普通居民尤其是農村居民普及疾病防治和公共衛生知識的效果并不理想，也很難吸引他們定期參與健康衛生知識普及等活動。而在提供醫療服務時將公共衛生服務融合進去，則能取得事半功倍的效果。另一方面，醫療和公共衛生的結合擴充了服務內容，給了基層衛生人員更多的鍛煉機會和更大的成長空間，也讓醫生更早介入居民的健康管理，符合提升基層服務能力的需要。

因此，在基層不僅不宜將公共衛生機構和醫療機構分開設立，也不宜將兩個工作分開安排，而是要讓基層機構的醫務人員在滿足居民醫療需求的同時一并承擔公共衛生和疾病防控工作。在國家和省級疾控中心保持獨立設置的同時，地級市及以下的疾控部門尤其是縣（市）和鄉鎮的疾控部門和疾控業務應并入相應的醫療機構，同時借鑒新加坡的做法，將基層的公共衛生和疾控業務委托給相應的基層醫療機構承擔，實現上述醫療服務、公共衛生服務包括疾控業務的協同效應。

此外，可以利用互聯網醫療平臺網絡，促進優質服務下沉，提升基層醫療服務能力和疾病防控能力，同時也實現醫療衛生機構之間的協同。實際上，已經有一些互聯網醫療機構實現了與社區、衛生院、村醫和診所的對接；也有一些二級公立或民營醫院，基于擴展服務半徑的需要，通過互聯網等遠程合作方式，讓服務下沉。在這一過程中，通過彼此間的業務合作和信息與技術交流，可以提升居民在基層獲得的醫療衛生服務質量，同時也有效培訓了基層的醫衛人員，提高了他們的醫療和公共衛生服務能力。

第三，將醫療保障基金和公共衛生服務資金統籌使用。2020年2月25日中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》中提出：“統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。”其含義是將原本直接撥付給公立基層醫療機構的公共衛生資金轉化為對基層醫療機構服務的統籌支付。其中的關鍵在于形成一種激勵相容的機制：如果能通過優質服務吸引更多的患者，就可以得到更多的醫保支付；無法通過真實有效的服務獲取醫保統籌支付的機構或者醫生，自然被淘汰。在這種多勞多得、優績優酬、優勝劣汰的機制下，大家有主動提供良好醫療服務和健康服務的積極性，就可以充分激活基層資源。更加精準的激勵機制可以通過多樣化的醫保支付方式設計實現，如按人頭付費機制就能夠激勵醫療機構及其醫務人員有充分積極性提供良好的公共衛生服務以降低患病率來獲得最大醫保支付結余。

醫保統籌支付的另一優勢在于，目前農村地區公共衛生任務由衛生院和村醫分擔，但是對村醫的考核由衛生院負責，并以此決定公共衛生經費的分配。這一格局讓衛生院很容易把公共衛生任務下壓給村醫承擔，但是在考核時以不合格為由克扣經費，使得村醫很難開展公共衛生工作，也沒有積極性把工作做好。由醫保部門負責服務支付與考核，一方面不存在上述利益沖突，另一方面以居民流向作為醫保支付依據，省去衛生院和村醫種種煩瑣的考核表格填報工作，也實現了將監督權、考核權和選擇權交給人民群眾的制度優勢，體現了建立共建共治共享社會治理新格局的目標。

另一項關鍵措施是要將包括診所在內的社會辦基層機構納入醫保基金和公共衛生資金的統籌支付網絡。一方面可以通過醫保支付設計促進醫療服務和公共衛生服務供給的融合；另一方面，社會辦基層醫療機構參與到醫保基金的分配當中，可以與公立機構相互競爭，促進優勝劣汰，從而提升衛生服務體系的整體效率，讓老百姓獲得更多更好的服務。此外，農村地區的公立基層醫療機構中存在大量聘用編外人員的情況，這部分人多是具有醫衛專科學歷的農村青年，相當部分已經獲得助理醫師資質，因為戶籍和編制約束無法進入編制，他們往往負責填寫各種報表，而不能有效參與到服務提供當中。在醫保支付的支持下，這部分人才可以通過合伙執業或獨立執業的方式，增加欠發達地區的有效服務供給，提高資源利用效率。

第四，在增加財政投入強化各地傳染病院和綜合醫院傳染病科防治能力的同時，為防止公立醫院繼續擴張，擠壓基層醫療機構、社會辦醫和新型服務業態的生存發展空間，加劇資源配置失衡，應進一步明確落實此前中央文件要求，禁止公立醫院舉債擴張。防范加大地方債務、形成未來中央財政償債負擔。既然社會力量有辦醫增加醫療資源的積極性，沒有必要政府負債建設。

第五，考慮到醫保基金目前存在結余較大、沉淀已久的個人賬戶，應該把握好改革時機，抓住改革窗口，將個人賬戶資金轉為醫保統籌基金，同步建立門診統籌制度，緩解人民群眾支付負擔的同時分擔醫保基金給付壓力。

2019年，全國城鎮職工醫保個人賬戶收入5698億元，當期結余1001億元，累計結余8277億元。《關于深化醫療保障制度改革的意見》中明確提出：“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。”當下可以考慮將這個結余很大、沉淀已久的個人賬戶資金適時轉為醫保統籌基金，同步建立門診統籌制度，在完全不增加企業、個人和政府負擔的情況下，顯著擴大職工醫保統籌基金水平，在顯著提高保障水平尤其是門診保障水平的條件下，提高基金的可持續性。

有這筆資金作為支持，城鎮職工醫保可以建立門診統籌制度，對患者門診就醫進行補償，同時也是對取消個人賬戶做制度性補償。當前個人賬戶的運行存在諸多問題，包括基金積累成本高，儲蓄利率比不上醫療費用增速；基金浪費嚴重，在藥店購買大量目錄外商品；門診就醫沒有統籌基金補償，門診費用高的人群特別是老年人群費用負擔重等。這些都嚴重影響人民群眾就醫保障的獲得感。取消個人賬戶、建立門診統籌，短期受損的是醫療費用發生較少的年輕人群，而醫療費用較高的老年人群顯著受益，這正是此次疫情面向的高危人群，調整福利制度予以傾斜本身符合社會預期，也起到了增強人民群眾獲得感的政策本意。

而門診統籌制度的建立，則在提高保障水平的同時，顯著提高醫保以價值為導向的戰略性購買功能的效力，通過主導引導醫患雙方的診療行為，促進中小型醫療機構發展，緩解患者蜂擁大醫院現象，助推基層醫療機構能力建設，促進分級診療體系的形成。

長遠來看，這一做法也有利于醫保基金的長期可持續發展，提高全社會抗風險能力。

2.完善醫療衛生服務體系的長期計劃

長期來看，此次疫情也為醫療衛生服務體系改革打開了窗口。如何進一步激活人力資源，整合服務體系，提高公共資金的抗風險能力，是需要認真考慮的議題。

第一，盡管從床位等硬件設施看我國的醫療資源已經達到OECD國家中位數水平，但是醫務人員素質等軟件能力差距還很大，社區診所等中小型醫療機構的數量和從業醫生還嚴重不足，這方面的醫療資源還需要顯著增加。

增加供給的關鍵不是加大財政投入進一步做大三級醫院，而是要解決供給潛力和醫療體制束縛之間的矛盾。實際上，我國這方面的人力資源供給并不短缺，醫療衛生專業畢業生不足40%能夠進入醫療行業從事醫療衛生工作這一事實說明了這一點，體制束縛才是阻礙人力資源發展的關鍵。要解決這一矛盾，應在落實中辦發〔2011〕28號《關于進一步深化事業單位人事制度改革的意見》、2014年國務院《事業單位人事管理條例》和2015年《國務院關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》的基礎上，通過取消醫療行業事業編制身份制度，實現醫生自由執業，來消除醫療行業的人力資源進入壁壘和流動壁壘，實現醫生數量和素質的雙提高。

第二，轉變財政投入方式，從財政“供需兼顧”投入模式轉向財政補需方為主。補需方體現“更好發揮政府作用”，供方則建立“競爭中性”原則，讓市場在資源配置中發揮決定性作用，在醫療服務領域形成共建共治共享的社會治理新格局，充分發揮醫保價值導向的戰略性購買功能，使其成為引領醫療資源合理配置，構建有效醫療服務和防疫控疫體系的關鍵政策抓手。

只要還存在對公共服務機構的直接財政補貼，就需要考慮建立相應機構、建立科學考核評估體系等一系列問題，特別是與財政投入規模、結構、機制等相掛鉤，這方面的管理成本非常高，考核評估效果則相當有限。“補需方”則簡單得多。比如，在財政僅對醫保基金補貼的情況下，只需要考慮居民醫保人均財政補貼水平即可。城鄉居民醫保籌資水平及相應的財政補貼，每年年初由國務院明確下達指導數據，如2016—2019年的財政補貼底線標準依次是420元、450元、490元和520元，各地區均能夠以該水平為底線完成任務，簡單易行，通俗易懂，很容易做到“量力而行，盡力而為”，各級政府相應的財政補貼均能及時到位，很少出現部門分歧，也很少見各方面的批評意見。

第三，充分動員社會力量參與健康治理，擴充基層衛生隊伍、提高衛生服務效率，“不求所有、但求所用”。包括私人診所在內的社會辦基層醫療機構，在沒有政府經費支持且大多沒有醫保支付的條件下，仍然可以在包括貧困地區在內的地區存活，意味著它們已經獲得了居民的認可。而且《中國衛生健康統計年鑒》的數據顯示，在基層，六成患者選擇在非政府辦機構獲取診療服務。這部分社會資源不應該被忽視，而是應該納入公共衛生體系統籌考慮，用于擴充基層醫療衛生服務網絡，提升服務能力。

因此，需要下大力氣清理各種隱形政策壁壘，將黨中央國務院鼓勵社會力量辦醫的政策落到實處，尤其是將取消非公立醫療機構區域衛生規劃政策落到實處。醫師開辦診所、日間手術中心、醫院、檢查檢驗中心等中小型醫療機構，不需要行政審批，只需要進行工商登記即可。

第四，以信息網絡的整合與共享為抓手，促進服務體系整合與多方協作，充實衛生健康服務網絡，提升服務能力，促進產業發展。

可以借鑒臺灣地區的經驗，以目前全國統一的醫保信息系統搭建為契機，立刻著手整合分散在各個部門和機構的個人健康信息，將個人電子健康檔案作為醫保信息系統的子系統進行建設。這樣能夠有效改變目前兩個系統分割設立，健康檔案耗資巨大卻毫無實用性的弊端。由于目前基本實現全民參保，而且參保者個人基本信息和就醫信息已經自動納入醫保信息系統，以此為依托建立覆蓋所有參保者也就是全民的個人健康檔案，成本低廉且有很強的準確性和實用性，依從性也好很多，能夠真正實現醫保卡和個人健康檔案“記錄一生、服務一生、保障一生”的目標。

信息整合同時也意味著資源共享。以醫保信息平臺為載體，讓健康信息對居民和醫療服務機構可得，其更重要的意義還在于助力不同醫療服務機構之間的分工協作與服務整合，促進健康服務產業的發展，尤其是讓家庭醫生在醫療服務體系中發揮更大作用。同時，提高居民與醫療衛生機構間的溝通效率，更好地幫助居民實現健康管理，也提升公共服務質量。在平時，這一舉措可以極大增加居民就醫的便利性，提升“獲得感”；面對突發公共衛生事件，健康檔案也可以作為信息管理抓手，實現有效的風險識別和防控。這也是提高國家治理能力的具體體現。

第五，加速推進農民工市民化進程，盡快實現包括公共衛生服務在內的公共服務均等化和全覆蓋，消除重大公共衛生疫情的防范死角，將風險降到最低。

根據目前整理國際資料得出的初步結論，新加坡政府在早期疫情應對上相當及時高效，但由于忽視了外籍勞工可能造成的極大感染風險，導致2020年4月在外籍勞工群聚區域出現疫情大規模暴發。這主要暴露出的不是新加坡衛生服務體系的問題，而是社會經濟結構和社會治理體系的問題。

新加坡的案例提醒我們，即便政府迅速、高效地做對了每一件事，社會本身存在的結構性問題也會成為病毒攻擊的要害。新加坡這一教訓給我們的具體啟示是，在疫情防控中，邊緣群體的防疫能力決定了防疫體系的安全性。這些群體暴露在疫情風險中的概率更大：一方面，他們往往被排斥在本地的社會保障體系之外；另一方面，他們的居住和工作環境更差，也更難獲得平等的醫療衛生服務和防疫物資。而由于這些群體長期脫離主流社會的視野，他們面臨的風險也更容易被忽視，從而變成病毒攻擊疾病防控體系的突破口，向社會其他人群蔓延。這意味著，如何掌握和改進這些邊緣群體的健康狀況、提供更多的醫療衛生支持，是控制全社會健康風險的關鍵。

在我國，大規模人口流動已經常態化。大量農民工同樣面臨醫療衛生條件差，無法有效享受打工地的各類公共服務、缺少個人防護用品、居住環境擁擠、無法實現有效社區隔離等問題。這些都是潛在的疫情防控風險點。

因此，面對疫情大流行危機，我們對于公共衛生的理解不能“碎片化”，而是要將其視為一個相互聯系的鏈條。長期看，通過推進農民工市民化進程，促進包括醫療衛生服務在內的公共服務均等化和全覆蓋，著力解決好鏈條上的薄弱環節，才是提升社會整體風險防范能力的關鍵。服務體系和能力要適應人口流動規模化和常態化的現狀則是完善醫療衛生體系的關鍵。

參考文獻

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[1] 朱恒鵬，社科院經濟研究所副所長；潘雨晴，中國社會科學院大學經濟系博士生。

[2] 習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議上的講話。

[3] 習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議上的講話。

[4] 資料來源：《中國衛生統計年鑒》（2011—2012），《中國衛生和計劃生育統計年鑒》（2013—2017），《中國衛生健康統計年鑒》（2018—2019），中國協和醫科大學出版社。

[5] 事實上，不僅是職工保患者，北京市城鄉居民的住院率均低于全國平均水平，基本也處于全國最低水平。2017年北京戶籍人口的老齡化率（60歲以上人口占比）是24.7%，高于全國17.3%的老齡化水平，但北京戶籍人口的住院率不到11%，明顯低于全國醫療衛生機構的平均住院率17.6%，北京市參合農民2015年百人住院10.7人次，也低于全國平均水平。北京城職保參保人百人住院只有8.6人次，還不到全國平均水平的一半；其中退休職工的住院率只有28.2%，只有全國平均水平的三分之二。如前所述，國內最豐富的醫療資源和最慷慨的醫保補償水平，意味著北京市存在住院率低于合理水平問題的概率最低。換言之，北京市的住院率水平較為合理。需要指出的是，這并不說明北京市衛生部門和公立醫院的管理水平高于其他地區，而是由于以下兩個原因。第一個原因是北京的公立醫院有大量外地重病患者，其中綜合性三甲醫院外地住院患者一般在五成左右，而三甲專科醫院（如阜外醫院、天壇醫院、腫瘤醫院）和一些頂級綜合醫院（如協和醫院）則是七成以上的住院患者來自外地。外地住院患者多為每床日費用超過六七千甚至萬元的重病患者，在這類患者尚需排隊等待床位的情況下，北京的醫院不會接納床日費用不足千元的本地輕病患者住院，這就導致本地患者住院率較低。第二個原因是北京市職工醫保統籌基金門診補償非常慷慨，每個參保者年度統籌基金門診支付上限是2萬元，這意味著絕大部分門診費用也能夠由醫保支付。在門診費用醫保也能支付的條件下，能夠通過門診治療的輕病患者也不愿意住院。其他地區醫院之所以能夠誘導輕病患者住院，一個重要原因就是住院有醫保支付而門診沒有。調研數據顯示，全國職工醫保統籌基金有70%用于支付住院費用，支付門診費用占比則只有30%；北京這一比例恰好相反，只有34%用于支付住院費用，66%用于支付門診費用。而國內部分地區統籌基金支出用于住院的比例超過80%，比如蘭州（81%）、武漢（81%）、貴州（84%）、沈陽（85%）、長春（91%）、西安（92%），長沙和哈爾濱的住院統籌基金支出占比甚至達到93%。

[6] 國家衛生計生委基層衛生司高光明副司長在國家基本公共衛生服務項目等有關情況例行發布會上的講話。http://finance.sina.com.cn/roll/2017-07-10/doc-ifyhvyie0877020.shtml.

[7] “2017中國家庭醫生論壇”。https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1911376.

[8] “2017中國家庭醫生論壇”。https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1911376.

[9]  4月以來，新加坡確診病例數激增，從4月1日全國確診病例僅有879例攀升至4月23日的10141例，新增病例主要集中在外籍勞工群聚的區域。由于未能對輕微癥狀或無癥狀的外籍勞工感染者進行有效隔離，導致出現大量聚集性感染。據《紐約時報》報道，“新加坡當局似乎沒有充分認識到這種病毒的傳染性。據政府的說法，大多數新感染者癥狀輕微或無癥狀，到目前為止尚無一例需要重癥監護，這或許能解釋為什么沒有更早發現外籍勞工中的疫情。”（網址：https://cn.nytimes.com/asia-pacific/20200421/coronavirus-singapore/，引用日期：2020年4月24日）導致疫情暴發的原因，一方面是政府和疾控系統對無癥狀感染者的認識不足，也忽視了對外籍勞工的保護，另一方面是大量外籍勞工居住環境擁擠、衛生條件差，致使無法進行有效的社區隔離。這背后涉及更深層次的社會經濟問題。但以上問題并不能否定新加坡社區衛生服務體系的有效性，新加坡在防疫初期依靠這一體系成功延緩了疫情暴發的結論仍然成立。當然，新加坡最終未能控制住疫情暴發，說明防控重大疫情考驗的是整個國家和社會的治理體系，僅靠高效的醫療衛生服務體系遠遠不夠，相關啟示將在后文討論。

[10] 日本的醫院中，國有醫院只有3.9%，公法人擁有的占比14.4%；大部分為醫療法人持有的醫院，占比68.5%。診所則超過95%為醫療法人或個人持有。