第一篇　產(chǎn)科學(xué)

第一章　產(chǎn)科常見癥狀和體征

第一節(jié)　妊娠期陰道出血

陰道出血在妊娠各階段均是常見現(xiàn)象。出血均來自母體而不是胎兒。臨床醫(yī)生通常根據(jù)患者的孕齡及其出血特征（量的多少、有無疼痛、呈間歇性還是持續(xù)性）做出臨床診斷，然后利用實驗室和影像學(xué)檢查來證實或修正初步診斷。

一、妊娠早期陰道出血

【概述】

妊娠早期（0~13+6周）陰道出血較常見，發(fā)生于20%~40%的妊娠女性。主要的非創(chuàng)傷性陰道出血來源有以下4個。

1.自然流產(chǎn)相關(guān)性出血　是最常見的妊娠早期陰道出血原因。

2.異位妊娠　是早期妊娠出血最嚴重的病因，所有妊娠女性都必須排除該診斷。

3.妊娠著床。

4.宮頸、陰道或子宮病變（如息肉、炎癥/感染、滋養(yǎng)層細胞疾病）。

【評估】

評估目的是盡可能做出確定性診斷，排除嚴重病變（圖1-1）。評估的第一步是確定患者是否已進行超聲檢查，明確妊娠囊的位置是在宮腔內(nèi)還是宮腔外。但需要注意的是，近年來隨著輔助生育技術(shù)的實現(xiàn)，受孕增多，不能漏診異位雙胎妊娠（即一個為宮內(nèi)妊娠、一個為宮外妊娠）或?qū)m角（間質(zhì)部）異位妊娠的可能性。第二步是明確患者是否存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，以便快速啟動支持性措施和治療。

【病史】

應(yīng)確定出血的程度：患者是排出血凝塊，還是血液滲透了衣物？患者感覺頭暈?zāi)垦幔炕颊哂袊乐氐呐枨惶弁椿虔d攣嗎？患者有排出組織嗎？如果患者對這些問題的回答為“是”，那么診斷為異位妊娠和自然流產(chǎn)的可能性較大。另外，如果僅存在少量、間歇性、無痛性出血或者正常月經(jīng)，并不能排除異位妊娠。

【查體】

如果患者出現(xiàn)直立性低血壓或脈搏改變，提示重度失血，需進行支持性治療和快速處理。應(yīng)仔細檢查患者排出的任何組織，如果見絨毛、部分/完整胎兒、胎膜、胎盤絨毛小葉，提示完全/不全流產(chǎn)，并將排出物送病理學(xué)檢查，以除外妊娠滋養(yǎng)細胞疾病。在進行內(nèi)診前，應(yīng)檢查患者的腹部。

腹部檢查后，令患者取截石位。檢查外生殖器，以評估出血量和來源，然后插入陰道窺器。觀察宮頸口有助于區(qū)分先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)。如果宮頸已開，且直接觀察到堵塞的孕囊，通常足以在臨床上診斷為難免流產(chǎn)。不全流產(chǎn)或近期完全流產(chǎn)后，宮頸可以閉合，也可能擴張。擴張的宮頸內(nèi)口可容納小的器械，比如一根棉簽。如果宮頸口閉合，且沒有明顯的出血病灶，進行雙合診盆腔檢查。當存在異位妊娠時，盆腔檢查可能的發(fā)現(xiàn)包括：附件壓痛、宮頸舉痛或腹部壓痛；附件包塊；子宮輕度增大。如果子宮的大小大于預(yù)期月份，提示存在多胎妊娠、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病（葡萄胎）或其他子宮病變（子宮肌瘤可導(dǎo)致子宮不規(guī)則增大）。

陰道窺器檢查可能發(fā)現(xiàn)與妊娠無關(guān)的出血來源，包括陰道腫瘤、陰道疣、陰道分泌物、宮頸息肉、宮頸炎癥、宮頸外翻、宮頸腫瘤、肌瘤等。

【檢查】

經(jīng)陰道超聲檢查是早期妊娠出血評估的基礎(chǔ)，其目的一是確定是宮內(nèi)還是宮外（異位）妊娠，二是如果為宮內(nèi)妊娠，確定是否為活胎。應(yīng)考慮到異位雙胎妊娠的可能性。

超聲不能確定妊娠部位及胚胎是否存活時，連續(xù)測量人絨毛膜促性腺激素（HCG）有助于鑒別。

對所有血流動力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、心動過速、直立性低血壓、暈厥）的女性，應(yīng)進行血紅蛋白/血細胞比容和凝血功能檢查。

【處理】

從以上評估中收集到的資料可以用于確定診斷及治療計劃。早期妊娠陰道出血明顯的女性，應(yīng)進行血型檢查及配血準備。具體處理細則詳見各專題。

二、妊娠中、晚期陰道出血

【概述】

妊娠中期（14~27+6周）和妊娠晚期（28周至分娩）較少發(fā)生陰道出血。在這些時間段陰道出血的主要原因是：

1.見紅與臨產(chǎn)（根據(jù)定義，早產(chǎn)臨產(chǎn)/足月產(chǎn)臨產(chǎn)分別發(fā)生在36+6周以前、37周以后）。

2.自然流產(chǎn)（根據(jù)定義，自然流產(chǎn)發(fā)生在妊娠28周以前）。

3.前置胎盤。

4.胎盤早剝。

5.子宮破裂。

6.前置血管。

7.其他病因，包括宮頸、陰道或子宮病變（如息肉、炎癥/感染、滋養(yǎng)細胞疾病）等。

【評估】

妊娠20周前陰道出血女性的評估與早期妊娠出血的評估相似，但較少考慮異位妊娠。第一步確定出血的程度以及出血是否伴隨疼痛。只存在少量、間歇性、無痛性出血提示見紅來自于宮頸功能不全、小面積邊緣性胎盤分離或?qū)m頸/陰道病變（如息肉、感染、癌癥）。出血量較大（特別是伴有疼痛時）更符合先兆/難免流產(chǎn)或較大面積胎盤早剝的表現(xiàn)。

腹部查體可以明確子宮的大小，從而判斷孕周。腹部檢查后，讓患者取截石位。檢查外生殖器，然后插入陰道窺器。如上所述，體格檢查可能發(fā)現(xiàn)與妊娠無關(guān)的出血來源，如宮頸外翻、息肉、炎癥、生殖道撕裂傷等。如果直接觀察到宮頸擴張或胎膜，在有宮縮的情況下，診斷為難免流產(chǎn)，而在無宮縮的情況下，可能診斷為宮頸功能不全。

對于出血量大、甚至血流動力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、心動過速、直立性低血壓、暈厥）的患者，應(yīng)進行血常規(guī)和凝血功能檢查，必要時查血型及配血。

超聲檢查同樣是評估中期妊娠出血的基礎(chǔ)。超聲可以明確胎兒及胎心搏動情況，胎盤是否覆蓋子宮頸口（前置胎盤）、是否存在蛻膜出血導(dǎo)致胎盤剝離（即胎盤早剝）的證據(jù)，以及宮頸是否存在提示宮頸功能不全的征象（宮頸長度縮短、宮頸內(nèi)口擴張、胎膜脫出）。

妊娠20周后出血，與妊娠前半期出血不同，在排除前置胎盤前應(yīng)避免宮頸指診。對前置胎盤進行指診可立即引起重度出血。評估流程詳見圖1-2。

【處理】

對于妊娠中期和妊娠晚期時陰道出血的妊娠女性，其處理取決于很多因素，包括孕齡、出血的原因、出血的嚴重程度和胎兒狀況。具體處理方法詳見對應(yīng)的專題。

（梁　碩　王　濤　胡惠英）