第一節　哮喘

一、哮喘的概述、分類與臨床表現

（一）概述

哮喘又稱支氣管哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。主要特征包括氣道慢性炎癥，氣道對多種刺激因素呈現的高反應性，廣泛多變的可逆性氣流受限以及隨病程延長而導致的一系列氣道結構的改變，即氣道重構。

（二）分類

哮喘可分為急性發作期和非急性發作期。

1.急性發作期

指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發生或癥狀加重，伴有呼氣流量降低，常由接觸變應原等刺激物或治療不當所致。哮喘急性發作時，其程度輕重不一，病情加重可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內危及生命，故應對病情做出正確評估并及時治療。哮喘急性發作按嚴重程度，可分為輕度、中度、重度和危重4級。

（1）輕度：

步行或上樓梯時氣短，可有焦慮、呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功能和血氣檢查正常。

（2）中度：

稍事活動感氣短，講話常有中斷，時有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快，可出現奇脈，使用支氣管舒張劑后呼氣流量峰值（PEF）占預計值60%~80%，動脈血氧飽和度（SaO₂）為91%~95%。

（3）重度：

休息時感氣短，端坐呼吸，只能發單字表達，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率大于30次/min，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常大于120次/min，奇脈，使用支氣管舒張劑后PEF占預計值小于60%或絕對值小于100L/min，或作用時間小于2小時，動脈血氧分壓（PaO₂）小于60mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）大于45mmHg，SaO₂小于或等于90%，pH可降低。

（4）危重：

患者不能講話，嗜睡或意識模糊，胸腹矛盾運動，哮喘音減弱甚至消失，脈率變慢或不規則，嚴重低氧血癥和高二氧化碳血癥，pH降低。

2.非急性發作期

亦稱慢性持續期，指患者雖然沒有哮喘急性發作，但在相當長的時間內，仍有不同頻率和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。可根據白天、夜間哮喘癥狀出現的頻率和肺功能檢查結果及病情嚴重程度，將慢性持續期哮喘分為間歇性、輕度持續、中度持續和重度持續4級，但這種分級方法在日常工作中已少使用，主要用于臨床研究。目前應用最為廣泛的非急性發作期哮喘嚴重程度評估方法為哮喘控制水平，這種評估方法包括了目前臨床控制評估和未來風險評估，臨床控制又可分為控制、部分控制和未控制3個等級，具體指標見表3-1。

（三）臨床表現

臨床表現為反復發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發作或加重，多數患者可自行緩解或經治療后緩解。根據全球和我國哮喘防治指南，經過長期規范化治療和管理，80%以上的患者可以達到哮喘的臨床控制。

二、哮喘的診斷要點與治療原則

（一）診斷要點

1.反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理及化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

2.發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3.上述癥狀可經平喘藥物治療后緩解或自行緩解。

4.排除可引起喘息、氣急、胸悶、咳嗽或呼吸困難的其他疾病。

5.臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征），應有下列3項中至少1項陽性：①支氣管激發試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率≥20%。

符合上述第1~4項或同時具備第4、第5項者，可診斷為哮喘。

（二）治療原則

1.病因治療

部分患者能找到引起哮喘發作的變應原或其他非特異刺激因素，使患者脫離并長期避免接觸這些危險因素，是防治哮喘最有效的方法。

2.藥物治療

哮喘治療藥物分為控制性藥物和緩解性藥物。前者指需要長期使用的藥物，主要用于治療氣道慢性炎癥，使哮喘維持臨床控制，亦稱抗炎藥。后者指按需使用的藥物，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，亦稱解痙平喘藥。哮喘治療藥物見表3-2。

3.哮喘防治指南與專家共識［1-2］

根據指南與專家共識，將哮喘防治分為長期治療方案和急性發作期治療方案。

（1）長期治療方案的確定：

哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據其控制水平類別選擇適當的治療方案。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，要為每個初診患者制訂哮喘防治計劃，并根據患者病情變化及時修訂治療方案。哮喘患者長期治療方案分為5級，不同支氣管哮喘病情控制分級的治療方案，見圖3-1

對以往未經規范治療的初診哮喘患者，可選擇第2級治療方案；哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中，都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。

如果使用該分級治療方案，不能使哮喘得到控制，治療方案應該升級，直至達到哮喘控制為止。當哮喘得到控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案如下：

1）單獨使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%。

2）單獨使用低劑量激素的患者，可改為每天1次用藥。

3）聯合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續使用LABA聯合治療。

4）當達到低劑量聯合治療時，可改為每天1次聯合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。

5）若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發作，可考慮停用藥物治療。

（2）急性發作期治療方案：

哮喘急性發作的治療，取決于發作的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時，還需要制訂長期治療方案以預防再次急性發作。對于具有哮喘相關死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應當盡早到醫療機構就診。高危患者包括：

1）曾經有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史。

2）在過去1年中因哮喘而住院或急診。

3）正在使用或最近剛停用口服激素。

4）目前未使用吸入激素。

5）過分依賴速效β₂受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇或等效藥物超過1支的患者。

6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮靜劑。

7）有對哮喘治療計劃不依從史。

輕度和部分中度急性發作，可在家庭或社區治療。家庭或社區的治療措施，主要為重復吸入速效β₂受體激動劑，在第1個小時內每20分鐘吸入2~4噴。隨后根據治療反應，輕度急性發作可調整為每3~4小時吸入2~4噴。中度急性發作每1~2小時吸入6~10噴。如果對吸入性β₂受體激動劑反應良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值>80%或個人最佳值，且療效維持3~4小時），通常不需要使用其他藥物。如果治療反應不完全，尤其是在控制性治療的基礎上發生的急性發作，應盡早口服潑尼松龍0.5~1mg/kg或等效劑量的其他激素，必要時到醫院就診。

三、糖皮質激素類藥物的合理應用

根據《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》推薦［3］：

1.吸入型糖皮質激素類藥物是哮喘長期治療的首選藥物。急性哮喘發作可全身使用糖皮質激素類藥物。

2.給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用。非應急治療時，吸入給藥為首選途徑。

3.絕大多數慢性持續哮喘患者，吸入小劑量糖皮質激素類藥物（相當于每天使用400μg的布地奈德），即可較好地控制。一般中、重度持續哮喘，可選用吸入型糖皮質激素類藥物和長效β₂受體激動劑的聯合制劑。當哮喘控制并維持至少3個月后，逐步減量，直至達到吸入型糖皮質激素類藥物的最小有效劑量。在哮喘控制不理想時，需及時評估，上調治療，癥狀急性惡化可將吸入型糖皮質激素類藥物增加4倍，連續應用7~14天。

4.哮喘輕、中度急性發作，可口服糖皮質激素類藥物。參考劑量為：潑尼松或潑尼松龍20~40mg/d，5~7天，癥狀緩解后逐漸減量至停用，可根據病情的嚴重程度適當調整劑量和療程，也可霧化吸入布地奈德混懸液2~4mg/d治療。嚴重急性哮喘發作時，及時靜脈給予氫化可的松琥珀酸鈉200~1 000mg/d或甲潑尼龍40~160mg/d，無糖皮質激素類藥物依賴傾向者可在短期內停藥，有糖皮質激素類藥物依賴傾向者可適當延長給藥時間，控制哮喘癥狀后逐漸減量。不推薦長期使用地塞米松。對未控制和急性加重的難治性哮喘患者，可先給予較大劑量的糖皮質激素類藥物控制癥狀，再逐漸減少劑量，用最低劑量維持治療。此外，應同時給予大劑量吸入型糖皮質激素類藥物，以減少口服糖皮質激素類藥物維持劑量。

糖皮質激素類藥物不同療程的治療特點，見表3-3。糖皮質激素類藥物給藥劑量分級，見表3-4。常用全身和吸入應用的糖皮質激素類藥物藥動學比較，見表3-5、表3-6。常用吸入應用糖皮質激素類藥物的每天劑量與互換關系，見表3-7。