第二節(jié)　口腔鱗狀細胞癌及其亞型

一、普通鱗狀細胞癌

【定義】

口腔鱗狀細胞癌(oral squamous cell carcinoma)是一種發(fā)生于口腔被覆鱗狀上皮、具有不同程度鱗狀分化的惡性上皮性腫瘤,特征是形成角化珠和/或出現(xiàn)細胞間橋。

【臨床特征】

1.流行病學

口腔鱗狀細胞癌是口腔最常見的惡性腫瘤,約占所有口腔惡性腫瘤的90%。在中老年人群中發(fā)病率最高,其發(fā)病率隨著地域的變化亦有不同。多發(fā)生于煙酒、檳榔嗜好者,男性更易受累。好發(fā)于舌、牙齦、頰、唇、口底、腭部等。

2.癥狀

臨床表現(xiàn)變化大,很大程度上取決于腫瘤的部位和分期。早期多表現(xiàn)為非均質(zhì)性白斑、紅斑、糜爛或潰瘍。多數(shù)表現(xiàn)為凹陷性潰瘍性病變或蕈樣腫塊(圖2-2-1)。許多患者在最初發(fā)現(xiàn)時已發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.治療及預后

口腔鱗狀細胞癌需手術(shù)切除,常輔以頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)和放化療。影響預后最重要的因素包括腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移等。常規(guī)的組織學分級與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)性較差,與預后相關(guān)的組織學危險指征包括:游離性浸潤、神經(jīng)周圍和血管淋巴管浸潤、骨侵犯以及腫瘤深度。切除后手術(shù)標本的切緣檢查可更好地反映局部復發(fā)的可能性,切緣黏膜存在重度異常增生與局部復發(fā)和再發(fā)腫瘤有關(guān),頸部淋巴結(jié)包膜外浸潤、兩個或以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及Ⅳ和Ⅴ區(qū)頸部淋巴結(jié)受累均與較差的預后相關(guān)。

【病理變化】

1.大體特征

從輕微的灰白色黏膜增厚至大的潰瘍性、平坦或蕈樣腫塊,切面灰白色、實性、界限不清(圖2-2-2)。

2.鏡下特征

浸潤的巢狀和條索狀腫瘤細胞有不同程度的鱗狀分化(粉紅胞質(zhì)、細胞間橋及角化珠形成)(圖2-2-3A)。侵襲性生長是鱗狀細胞癌的首要特征,侵襲表現(xiàn)為病變上皮不規(guī)則延伸通過基底膜到達上皮下結(jié)締組織,可深達下層脂肪組織、肌肉或骨組織,并可能侵襲破壞血管、淋巴管(圖2-2-3B)。常伴有間質(zhì)纖維化及慢性炎癥反應。

根據(jù)腫瘤的惡性程度、細胞和細胞核的多形性以及細胞分裂活性等,口腔鱗狀細胞癌可分為高分化/Ⅰ級、中分化/Ⅱ級、低分化/Ⅲ級。高分化者與正常的鱗狀上皮類似,角化明顯,核分裂象少,非典型核分裂和多核細胞極少,胞核和細胞多形性不明顯(圖2-2-4A)。中分化則具有獨特的核多形性和核分裂,包括非正常核分裂,角化不常見(圖2-2-4B)。低分化鱗狀細胞癌以不成熟的細胞為主,有大量的正常或不正常的核分裂,角化非常少(圖2-2-4C)。角化在高或中分化鱗狀細胞癌中均可出現(xiàn),不能作為鱗狀細胞癌分級的重要組織學標準。

口腔鱗狀細胞癌組織學存在異質(zhì)性(圖2-2-4D),即同一病例的不同部分癌細胞的分化、異型性、增殖活性和浸潤能力等有差異。

3.免疫組化

口腔鱗狀細胞癌幾乎都表達細胞角蛋白(CKs),包括AE1/AE3、34βE12,CKs 5,5/6,10,13,14,17,18和19,不表達CK7和CK20。鱗狀細胞癌還表達EMA和p63。低分化的鱗狀細胞癌可能表達vimentin,不表達淋巴標記物(LCA)、黑色素細胞標記物(S-100、HMB45、Melan-A)或其他間葉標記物(actins、desmin)。

【鑒別診斷】

鱗狀細胞癌的診斷通常很明確。偶爾需與其他病變相鑒別,如假上皮瘤樣增生、壞死性涎腺化生等。

1.假上皮瘤樣增生(pseudoepitheliomatous hyperplasia)

是上皮的一種良性增生狀態(tài),由于炎癥或腫瘤的刺激使被覆或鄰近的鱗狀上皮反應性過度增生,不規(guī)則延長的上皮腳深入到間質(zhì)中,病變廣泛甚至出現(xiàn)角化珠時看起來像浸潤,尤其在橫切面上,增生的上皮與表面上皮分離時似高分化鱗狀細胞癌。但是增生的上皮細胞核質(zhì)比不高,異型性不明顯。

2.壞死性唾液腺化生(necrotizing sialometaplasia)

是一種累及小涎腺的良性自限性病變。典型的臨床表現(xiàn)為腭部黏膜形成火山口樣潰瘍。病理特點為小涎腺腺泡的壞死伴有導管明顯增生和鱗狀化生,病變組織仍保存唾液腺的小葉狀結(jié)構(gòu)(圖2-2-5A)。鱗狀上皮巢外形規(guī)則,多呈圓形,而不具備浸潤性鱗狀細胞癌的不規(guī)則狀(有細胞壞死,而無角化),鱗化的上皮細胞形態(tài)溫和,核異型性小(圖2-2-5B)。壞死性涎腺化生鱗狀上皮巢周邊常有殘留的肌上皮細胞,可通過calponin和α-smooth muscle actin免疫標記。此外,壞死性唾液腺化生Ki-67指數(shù)低及p53常陰性或局灶陽性。

3.外生性生長的鱗狀細胞癌

需要與疣狀癌和乳頭狀鱗狀細胞癌相鑒別。外生性鱗狀細胞癌由一個廣基的瘤體構(gòu)成,缺乏顯著分支狀的纖維血管軸心,腫瘤細胞有異型性。疣狀癌由厚的棒狀乳頭和具有明顯角化、分化良好、呈鈍性突入間質(zhì)內(nèi)的鱗狀上皮構(gòu)成,鱗狀上皮缺乏一般惡性腫瘤的細胞學改變。乳頭狀鱗狀細胞癌以顯著的乳頭狀生長為特點,乳頭有纖細的纖維血管軸心,表面被覆明顯惡性的鱗狀細胞。疣狀癌侵襲是由寬大、粗鈍的上皮釘突組成的推進式浸潤緣在同一水平上浸潤。許多乳頭狀鱗狀細胞癌并無明顯浸潤,可能代表鱗狀上皮原位癌的一種類型,但是這種癌性上皮明顯增生往往形成一個大的臨床病變,超出通常原位癌的概念。但是不管是疣狀癌還是乳頭狀癌,如果有多灶的浸潤性癌成分,它們與傳統(tǒng)性鱗狀細胞癌的區(qū)別只是學術(shù)性的,應該按傳統(tǒng)性鱗狀細胞癌進行分類和處理。

二、疣狀癌

【定義】

疣狀癌(verrucous carcinoma)是一種非轉(zhuǎn)移性的高分化鱗狀細胞癌的亞型,以外生性、疣狀緩慢生長和邊緣推壓為特征。

【臨床特征】

1.流行病學

好發(fā)于60歲以上老年人,吸煙、酗酒的男性居多。以下唇多見,頰、舌、牙齦、牙槽黏膜均可發(fā)生。

2.癥狀

病變開始時為邊界清楚、細的白色角化斑塊,迅速變厚,發(fā)展成鈍的乳頭狀或疣狀,表面突起(圖2-2-6)。此腫瘤通常表現(xiàn)為寬的基底或者無蒂,一般無癥狀,不出現(xiàn)潰瘍和出血。

3.治療及預后

疣狀癌以緩慢的局部侵襲性生長為特征,如不治療,可引起局部廣泛破壞。廣泛地外科切除而不做頸清手術(shù),5年無病存活率是80%～90%。單純的疣狀癌一般不轉(zhuǎn)移。但疣狀癌中可含有傳統(tǒng)的鱗狀細胞癌病灶,可稱為雜交瘤。約1/5的疣狀癌可與鱗狀細胞癌共存,認識這種變異非常重要,這類雜交性腫瘤更易局部復發(fā),甚至具有轉(zhuǎn)移的潛能。

【病理變化】

1.大體特征

疣狀癌境界清楚的廣基的外生性疣狀腫塊,質(zhì)較硬,棕褐色到白色(圖2-2-7)。切面腫瘤與間質(zhì)分界清楚。

2.鏡下特征

疣狀癌由分化良好、伴有明顯角化的鱗狀上皮和纖細的血管軸心構(gòu)成。鱗狀上皮呈疣狀或乳頭狀增生,棘層細胞厚,表層角化明顯,乳頭間裂隙充滿角質(zhì)物。上皮釘突呈球根狀(杵狀)突入間質(zhì)內(nèi),呈推擠性而非浸潤性生長,基底膜一般完整而無浸潤現(xiàn)象(圖2-2-8A、B)。上皮釘突常見變性,可伴有上皮內(nèi)膿腫形成(圖2-2-8C)。鱗狀上皮缺乏惡性的細胞學特征,形態(tài)上大于鱗狀細胞癌的細胞,核分裂象少見且位于基底層。腫瘤鄰近間質(zhì)常有密集的淋巴細胞、漿細胞浸潤(圖2-2-8D)。周圍的黏膜表現(xiàn)為從增生到疣狀癌的漸進性過渡。癌周上皮下陷呈杯狀包圍在疣狀癌的周邊,是進行深部活檢的理想部位。

【鑒別診斷】

1.鱗狀上皮乳頭狀瘤

可發(fā)生過度角化,并具有較厚、棒狀的乳頭和較寬、無蒂的基底,但不表現(xiàn)向下方的基底細胞增生、推移,也缺乏累及下方固有層的膨脹性生長。

2.角化棘皮瘤

多發(fā)生于暴露于日光的唇部皮膚,口內(nèi)病變極少見。病變以含中央角質(zhì)栓的杯狀結(jié)構(gòu)為特征,基底部可表現(xiàn)類似疣狀癌的粗鈍邊緣,但病變常伴有不規(guī)則舌狀的假上皮瘤樣增生,有些類似鱗狀細胞癌。

3.假上皮瘤樣增生

鱗狀上皮反應性過度增生,不規(guī)則延長的上皮腳深入到間質(zhì)中,病變廣泛甚至出現(xiàn)角化珠時看起來像浸潤,有別于疣狀癌的寬鈍、推進式邊緣。

4.疣狀增生(verrucous hyperplasia)

病變表現(xiàn)為高分化角化上皮完全呈外生性生長,較鄰近的正常上皮表淺,缺乏向下、超出鄰近鱗狀上皮黏膜上皮的釘突增生。可見明顯的細胞學異型性。僅依賴組織學和疣狀癌鑒別通常很困難,需要病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師密切配合取較大的組織進行活檢。

5.雜交瘤疣狀癌

在總體疣狀癌形態(tài)背景下,出現(xiàn)灶狀分化較差的鱗狀細胞癌區(qū)域。因為多達20%的疣狀癌同時可伴有常規(guī)的鱗狀細胞癌,多處取材全面觀察是鑒別的關(guān)鍵。

6.外生性鱗狀細胞癌

由一個廣基的瘤體構(gòu)成,缺乏顯著的分支狀纖維血管軸心,腫瘤細胞有異型性。

7.乳頭狀鱗狀細胞癌

以顯著的乳頭狀生長為特點,乳頭有纖細的纖維血管軸心,表面覆以腫瘤性、不成熟的基底樣或多形性細胞。腫瘤細胞具有顯著異型性。可有間質(zhì)浸潤,但較難確定。

8.穿掘性癌/隧道癌

是高分化鱗狀細胞癌的一種罕見亞型,病理表現(xiàn)為復層鱗狀上皮增生,具有寬大的釘突,中央含角質(zhì)以及含角質(zhì)的隱窩,穿掘至深部組織中,細胞無明顯惡性表現(xiàn)(圖2-2-9)。

三、基底樣鱗狀細胞癌

【定義】

基底樣鱗狀細胞癌(basaloid squamous cell carcinoma)是一種侵襲性的、高級別的鱗狀細胞癌的亞型,主要由基底樣細胞成分構(gòu)成,并伴有鱗狀細胞分化。

【臨床特征】

1.流行病學

多發(fā)于40～85歲的吸煙酗酒人群,男性好發(fā)。多發(fā)部位包括:喉、下咽、舌根及口底等。

2.癥狀

腫瘤生長迅速,表現(xiàn)為中央潰瘍性腫塊,伴黏膜下廣泛硬結(jié)。80%的患者在診斷時伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.治療及預后

手術(shù)是基底樣鱗狀細胞癌的主要治療方式,由于其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,即使臨床或影像學上未檢測到淋巴結(jié)腫大,也須行改良根治性頸淋巴清掃術(shù)。術(shù)后應輔以放化療。基底樣鱗狀細胞癌侵襲性強,發(fā)展迅速,預后較普通鱗狀細胞癌差。

【病理變化】

1.大體特征

無特征性的大體表現(xiàn),與普通鱗狀細胞癌難以區(qū)分。多為伴黏膜潰瘍的質(zhì)硬腫瘤,切面實性,灰白色,界限不清。可表現(xiàn)為息肉樣腫物。

2.鏡下特征

鏡下有兩種成分:基底樣上皮細胞區(qū)和鱗狀細胞分化區(qū)。基底樣細胞小,核濃染,核仁不明顯,胞質(zhì)少,常排列成實性巢狀、條索狀、腺樣或篩狀,外周細胞常排列成柵欄狀(圖2-2-10A),明顯的核分裂活性,腫瘤巢中央粉刺樣壞死常見(圖2-2-10B)。基底樣細胞和細胞島常常被黏液基質(zhì)或基底膜樣物質(zhì)包圍(圖2-2-11),腫瘤內(nèi)也可有PAS陽性的基底膜樣物質(zhì)充滿的微囊。在基底細胞巢內(nèi)可見少量鱗狀分化灶,包括角化珠形成,單個細胞角化。基底樣細胞區(qū)周邊可混雜普通鱗狀細胞癌成分,相互過渡或分離存在,但整個腫瘤應以基底樣細胞成分為主(圖2-2-12A)。腫瘤常伴有表面黏膜上皮異常增生或原位癌成分,有時可看到基底樣細胞成分與表面異常增生上皮直接相移行(圖2-2-12B)。

3.免疫組化

腫瘤細胞彌漫性表達CK5/6、34βE12、CK14、p63(圖2-2-13A),少部分病例可局灶表達vimentin(點狀)、S-100(圖2-2-13B)、CD117,罕見表達α-SMA、calponin、Chromogranin A、Synaptophysin。p53常陽性表達,Ki-67指數(shù)高。腫瘤細胞不表達CK7。

【鑒別診斷】

1.神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌

腫瘤由成片、條索、巢狀排列的較一致的小細胞構(gòu)成,細胞胞質(zhì)少,核染色質(zhì)細膩、細顆粒狀,核分裂象多,缺乏鱗狀細胞分化,可見菊形團,很少有明顯的小葉狀、篩孔狀及假腺樣結(jié)構(gòu),癌巢周邊的瘤細胞不呈柵欄狀排列(圖2-2-14)。常見片狀壞死,但不是粉刺狀壞死。免疫組化示神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌神經(jīng)內(nèi)分泌標記物如Chromogranin A、Synaptophysin等陽性,基底樣鱗狀細胞癌瘤細胞較少陽性。神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌中,角蛋白CAM5.2常呈核周點狀陽性,高分子量角蛋白常為陰性。

2.實性型腺樣囊性癌

腫瘤細胞呈巢狀或片狀,細胞胞質(zhì)少,核深染,可伴有中央壞死(圖2-2-15)。無鱗狀分化灶,不伴有表面上皮的異型增生或原位癌,細胞形態(tài)較溫和,核分裂象少;有肌上皮成分,α-SMA、S-100蛋白陽性,p63常在瘤巢周邊細胞陽性或散在陽性。

3.實性型基底細胞腺癌

常見于大涎腺,口內(nèi)少見。腫瘤主要由兩種細胞構(gòu)成:一種細胞體積較小,細胞胞質(zhì)少,細胞核深染,此種細胞常排列在腫瘤細胞團的周圍;另一種細胞多角形,有的呈梭形,體積較大,有嗜伊紅胞質(zhì),胞核染色較淺,此種細胞常排列在腫瘤細胞團中央(圖2-2-16)。腫瘤細胞大小較一致,異型性不明顯。可見鱗狀化生,但一般不形成大片的鱗狀細胞癌區(qū),癌巢中央無粉刺狀壞死。CK7陽性,vimentin、S-100亦可局灶陽性。

4.口咽部HPV陽性鱗狀細胞癌

形態(tài)學上與基底樣鱗狀細胞癌相似,但免疫組化顯示p16彌漫強陽性,或原位雜交或PCR檢測高危型HPV病毒(HPV16/18)或E6/E7癌基因陽性。

四、梭形細胞鱗狀細胞癌

【定義】

梭形細胞鱗狀細胞癌(spindle cell squamous cell carcinoma)是鱗狀細胞癌的一種變異型,是一種雙相性腫瘤,由顯著惡性梭形細胞和/或多形性細胞和原位或侵襲性的普通鱗狀細胞癌成分構(gòu)成。前者具有間葉樣/肉瘤樣形態(tài),但為上皮來源,研究支持腫瘤為單克隆起源,間葉樣/肉瘤樣成分是由癌通過上皮-間葉轉(zhuǎn)化(epithelialmesenchymal transition)衍化而來。

【臨床特征】

1.流行病學

患者平均年齡65歲(范圍30～95歲),好發(fā)于男性。頭頸部梭形細胞鱗狀細胞癌最常見部位是喉,其次為口腔。口腔內(nèi),舌、牙齦/牙槽黏膜、磨牙后區(qū)為好發(fā)部位。

2.癥狀

臨床上,持續(xù)不愈合的潰瘍、疼痛和感覺異常是主要癥狀。腫瘤生長迅速,易早期轉(zhuǎn)移。

3.治療及預后

外科手術(shù)切除,發(fā)生于口腔的梭形細胞鱗狀細胞癌預后較普通鱗狀細胞癌差。

【病理變化】

1.大體特征

主要表現(xiàn)為帶蒂的息肉樣腫塊,表面黏膜常潰瘍,少數(shù)表現(xiàn)為無蒂的結(jié)節(jié)樣或菜花樣腫塊或內(nèi)生性浸潤性生長,平均大小約為2cm,切面質(zhì)硬。

2.鏡下特征

腫物具有組織學上的雙相特點,即有鱗狀上皮成分和惡性梭形細胞成分構(gòu)成。梭形細胞成分常構(gòu)成腫瘤的大部分,可排列成不同的形狀,包括束狀、叢狀、席紋狀或魚刺狀(圖2-2-17)。瘤細胞呈肥胖的梭形,也可呈圓形或上皮樣(圖2-2-18),胞質(zhì)分布在核兩端,染色嗜酸性或嗜雙色性。細胞核呈梭形,多形性常較明顯,核深染,核分裂象包括病理性核分裂,易見。偶爾可見腫瘤性骨或軟骨等化生灶。有時只見梭形細胞,可能被誤認為是真的肉瘤。部分病例腫瘤細胞僅輕度異型性,與纖維母細胞形態(tài)相似。鱗狀上皮成分少,可表現(xiàn)為上皮異常增生、原位癌或浸潤性癌。浸潤的鱗狀細胞癌成分可能比較局限,需多切片才能顯示出來。可見鱗狀細胞癌成分與梭形細胞成分移行(圖2-2-19A)。當鱗狀成分不明顯時,診斷需要有免疫組化或超微結(jié)構(gòu)顯示上皮分化的證據(jù)。由于經(jīng)常伴有纖維素壞死的表面潰瘍,異常增生的上皮或原位癌難以辨別(圖2-2-19B)。

3.免疫組化

梭形細胞鱗狀細胞癌可表達上皮和間葉標記物。但是不同的病例中梭形細胞的反應性不一樣,約有30%的病例呈角蛋白陰性。最有用的上皮標記物為CKpan、CK34βE12(圖2-2-20A)、CK1、CK18、EMA、p63(圖2-2-20B)、p40等,波形蛋白呈一致性的陽性表達(圖2-2-21A)。其他標記物,如muscle specific actin、desmin、S-100、α-SMA(圖2-2-21B)、HHF-35、CK7、CK5/6、CK14、CK17呈不同程度表達。腫瘤不表達GFAP、CD34、myogenin、MyoD1、Chromogranin或HMB-45。

【鑒別診斷】

梭形細胞鱗狀細胞癌的診斷具有挑戰(zhàn)性,鑒別診斷包括任何梭形細胞病變。需要注意的是,發(fā)生于黏膜的任何惡性梭形細胞腫瘤首先都應考慮到梭形細胞鱗狀細胞癌。

1.黏膜黑色素瘤

發(fā)生于口腔的黏膜黑色素瘤往往有上皮和梭形細胞形態(tài),并可缺乏色素沉著(圖2-2-22A),原位成分和適當?shù)拿庖呓M化染色有助于診斷。黑色素瘤表達S-100(圖2-2-22B)、HMB45、Melan-A。

2.梭形細胞肌上皮癌

肌上皮癌有時主要由梭形細胞構(gòu)成,但常可見少量其他形態(tài)的腫瘤性肌上皮細胞,如透明細胞、上皮樣細胞、漿細胞樣細胞。腫瘤細胞呈巢狀或片狀排列,常見大量黏液樣基質(zhì)或基底膜樣物質(zhì)。瘤細胞表達角蛋白及肌上皮標記物。

3.具有梭形細胞形態(tài)的軟組織腫瘤

包括肉瘤(如低度惡性肌纖維母細胞肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘瘤、血管肉瘤),良性或中間性間葉腫瘤(如結(jié)節(jié)性筋膜炎、肌纖維瘤、孤立性纖維瘤、炎性肌纖維母細胞性腫瘤等),反應性梭形細胞病變。梭形細胞鱗狀細胞癌中,惡性鱗狀上皮成分的存在是診斷的關(guān)鍵。但是有時,特別是在小活檢時,由于表面潰瘍而使得形態(tài)上僅表現(xiàn)為完全由梭形細胞構(gòu)成。此時就需要找到梭形細胞上皮分化的證據(jù)。由于不同的病例中梭形細胞的反應性不一樣,因此最好聯(lián)合運用多種上皮標記物,如CK AE1AE3、CK1、CK18、EMA、p63等。需要注意的是,陽性的上皮性標記物可幫助確定梭形細胞鱗狀細胞癌的診斷,但是陰性時也不能完全排除梭形細胞鱗狀細胞癌的診斷,尤其在伴有相應臨床表現(xiàn)時。另一方面,上皮標記物包括角蛋白、EMA和p63都可能在一些軟組織腫瘤中呈陽性表達。因此,正確的診斷需要細心的形態(tài)評估、免疫組化的合理使用及判讀并結(jié)合臨床。

五、乳頭狀鱗狀細胞癌

【定義】

乳頭狀鱗狀細胞癌(papillary squamous cell carcinoma)是一種少見的亞型,以外生性乳頭狀生長和預后良好為特征。

【臨床特征】

1.流行病學

好發(fā)于60～70歲男性患者,口腔內(nèi)、牙齦和牙槽嵴黏膜是最多見部位,其次為頰、腭、舌和下唇等。

2.癥狀

外生性乳頭狀腫塊,可伴表面黏膜潰瘍。

3.治療及預后

手術(shù)治療為首選治療。5年生存率70%左右。腫瘤可以轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié),但很少有遠處轉(zhuǎn)移。雖然報道結(jié)果不一,但乳頭狀鱗狀細胞癌的患者預后一般要比鱗狀細胞癌患者好。

【病理變化】

1.大體特征

表現(xiàn)為柔軟、質(zhì)脆、外生性、息肉樣腫物,常發(fā)自于一個較細的蒂,但也有廣基性的病變。

2.鏡下特征

腫瘤以顯著的乳頭狀生長為特點,乳頭狀結(jié)構(gòu)呈細指狀,中央為纖細的纖維血管軸心(圖2-2-23A)。乳頭表面覆以腫瘤性的不成熟鱗狀上皮,表層角化少或缺乏,呈基底細胞樣。也可覆以角化性的多形性上皮,類似高級別角化型上皮異常增生。腫瘤基底部可有或無間質(zhì)侵襲,間質(zhì)侵襲由單個或多個癌巢構(gòu)成(圖2-2-23B)。如未見間質(zhì)侵襲,病變可稱為乳頭狀異常增生、原位乳頭狀鱗狀細胞癌或非浸潤性乳頭狀鱗狀細胞癌。在腫瘤-間質(zhì)界面常有致密的淋巴漿細胞浸潤,而乳頭內(nèi)炎癥細胞很少。

【鑒別診斷】

1.外生性鱗狀細胞癌

鑒別較困難,外生性鱗狀細胞癌常由一個廣基的瘤體構(gòu)成,缺乏顯著的分支狀纖維血管軸心。乳頭狀鱗狀細胞癌的蒂比外生性鱗狀細胞癌更好界定。

2.鱗狀細胞乳頭狀瘤

鱗狀上皮分化好,細胞形態(tài)溫和,異型性不明顯。乳頭狀鱗狀細胞癌的腫瘤細胞具有顯著的細胞異型性,可有間質(zhì)浸潤。

3.疣狀癌

鱗狀上皮呈疣狀增生,伴有大量的角化物,缺乏惡性的細胞學特征,基底部呈推擠式生長。

六、腺鱗癌

【定義】

腺鱗癌(adenosquamous carcinoma)是少見的鱗狀細胞癌的組織病理學亞型,特征是由鱗狀細胞癌和真性腺癌兩種成分構(gòu)成。

【臨床特征】

腺鱗癌好發(fā)于男性,多發(fā)生于40～70歲患者。治療選擇手術(shù)治療和放化療。據(jù)報道,腺鱗癌比鱗狀細胞癌更具有侵襲性,且75%的患者有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,25%的患者有遠處轉(zhuǎn)移,5年生存率15%～25%。

【病理變化】

1.大體特征

邊界不清的黏膜硬結(jié),常有潰瘍形成,也可表現(xiàn)為外生性或息肉樣腫塊。

2.鏡下特征

主要特征是腫瘤含鱗狀細胞癌和真的腺癌兩種成分(圖2-2-24A)。兩種成分可能出現(xiàn)在很接近的區(qū)域,但二者傾向于分界清楚,不像黏液表皮樣癌那樣相互融合。鱗狀細胞癌成分可為原位癌或侵襲性癌,分化可從好到差。腺癌成分多見于腫瘤的深部,可呈管狀、腺泡樣或腺樣結(jié)構(gòu)(圖2-2-24B),可見典型的黏液生成,黏液可在腺腔中,也可在細胞內(nèi)而表現(xiàn)為印戒細胞,但黏液細胞并非診斷的必要條件。兩種癌均常見核分裂象、壞死和周圍組織,包括周圍神經(jīng)浸潤。

3.免疫組化

鱗狀細胞癌和腺癌成分都表達高分子量角蛋白,腺管成分表達EMA和CK7(圖2-2-25),CK20陰性。

【鑒別診斷】

1.鱗狀細胞癌侵及腺管

殘留的腺體分葉結(jié)構(gòu)及缺乏明顯的異型性可與腺鱗狀細胞癌鑒別。

2.黏液表皮樣癌

缺乏表面黏膜成分(異常增生、原位癌),常有中間細胞,一般無真正的鱗狀細胞癌分化及兩種明顯不同的癌成分。

3.棘層松解性鱗狀細胞癌

沒有真的腺管形成,黏液染色陰性。

七、棘層松解性鱗狀細胞癌

【定義】

棘層松解性鱗狀細胞癌(acantholytic squamous cell carcinoma),又稱腺樣鱗狀細胞癌(adenoid squamous cell carcinoma),是鱗狀細胞癌的一種少見組織病理學亞型,特征是腫瘤細胞棘層松解,形成假性腔隙和假性腺管分化的表現(xiàn)。

【臨床特征】

最好發(fā)于頭頸部皮膚。口腔內(nèi)罕見,最常見部位為牙齦、舌、口底黏膜等,男性多發(fā),平均年齡60歲左右。其癥狀、治療和預后與普通鱗狀細胞癌相似。也有部分學者認為其侵襲性較普通鱗狀細胞癌更強。

【病理變化】

腫瘤由鱗狀細胞癌構(gòu)成,常為中分化,但在癌巢內(nèi)有灶狀的棘層松解,形成腺管樣分化的外觀(圖2-2-26)。假性腔隙內(nèi)常有松解的棘層細胞和角化不良的細胞,或細胞碎片,或形成空隙。常位于腫瘤深部。腫瘤中沒有真的腺管分化和產(chǎn)生黏液的證據(jù),可見透明細胞或梭形細胞。間質(zhì)纖維結(jié)締組織常增生,有淋巴漿細胞樣反應。假血管性鱗狀細胞癌(血管肉瘤樣鱗狀細胞癌、假血管腺樣鱗狀細胞癌)是棘層松解性鱗狀細胞癌的一種亞型,因棘層過度松解形成融合的腔隙和管道,腔隙內(nèi)有紅細胞和中性粒細胞,腫瘤細胞呈上皮樣或梭形,細胞常無明顯角化及細胞間橋,細胞呈乳頭樣或靴釘樣向裂隙內(nèi)突出,形成血管肉瘤樣外觀(圖2-2-27)。

免疫組化特征為棘層松解性鱗狀細胞癌和假血管性鱗狀細胞癌表達上皮細胞標記物如CK(圖2-2-28A)、EMA、p63(圖2-2-28B)等,可表達vimentin。

【鑒別診斷】

1.棘層松解性鱗狀細胞癌

需與腺鱗癌、腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌鑒別,棘層松解性鱗狀細胞癌沒有真的腺管形成,黏液染色陰性。

2.血管肉瘤

假血管性鱗狀細胞癌表達上皮細胞標記物如CKs、EMA、p63等,不表達血管內(nèi)皮標記物如CD34、CD31和FⅧ。注意不能單用CKs來鑒別,大約1/3血管肉瘤病例表達CKs,尤其是上皮型血管肉瘤。

八、淋巴上皮癌

【定義】

淋巴上皮癌(lymphoepithelial carcinoma),又稱為淋巴上皮瘤樣癌,是鱗狀細胞癌的一種罕見組織學亞型,形態(tài)學類似于非角化性鼻咽癌的未分化亞型。

【臨床特征】

淋巴上皮癌罕見發(fā)生于口腔,好發(fā)于中老年患者,平均年齡55歲。男性多見。可發(fā)生于腭部、唇、頰、口底、磨牙后區(qū)等。常表現(xiàn)為潰瘍性腫塊,就診時70%的病例有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療通常選擇手術(shù)切除,對放療十分敏感,手術(shù)后可輔助放療。預后較好。

【病理變化】

腫瘤由不規(guī)則巢狀、島狀、片狀、條索狀或單個細胞構(gòu)成,混雜淋巴細胞和漿細胞(圖2-2-29A)。腫瘤細胞大,邊界不清楚,常形成合體細胞樣。瘤細胞含淡染的嗜酸性胞質(zhì),細胞核呈橢圓形、空泡狀,核仁明顯(圖2-2-29B)。有時部分腫瘤細胞呈梭形。核分裂和壞死易見。局部鱗狀化生偶見。癌巢和間質(zhì)內(nèi)有豐富的淋巴細胞和漿細胞浸潤,間質(zhì)內(nèi)常伴有反應性淋巴濾泡。淋巴樣成分特別明顯時,可使腫瘤上皮不容易識別。

免疫組化特點為腫瘤細胞PanCK、EMA、CK5/6、p63、p40陽性(圖2-2-30A),可清楚顯示腫瘤上皮成分。CK7灶性陽性或陰性,CK20陰性,肌上皮標記物如S-100、α-SMA等陰性。EBER(圖2-2-30B)常陽性。

【鑒別診斷】

1.轉(zhuǎn)移性未分化癌

需結(jié)合臨床病史和檢查。口腔淋巴上皮癌與鼻咽癌(更常見)在形態(tài)學上不能區(qū)別,因此在確定口腔原發(fā)淋巴上皮癌之前應徹底檢查鼻咽部并做活檢。

2.口腔黏膜來源的淋巴上皮癌

與小唾液腺來源的淋巴上皮癌難以區(qū)分,后者與小唾液腺關(guān)系密切,而被覆黏膜上皮無異常。

3.有時需與淋巴瘤或肉瘤鑒別

免疫組化染色對于鑒別診斷很重要。上皮標記物如角蛋白、p63、p40等可清楚顯示淋巴上皮癌的上皮成分。

(楊邵東　陳新明)