第三篇　腎臟腫瘤

第一章　腎臟上皮來源腫瘤

第一節　透明細胞性腎細胞癌

【定義】

透明細胞性腎細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是臨床最常見的腎細胞癌類型。腫瘤由胞質透明或嗜酸性的腫瘤細胞構成，腫瘤內有豐富纖細的血管網。

【臨床特征】

1.流行病學

（1）發病率：

占腎癌的65%～70%。

（2）發病年齡：

多發生于中老年人，發病年齡小者應警惕遺傳性癌癥綜合征，如von Hippel-Lindau綜合征等。

（3）性別：

男女無明顯差異。

2.癥狀

60%～80%的患者無臨床癥狀，因影像學檢查偶然發現腫瘤，最常見的臨床癥狀是血尿和季肋部疼痛，晚期腫瘤患者可出現體重減輕和發熱。雙側腎臟發病率相等，少數病例（小于5%）多中心或雙側發生。

3.治療

低級別腫瘤一般僅采取局部切除或根治性腎臟切除手術，術后密切隨診復查。高級別腫瘤則在腫瘤完整切除的基礎上輔以免疫治療或靶向治療等。

4.預后

盡管隨著腫瘤體積增大，轉移率也升高，但是腫瘤體積大小不能決定其惡性程度。ccRCC的預后主要取決于腫瘤的分期和核分級，新版WHO分類采用了在Furhman核分級基礎上改良的WHO/ISUP分級系統，在核異型性的基礎上加入了肉瘤樣及橫紋肌樣形態分化的指標（表3-1-1），不同分期分級的腫瘤，預后差異懸殊，低級別透明細胞癌預后較好，而高級別腫瘤術后復發、轉移率高，治療效果并不理想，術后十年生存率約15%（圖3-1-1），同時新版WHO也強調腫瘤壞死是獨立的不良預后因素。

【病理變化】

1.大體特征

典型的ccRCC呈實性（可伴有囊腔形成、出血、壞死和鈣化），五彩狀，通常起自腎皮質，呈圓形突出，腫塊界限清楚，形成推擠式邊界和假包膜。腫塊較大時也可累及腎髓質及腎盂（圖3-1-2）。

2.鏡下特征

（1）組織學特征：

ccRCC形態學結構多樣，最經典的是巢狀和腺泡狀結構，腫瘤中包含豐富的、由小的薄壁血管構成網狀間隔，這一特點有助于診斷。巢狀結構中無腔，但在腺泡狀結構中可形成擴張的腔，其內充以淡染的嗜酸性漿液或紅細胞。有時腫瘤中可出現小管狀或乳頭狀結構。

經典的（WHO/ISUP 1級-2級）ccRCC細胞胞質空亮透明，細胞核圓形，大小一致，染色質呈均勻細顆粒狀，無核仁或核仁不明顯（圖3-1-3A、B）。隨著核級別升高，腫瘤胞質常嗜酸性，核漿比增大，出現大小不等的核仁，甚至出現多形核、肉瘤樣結構或橫紋肌樣分化（WHO/ISUP 4級）。高級別腫瘤中，出血、壞死、間質淋巴細胞浸潤尤為常見（圖3-1-3C、D）。

（2）免疫組化：

腎透明細胞癌表達上皮標記CK AE1/AE3、CAM5.2和EMA，同時也表達vimentin。新版WHO分類在免疫表型中強調VHL和HIF1的下游調控基因碳酸酐酶Ⅸ（CAⅨ）在75%～100%的腎透明細胞癌中表達，有助于與其他腎癌鑒別。CK7在腎透明細胞癌大多數陰性，而在嫌色細胞癌中陽性，可用于二者的鑒別。RCC maker和CD10均屬于近端小管標記，在大多數腎透明細胞癌表達，然而有時其陽性也會見于其他類型的腎癌。PAX8和PAX2表達于腎小管上皮起源的腫瘤，PAX8比PAX2更為敏感。

3.基因遺傳學特征

透明細胞癌的發生和3號染色體短臂3p25上的VHL基因失活密切相關，其最顯著的分子病理特點是，VHL基因的體系突變、啟動子甲基化、3號染色體短臂（3p）缺失（圖3-1-4），從而造成該基因的兩條等位基因失活。目前已發現3號染色體短臂還包括其他抑癌基因，并和腎透明細胞癌有關，這些基因包括組蛋白賴氨酸甲基化酶基因KDM6A（UTX）和KDM5C（JARID1C）、組蛋白賴氨酸甲基轉移酶基因SETD2以及SWI/SNF染色質重塑復合物基因PBRM1。同時一部分腎透明細胞癌存在BAP1突變，并提示預后不良。

【鑒別診斷】

1.透明細胞乳頭狀腎細胞癌（CCPRCC）

透明細胞癌有時亦可出現乳頭狀結構，與CCPRCC形態學類似。但CCPRCC為低級別腫瘤，瘤體較小，腫瘤細胞核級別低，大多為WHO/ISUP 1級或2級。部分區域可見腫瘤細胞核遠離細胞基底部而朝向腔面分布現象，形成特征性的類似于分泌早期子宮內膜核下空泡。免疫組化示CCPRCC表達CK7、CAⅨ和34βE12，但不表達CD10和P504S。

2.低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤

該腫瘤完全由囊腔構成，囊腔間隔內有單個或小灶狀透明細胞，無實性或膨脹性生長，瘤細胞核級別低。當腫瘤出現實性生長區域時不診斷。

3.MiT家族基因易位相關性腎細胞癌

有時TFE3/TFEB易位性腎癌會出現以腺泡狀、片狀透明細胞為主的形態，不易與透明細胞癌鑒別。當出現以下特征時，可提示MiT家族相關性腎癌的診斷：患者年輕、腫瘤形態結構多樣、可見沙礫體、單個嗜酸性細胞、色素顆粒或基底膜樣物質。癌細胞核特征性表達TFE3/TFEB或FISH檢測TFE3/TFEB基因易位可予以鑒別。

（夏秋媛　饒秋　周曉軍）