第一章　概述

腫瘤和類腫瘤樣疾患是手外科領(lǐng)域在診斷和治療上具有重要意義的課題，所有肢體各部位的腫瘤，在手部均有發(fā)生的可能，但某些腫瘤在手部發(fā)生較為多見。

手部腫瘤包括腫瘤和瘤樣變，即真性腫瘤和假性腫瘤，后者也稱為類腫瘤。手部一些類腫瘤性腫物，例如：腱鞘囊腫、炎性肉芽腫、痛風(fēng)石、骨囊腫等，它們不是腫瘤，沒有瘤細(xì)胞。為了鑒別診斷，便于臨床辨認(rèn)，也在本書中進(jìn)行了討論。

手部腫瘤大多數(shù)為良性，惡性較少見，多數(shù)惡性腫瘤來源于皮膚和軟組織，骨惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移骨惡性腫瘤更為少見。

手為一運動靈活、高度敏感的器官，軟組織少而薄，為身體外露部位，一旦發(fā)生腫瘤，一般多能較早發(fā)現(xiàn)，若能及時就醫(yī)，正確診斷，大多數(shù)良性腫瘤和低度惡性腫瘤能以手術(shù)切除的方式治療，療效也多較為滿意。

本書主要用簡要文字和圖像進(jìn)行討論和說明，列舉手部常見的腫瘤，并對腫瘤的分類、病理表現(xiàn)、臨床特點、診斷檢查以及治療方法等進(jìn)行討論。

一、手部腫瘤發(fā)生原因及發(fā)病情況

（一）發(fā)生原因

多數(shù)腫瘤發(fā)生原因不清，常見引起瘤樣病變的情況如下：

1.創(chuàng)傷

腱鞘囊腫、表皮樣囊腫、神經(jīng)瘤、外生骨疣、動脈瘤等。

2.慢性炎癥和膠原病

類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)、掌腱膜攣縮、鱗狀上皮癌等。

3.退行性病變

外生骨疣、腱鞘囊腫、黏液囊腫。

4.感染

尋常疣、炎性肉芽腫。

5.代謝性疾病

痛風(fēng)石、腫瘤性鈣鹽沉著癥。

6.先天性異常

血管瘤、動靜脈瘺等。

（二）發(fā)病情況

1.發(fā)病數(shù)量

根據(jù)我們統(tǒng)計的病例資料：

1.1959—1991年，手部腫瘤患者占手部疾病住院患者的5%；其中惡性腫瘤占腫瘤患者總數(shù)的5%。

2.1992—2007年，手部腫瘤患者占手部疾病住院患者的7%；其中惡性腫瘤占腫瘤患者總數(shù)的14%。

3.2008—2016年，腫瘤患者占住院患者的7.5%；其中惡性腫瘤占腫瘤患者總數(shù)的16%。

由上統(tǒng)計可看出，手部腫瘤比例較前有所增加，而手部惡性腫瘤有明顯增加。

2.年齡及性別

年齡及性別并無明顯變化。

3.腫瘤類別變化

良性腫瘤以血管瘤及腱鞘巨細(xì)胞瘤多見，特別是后者，有明顯增多的趨勢。良性腫瘤中毛細(xì)血管瘤及血管球瘤增多，上皮樣肉瘤是目前手外科最常見的惡性腫瘤之一，惡性黑色素瘤，特別是甲下黑色素瘤增多明顯。

二、手部腫瘤的分類

手部腫瘤可發(fā)生于手部的不同組織，由于組織來源不同，腫瘤的發(fā)病情況及性質(zhì)也不同，而對手部的影響也不同。腫瘤的分類可按組織來源分類，也可按類腫瘤、良性腫瘤、惡性腫瘤分類。

（一）組織來源及分類

手部腫瘤組織來源及分類見表1-0-1。

（二）按類腫瘤、良性腫瘤、惡性腫瘤分類

1.類腫瘤

腱鞘囊腫、表皮樣囊腫、皮脂腺囊腫、炎性肉芽腫、痛風(fēng)石，腱鞘滑膜結(jié)核，外生骨疣、骨囊腫、骨內(nèi)腱鞘囊腫、動脈瘤樣骨囊腫等。

2.良性腫瘤

（1）軟組織腫瘤：

毛細(xì)血管瘤、肌肉內(nèi)（富于細(xì)胞性）毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、血管球瘤、黏液囊腫、硬纖維瘤、滑膜瘤、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤病、外周型神經(jīng)纖維瘤病、神經(jīng)鞘膜瘤、多發(fā)神經(jīng)鞘膜瘤、顆粒細(xì)胞瘤、神經(jīng)脂肪纖維瘤、腱鞘纖維瘤、腱鞘巨細(xì)胞瘤、血管平滑肌瘤、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、腫瘤性鈣鹽沉著癥、Spitz痣等。

（2）骨組織腫瘤：

內(nèi)生軟骨瘤、骨硬纖維瘤、骨樣骨瘤、骨軟骨瘤（外生軟骨瘤）、骨外軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤等。

3.惡性腫瘤

（1）低度惡性腫瘤：

纖維瘤病——侵襲性纖維瘤病、嬰幼兒指纖維瘤病——狀纖維組織細(xì)胞瘤。

（2）惡性腫瘤：

惡性黑色素瘤、上皮樣肉瘤、鱗狀上皮癌、惡性神經(jīng)纖維瘤病、惡性神經(jīng)鞘瘤、滑膜肉瘤、外周原始神經(jīng)外胚瘤、手部惡性骨腫瘤。

三、手部腫瘤的特點

手為一運動靈活、高度敏感的器官，軟組織少而薄，為身體外露部位，一旦發(fā)生腫瘤，一般多能較早發(fā)現(xiàn)，腫瘤多為腫塊，即便較小，也易觸摸到，患者多能及早就醫(yī)。由于腫瘤來源于不同組織或性質(zhì)不同，其硬度及活動度也不同。

手部腫瘤另外的特點是疼痛或不適感，大多數(shù)患者都因有不適感或疼痛，同時又觸摸到突出的腫塊即來院就診。

某些類型的腫瘤會造成患者對疼痛極為敏感，如血管球瘤患者，有極為明顯的壓痛或觸痛，對冷或熱極度敏感，有時陣痛難以入睡或工作。另外，如骨樣骨瘤患者，疼痛和壓痛是它的主要癥狀，夜間痛更為明顯。

四、手部腫瘤的診斷

通過詳細(xì)了解病史及進(jìn)行系統(tǒng)的手外科檢查，一般均能得到初步的診斷。

手部腫瘤雖然能及早發(fā)現(xiàn)或初步診斷，但有時對一些腫瘤的性質(zhì)卻難以確定，常需要借助其他檢查方法來確定其診斷。

1.X線檢查

是手部腫瘤診斷最簡單、最重要的檢查方法，通過檢查可了解到腫瘤對骨骼造成的影響（如腫瘤造成的骨骼壓跡、破壞或增生），也可看到軟組織內(nèi)的鈣化，因此除了較表淺或與骨組織無關(guān)的腫瘤外，一般都應(yīng)把X線作為常規(guī)檢查。

2.血管造影

多用于血管疾患的腫瘤檢查。核素掃描可提供核素在骨內(nèi)活動的圖像，可以判斷腫瘤的位置和范圍。

3.超聲檢查

是一種診斷手部軟組織腫瘤的有效方法。

4.CT或MRI檢查

應(yīng)在常規(guī)X線檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行，以解決X線片不易顯示或不易區(qū)分的病變。CT可以清楚地顯示腫瘤的部位、大小、范圍、性質(zhì)（如囊性、實質(zhì)性、脂肪、鈣化等）以及與周圍組織的關(guān)系。對于骨腫瘤CT不能代替X線檢查，但可提供有價植的資料。MRI檢查則可以提高腫瘤的檢出率，但它也難以準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤的良性與惡性。

5.病理

手部腫瘤最后的確診仍需靠病理檢查的結(jié)果。

五、手部腫瘤的治療

治療手部腫瘤最有效的方法是手術(shù)徹底切除腫瘤。手術(shù)應(yīng)盡量避免對重要組織不必要的損害，要精心仔細(xì)操作。對惡性腫瘤要根據(jù)其惡性程度及侵犯的范圍，在保全生命的前提下，盡可能多保留肢體的功能。有些腫瘤需要進(jìn)行放射治療（如原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤），有些腫瘤術(shù)后需進(jìn)行放射治療。

（楊克非）