六、髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配

髖關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)主要為股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和骶叢的短神經(jīng)支肌支——臀上神經(jīng)以及骶叢的長神經(jīng)支——臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)與股后皮神經(jīng)。

（一）股神經(jīng)

股神經(jīng)起于L_2-4腰神經(jīng)，是腰叢發(fā)出的最粗大的神經(jīng)，位于腰大肌外緣，移行于髂腰肌筋膜深面下行，后進入股三角。股神經(jīng)主干粗短，可分出眾多肌支、皮支和關(guān)節(jié)支。肌支主要分布于股四頭肌、縫匠肌和恥骨肌；皮支有數(shù)條，穿過縫匠肌分布至股前內(nèi)側(cè)區(qū)皮膚。隱神經(jīng)為最長的皮神經(jīng)，它自股神經(jīng)分出后，伴股動脈外側(cè)下行走于收肌管內(nèi)，隨后穿大收肌腱板，分出髕下支至髕骨下方的皮膚，而主干繼續(xù)伴大隱靜脈下行至小腿和足內(nèi)側(cè)緣，支配該區(qū)域的皮膚。關(guān)節(jié)支分布至髖、膝關(guān)節(jié)。

（二）閉孔神經(jīng)

閉孔神經(jīng)是運動與感覺的混合性神經(jīng)，主要來自L_2-4腰神經(jīng)分支，其粗細僅次于股神經(jīng)。該神經(jīng)從腰大肌外緣穿出，進入小骨盆內(nèi)，經(jīng)閉膜管出骨盆分出前、后兩支。前支在長、短內(nèi)收肌之間，分布于大腿內(nèi)下部皮膚，后支移行于內(nèi)收肌之間。閉孔神經(jīng)主要支配閉孔外肌、長收肌、短收肌、大收肌和股薄肌，偶爾可發(fā)出分支至恥骨肌。研究解剖標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，閉孔神經(jīng)的兩個主要分支的分叉點多位于閉膜管內(nèi)（51.78%）、大腿內(nèi)側(cè)（25.00%）或骨盆內(nèi)（23.22%）。其皮支由前支發(fā)出，分布于大腿內(nèi)側(cè)中上部的皮膚，也有文獻報道閉孔神經(jīng)在人群中并不提供皮支支配。另外，閉孔神經(jīng)主干或分支還發(fā)出細小關(guān)節(jié)支分布于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。

（三）臀上神經(jīng)

臀上神經(jīng)為L₄-S₁神經(jīng)的分支。臀上神經(jīng)與臀上血管經(jīng)梨狀肌上孔至臀部，在臀中肌與臀小肌之間向外上方移行。臀上神經(jīng)可分三型。

1.Ⅰ型

單支型，占37%，在梨狀肌上孔處臀上神經(jīng)為一單干，長1.4cm左右，由此干可分為上支、下支和最下支。上支分布于臀小肌，偶發(fā)支至臀中肌后部；下支分布于臀中肌后上和中部；最下支位于臀上血管深下支下方，分布于臀中肌中外部，其終支為闊筋張肌支。

2.Ⅱ型

雙支型，占50%，在梨狀肌上孔處臀上神經(jīng)為上、下兩支。上支較細，分布于臀小肌和臀中肌后上部；下支較粗大，從干上分三至四支。

3.Ⅲ型

三支型，占13%，在梨狀肌上孔處臀上神經(jīng)有三支，從上內(nèi)至外下可稱之為上支、下支和最下支。上、下兩支較細，分布于臀中肌后中部和臀小肌，下支較粗分布于臀小肌及臀中肌中外部，最下支為闊筋膜張肌支。

（四）臀下神經(jīng)

臀下神經(jīng)為骶叢分支，支配臀大肌，臀下神經(jīng)與臀下動脈伴行。該神經(jīng)出骨盆的位置不定，可從髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線的中1/3穿出（50.0%）、連線的上、中1/3交界處穿出（48.3%）或在連線的下1/3穿出（1.7%）。臀下神經(jīng)可發(fā)出數(shù)支分支，其中單支型穿出骨盆后于臀大肌深面分為二至四支，后者再分為數(shù)支分別入肌；雙支型的內(nèi)、外側(cè)支或三支型的內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)支也同樣再各分為二至四支后入肌。四支型在入肌前再分支，以分支入肌。如此可見，臀下神經(jīng)具有多支入肌的解剖學(xué)特點。

（五）坐骨神經(jīng)

坐骨神經(jīng)是骶叢中最大的神經(jīng)，也是人體最粗大的神經(jīng)。局部解剖復(fù)雜，當(dāng)發(fā)生外傷，易造成該神經(jīng)的損傷。

坐骨神經(jīng)為混合神經(jīng)，由腰骶干及S_1-3神經(jīng)構(gòu)成，分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。其中，脛神經(jīng)主要起于腰骶干及S_1-3前股；腓總神經(jīng)起于腰骶干及S₁、S₂后股。兩種神經(jīng)匯合于總的結(jié)締組織鞘內(nèi)，在梨狀肌上緣平面合成扁而寬的坐骨神經(jīng)干。

在坐骨神經(jīng)鞘內(nèi)，脛神經(jīng)位于后內(nèi)側(cè)，腓總神經(jīng)位于前外側(cè)，脛神經(jīng)較腓總神經(jīng)粗大。脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)之間被較厚的結(jié)締組織分開，構(gòu)成兩條相對獨立的神經(jīng)。研究表明，臀部脛神經(jīng)自然分束數(shù)為20.00±2.87，內(nèi)部的神經(jīng)束較粗大，數(shù)量也較多；腓總神經(jīng)為11.00±1.70，內(nèi)部的神經(jīng)束較細小，數(shù)量少。

從第一骶前孔至臀大肌下緣可將坐骨神經(jīng)分為三段：①梨狀肌上緣以上為盆段，長度約為（9.33±0.74）cm；②梨狀肌覆蓋至該肌下緣為梨狀肌段，長度約為（3.67±0.62）cm；③梨狀肌下緣至臀大肌下緣為臀段，長度約為（17.03±1.37）cm。臀大肌下緣至腘窩上份為坐骨神經(jīng)的股后段。文獻報道，坐骨神經(jīng)的直徑盆腔段為（7.90±1.97）mm，梨狀肌段為（15.10±2.29）mm，臀大肌段為（11.02±2.16）mm。一般情況下，坐骨神經(jīng)從梨狀肌下孔穿出盆腔后，從坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子連線的中點移行至腘窩，分為脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)，其分支部位在腘窩上份者占（69.29±2.32）%；在梨狀肌下緣分支者占（21.32±2.06）%；在大腿上、中份分支者占（9.39±1.47）%。脛神經(jīng)連續(xù)于坐骨神經(jīng)行于腘血管淺面，移行至小腿后群淺、深層肌之間，至足底后分為足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。腓總神經(jīng)從坐骨神經(jīng)分出后，于腓管達小腿前面分為腓淺、腓深神經(jīng)。

坐骨神經(jīng)盆腔出口為骨纖維性管道，由上、下兩個口及前壁、后壁、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁四個壁構(gòu)成。上口為狹長的半月形的骨盆口，前緣呈弧形，后緣平直。下口為三邊形裂隙的梨狀肌下孔，上為梨狀肌下緣，下為上孖肌上緣，內(nèi)為骶結(jié)節(jié)韌帶。前壁由閉孔內(nèi)肌、坐骨大切跡構(gòu)成；后壁為梨狀肌；內(nèi)側(cè)壁為骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶；外側(cè)壁為坐骨大切跡和臀小肌。梨狀肌下孔內(nèi)，由外向內(nèi)的結(jié)構(gòu)依次為坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下動脈、臀下靜脈、陰部內(nèi)動脈、陰部內(nèi)靜脈及陰部神經(jīng)。

坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系復(fù)雜多樣，常分為Ⅰ～Ⅵ型。Ⅰ型：坐骨神經(jīng)出梨狀肌下緣；Ⅱ型：脛神經(jīng)出梨狀肌下緣，腓總神經(jīng)穿梨狀肌；Ⅲ型：坐骨神經(jīng)總干穿梨狀肌；Ⅳ型：脛神經(jīng)穿梨狀肌，腓總神經(jīng)出梨狀肌上緣；Ⅴ型：坐骨神經(jīng)總干穿梨狀肌上緣；Ⅵ型：脛神經(jīng)出梨狀肌下緣，腓總神經(jīng)出梨狀肌上緣。文獻報道，Ⅰ型占73.08%～73.82%，其余各型占26.18%～26.92%。其中，Ⅰ型即坐骨神經(jīng)總干出梨狀肌下緣，出現(xiàn)率最高，故將此型稱為正常型，其余各型為變異型。變異型中Ⅱ型出現(xiàn)率較高，故將Ⅱ型即脛神經(jīng)出梨狀肌下緣，腓總神經(jīng)穿梨狀肌，作為變異型的代表型。

（六）股后皮神經(jīng)

股后皮神經(jīng)又稱小坐骨神經(jīng)，由骶叢分出，含有S₂、S₃的神經(jīng)纖維，經(jīng)梨狀肌下孔隨坐骨神經(jīng)出盆腔，沿坐骨神經(jīng)內(nèi)側(cè)或淺處下降，在股后正中線股二頭肌長頭的淺面、股后深筋膜深處，至大腿下段內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上方穿出深筋膜，沿著小隱靜脈下降，分布于小腿后面的中部。股后皮神經(jīng)沿途分支穿出深筋膜，分布在股后、股兩側(cè)、腘窩及小腿上部后面皮膚。股后皮神經(jīng)在臀大肌深處還可以發(fā)出會陰支及臀下皮神經(jīng)。

（吳元剛）