第二章　心臟大血管正常影像解剖

第一節(jié)　X線心臟大血管普通攝影解剖

一、后前位所見

心臟后前位攝片可見心臟約2/3位于左胸部，1/3位于右胸部。右心緣分為上、下兩段，上段在年輕人較平直，為上腔靜脈，而老年者呈弧形，為升主動(dòng)脈的邊緣；下段均呈弧形，系右心房的右緣。左心緣分為三段，均呈弧形，上段稱主動(dòng)脈結(jié)，為主動(dòng)脈弓的投影；中段為肺動(dòng)脈段，主要由肺動(dòng)脈主干構(gòu)成，此段的弧度最小；下段為左心室的邊緣，其下部為心尖凸向左下。兩心緣與膈頂以銳角相交，稱心膈角，右心膈角內(nèi)有時(shí)可見三角形陰影，斜向外下方，為下腔靜脈。為判斷心臟大小，臨床常在后前位像上進(jìn)行心胸比率的測(cè)量：即心臟橫徑與經(jīng)右側(cè)膈頂所測(cè)胸廓內(nèi)壁橫徑之比，正常人平均為0.44±0.03，不超過0.5。

二、左側(cè)位所見

心臟左側(cè)位攝片可見心臟位于前胸壁和脊柱之間，前緣為右心室，其下段是右心室前壁，與胸壁緊密相鄰，上段為右心室流出道和肺動(dòng)脈主干，呈弧形斜向后上。心前緣上段與胸壁之間三角形的透光區(qū)，為胸骨后區(qū)。心臟的上方，可見升主動(dòng)脈幾乎垂直向上走行。心后緣中上段是左心房，下段為左心室，呈弧形由后斜向前，成銳角與膈肌相交。食管吞鋇攝左側(cè)位像，可見食管、膈肌與心后緣形成一個(gè)三角形間隙，稱為心后食管前間隙，左心室增大時(shí)，此間隙變小或消失。

三、右前斜位所見

心臟右前斜位攝片可見心臟呈斜卵形，位于前胸與脊柱之間。心影的前緣呈弧形自下斜向上，與胸壁之間有一個(gè)尖端向下的三角形透光區(qū)，稱心前間隙。前緣最下段為左心室，向上依次為右心室前壁、右心室流出道、主肺動(dòng)脈干、升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓。心影后緣上段是左心房，下段為右心房。心影后緣與脊柱之間稱心后間隙，食管和降主動(dòng)脈在此間隙通過，降主動(dòng)脈密度較高，沿脊柱前方向下走行。

四、左前斜位所見

心臟左前斜位攝片可見心臟的房室間隔大致與X線束平行，左、右心幾乎對(duì)稱性分為兩半，在一個(gè)平面上展開，心前緣為右心，心后緣為左心，心緣上段是心房，下段為心室。心影上方的主動(dòng)脈也在一個(gè)平面上顯示升、弓和降部，此三部分主動(dòng)脈與心影上緣圍成“主動(dòng)脈窗”，窗內(nèi)包括氣管分叉部、肺動(dòng)脈和主支氣管。左前斜位像心前間隙較大，大致呈長(zhǎng)方形。

五、正常心臟形態(tài)及其生理影響因素

心臟形態(tài)受生理因素的影響在普通X線檢查片表現(xiàn)有所不同，簡(jiǎn)述如下。

（一）體型對(duì)心臟形態(tài)的影響

正常心臟按體型不同分為橫位型、斜位型和垂位型3個(gè)類型（圖4-2-1）。

1.橫位型心臟

見于體型矮胖者，其胸廓相應(yīng)較寬，膈肌位置較高，心臟縱軸與人體橫斷面的夾角<45°，心臟與膈肌的接觸面加大呈橫位，心胸比率常>0.5，左心緣肺動(dòng)脈段凹陷，主動(dòng)脈結(jié)較大。該型在中老年人中比較常見。

2.斜位型心臟

又稱中間型心臟，體型胖瘦適中，胸廓介于上述兩型之間，心臟縱軸與人體橫斷面的夾角約為45°，心胸比率在0.4～0.5。此型多見于青壯年人。

3.垂位型心臟

見于身體瘦長(zhǎng)者，其胸廓狹長(zhǎng)，膈肌位置低，心臟縱軸與人體橫斷面的夾角>45°，心臟與膈肌的接觸面變小呈直立狀，心胸比率遠(yuǎn)<0.5，通常<0.4，肺動(dòng)脈段較長(zhǎng)且略突出。此型較少見，僅占10%左右。

（二）年齡對(duì)心臟形態(tài)的影響

嬰幼兒的右心室較大，膈肌位置較高，使心臟橫徑較寬，略呈球形，而且胸腺較大，與心底部重疊，導(dǎo)致左心緣各弓分界不清，心底增寬。以后隨年齡增長(zhǎng)，膈肌位置逐漸下降，在7～12歲時(shí)，心臟轉(zhuǎn)變?yōu)樾蔽恍汀＠夏耆说碾跫∥恢蒙撸呐K以橫位型居多。

（三）呼吸對(duì)心臟形態(tài)的影響

吸氣時(shí)膈肌下降，使心臟與膈肌的接觸面減小，心臟趨于垂位型；呼氣時(shí)膈肌升高，心臟與膈肌接觸面加大趨于橫位型。呼吸運(yùn)動(dòng)還可改變胸腔內(nèi)的壓力和心臟的血容量，如吸氣使回心血量增加，心臟較大，呼氣則相反，心臟較小。

（四）體位對(duì)心臟形態(tài)的影響

直立位為X線心臟檢查的標(biāo)準(zhǔn)位置，如患者取平臥位，則膈肌升高、體靜脈回流量增加、上腔靜脈影增寬，使心臟增大、上移，而趨于橫位型；若患者取右側(cè)臥位，因重力的作用，血液向下積聚，使心臟向右移位，右心房弧度加深；取左側(cè)臥位，則與之相反，心臟左移，右心房弧度變淺，而左心緣的弧度加深。

第二節(jié)　心臟大血管的CT解剖

CT常規(guī)顯示為體軸橫斷位的體層圖像，避免了普通X線檢查平片所致的心臟前后結(jié)構(gòu)的重疊。CT平掃圖像血池與心腔壁的密度差別較小。經(jīng)靜脈注入足夠量的對(duì)比劑后，多排螺旋CT掃描對(duì)比劑隨血液流動(dòng)充盈血池，依次顯示上腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈、肺靜脈、左心房、左心室和主動(dòng)脈呈高密度，并借助血池高密度勾畫出呈中等密度的房室壁、房室間隔和血管壁。至少有一個(gè)層面顯示左心室呈橢圓形位于右心室的左側(cè)偏后，其下方的相鄰層面顯示心尖，除心尖壁略薄外，各部位心肌厚度大致相等，呈中等密度。右心室呈三角形或扇形，緊鄰前胸壁，位于左心室的右方。右心房位于右心室的后上方，呈扇形或不規(guī)則形，上腔靜脈呈三角形、橢圓形或圓形，位于升主動(dòng)脈的右側(cè)偏后，近膈肌層面可見略不規(guī)則橢圓形下腔靜脈，位于脊柱的右前方。左心房位于升主動(dòng)脈后，脊柱的前方，呈橫置長(zhǎng)方形，經(jīng)二尖瓣與左心室通連。兩側(cè)肺靜脈于左心房的側(cè)后壁進(jìn)入左心房。升主動(dòng)脈為圓形，位于左心房的前方，右心室流出道及主肺動(dòng)脈的右后方。降主動(dòng)脈為圓形，位于左心房后方脊柱左側(cè)。主動(dòng)脈弓位于氣管前方，自右前斜向左后。壁層心包呈弧線影，厚度約為1.5mm（圖4-2-2）。應(yīng)用心電圖門控能獲取覆蓋整個(gè)心動(dòng)周期不同時(shí)相的圖像，通過后處理可三維動(dòng)態(tài)顯示心臟和大血管的整體狀況。64排螺旋CT采用容積掃描數(shù)據(jù)能準(zhǔn)確測(cè)量心室的收縮末期和舒張末期容積，進(jìn)而計(jì)算射血分?jǐn)?shù)；直接測(cè)量心腔大小和室壁厚度，評(píng)價(jià)室壁的局部運(yùn)動(dòng)功能。通常左右心室的橫徑均不超過50mm，左右心房的前后徑小于30mm，升主動(dòng)脈內(nèi)徑在60歲之前不超過30mm，60歲以上者小于40mm。

第三節(jié)　心臟大血管的MRI解剖

MRI有多種脈沖序列，但是最終從圖像上看依據(jù)血池信號(hào)可將之分為黑血和白血兩種類型。以SE脈沖序列圖像（黑血技術(shù)）為例，描述心臟大血管解剖，如果應(yīng)用白血技術(shù)則血池信號(hào)反轉(zhuǎn)。

一、左心室及主動(dòng)脈

體軸橫斷位圖像至少一個(gè)層面顯示左心室呈橢圓形位于右心室的左側(cè)偏后，其下方相鄰層面顯示心尖，除心尖肌壁略薄外，各部位心肌厚度大致相等、呈均勻中等信號(hào)。心外膜脂肪層為線狀高信號(hào)，心內(nèi)膜為線狀較高信號(hào)，兩者與中等信號(hào)的心肌和低或無信號(hào)的心腔血流分界清楚，前后組乳頭肌呈條帶狀與前后室壁相連，凸入左心室腔內(nèi)。心臟長(zhǎng)軸像左心室呈尖辣椒狀，室壁可分為前壁、心尖和下壁3部分，流出道和流入道層面分別顯示主動(dòng)脈瓣和二尖瓣呈線狀中等信號(hào)。心臟短軸像左心室呈圓形，可分為前、側(cè)、下壁和室間隔4部分。

體軸橫斷位圖像升主動(dòng)脈為圓形，呈低信號(hào)，位于左心房的前方，右心室流出道及主肺動(dòng)脈的右后方，清楚顯示主動(dòng)脈竇及呈三葉狀的主動(dòng)脈瓣。降主動(dòng)脈為圓形，位于左心房后方脊柱左側(cè)，收縮期呈低信號(hào)，舒張期為中至高信號(hào)。結(jié)合心臟長(zhǎng)短軸位像可觀察主動(dòng)脈全長(zhǎng)，以左斜位最佳，可在一個(gè)層面上顯示主動(dòng)脈的升弓降部全貌。

二、右心室及肺動(dòng)脈

右心室位于左心室的右前方，在體軸橫斷位像上呈三角形或扇形，緊鄰前胸壁。心臟長(zhǎng)短軸位像呈不規(guī)則四邊形，室壁較薄，右心室前壁約為左心室壁厚度的1/3，側(cè)壁近房室溝部略厚，約為左心室壁的1/2。右心室流出道呈橢圓形，緊鄰升主動(dòng)脈，并位于其右前方，與主肺動(dòng)脈相連接，可顯示肺動(dòng)脈三個(gè)瓣葉及竇，位置較主動(dòng)脈竇高一個(gè)層面。主肺動(dòng)脈由左前斜向右后，分出左肺動(dòng)脈后，于升主動(dòng)脈和上腔靜脈的后方向右延續(xù)為右肺動(dòng)脈。心臟長(zhǎng)軸像主肺動(dòng)脈呈楔狀，短軸像為圓形。

三、右心房與腔靜脈

右心房位于右心室的后上方，借三尖瓣與右心室通連，呈扇形或不規(guī)則形，借房間隔與左心房相鄰，房間隔和三尖瓣均呈中等信號(hào)線狀結(jié)構(gòu)。在體軸橫斷位圖像上，上腔靜脈呈三角形、橢圓形或圓形，位于升主動(dòng)脈的右側(cè)偏后，近膈肌層面可見略不規(guī)則橢圓形下腔靜脈，位于脊柱的右前方。心臟長(zhǎng)軸像上、下腔靜脈呈管狀與右心房相通，并清楚顯示各自的開口。

四、左心房與肺靜脈

左心房位于升主動(dòng)脈后，脊柱的前方，在體軸橫斷位像上呈橫置長(zhǎng)方形，心臟長(zhǎng)軸像上呈近似三角或四邊形，借線狀中等信號(hào)的二尖瓣與左前下方的左心室通連。兩側(cè)肺靜脈于側(cè)后壁進(jìn)入左心房，而在心臟長(zhǎng)軸像上，自左心房后部進(jìn)入心房。

五、心包

心包腔呈低信號(hào)曲線位于臟壁層心包之間，與壁層心包外和心外膜脂肪層形成鮮明對(duì)比，右心室前方顯示心包最佳，寬度為1.0～2.5mm，而心臟長(zhǎng)短軸位像僅顯示心包的反折部。

六、周圍組織

MRI除顯示心臟大血管外，還能清楚顯示其周圍的組織器官結(jié)構(gòu)，例如：氣管、食管及縱隔內(nèi)其他組織結(jié)構(gòu)，以及椎體、脊髓、胸肋骨和胸壁肌肉等。

七、梯度回波快速成像

應(yīng)用梯度回波快速成像在1個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)可獲得數(shù)十幅圖像，時(shí)間分辨率可達(dá)25～50ms，若連續(xù)動(dòng)態(tài)顯示稱MRI電影。MRI電影主要用于心功能測(cè)定和觀察血流動(dòng)態(tài)，正常血流呈亮白高信號(hào)，與心血管壁的中等信號(hào)形成鮮明對(duì)比。

第四節(jié)　心臟大血管的X線心血管造影解剖

一、靜脈和右心房

下腔靜脈位于右后心膈角處，在膈上立即進(jìn)入右心房，上腔靜脈正位觀在上縱隔右緣，側(cè)位位于氣管前方，直接與右心房相通連。右心房呈橢圓形，位于脊柱右緣，側(cè)位居中下方略偏后，右心房耳凸向左前上方。右心房的左下緣與右心室之間可見一個(gè)切跡，為三尖瓣環(huán)的位置（ER4-2-1）。

ER4-2-1　腔靜脈和右心房X線造影示意圖

二、右心室和肺動(dòng)脈

正位觀右心室呈圓錐狀，其底居膈面，左緣為室間隔，內(nèi)部肌小梁粗大，右緣是三尖瓣口，流出道為圓錐的尖。主肺動(dòng)脈位于升主動(dòng)脈的左前方，在脊柱左緣分為左、右肺動(dòng)脈（ER4-2-2）。

ER4-2-2　肺動(dòng)脈X線造影示意圖

三、肺靜脈和左心房

肺靜脈在近肺門部匯合成左右2支，在肺門下方進(jìn)入左心房。左心房呈橫置橢圓形，正位居中偏左，在支氣管分叉部的下方，左心耳向左心緣突出（ER4-2-3）。

ER4-2-3　肺靜脈和左心房X線造影像

四、心室和主動(dòng)脈

左心室在正位像上呈斜置橢圓形，上與主動(dòng)脈相連，前緣為室間隔，下緣為左心室膈面，后緣為二尖瓣前瓣，左心室內(nèi)部肌小梁纖細(xì)。在側(cè)位像上左心室略呈三角形。主動(dòng)脈左竇（冠狀竇）、右竇（冠狀竇）和后竇（無冠狀竇）等3個(gè)竇，側(cè)位或左前斜位像可以顯示主動(dòng)脈全貌，并可見主動(dòng)脈弓所發(fā)出的3支頭臂動(dòng)脈開口及近段（圖4-2-3）。

五、冠狀動(dòng)脈

冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心臟本身血液的特殊動(dòng)脈，由左、右冠狀動(dòng)脈組成（ER4-2-4）。

ER4-2-4　冠狀動(dòng)脈造影像

左冠狀動(dòng)脈從主動(dòng)脈左竇發(fā)出，走行0.5～3.0cm后分為前降支和回旋支。前降支在室間溝內(nèi)下行至心尖，沿途發(fā)出若干對(duì)角支，其分支分布于左心室的前側(cè)壁。此外，前降支還發(fā)出6～10支間隔支，呈垂柳狀深入室間隔。回旋支從左冠狀動(dòng)脈主干發(fā)出，由前至后走行于左心房室溝內(nèi)，沿途發(fā)出若干鈍緣支，分布于左心室側(cè)壁。此外，回旋支還發(fā)出數(shù)支心房支向后走行。

右冠狀動(dòng)脈從冠狀動(dòng)脈右竇發(fā)出，主干進(jìn)入右心房室溝走行，至房室溝與室間溝的交叉處，血管內(nèi)陷形成“U”形彎曲，其主要分支有：右圓錐支、竇房結(jié)支和右心房支，還發(fā)出2～4條銳緣支和后降支，后者再發(fā)出若干間隔支呈垂柳樣進(jìn)入后部室間隔。此外，還發(fā)出房室結(jié)支和左心室后支。

第五節(jié)　心臟大血管的超聲和核醫(yī)學(xué)解剖

一、超聲心動(dòng)圖心臟大血管解剖

超聲心動(dòng)圖有胸骨左緣、心前、劍下、胸骨上凹和胸骨右緣5個(gè)檢查區(qū)，以胸骨左緣和心前區(qū)最為常用。

（一）M型超聲心動(dòng)圖

1.心底波群

從前至后依次顯示胸壁、右心室前壁、右心室流出道、主動(dòng)脈根部、左心房和左心房后壁。主動(dòng)脈根部可見兩條并行呈同步運(yùn)動(dòng)的曲線，上線為右心室流出道后壁和主動(dòng)脈的前壁，下線為主動(dòng)脈后壁和左心房前壁。在主動(dòng)脈根部曲線內(nèi)可見主動(dòng)脈瓣曲線，舒張期瓣葉關(guān)閉位于中央呈直線樣；收縮期瓣葉分開呈兩條線，分別靠近主動(dòng)脈的前后壁，瓣口呈不規(guī)則六邊形。

2.二尖瓣波群

二尖瓣前葉波群解剖結(jié)構(gòu)由前至后依次為胸壁、右心室前壁、右心室腔、室間隔、左心室流出道、二尖瓣前葉、左心房及左心房后壁；二尖瓣前后葉波群依次顯示胸壁、右心室前壁、右心室、室間隔、左心室流出道、二尖瓣前后葉、左心室后壁。

3.心室波群

從前至后依次顯示胸壁、右心室前壁、右心室腔、室間溝隔、左心室腔和左心室后壁。

（二）二維超聲心動(dòng)圖

1.胸骨旁左心長(zhǎng)軸位

顯示升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈瓣、左心房、右心室流出道、室間隔、左心室、二尖瓣前后葉、左心室后壁和降主動(dòng)脈的橫斷面（圖4-2-4）。

2.心臟短軸位

（1）心底短軸位：

顯示升主動(dòng)脈橫斷面，主動(dòng)脈瓣、右心室流出道、主肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈瓣、左心耳、左心房、房間隔、右心房、三尖瓣、右心室和左冠狀動(dòng)脈主干。

（2）二尖瓣水平短軸位：

顯示左右心室腔、室間隔、二尖瓣口（圖4-2-5）。

（3）乳頭肌水平短軸位：

顯示左右心室腔、室壁運(yùn)動(dòng)和乳頭肌的情況。

3.心尖四腔位

顯示4個(gè)心腔、房室間隔、二尖瓣、三尖瓣和肺靜脈的入口。探頭略向上傾斜，除顯示上述結(jié)構(gòu)外，還可見升主動(dòng)脈，又稱心尖五腔位（圖4-2-6）。

（三）多普勒頻譜

超聲心動(dòng)圖可應(yīng)用脈沖波或連續(xù)波多普勒頻譜顯示各瓣口的血流動(dòng)力學(xué)情況，獲得有關(guān)流速、流量的多個(gè)指標(biāo)。

1.二尖瓣多普勒血流頻譜

在心尖四腔圖像上，將采樣容積置于二尖瓣口，獲取呈窄帶雙峰的頻譜圖。E峰位于舒張?jiān)缙冢焖俪溆冢珹峰見于舒張晚期（心房收縮期），與二尖瓣前葉的M型曲線一致（圖4-2-7）。

2.三尖瓣多普勒血流頻譜

在心尖四腔位圖像上，將采樣容積置于三尖瓣下頻譜圖形與二尖瓣相同，但是血流速度較低，而且隨呼吸時(shí)相變化而改變。

3.主動(dòng)脈瓣多普勒血流頻譜

在心尖五腔位圖像上，將取樣容積置于主動(dòng)脈瓣下，于左心室射血期獲取窄帶單峰圖。

4.肺動(dòng)脈瓣多普勒血流頻譜表現(xiàn)

在心底短軸位圖像上，將取樣容積置于肺動(dòng)脈瓣下或瓣上，所獲頻譜的形狀與主動(dòng)脈相似，但是峰值較低，出現(xiàn)的時(shí)間略遲，受呼吸的影響較大。

（四）彩色多普勒

以紅、藍(lán)、黃（或綠）色標(biāo)記血流方向和流速，可直觀顯示心臟大血管內(nèi)部的血流方向、速度等。通常規(guī)定朝向探頭的血流為紅色，背向探頭的血流為藍(lán)色，湍流為黃（綠）色。

二、放射性核素顯像心臟解剖

（一）放射性核素心室造影的正常所見

首次通過法放射性核素經(jīng)靜脈團(tuán)注，由腔靜脈依次進(jìn)入右心房、右心室、肺動(dòng)脈、肺實(shí)質(zhì)、肺靜脈、左心房、左心室至主動(dòng)脈，順序顯影。平衡法經(jīng)靜脈注射用核素標(biāo)記的血液成分后5～10min，注入的核素與血液均勻混合，使各心腔顯影，同時(shí)應(yīng)用心電圖門控獲得覆蓋整個(gè)心動(dòng)周期的16～32幅圖像和心室的時(shí)間-放射性濃度曲線（反映心室的時(shí)間-容積曲線），可測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)等左心功能指標(biāo)。此外，還能評(píng)價(jià)室壁節(jié)段性收縮功能。采用半定量的評(píng)分方法觀察室壁運(yùn)動(dòng)：室壁運(yùn)動(dòng)正常為0分，運(yùn)動(dòng)減弱為1分，室壁無運(yùn)動(dòng)為2分，室壁反向運(yùn)動(dòng)為3分。對(duì)每個(gè)像素的時(shí)間-放射性濃度曲線進(jìn)行傅里葉變換，獲得相位圖和振幅圖。前者反映左心室各節(jié)段收縮的協(xié)同性，正常人各節(jié)段的收縮時(shí)相一致，顏色相近；后者以顏色標(biāo)記左心室各節(jié)段的收縮幅度，收縮幅度大的節(jié)段顏色較深，相反，顏色較淡。

（二）心肌顯像的正常所見

心肌顯像應(yīng)用最多的核素是201Tl和99mTc標(biāo)記的甲氧基異丁基異腈（MIBI）。常規(guī)應(yīng)用靜態(tài)顯像，受檢者在安靜狀態(tài)下注射核素60～90min后進(jìn)行平面或斷層顯像，心肌的放射性核素分布均勻，厚度一致，無缺損或濃度減低區(qū)。還應(yīng)用負(fù)荷試驗(yàn)顯像，受檢查者在注射核素后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)（例如：跑平板或踏車），至運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)，心肌血流量增加數(shù)倍，正常人心肌的放射性核素亦分布均勻，厚度一致，無缺損或濃度減低區(qū)。

（李坤成）