第十二章　腦白質病

腦白質由軸突及髓鞘組成，軸突作為神經元的一部分，其病變歸類于神經元病變，公認的腦白質病是指原發于髓鞘的病變。腦白質包括大腦、腦干、小腦內白質。新鮮標本上腦白質由于髓鞘中含有脂類成分而色澤白亮。

腦白質病（leukoencephalopathy），是指原發于髓鞘的一組疾病，分為髓鞘形成障礙性及脫髓鞘性疾病。前者為遺傳性髓鞘合成障礙，多數為由于各種酶缺乏引起，疾病稱為白質營養不良。一般發病年齡小、死亡率高。主要的疾病有異染性腦白質營養不良、球形細胞腦白質營養不良、腎上腺腦白質營養不良、海綿狀腦白質營養不良及亞歷山大病、佩-梅病、庫欣綜合征等。后者基本病變為原先已形成的髓鞘脫失，而軸索相對保留，但隨著病變的進展軸索可發生繼發性損傷。中樞神經系統的髓鞘具有有限的再生能力，患者的臨床表現取決于脫髓鞘、繼發軸索損傷和髓鞘再生的程度。脫髓鞘病變又分為原發性和繼發性，前者指原因不明的一組疾病。后者為中毒、溺水、吸毒及放療、化療等引起的非特異性的白質脫髓鞘病變。脫髓鞘疾病中最常見為多發性硬化，其次有急性播散性腦脊髓炎、進行性多灶性白質腦病、播散性壞死性白質腦病、腦橋中央髓鞘溶解癥、胼胝體變性（Marchiafava-Bignami病）、彌漫性硬化、“血管性”脫髓鞘等疾病。

傳統影像學檢查，包括平片、氣腦、腦室造影以及腦血管造影等，均無助于診斷。CT與MRI可以顯示病變，但多數病例定性診斷需要結合臨床做全面分析。

第一節　脫髓鞘疾病

一、多發性硬化

【概述】

多發性硬化（multiple sclerosis，MS）是中樞神經系統最常見的白質脫髓鞘疾病，在美國是非外傷性中、青年人群致殘的最常見原因，目前美國約有MS 350 000～450 000例。我國屬低發病地區，但隨著對本病認識的加深及MRI應用的廣泛，診斷病例增多。臨床分為三型：好轉-復發型（relapsing-remitting，RR型）、原發進展型（primary progressive，PP型）、繼發進展型（secondary progressive，SP型），RR型最常見。

CT可以檢測到腦內深部白質區的多發低密度病灶，但由于其軟組織分辨率的限制，在皮層下病灶、幕下病灶、小病灶的檢出及病灶的分期中作用有限，已被MRI取代。MRI是目前活體中檢測腦及脊髓內MS病灶的最敏感方法。歸納起來，影像研究主要有：①MS病灶：顯示、分期、臨床相關性、病理；②正常表現腦白質：微觀病變存在與否的判斷、預后價值。

【影像學表現】

1.常規MRI表現

（1）腦部MS病灶可以單發或多發，單發病灶幕下多見，尤其好發于延髓（ER2-12-1）。多發病灶最常見的部位為兩側腦室旁，其次為皮層下、胼胝體、腦干、小腦等，有作者認為側腦室體部及顳角旁的T₂WI高信號更多見于MS。典型的胼胝體病灶臨近側腦室的下邊，呈放射狀向周圍伸展，T₂WI矢狀面顯示最好。MS病灶大小數毫米至2cm最多見，較大病灶可以呈現“假腫瘤征”（圖2-12-1），彌漫分布病灶呈“白質變臟征”。

ER2-12-1　MS單發病灶

（2）腦部MS病灶可以分為急性及慢性病灶。急性者病灶呈圓形或卵圓形，有膨脹感，T₁WI表現為“黑洞”或呈略低信號、T₂WI表現為“核心+暈環”征象，增強后最典型的為病灶周圍環形或弓形強化（圖2-12-2）。慢性病灶呈不規則斑片狀多見，有收縮感，近對稱分布于兩側腦室旁或散布于腦室旁、皮層下、腦干等部位，信號基本均勻。

（3）脊髓MS以頸、胸髓多見，矢狀面病變節段脊髓正常或略增粗，髓內見粗細不等條狀T₂WI高信號影，強化少見。橫斷面病灶可單發或多發，偏側略多見。伴有視神經損害時，視神經脊髓炎的診斷成立。

2.MRI新技術研究

（1）彌散成像：

彌散（diffusion）是指水分子的微觀隨機運動。這種隨機的水分子運動在生物體內受其所處環境的影響，不同組織結構使水分子的運動產生方向與速度上的不同，因此生物體內水分子彌散方向與速度的測量反映的是組織結構的信息。彌散成像目前包括兩種方法：一是彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI），二是彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）。 MRI彌散張量成像是近年來開發的能夠非侵入性測量生物體內水分子復雜彌散情況的一項技術。彌散張量成像中有兩個最重要的參數：①方向性平均近似彌散系數ADC值（orientationally averaged apparent diffusion coefficient values，“ <D>”，equal to one-third the trace of the diffusion tensor）：測量的是總體上水分子平均運動速度的快慢，反映的主要是組織內細胞的大小及完整性，ADC值越高，水分子彌散越快。它與彌散加權成像獲得的ADC值意義一致。②各向異性指數（anisotropy index，AI）值：測量的是水分子不同運動方向上速度的情況，即偏離各向同性（各個方向上運動速度一致）的程度，反映的主要是細胞的排列及它們的結構完整性，AI值越高，各向異性程度（各個方向上運動速度不一致）越好。病理過程，如增加或減少組織屏障的數量或改變組織屏障的滲透性，都會引起水分子運動速度（以ADC值量化）及不同運動方向上速度（以AI值量化）的改變。由于AI圖像分辨率較差，多數研究用意義相同的部分各向異性（fractional anisotropy，FA）圖取代AI圖進行分析。

彌散成像在分析腦MS病灶病理改變中的應用：

1）信號分析：

DWI反映的是組織內水分子彌散受限的情況，信號增高提示細胞毒性水腫，水分子彌散受限或減慢；信號減低提示結構破壞，水分子彌散加快。前者在超急性腦梗死中已得到重要應用。但由于T₂穿透（shine though）的影響，在腦內絕大多數病變，如腫瘤、梗死、炎癥、白質脫髓鞘等均表現常規T₂高信號的情況下，DWI見多數病灶亦呈現不同程度高信號，但此時的高信號已并不能真正代表水分子彌散的受限，其高信號意義的判斷需要結合病史及常規MRI檢查。DTI獲得的eADC圖與DWI意義一樣，但由于計算方法的不同，剔除了T₂的影響，信號增高代表真正的水分子彌散受限，信號減低提示彌散加快。

2）量化測量：

文獻中研究eADC值的不多，量化測量指標多為ADC值及FA值。

MS病灶：MS斑塊內ADC值升高、FA值下降已達成共識。且不同時期的斑塊、斑塊的不同部位ADC值、FA值亦有不同。早期關于DWI在MS診斷中作用的研究均已發現，與代表細胞毒性水腫的急性梗死時ADC值下降或“受限”不同，MS斑塊的典型異常表現為真正的ADC值升高。Andrew等進一步分析顯示急性斑塊中心ADC值較斑塊邊緣、正常表現的腦白質及慢性斑塊升高；邊緣有高信號“暈環”的環形病灶，顯示各種各樣的ADC值，與正常表現腦白質區別不滿意；亞急性及慢性斑塊ADC值中等程度升高。一篇報道確診MS患者增強病灶1年內彌散成像演變過程的結果顯示，在可見強化病灶出現前的前病灶中，平均ADC值逐漸的、中等程度增高，在出現Gd增強的時間點上，ADC值迅速、明顯增高，強化消失后ADC值緩慢下降；與其位置匹配的對側正常表現的腦白質在強化病灶出現前，ADC值無明顯異常，在強化病灶出現時，也表現為明顯的、但輕度的增加。這提示，代表血-腦屏障破壞的強化病灶出現前，已經有傳統MRI無法檢測的輕微，但進行性的病變發生。同時，病灶內的結構破壞引起了正常表現腦白質內與其相連結構的破壞或功能障礙。Gastrota等研究發現在T₂WI高信號、同時T₁WI低信號的ROI區，ADC值與T₁信號強度呈明顯負相關。認為ADC值可以鑒別不同嚴重程度的MS病灶，而這些病灶嚴重程度的不同，正反映了臨床殘疾程度的差異。Lev進一步推測，由于同時表現為T₁WI低信號T₂WI高信號的斑塊較同時表現為T₂WI高信號與ADC值增加的少，MS斑塊中的彌散系數明顯增加是一種比單獨T₁WI低信號更加敏感的評價軸索損傷，進而估計預后的檢測方法，從而在鑒別RR與SP型MS患者時增加特異性。最新的研究是基于彌散張量成像的全腦彌散直方圖分析。結果顯示，無論臨床亞型如何，MS患者均表現為ADC值直方圖的高平均ADC值、高峰位置、低峰高；而部分各向異性直方圖呈低平均各向異性、峰位置低、峰值高。

各向異性分數圖（FA圖）反映的是腦組織中水分子彌散偏離各向同性的程度。腦白質內由于水分子平行與垂直髓鞘運動時速度明顯不同，表現為高各向異性。而灰質內水分子的彌散近各向同性，表現為低各向異性。FA圖上白質為高信號、灰質為低信號。當白質結構有破壞時，如髓鞘脫失，水分子平行與垂直白質纖維彌散時運動速度的差異下降，各向同性增加、各向異性下降，表現為信號減低。因此FA圖可以用來分析病灶對白質通道的破壞情況。FA圖的一個明顯作用就是直觀上判斷病灶是否位于白質通道上，但由于FA圖分辨率較差，且MS病灶一般較小，FA圖判斷病灶是否位于白質通道內不如常規T₂敏感。MS斑塊內FA值均不同程度降低。

根據MS病灶不同部位ADC值、FA值推測的相應病理變化，與以往活檢、尸檢關于MS病理結果，如急性MS病灶中心為脫髓鞘、周圍為炎癥反應及水腫，慢性病灶內主要為髓鞘脫失、軸索破壞及膠質增生符合。

正常表現腦白質：近年，“正常表現腦白質的微觀病變（microscopic disease in normal appearing white matter）”這一概念，越來越受到人們的重視。因為在很多疾病（尤其在MS和腦外傷）的研究中，發現許多確定存在的臨床表現，預期應該有MRI的異常，而常規MRI檢查（T₁WI、T₂WI、FLAIR及增強）卻未發現，這促使人們開始推測常規MRI無法顯示的微觀病變存在的可能。正常表現腦白質就是指常規T₂顯示正常的腦白質。最新有活檢及尸檢報告，MS患者正常表現腦白質中確有輕微病變的存在，這些病變包括：膠質細胞增生、片狀水腫、血管周圍滲出、異常薄的髓鞘及軸索丟失等。理論上微觀病變導致細胞外空間增大，水分子彌散加快。但WDI、DTI的研究結果目前未得到統一認識，多數測量研究顯示NAWM區內ADC值不同程度升高，FA值下降，從而對臨床孤立綜合征患者可以預測其發展成為MS的可能性，對MS患者可以預見MS的進展情況。

MS病灶的檢出仍離不開常規MRI檢查，如T₂WI、FLAIR、MTC等，未見彌散成像較常規MRI檢測病灶更敏感的報道。但常規MRI檢出的病灶缺乏特異性，彌散成像可在分析MS病灶組織成分、分期及嚴重程度方面提供更多信息。

（2）磁化傳遞成像（MTI）：

磁化傳遞技術（magnetization transfer，MT）應用于MS研究可以分為兩大類。一是選擇性地抑制非增強組織的信號，從而增加組織對比而更好地顯示MS的強化斑塊；另一類是應用MT技術分析MS斑塊的組織成分特征。前者已在T₁WI增強中廣泛使用，有大量文獻報道MTC檢測MS斑塊的益處。后者近幾年在評價MS及其他腦部病變（如腦外傷、腦卒中等）引起的腦內微觀病變中越來越引人注目。它的基本原理是：結合在大分子上的結合水，與自由水相伴進行T₁弛豫，當在離開水的中心頻率約1.5～2Hz的地方施加一個750～900Hz的飽和脈沖時，結合水被選擇性地飽和，導致結合水與自由水之間交換縱向弛豫，從而降低了MRI上的信號強度。方法為采用FAST-SPGR序列，以2D或3D的方式，采集兩套分別為打開及關閉（with/without MT）飽和脈沖的原始資料數據，根據公式MTR=（Mo-Ms）/Ms×100%，算出磁化傳遞率（MT ratio）。測量有ROI法及全腦直方圖研究，后者一般是通過圖像后處理軟件（如3D VIEWNIX），自動計算出腦內每個體素的MTR，并自動畫出磁化傳遞率直方圖（MTR histogram），分析參數則包括：絕對峰高、相對峰高、峰位置、平均MTR、病灶平均MTR等。

MT研究MS同樣集中在兩個方面，即MS斑塊及正常表現腦白質。

從1992年開始，有大量文獻報道MS患者T₂WI可見異常高信號灶內的MTR值降低，現已成共識。目前的重點則是正常表現腦白質，早期為ROI測量，隨著軟件的開發，目前均為全腦正常表現腦白質MTR直方圖測量，有人并研究了腦灰質。正常表現腦白質內的微觀病變改變了組織內運動及非運動水分子的比例，導致MTR值的降低，從而被MT技術檢測出并可量化。很多作者認為MTR是評價組織結構完整性的非常敏感，且可以量化的一個指標。在MS的研究中，MTR下降是具有一定特異性的髓鞘脫失標志。絕大多數結果顯示MS患者正常表現腦白質及灰質內MTR峰高降低、峰位置左移。結論認為：MS是一種彌漫的、影響全腦的疾病，微觀病灶是MS病灶總量的重要組成部分，MTR可以量化分析腦內的微觀病變。但也有不同結果，少數研究認為全腦正常表現腦白質MTR直方圖分析及T₂病灶容積測量均不能預測孤立綜合征發展成為MS的可能性，從而對MTR測量的價值提出懷疑。

（3）磁共振波譜：

組織中不同代謝物在外加磁場中的化學位移是不同的，磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）記錄的就是不同化學位移處代謝物的共振信號，它是目前唯一用來在體觀察細胞代謝變化的無創性技術。MRS的定位非常重要，常用的有兩種方法：①單體素定位；②化學位移成像或MR波譜成像，主要是對化學信息進行相位編碼，同時在多個體素內產生各自的波譜，從而產生代謝物圖，如二維的一層或多層圖像。無論哪種定位方法，研究的代謝物主要有：①N-乙酰天門冬氨酸（NAA），在2.0ppm，主要存在于神經元和軸索，是神經元的標志物，在MS中NAA濃度的下降與軸索的丟失高度相關。②肌酸/磷酸肌酸（Cr）：在3.0ppm，能量代謝物質，由于其濃度在各種狀態包括病理狀態變化相對恒定，常被作為參照物，也有報道Cr在MS斑塊進展過程中有濃度波動。③含膽堿代謝物（Cho）：在3.2ppm，參與細胞膜的合成及降解，被認為是髓鞘崩解的標志物，一般在MS斑塊的進展過程中，早期就濃度升高，并可持續數月至數年。其他代謝物尚有乳酸（Lac）、肌醇（MI）等。測量方法主要有代謝物濃度比率、代謝物絕對濃度、全腦NAA濃度等。

大量研究顯示，NAA水平在MS患者的斑塊及正常表現腦白質中均有下降。Grossman進一步發現，在強化斑塊中，有一部分在2.1～2.6ppm會出現一個額外的標志物峰，作者推測這標志著脫髓鞘正在進行。產生上述結果的原因已漸明確：以往熟知MS主要病理變化是脫髓鞘，但Trapp 1998年的研究證實，在活動性MS斑塊中，軸索橫斷很常見；Waxman的研究也證實MS斑塊中包含兩種病變，即髓鞘脫失及軸索橫斷。Andreas報道3例MRS與穿刺活檢組織病理學改變的關系，顯示MS斑塊內NAA水平的下降平行于軸索密度的下降，Cho和MI的升高相當于膠質增生，Lac出現與炎癥有關。最近的神經病理研究進一步證實了MS斑塊中NAA水平的下降與全腦軸索損傷有關，且MS患者早期就可以有神經元的丟失。Yulin并推測MS病變可能從脫髓鞘到軸索橫斷，再上行性向神經元胞體發展。

鑒于代謝物濃度比率的相對性，有作者研究了MS斑塊中代謝物的絕對濃度，但結果不盡相同。Davie和Sarchielli隨訪非強化MS斑塊2年的結果顯示總的趨勢為，Cho及Cr的濃度沒有變化，而NAA濃度隨病程延長逐漸下降；Mader隨訪了16例MS增強斑塊中代謝物絕對濃度的演變情況顯示：在斑塊剛出現強化時，NAA濃度正常，1個月后明顯下降，其后緩慢回升；Cr開始時正常，在3～12個月之間明顯上升；Cho剛開始即明顯升高，3個月及12個月之后，明顯下降；MI的改變無規律。作者因此強調，NAA與Cr升降的相反時間過程很容易產生錯誤的比率，絕對量化濃度才可靠。

最近有報道測量RR型MS患者全腦NAA濃度，作者使用1.5T全身MRI掃描機，采用特異的序列首先獲得患者的1H-MRS，然后用一個3L內裝130mmol氯化鈉及5mmol/L NAA的球形模型，采用同樣的線圈及序列獲得模型1H-MRS，再通過復雜的公式計算出全腦NAA的總量。其后在MRI圖像上通過3D VIEWNIX軟件計算出全腦容積，NAA總量除容積得到全腦NAA濃度。結果顯示，所有RR患者的全腦NAA濃度低于正常對照組，而且年齡大者較年輕者差別更大。作者認為，年齡依賴的全腦NAA濃度的下降，提示神經元進行性丟失是RR患者的基本特征，全腦NAA濃度測定提供了一種衡量病變進展情況及治療效果的可靠方法，用全腦NAA濃度計算MS病灶總量是理想方法之一。

各種MRI技術的聯合應用日漸增多，認為聯合應用可以更全面地評價MS的病理變化。如有研究指出，小的MT改變，相當于炎癥及水腫，大MT改變，與NAA/Cr的下降相關，反映明顯的髓鞘脫失及不可逆的結構損害，并進一步推測，軸索損傷是伴隨脫髓鞘發生的，而非MS病灶的晚期特征。

【診斷與鑒別診斷】

1.播散性腦脊髓炎

本病發病前常有預防接種或病毒感染史，臨床特點為單相病程。病灶一般多發，僅涉及白質，以雙側腦室旁白質內多發T₂WI高信號灶常見。常規MRI表現與MS急性病灶相似，因此僅靠常規MRI檢查無法與MS區別，確診需結合病史，如果此類病例有第二次發作，則臨床上將其歸為MS之列。

2.多發性腦梗死

高齡MS病例需與多發腦梗死鑒別。多發性梗死病例有高血壓、動脈硬化或糖尿病等病史。病灶分布于丘腦、基底節及半卵圓區，涉及灰白質，梗死灶多呈彌漫小點狀、片狀，并部分融合、邊界欠清，與MS病灶分布及形態均有不同。但慢性MS病灶與梗死灶均呈T₂WI高信號，無法明確區分，且在高齡MS病例，有時可與多發腔隙性梗死混合存在，診斷需結合病史。

3.腦囊蟲

相當數量的MS病程中曾以腦囊蟲診斷或治療，可見其是一種與MS易混淆的疾病。腦囊蟲病灶無論多少，一般一定有位于淺表灰質部位的病灶，不具有MS病灶均分布僅于白質的特征。此外，囊蟲的強化環小，一般在1cm左右，囊壁均勻、完整，發現頭節則有確診意義。MS增強則呈大小不等環狀，壁厚薄不一，環可完整或不完整。另外，腦囊蟲治療后多留有軟化、局部萎縮等改變，MS長期反復發作后也可有腦萎縮，但以全腦成比例均勻萎縮多見，極少發現局部腦萎縮現象。

4.血管炎

MS病灶較大時應與血管炎鑒別。中樞神經系統血管炎（central nervous system vasculitis，CNSV）的定義是一種由多種病因引起的血管壁炎癥性疾病，受侵犯的經常是腦實質及腦膜的小血管，引起相應供血區腦組織的缺血或梗死性病變。中樞神經系統血管炎一般可以分為兩大類，一是系統性血管炎（systemic vasculitis）在中樞的表現，如結節性多動脈炎、Churg-Strauss綜合征、白塞綜合征、韋氏肉芽腫病、系統性紅斑狼瘡等。這類病變一般都有腦外其他器官的血管病變，中樞神經系統血管改變一般發生于發病的2～3年后，且很多病癥有特異的實驗室檢查結果。另一類為孤立性中樞神經系統血管炎（isolated angiitis of the central nervous system）。病理上為血管壁的炎癥性病變，導致供血區腦組織的缺血或梗死。MRI表現了常見的兩種類型，一是雙側病灶，侵犯灰白質，出血與梗死病灶可同時出現，與MS明顯不同。二是單側病灶，主要位于額頂葉深部白質內，但病灶呈較大片狀，平掃信號與梗死類似，增強后無強化，與MS大病灶僅位于白質且邊緣強化不同。但慢性MS大病灶無強化時與這類血管炎病灶易于混淆，此時MRA若見相應供血血管狹窄或閉塞則可明確血管炎診斷。

5.梅毒、吸毒過量及CO中毒等

亦可引起廣泛的白質脫髓鞘。MRI表現類似，見兩側腦室旁大片狀T₂WI高信號灶，呈完整一片，非結節融合狀，此類病例一般有明確病史，與MS容易區別。

6.進行性多灶性白質腦病

多見于免疫抑制、器官移植、白血病患者。多發病灶、T₁WI低信號、T₂WI高信號影。

7.播散性壞死性白質腦病

由于中樞神經系統白血病鞘內注射甲氨蝶呤劑量不當引起。多發病灶、T₁WI低信號、T₂WI高信號影。大部分病灶壞死后形成軟化灶。

8.彌漫性硬化

罕見。多見于10歲以下兒童，多1年內死亡。兩側大腦半球白質彌漫、不對稱性脫髓鞘。

9.“血管性”白質脫髓鞘

皮質下動脈硬化性腦病（subcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE），多梗死癡呆等，由于細、小動脈硬化后狹窄、閉塞導致多發、側腦室旁、小灶性髓鞘脫失。

二、急性播散性腦脊髓炎

【概述】

急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）是一種免疫誘導的中樞神經系統炎癥性病變，病前常有出疹性病毒感染史或預防接種史。急性起病，單相病程，好發青少年及兒童。影像表現類似MS，一般此類患者若有第二次發作，臨床將傾向于將其列為多發性硬化。

【影像學表現】

常規MRI表現為腦內多發病灶，大小約0.1～4cm，兩側分布，一般認為與MS唯一區別是病灶較MS更不對稱（ER2-12-2）。病灶好發兩側大腦半球白質，90%患者存在白質病灶。同時，病灶可出現在深部灰質，常見為尾狀核、蒼白球、丘腦，其中由于丘腦病灶很少出現于MS，此征可作為與MS鑒別。腦干及脊髓病灶可見，但不多見。關于ADEM患者臨床癥狀出現后MRI表現出現的時間，不同學者研究結果不盡相同，有人認為臨床發病后短時間即表現出MRI T₂高信號灶，而另外學者則認為MRI表現在部分患者延遲出現，延遲時間一般為1～6周，因此在臨床可疑病例未發現影像異常表現時應隨訪。新病灶可以在患者癥狀、體征恢復過程中繼續出現，病灶數目與臨床表現不相關。病灶一般在數月后可全部消失或部分遺留膠質增生性瘢痕。

ER2-12-2　急性播散性腦脊髓炎

三、腦橋中央髓鞘溶解

【概述】

腦橋中央髓鞘溶解（central pontine myelinolysis，CPM）是一種少見的代謝紊亂疾病，包括低鈉血癥過快糾正及高滲狀態（如高血糖），病理改變為脫髓鞘及軸索稀少，不伴有炎癥。CPM由Adams等（1959年）在研究酒精中毒的神經病理過程中發現，首先報道。主要表現為四肢癱、假性延髓麻痹和特殊的意識狀態。Adams認為選用“腦橋中央髓鞘溶解”作定義，既提示本病累及的特殊部位，又闡明了其基本病理學特性，即非系統性、有髓纖維的髓鞘溶解兩個特點。應用MRI以后，國外陸續有報道，國內自1991年來散在個例報道約20例。

【影像學表現】

CT發現CPM可表現三種類型：①單發于腦橋的病灶。②腦橋病灶合并腦橋外病灶（稱為腦橋外CPM），后者可見于丘腦、基底節、胼胝體、大腦或小腦白質。③單發于腦橋外病灶。表現為低密度灶，增強可見病灶邊緣強化或片狀強化。MRI應用后CPM的檢出率、早期診斷與存活率大大增加。MRI掃描示腦橋中央T₁低信號，T₂高信號，急性期可以有增強，強化一般持續4周左右，矢狀位顯示病變較清晰、定位準確。病灶大小與預后關系不大。

很多研究發現CPM的病灶延遲顯示，即臨床癥狀出現1周內腦MRI可顯示無異常，隨后常規MRI才顯示腦橋或腦橋外病灶。T₂高信號灶可持續數月至1年，最后遺留類軟化灶，也可完全恢復正常。

由于CPM常規MRI檢查的延遲表現，利用彌散成像研究其早期診斷受到關注。數篇文獻報道CPM在DWI上表現為高信號，ADC值下降，即水分子彌散受限，并認為此表現由腦橋細胞內低滲狀態引起。但也有一位學者報道DWI上CPM呈輕微高信號，ADC值升高，與MS相似。

【診斷與鑒別診斷】

CPM常規MRI表現缺乏特異性，應與下列疾病鑒別：

1.腦橋腫瘤

有占位效應、對比增強多不明顯，而CPM無顯著占位效應。

2.腦干梗死

CPM與基底動脈閉塞引起的腦干梗死，有時鑒別較困難。突然起病、逐步進展及腦橋被蓋結構、中腦、丘腦更廣泛的損害，為基底動脈閉塞的特征。CPM病灶呈對稱性，不符合血管分布、腦橋基底部的大血管無閉塞、無其他動脈疾病或動脈硬化的證據，治療后病灶明顯縮小均支持CPM的診斷。

3.其他腦干脫髓鞘病變

MS、感染后腦脊髓炎、播散性壞死性白質腦病、Schider病等均極少產生單一的腦橋基底部病變，另外，CPM病灶多位于腦橋中央，而其他腦干脫髓鞘病可累及腦干被蓋和頂蓋部，而不限于腦橋中央。

四、進行性多灶性白質腦病

【概述】

進行性多灶性白質腦病（progressive multifocal leukoencephalopathy，PML），是一種少見腦機會性感染，發生于免疫低下患者，AIDS患者最常見。AIDS患者4%可以出現由JC papovavirus（一種DNA病毒）引起的PML，由于此病毒的靶目標為少突膠質細胞，PML病理上主要為廣泛的髓鞘崩解和白質破壞，主要影響皮層下白質。目前治療無效，診斷確立后2.5～4個月內死亡。由其他免疫缺陷引起的PML生存期可稍長，一般9～18個月。

【影像學表現】

1.CT

表現為白質內低密度灶、無占位效應、無強化。

2.MRI

表現多樣，提倡冠狀面T₂掃描。典型表現占90%，表現為雙側、不對稱、多發、融合的白質病灶，后腦（頂、枕葉）常見。病灶呈T₁低信號、T₂高信號。絕大多數病灶無占位效應，但少見、輕微的占位效應與生存期相關，出現者生存期縮短。病灶一般無強化，但少數出現輕微強化者提示存在炎癥反應，表現對治療反應稍好。PML無皮層萎縮及腦室擴大。不典型表現占10%，如額葉、腦干、小腦均有病灶，深部灰質侵犯（基底節、丘腦），胼胝體病灶跨越中線并出血，囊狀強化、單發腦橋病灶等。

【診斷與鑒別診斷】

PML需要與HIV腦炎鑒別，后者病灶表現彌漫、對稱，T₁等信號，有明顯皮層及深部萎縮，弓狀纖維不侵犯。

五、播散性壞死性白質腦病

【概述】

播散性壞死性白質腦病（disseminated necrotizing leukoencephalopathy，DNL）是一種發生于白血病鞘內注射甲氨蝶呤后引起的白質脫髓鞘及壞死，年齡越小越容易發病。

【影像學表現】

病灶可以彌漫分布于側腦室旁，亦可僅見于額葉。CT表現為圓形或片狀低密度，可以有或沒有強化。在基底節及灰白質連接處可出現鈣化，有一定診斷價值。MRI表現為白質內多發T₂高信號灶，一般無明顯占位效應，有報道認為MRI上腦底強化較腦頂明顯為DNL獨特表現。病灶可以為短暫性，完全消失，也有結構破壞嚴重者遺留軟化灶。

六、彌漫性硬化

【概述】

彌漫性硬化（diffuse sclerosis，inflammatorymyelinoclastic diffuse sclerosis，又稱Schilder病）是一種罕見的脫髓鞘病變，病變突發且嚴重，1912年Schilder首先描述，至今病因不明。Schilder描述的第一例為14歲女孩，發病前健康，突發起病后呈進行性視乳頭水腫、偏癱、顱內高壓，4.5個月后死亡。尸解發現腦內2處大病灶，病理為脫髓鞘及軸索稀疏。還有一些小病灶，與典型MS改變一致。

其后經過研究，Poser認為Schilder病是不是一個確定的疾病尚不能肯定，因為Schilder病與兒童型MS、急性播散性腦脊髓炎、其他類型感染性腦炎表現重疊。他認為至今文獻報道的100多例中，70%以上是變異型MS，符合Schilder 1 912型者不足9例。9例Schilder病中7例男性，10歲以下，1例青少年女性，1例成年婦女。

【影像學表現】

影像檢查不能單獨確立診斷。MRI上位于深部白質的1～2個融合性大病灶（至少大于2cm，2個病灶者一般分布于兩側，T₂高信號，無其他腦或脊髓病灶及其他病變者，考慮Schilder病可能。

【診斷與鑒別診斷】

確診需排除的疾病很多，兒童型MS、急性播散性腦脊髓炎、其他類型感染性腦炎目前均無特異性檢查鑒別。由于腎上腺腦白質營養不良、亞急性進行性全腦炎（SSPE）、進行性囊蟲性全腦炎已有特異性確診方法，可以與Schilder病鑒別。

七、胼胝體變性

【概述】

胼胝體變性（Marchiafava-Bignami病）是與慢性酒精中毒或營養不良有關的一種少見疾病。

【影像學表現】

顯示為胼胝體病灶，壓部多見，CT呈低密度，MRI T₂呈高信號，可強化，維生素B₁₂治療有效，病灶可不同程度消失，一般遺留胼胝體萎縮。

【診斷與鑒別診斷】

胼胝體變性需與發生于胼胝體的其他病變鑒別：

1.MS

可作為MS的早期特異性征象，表現為胼胝體內垂直腦室方向放射狀的細條狀影，FLAIR矢狀面薄層掃描易于發現。確診MS可伴有或不伴有明顯的胼胝體病灶，晚期胼胝體萎縮。腎上腺腦白質營養不良病例，胼胝體可有相似表現。

2.藥物及壓力性脫髓鞘

有報道抗癲癇藥治療導致胼胝體壓部中央病灶，無強化，停藥后病灶可完全消失。慢性梗阻性腦積水引流后可出現胼胝體內T₂高信號，與壓力變化有關。

3.梗死或卒中

胼胝體的血供豐富，有大腦前動脈（分支-胼周動脈），前交通動脈（分支-胼下、胼中動脈），大腦后動脈（后胼周動脈）供血，一般不易梗死。梗死表現胼胝體內病灶，可以跨越中線，有占位效應及明顯強化。卒中表現同其他部位腦出血。

4.外傷

有外傷史，常出現于腦干外傷、皮層損傷及彌漫性軸索損傷時，壓部多見。

5.淋巴瘤

常發生于胼胝體背側旁，因此稱胼胝體旁淋巴瘤似乎更準確。

6.胼胝體縮小

先天發育不良，AIDS癡呆綜合征均可見胼胝體壓部萎縮，兒童髓母細胞瘤放療后可出現胼胝體壓部萎縮。

第二節　髓鞘發育障礙疾病

一、球形細胞腦白質營養不良

【概述】

為β-半乳糖苷酶缺乏引起的遺傳性疾病。患者表現為頭小、視神經萎縮。髓鞘形成障礙累及大腦半球、腦干及小腦。皮層下弓狀纖維不累及。病理顯示壞變區有異常巨噬細胞，呈球形。

【影像學表現】

MRI表現腦內廣泛區域、不同程度的T₁WI低信號、T₂WI高信號影。

二、異染性腦白質營養不良

【概述】

為先天性硫酸脂酶A缺乏使硫酸脂沉積于腦白質內而產生彌漫性脫髓鞘，脫鞘區軸索破壞嚴重。病變可累及大腦半球、腦干及小腦，弓狀纖維不累及。常有腦積水。按照首發癥狀出現的時間，分為嬰兒晚期型、少年型、成年型。

【影像學表現】

嬰兒晚期型：

MRI表現雙側腦白質廣泛T₁WI低信號、T₂WI高信號區，皮質正常。

成年型：

MRI表現雙側腦室旁融合成片、左右對稱T₁WI低信號、T₂WI高信號影，以額、頂、枕區為主，無增強。腦室擴大。

三、海綿狀腦白質營養不良

【概述】

罕見。家族性性連鎖隱性遺傳。多見于嬰幼男兒，表現為巨腦癥。病變主要累及皮質深層和白質淺層，包括弓狀纖維。

【影像學表現】

MRI呈彌漫、對稱性T₁WI低信號、T₂WI高信號影。

四、腎上腺腦白質營養不良

【概述】

性連鎖隱性遺傳病，好發5～14歲男孩。臨床表現為腎上腺皮質功能不全和進行性腦功能障礙（智力下降、行為異常、視力及聽力異常、四肢硬癱等）。

【影像學表現】

1.MRI表現為后腦向前發展的、對稱性白質病變，T₁WI呈低信號、T₂WI呈高信號（ER2-12-3）。典型見于枕、頂、顳葉交界處，額葉不受累。病灶從外向內分為三個區：周圍區、中間區、中央區。病灶可強化，發生在周圍區與中間區之間，提示病變活動。

ER2-12-3　腎上腺腦白質營養不良

2.可見沃勒變性（Wallerian degeneration），發生在皮質脊髓束。冠狀位T₂WI清晰。

五、亞歷山大病

【概述】

亞歷山大病（Alexander disease）罕見，原因不明。嬰兒表現為巨腦畸形。病理上可見Rosenthal纖維沉積在軟腦膜下及血管周緣。

【影像學表現】

特征性表現為MRI白質信號異常以額葉為主，且可累及視交叉、視放射、穹窿柱、紋狀體及部分小鉗。伴腦室擴大。部分病例可有異常對比增強。

成人型頭部大小正常，影像表現可以與MS相似，診斷需結合病史及臨床所見。

六、佩-梅病

【概述】

磷酸甘油代謝障礙引起。大腦、小腦白質進行性硬化，弓狀纖維不累及。分嬰兒型、少年型及成人型。

【影像學表現】

MRI表現為灰-白質信號強度逆轉。腦萎縮。

（初曙光）