第二十一節　骨肉瘤

一、骨肉瘤病人“一病一品”護理路徑

二、骨肉瘤病人“一病一品”護理方案

骨肉瘤起源于間葉組織，特點為梭形腫瘤細胞產生的骨樣基質，發病率居兒童、青少年惡性腫瘤的第三位，好發于股骨遠端、脛骨近端、肱骨近端的干骺端，主要癥狀為疼痛、腫脹、局部腫塊、偶見病理性骨折。20世紀70年代之前，骨肉瘤治療方式是截肢，但病人術后5年生存率僅為15%～20%。1978年輔助化療的引入，使得四肢原發性骨肉瘤的病人無病生存率提高到66%～75%。隨著化療方案、外科技術、放射學分期的進一步發展，如今骨肉瘤病人90%～95%可接受保肢術及功能重建，局部腫瘤病人生存率及治愈率已達60%～80%。

骨肉瘤化療最有效的藥物包括：順鉑（CDP）、阿霉素（DOX/ADM）、大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）+四氫葉酸鈣（CF）解毒、異環磷酰胺（IFO）+膀胱保護劑美司鈉（Mesna）。目前常用的化療方案為：①順鉑（CDP） +阿霉素（ADM）；②大劑量甲氨蝶呤（HDMTX） +四氫葉酸鈣（CF）；③異環磷酰胺（IFO） + 依托泊苷（VP-16）。

（一）骨肉瘤病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.一般評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.專科評估

（1）用藥評估

1）評估方法：護士詢問病人既往用藥情況，對于使用抗凝、溶栓藥物及長期口服止痛藥物的病人，仔細詢問用法、用量、效果，告知主管醫師。

2）護理措施：規范病人止痛藥物用法，督促病人按時規律服藥。

（2）病情評估

1）評估方法：①護士詢問病人靜脈管路（PICC、PORT）的留置和維護情況；②了解病人最近一次血常規、凝血功能、生化檢查結果、治療用藥情況；③了解病人對病情的知曉程度、自理能力、心理承受能力、精神狀況、家庭社會支持程度等。

2）護理措施：指導病人正確維護靜脈管路，保證化療順利進行；監測病人的生命體征，觀察有無感染征象；執行首問負責制，用親切溫和的態度，及時解答病人及家屬的問題，消除緊張和疑慮。

（二）骨肉瘤病人化療前

【耐心講】

1.化療的意義

腫瘤化療是應用化學藥物（包括內分泌藥物）治療惡性腫瘤，抗癌藥物進入體內后很快分布到全身，可殺滅局部的腫瘤細胞，也可以殺滅遠處轉移的腫瘤細胞，因此，化療是一種全身治療。化療的效果主要取決于腫瘤的類型等，有的可治愈，更多是抑制腫瘤生長和擴散。化療是某些腫瘤唯一可選擇的治療方法，但更多情況下化療是與手術切除和放療相配合。

2.化療的療程

腫瘤化療需要多療程，療程數量取決于治療類型和治療目的。由于腫瘤動力學的緣故，一個療程化療不可能消滅所有腫瘤細胞，尚有化療不敏感的非增殖期腫瘤細胞殘存，因此每隔一段時間，待非增殖期腫瘤細胞進入增殖期，對化療較敏感時再予化療。同時，通過必要的化療間歇，讓正常組織得以修復和恢復，保證后續治療得以順利進行。所以化療病人要與醫師配合，堅持完成計劃的化療周期。

3.化療的毒性反應

化療藥物幾乎都是細胞毒性藥物，在殺死腫瘤細胞的同時，對人體的正常細胞有一定的毒副作用，尤其是對分裂、增殖比較快的細胞如骨髓造血細胞、胃腸道黏膜上皮細胞等。因此，在有效的腫瘤化療中，毒副作用幾乎不可避免。但是副作用因個體差異而不同，醫師在制訂化療方案時，也會采取一定的預防措施，以減輕、控制、甚至避免毒性反應。停用化療藥后上述不良反應均可很快消失。

（1）骨髓造血細胞的毒性：

表現為骨髓抑制，外周血中白細胞等計數減少。因此，在治療過程中每周監測血常規2次，以了解骨髓情況；同時，觀察體溫有無升高、皮膚黏膜有無出血點或瘀斑。

（2）胃腸道反應：

主要表現為食欲下降、惡心、嘔吐等。幾乎所有的化療藥物都會引起惡心嘔吐，嚴重的嘔吐可導致水電解質紊亂，加重心肺負擔，順鉑是致吐性最強的化療藥物，胃腸道的另一個反應是黏膜炎及潰瘍，最常引起的黏膜炎的藥物是甲氨蝶呤。大劑量的甲氨蝶呤可導致腸道黏膜炎，甚至血性腹瀉。

（3）血管的損傷：

某些化療藥可刺激局部血管引起靜脈炎，若藥物不慎漏于皮下可引起局部組織壞死。

（4）皮膚黏膜毒性：

可引起皮膚干燥、皮疹、色素沉著、皮硬、口腔黏膜潰瘍、脫發等。

（5）臟器的損害：

對心臟、腎臟、肝臟的損害及對神經、性腺的毒副作用。

1）肝臟損害：可有血清轉氨酶升高、膽汁淤積性黃疸等，停藥后可恢復正常，也可配合保肝藥以促進肝細胞的愈合。

2）心臟毒性：抗腫瘤藥物治療引起的心臟毒性包括充血性心力衰竭、心律失常、心肌缺血性改變、誘發心肌梗死等。阿霉素是引起心臟毒性的化療藥物之一，因此，用藥前及用藥中均需要有心電圖檢查結果，觀察病人有無心律失常及心慌、氣短等現象。

（6）腎臟及膀胱的毒性：

大部分化療藥經過腎臟排泄，造成腎臟毒性。

（7）其他：

過敏反應，免疫功能抑制等。

4.健康宣教

（1）指導病人生活起居：

活動與休息，避免感冒等。

（2）指導病人飲食：

宜進高蛋白、高熱量、高纖維素、易消化飲食。

5.完善檢查和準備

（1）實驗室及影像學檢查：

監測血常規、肝功能、腎功能，以及心電圖、胸片檢查。

（2）體重監測：

化療藥物劑量根據體表面積（身高、體重）嚴格計算。

（3）心理護理：

調整心理狀態，以積極心態面對治療。

（4）靜脈通路相關護理：

有些化療藥物對血管的刺激性大，如周圍靜脈給藥常可引起靜脈炎，如發生滲漏可造成皮膚軟組織壞死，因此，化療前行PICC穿刺置管。置管后，常規胸片檢查，確保導管頭端位置正確后方可使用。

（三）骨肉瘤病人化療時

【耐心講】

化療在高度惡性骨腫瘤（如成骨肉瘤、Ewing肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤等）的治療中占重要地位。手術及放療的目的都是為了局部控制腫瘤；而化療的目的則更偏重于對那些在診斷時已出現微小轉移腫瘤的全身治療。腫瘤具有耐藥性，單一用藥只會促進耐藥細胞的生長。為了對抗這種耐藥性，通常是幾種藥物的聯合應用，以克服腫瘤細胞對某一類藥物的耐藥。

1.心理護理

（1）提升病人疾病相關認知：骨肉瘤病人多發生于少年或青壯年時期，一旦被確診，大多數病人及家屬在心理上均難以承受突如其來的嚴重打擊，對生活失去信心，悲觀厭世。主要有焦慮、恐懼、抑郁、自我形象紊亂、預感性悲哀等。研究表明骨肉瘤化療病人焦慮和抑郁反應強烈，其影響因素主要是化療次數、文化程度、截肢情況和對疾病的了解程度。因此，幫助病人克服負性心理問題是整體護理中的重要環節。我們定期向病人及家屬講授有關骨肉瘤相關知識，提供自我康復方法，組織病人及家屬相互交流戰勝疾病的經驗，鼓勵病人堅定信心，克服各種困難，最大限度地發揮自我效能，讓病人感受到被尊重、被支持、被理解，使病人鼓起生活的勇氣和信心。

（2）宣教治療相關藥物知識：新輔助化療藥物劑量大，且持續時間長，毒副作用大。同時骨肉瘤惡性程度極高，部分病人還需要截肢，且骨肉瘤大多數病人為青少年，心理欠穩定，易產生負性情緒。

（3）協同病人家屬共同參與護理：化療前向家屬進行骨肉瘤治療效果教育，使他們明白骨肉瘤化療的重要性，配合醫護人員做好病人工作，同時對病人進行成功病例宣教，增強戰勝疾病的信心。

2.化療藥物的作用及副作用，見表2-7。

【細心觀】

1.一般毒性

主要為局部組織壞死、栓塞性靜脈炎等。護理措施：靜脈給藥時，注意勿使藥物外漏。特別阿霉素是強烈的發皰劑，能引起嚴重的組織壞死，避免從外周靜脈輸注。化療前應選擇彈性好、較粗大的靜脈進行穿刺，穿刺后先輸入一定量的生理鹽水，確保無滲漏后，方可加入化療藥物，以免穿刺過程中化療藥物對靜脈產生損害。若發生滲漏或病人主訴穿刺部位疼痛，應立即停止給藥，在無菌操作下用原針頭接注射器進行多方向穿刺、抽吸，盡可能將滲出液吸凈，然后使用2%利多卡因局部封閉，硫酸鎂濕冷敷24h，使局部血管收縮，減緩藥物擴散。靜脈注射用藥時，常可引起靜脈炎或栓塞性靜脈炎，要注意經常變換給藥的血管，有計劃地從遠端小靜脈開始。

2.造血系統毒性

抗腫瘤藥物對骨髓的抑制表現為近期、中期、延期毒性，新輔助化療中使用的藥物均為中期毒性。護理措施：應于化療后1d、3d、7d、14d，復查血常規。若白細胞低于1.0×109/L、血小板低于50×109/L時應停止化療并進行保護性隔離，預防并發癥的發生。

3.惡心、嘔吐

化療所致惡心、嘔吐（CIVN）是常見的化療不良反應，多種抗腫瘤治療，包括化療、分子靶向藥物治療、止痛治療、放療以及手術等，都可能引起病人惡心嘔吐。惡性腫瘤病人并發腸梗阻、水電解質紊亂和腦轉移等，也可發生不同程度的惡心嘔吐。劇烈的惡心、嘔吐可能導致病人脫水、電解質紊亂、營養不良，給病人的心理和生理上帶來極大負擔，嚴重影響病人生活質量，降低病人治療的依從性。大多數病人在化療期間會有不同程度的焦慮、恐懼、抑郁等心理狀態，可加重胃腸道反應，大多數病人常在用藥后2～28h發生，嚴重時可出現腸黏膜壞死、脫落、甚至腸穿孔。

（1）分類：

按照發生時間，CINV通常可以分為急性、延遲性、預期性、爆發性及難治性5種類型。急性惡心嘔吐一般發生在給藥數分鐘至數小時，并在給藥后5～6h達高峰，但多在24h內緩解。延遲性惡心嘔吐多在化療24h之后發生，常見于順鉑、卡鉑、環磷酰胺和阿霉素化療時，可持續數天。預期性惡心嘔吐是指病人在前一次化療時經歷了難以控制的CINV之后，在下一次化療開始之前即發生的惡心嘔吐，是一種條件反射，主要由于精神、心理因素等引起。預期性惡心嘔吐往往伴隨焦慮、抑郁，與以往CINV控制不良有關，發生率為18%～57%，惡心比嘔吐常見。與老年病人相比，年輕病人接受更強烈的化療方案，并且控制嘔吐的能力較差，容易發生預期性惡心嘔吐。爆發性嘔吐是指即使進行了預防處理但仍出現的嘔吐，并需要進行“解救性治療”。難治性嘔吐是指以往的化療周期中使用預防性和/或解救性止吐治療失敗，而在接下來的化療周期中仍然出現嘔吐。

（2）抗腫瘤藥物的催吐性分級：

抗腫瘤藥物所致嘔吐主要取決于所使用藥物的催吐潛能。一般可將抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度和輕微4個催吐風險等級，如不予以預防處理嘔吐，發生率分別為>90%、30%～90%、10%～30%和<10%。抗腫瘤藥物的催吐性分級參見第一章第十二節相關內容。此外，多種抗腫瘤藥物的合并使用時以及多周期化療后，都有可能增加惡心嘔吐的發生率。

（3）護理措施

1）環境：病房內空氣流通性差，溫度和濕度過高或過低，異味、噪聲及空間擁擠雜亂等不良因素均可刺激病人，誘發或加重惡心嘔吐。營造愉悅的環境，鼓勵病人在化療過程中播放柔和、旋律慢、頻率低或者自己喜歡的輕音樂、閱讀、看電視或從事感興趣的活動等，可以轉移病人的注意力，有助于穩定情緒，減輕惡心嘔吐癥狀。

2）運動：有氧運動可增加腸蠕動，促進排便，還有助于促進食欲，緩解化療期間的惡心、嘔吐、食欲缺乏。食欲缺乏的病人可在餐前適量散步。餐后避免立即躺下，最好取半臥位休息，以免食物反流引起惡心。

3）心理護理：極大的心理壓力和焦慮恐懼緊張的情緒均可通過大腦及腦干激發嘔吐，且腫瘤病人易產生悲觀失望情緒，對治療失去信心，所以做好心理疏導和心理護理十分重要。治療過程中必須了解病情，熟悉治療方案，掌握病人心理狀態，給予合理指導，穩定病人情緒。病人心理因素、社會因素與癌癥病人的生活質量和生存期具有明顯的相關性。因而對于癌癥病人的心理治療尤為重要，越來越受到重視。

4.化療所致的脫發

（1）脫發的概述：

脫發是癌癥化療的一種暫時性并且通常（但不總是）完全可逆的后果，但會給病人帶來心理創傷。毛發恢復通常需要數月至1年的時間，這會放大疾病及其治療帶來的心理影響。多種化療藥物可影響毛囊中處于生長的細胞。脫發的頻率和嚴重程度因具體的化療藥物或聯合化療方案、藥物劑量和治療計劃不同而不同。大多數化療引起的脫發都可在停止治療后逆轉，但某些分子靶向治療引起的脫發可能是例外。脫發通常在頭皮處最顯著，且好發于毛發總密度低的區域，尤其是頭頂區域。對于大多數每2～3周給藥的方案，脫發開始于化療后2周左右，并在化療第2個周期結束時毛發已完全脫落。一周1次的化療方案通常導致較慢且偶爾不完全的脫發，實際上毛發可能在繼續化療時已開始重新長出。在治療停止后幾周內，毛囊會恢復正常的生長周期，3～6個月內可明顯看到再生毛發。新生的毛發往往存在與原來的毛發不同的特征；65%的病人會經歷毛發變灰、卷曲或變直等變化。

（2）護理措施

1）心理準備：告知所有將接受可能引起脫發的化療方案的病人，化療可帶來脫發的副作用。提前與病人討論例如頭巾、帽子或假發這類選擇，以便病人能夠更好地在身體和心理上做準備。

2）飲食指導：食療藥膳可有益頭發再生。注意飲食清淡，少食刺激性食物，多吃水果、青菜或內服維生素B₆、維生素B₂等。戒煙忌酒，吸煙會使頭皮毛細管收縮，從而影響頭發的發育生長。白酒會使頭皮產生濕氣，引起脫發。

3）脫發的應對方法：脫發前剪短頭發或剃光，如果要剃光頭發，最好用電推剪而不用剃刀。脫發前就買好假發。戴帽子，要注意頭部通風和透氣。洗發時動作輕柔，邊洗邊按摩。用不刺激的或嬰兒洗發香波，洗后用柔軟的毛巾輕輕吸干而不可用力搓揉頭發。使用電吹風機，要與頭發保持20cm的距離。勿用能損傷頭皮的物件，包括拉直或卷發的電熱梳、滾筒型梳子或卷發梳、理發用的皮筋和夾子、頭發定型劑、染發劑、燙發和蓬松頭發的產品。

5.便秘及腹瀉

（1）便秘的護理措施

1）心理：向病人講解病情知識，安撫病人情緒，傾聽病人主訴；護士定期巡視，囑家屬多關心病人。

2）飲食：進食富含粗纖維及有潤腸通便作用的食物，如芹菜、韭菜、紅薯、蜂蜜、酸奶等；化療期間飲水應保證每日2000～3 000ml，晨起空腹飲用一杯淡鹽水。

3）身體護理：每日晨起后收縮腹肌、收縮肛門各3～5min；早餐后1h內排便，即使無便意也應堅持蹲便，用力做排便動作；鼓勵病人多下床活動，切忌長時間臥床。

4）腹部按摩：自化療第1d開始，病人取仰臥位，雙膝屈曲，腹部放松，按摩人員站在病人右側，雙手重疊（左手在下，右手在上）置于右下腹部，以大魚際肌和掌根著力，均勻用力從右下腹-右上腹-左上腹-左下腹，順時針方向做環形按摩，以腹部下陷1cm為宜。每次持續 10min，2 次 /d。

5）溫水泡腳：是從化療第1天開始，取38～42℃（根據病人敏感度適當調節水溫）水3 000ml，雙足浸泡于溫水中，同時輔以足部按摩，早晚各一次，30min/次，不斷加溫水以維持水溫。

（2）腹瀉的護理措施

1）飲食：少食多餐，進食易消化、高糖、高蛋白、低脂肪、少渣食物，避免進食辛辣、刺激、過冷、過熱的食品。注意進食奶制品加重腹瀉者，要絕對禁止食用奶制品。對于重度腹瀉病人，先予禁食，腸外營養補液，腹瀉癥狀緩解后逐漸予流食、半流食，逐漸過渡到普食。

2）藥物指導：腹瀉的最初癥狀為稀便或大便次數增多，腸鳴音亢進時，及時給病人補充大量的水或含電解質的飲料，可口服活菌制劑，調節腸道菌群失調，必要時需口服止瀉藥物；若依舊腹瀉，需通知醫師；若腹瀉持續24h，伴隨白細胞減少的腹瀉，常規止瀉藥物效果多不佳，建議使用胃腸黏膜保護劑，必要時使用生長抑素，必要時行抗生素治療。

3）腹部護理：嚴重腹瀉病人應臥床休息，注意腹部保暖。可用熱敷，以減弱腸道運動，減少排便次數，有利于腹瀉、腹痛等癥狀的減輕。避免腹部按摩、壓迫及受涼。

4）肛周皮膚：每天溫水清洗2～3次。每次排便后用溫水及軟紙輕輕吸干。勿損傷肛門周圍皮膚，并保持內褲、床單清潔干燥。肛門有刺激癥狀者可采用溫水擦洗或坐浴。

5）維持水電解質平衡：除鼓勵病人飲用含鈉液體外，還要根據各項生化指標及時準確地遵醫囑靜脈補液，對重癥腹瀉病人采用完全腸外營養支持。

6.化療相關口腔并發癥的護理

（1）概述：

化療相關口腔毒性及其治療引起的口腔并發癥，可導致急性毒性反應（黏膜炎、唾液改變、味覺變化、感染和出血）和遲發性（黏膜萎縮、干燥癥）毒性反應。對于接受化療和/或放療的病人，胃腸道（gastrointestinal，GI）內襯黏膜的功能和/或完整性損傷是一個尤其重要的問題。黏膜炎反映了治療的短期、自限性不良反應，其可影響整個消化道。癥狀輕重不一，包括口腔潰瘍、吞咽困難和吞咽痛、胃炎、腹瀉和吸收不良。接受常規劑量細胞毒化療的病人中，平均有20%～40%會出現口腔黏膜炎。直接口腔毒性效應在開始治療后不久出現，通常在大約第7d達峰值。嚴重程度各異，輕則僅有輕度口腔疼痛且缺乏臨床表現；重則出現嚴重糜爛性黏膜炎并伴重度疼痛，且無法進食或飲水。黏膜炎具有自限性。黏膜病損在數日內即開始自發性緩解，通常在進行化療后10～14d內痊愈。

（2）護理措施

1）健康宣教：對放化療病人做好健康宣教，說明口腔護理的重要性（包括移除義齒、無創清潔）。根據病人的情況選擇合適的漱口液，如朵貝液、西吡氯銨含漱液等，若口腔pH值為酸性，可以選擇碳酸氫鈉溶液。最好根據潰瘍表面細菌培養結果選擇具有不同抗菌效果的漱口液。

2）指導病人有效漱口：教會病人在飯前、飯后、睡前30min使用漱口液，藥液停留在口腔5～10min再吐出，已發生口腔潰瘍的病人酌情增加含漱次數。另外，有文獻報道顯示，放療時或化療結束后口含冰塊進行口腔降溫能有效緩解潰瘍的發生率。軟毛牙刷或泡沫拭子可有效清潔牙齒，但這對于中到重度口炎病人可能會引起較強的不適感。

3）飲食指導：給予易消化的高熱量、高蛋白、高維生素及含碳水化合物豐富的食物，避免生、冷、硬、酸、辣等刺激性食物。飲食以少量多餐為原則，保證每日飲水量在3000ml以上，口腔潰瘍嚴重者，選用半流食或者流食，對于疼痛難忍的病人可在進食前服用止痛藥，不能進食者，可選用靜脈營養支持。

4）必要時留取口腔標本：如果病人口腔內出現水皰或異常疼痛的口腔潰瘍性病損，推薦取拭子作病毒培養，并在等待培養結果期間開始經驗性抗病毒治療（即，胃腸外或口服阿昔洛韋，或口服伐昔洛韋）。

【誠心幫】

1.做好基礎護理和專科護理

（1）心理護理：

護士在化療前對有關化療藥物作用及不良反應的知識進行講解，使病人對化療有大致的了解和心理準備，增加治療信心，保持愉快心情，主動配合，以使化療方案完整實施。

（2）飲食：

化療期間要多吃清淡、易消化食物，避免生、冷、硬及酸性食物，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

（3）對癥處理：

密切觀察病人的生命體征及病情變化，對化療后的不良反應給予及時對癥處理。胃腸道反應如惡心、嘔吐最常見，可在化療前半小時給予止吐藥物，進清淡易消化飲食，少食多餐，鼓勵病人多飲水，必要時補液。

（4）靜脈通路護理：

合理使用靜脈血管，在條件允許情況下行PICC置管以保護外周靜脈，如出現藥物外滲，立即停止輸液，行2%鹽酸利多卡因局部封閉或硫酸鎂濕敷。

（5）監測出入液量：

保證病人水化和尿的堿化以減輕腎臟毒性，嚴格準確記錄出入量或尿量。每日液體量保持5 000ml以上，尿量3 000ml以上。

（6）骨髓抑制的監測：

化療前后定期檢查血常規，血小板減少者觀察有無皮膚瘀點、牙齦出血或鼻出血等，必要時輸血小板；白細胞下降者預防感染，病室定時通風消毒；當白細胞低于3.0×109/L，血小板低于8.0×109/L應停止化療，給予升高白細胞計數的藥物治療，當白細胞低于1.0×109/L時，采取保護性隔離措施，伴發熱時給予抗生素治療。

2.中心靜脈置管的維護

（1）輸液港的自我護理：

詳見第二章第四節專科護理品牌。

（2）PICC的自我維護：

詳見第一章第十四節專科護理品牌。

（四）骨肉瘤病人出院時

【溫馨送】

1.告知病人辦理出院手續的流程及復印病歷所需資料。

2.講解出院帶藥的用法　囑病人正確服用藥物，提醒藥物相關不良反應，切忌擅自增減藥量或停藥。

3.按時回院化療治療。

4.定期復查血常規　院外期間每3～5d復查血常規，當白細胞低于2.0×109/L，血小板低于50×109/L，應及時返院就診。

5.生活起居指導　告知病人生活規律，保證充足的休息和睡眠，不可過勞。

6.飲食指導　告知病人攝入高熱量、高蛋白、富含維生素、高纖維、易消化的飲食，避免刺激性食物。強調化療期間應注意口腔衛生，堅持每餐后漱口，以免出現口腔潰瘍。

7.治療方案　化療間歇期為1～3周，一般而言，術前化療必須嚴格遵守化療間隔時間，從化療第一天算起，使用MTX（甲氨蝶呤）后間隔一周，使用ADR+DDP（阿霉素+順鉑）后間隔2周，使用IFO（異環磷酰胺）后間隔3周。具體時間咨詢主管醫師。

8.定期復查　告知病人定期門診復查，如出現發熱、傷口愈合異常等情況隨時就醫。

（五）骨肉瘤病人出院后護理

【愛心訪】

護士在病人出院前一天，記錄病人的姓名、病歷號、性別、年齡、出院日期、化療方案、聯系方式、主管醫師等信息，于化療出院第3d開始第1次隨訪，以后每周1次，直到下一個化療周期。隨訪內容如下：

1.詢問病人生活起居飲食、活動、睡眠和排泄等情況。

2.詢問服藥及不良反應。

3.了解有無出現化療不良反應。

4.督促檢查情況及結果答疑。

5.獲取住院期間服務反饋 住院期間對醫療、護理工作的滿意度，意見及建議。

6.講解院外PICC導管維護注意事項

（1）監測敷料：保持穿刺肢體的清潔和干燥，防止污染，自我檢查敷料有無松脫現象，洗澡時可用保鮮膜包裹，洗后檢查敷料情況，如有松脫，及時返回醫院進行處理，防止脫管或感染。

（2）監測導管及穿刺點：自我檢查導管外露的長度，穿刺點局部有無紅腫熱痛、出血、滲液現象。

（3）帶管期間活動：穿刺側肢體不能做劇烈運動，不能游泳、負重，注意手臂有無腫脹。

（4）定期維護：每周至少進行一次換藥沖管維護，有問題隨時聯系專科護士。

（5）定期復查：提醒病人按時復查，針對病人出現的問題給予指導，解答病人的疑問。

三、骨肉瘤病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：化療后骨髓抑制病人護理

1.意義

骨髓抑制是指骨髓中的血細胞前體的活性下降。血流里的紅細胞和白細胞都源于骨髓中的干細胞。血流里的血細胞壽命短，常常需要不斷補充。為了達到及時補充的目的，作為血細胞前體的干細胞必須快速分裂。

骨髓抑制是化療最常見的毒性反應。化療后骨髓抑制，主要表現為白細胞及血小板下降。大多數化療藥均可引起不同程度的骨髓抑制，較常見的藥物如：阿霉素、順鉑、異環磷酰胺、長春堿類等。因粒細胞平均生存時間最短，為6～8h，因此骨髓抑制常最先表現為白細胞下降；血小板平均生存時間約為5～7d，其下降出現較晚較輕；而紅細胞平均生存時間為120d，受化療影響較小，下降通常不明顯。多數化療藥物所致的骨髓抑制，通常見于化療后1～3周，約持續2～4周逐漸恢復，并以白細胞下降為主，可有伴血小板下降，少數藥如順鉑等則以血小板下降為主。

2.方法

對骨肉瘤化療病人進行操作時，要嚴格執行無菌技術操作，并注意病人體溫變化，預防繼發感染，每周查血常規1～2次，當白細胞低于3.0×109/L，血小板低于80×109/L時需暫停給藥，給予補血藥，并加強營養。白細胞低于1.0×109/L時，需進行保護性隔離。對血小板嚴重抑制者不宜注射。注意防止皮膚破損，觀察皮膚有無瘀斑、出血點，有無牙齦出血、鼻出血、血尿及便血等癥狀。觀察生命體征的變化，傾聽病人的主訴，并盡力去除可能導致內出血的誘因。對消化道出血的病人注意觀察嘔吐物與大便的性質，對咯血病人要記錄血量及顏色。

化療后骨髓抑制病人護理要點：

1）心理護理：并發骨髓抑制的病人往往情緒消極，不能主動配合治療，護理人員應盡可能多給予主動關心和照顧，常與病人交談，向其解釋化療后常見的毒副作用，消除由于骨髓抑制帶來的擔心病情加劇的心理癥結，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

2）飲食護理：化療在殺傷腫瘤細胞的同時，對正常組織也有不同程度的損害。加強營養對促進組織的修復，提高治療效果，減輕毒、不良反應有重要的作用。因此在食品的調配上，注意色、香、味，少量多餐。加強對病人及家屬營養知識宣教，制訂合理的膳食計劃，為其提供高熱量、高蛋白、高維生素、營養豐富易消化的流質或半流質飲食。禁食生冷、油膩、煎炸食品，多食蔬菜水果以保持大便通暢，防止便秘，減少肛門周圍皮膚感染的機會。

3）觀察及治療：化療前對病人進行全面評估，包括生命體征、意識、營養狀況、飲食習慣、睡眠、大小便等。化療時要嚴嚴密觀察病人有無精神不振、乏力，觀察皮膚顏色有無變化、皮膚黏膜有無出血、瘀斑，有無牙齦出血，女病人有無月經出血量增多等。給予必要的支持治療，可用生血藥、維生素等。如白細胞低于3.0×109/L，血小板（50～80）×109/L時，應暫停化療，應用粒細胞集落刺激因子皮下注射q12h升高白細胞；應用注射用重組人白介素-11，q12h皮下注射升高血小板。可應用小劑量腎上腺皮質激素，抗生素防治感染，小量多次輸新鮮血或血小板。化療后嚴密觀察毒性反應，如有異常及時報告醫師。

4）采取保護性隔離預防感染發生：化療后病人因骨髓抑制，白細胞明顯下降，中性粒細胞嚴重缺乏，應激功能降低，極易發生各種感染。因此，對腫瘤化療后病人可定期行血、尿、便、咽拭子細菌培養，以便及時發現致病菌，并根據藥敏試驗，選擇敏感抗生素。白細胞低于0.5×109/L時對病人進行保護性隔離，減少病人發生感染的機會，具體方式：將病人安置到單間病房，入住前房間用紫外線燈消毒1h，病室內各用具均用消毒液擦拭，病人應洗凈全身，更換干凈消毒的衣服，戴口罩、帽子。病人入住后病室每日循環風4h 1次定時消毒，禁止一切室外活動，臥床休息，謝絕探視，保證室內空間的致病菌最大限度地減少。進入病房的醫護人員必須更換隔離衣、戴口罩、帽子，操作前后嚴格手衛生，對室內用具每日用消毒液擦拭一遍。禁止有任何呼吸道感染的醫護人員進出病人房間，以減少病人感染機會，使病人很好地配合醫護人員，順利完成治療計劃。

5）血小板降低的護理：對血小板減少者注意觀察有無出血傾向，觀察病人皮膚、黏膜有無出血點及其分布情況，禁止熱敷。血小板低于10×109/L容易發生危及生命的中樞神經系統出血、胃腸道大出血和呼吸道出血，其中最危險的是顱內出血，它是導致死亡的首要原因。嚴密觀察病人的生命體征如神志、瞳孔、血壓、心率的變化及有無瘀斑、血尿、血便等，傾聽病人的主訴，并盡力去除可能導致內出血的誘因。做各項護理操作時動作要輕柔，減少侵入性操作。對消化道出血的病人注意觀察嘔吐物與大便的性質，對咯血病人要記錄血量及顏色。囑病人注意休息，避免劇烈活動及碰傷，保護皮膚完整性。用軟毛牙刷刷牙，避免擠壓鼻子，如有異常及時報告醫師，并積極配合治療。

6）高熱的護理：監測體溫變化，每4h測量1次體溫并記錄；體溫在38.5℃以上時給予物理降溫，溫水擦浴，冰敷，松解衣服禁用酒精擦浴，防止皮膚損傷；必要時給予藥物降溫，及時補充水分防止虛脫；及時換汗濕衣服，防止受涼，寒戰給予保暖；遵醫囑應用抗生素。

7）用藥的觀察及護理：促白細胞生長藥物和促血小板生長藥物均可引發肌肉酸痛、骨痛、腰痛、胸痛，有時會出現食欲缺乏、頭痛、發熱、乏力及皮疹等不良反應。用藥時必須嚴格執行醫囑，準確用藥，嚴密觀察用藥后的反應，耐心傾聽病人的主訴，出現不良反應時給予對癥處理，嚴重時遵醫囑停藥。

（趙宏偉）