第二十節　腰椎間盤突出癥

一、腰椎間盤突出癥病人“一病一品”護理路徑

二、腰椎間盤突出癥病人“一病一品”護理方案

腰椎間盤突出癥是導致腰腿痛最常見的原因之一。它是因腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經根、馬尾神經所引起的一種綜合征。腰椎間盤突出癥常發生于青、中年，20～50歲為多發年齡，男性多于女性。好發部位為L_4/5、L₅/S₁，占90%以上。腰椎間盤突出癥發病的基礎是椎間盤的退行性變，腰部外傷或工作、生活中反復的輕微損傷導致髓核突出產生癥狀。職業、體育運動、遺傳與腰椎間盤突出癥的發生相關；肥胖、吸煙等是易發因素。腰椎間盤突出癥的預后較好，絕大多數經過康復治療可達到臨床癥狀的緩解及功能的改善，但可能復發。致殘性腰椎間盤突出少見，僅10%～20%的病人需手術治療。

（一）腰椎間盤突出癥病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.入院評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.?？圃u估

肌力的評估詳見第一章第四節?？圃u估相關內容。

（二）腰椎間盤突出癥病人手術前

【耐心講】

護士指導病人閱讀“健康宣教手冊”，講解腰椎間盤突出相關疾病知識及術前準備。

1.病因

椎間盤退行性變是基本因素；隨年齡增長，纖維環和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變??；損傷積累傷力：是椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因；遺傳因素：有色人種，本癥發病率較低；妊娠。

2.臨床表現

腰椎間盤突出癥常見于20～50歲病人，男女之比為（4～6）：1。20歲以內占6%左右，老年人發病率最低。①癥狀：腰痛是大多數本癥病人最先出現的癥狀，發生率約91%。坐骨神經痛：最常見的癥狀，發生率達97%左右。馬尾神經受壓：發生率占0.8%～24.4%。②體征：病人為減輕疼痛出現腰椎側凸性代償畸形且因疼痛出現腰部活動受限，伴有壓痛及骶棘肌痙攣，直腿抬高試驗及加強試驗呈陽性；神經系統可出現感覺、肌力、反射的異常。

3.診斷

典型腰椎間盤突出癥病人，根據病史、癥狀、體征，以及X線平片上相應神經節段有椎間盤退行性表現者即可作出初步診斷。結合X線、CT、MRI等方法，能準確地做出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。

4.治療方式

（1）非手術治療：

腰椎間盤突出癥中多數病人可經非手術療法緩解或治愈；其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織恢復原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置或部分回納，減輕對神經根的壓迫，消除神經根的炎癥，從而緩解癥狀。隨著時間的推移髓核可萎縮。

非手術治療指征：①年輕、初次發作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學檢查無明顯椎管狹窄及腰椎不穩者；④病人身體條件不允許手術治療者。

非手術治療方法包括：臥床休息、腰圍固定、非甾體類消炎鎮痛藥物治療、甘露醇消腫治療、腰椎牽引、理療、針灸、按摩、運動治療、醫療體操、皮質激素硬膜外注射、髓核化學溶解法等。

（2）手術治療：

已確診的腰椎間盤突出癥病人，經嚴格非手術治療無效，或馬尾神經受壓者可考慮行單純髓核摘除術、椎間盤切除或脊柱融合術等手術方式。有證據表明對癥狀嚴重，需要手術治療的腰椎間盤突出神經根病病人，椎間盤切除術治療緩解癥狀的效果好于藥物或介入治療。對臨床癥狀輕微的病人，手術或藥物/介入治療可以獲得較好的短期及長期功能改善。

手術指征：①病史超過3個月，經正規保守治療無效或保守治療有效但經常復發且相應根性疼痛較重影響生活和工作的；②首次發作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，病人難以行動和入眠，處于強迫體位者；③特殊類型椎間盤突出癥：諸如脫垂游離型、極外側裂型；④合并馬尾神經嚴重受壓同時伴有相應臨床表現，大小便功能障礙者；⑤出現單根神經根麻痹，出現足下垂伴有肌肉萎縮、肌力下降者；⑥合并腰椎管狹窄者；⑦合并腰椎滑脫或腰椎不穩者；⑧復發性腰椎間盤突出癥狀明顯，保守治療無效者；⑨高位及巨大椎間盤突出。

手術時機：對癥狀嚴重需要通過手術治療的腰椎間盤突出神經根病的病人，推薦在6個月內進行手術?，F有證據表明早期手術介入（6個月～1年）病人術后康復更快，長期神經功能預后更好。

5.相關檢查注意要點

（1）X線平片：

單純X線平片不能直接反映是否存在椎間盤突出。片上所見脊柱側凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提示退行性改變。

（2）CT和MRI：

CT可顯示骨性椎管形態，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等，對本病有較大診斷價值，目前已普遍采用。MRI可全面地觀察各腰椎間盤是否病變，也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置，并鑒別是否存在椎管內其他占位性病變。

（3）其他電生理檢查（肌電圖、神經傳導速度及誘發電位）：

可協助確定神經損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查對本癥幫助不大，但在鑒別診斷中有其價值。

6.術前準備

（1）心理護理：做好心理護理，宣教手術麻醉等相關知識。腰椎間盤突出癥病人病史長，反復發作，需要手術治療的病人往往病情較重，心理負擔也較重。一方面，求醫心切，希望早日手術解除病痛；但另一方面，又擔心手術失敗，出現后遺癥或并發癥，尤其擔心能否損傷神經，造成癱瘓。因此，我們在充分掌握病人心理狀態的基礎上采取了不同的護理對策：①鼓勵安慰病人，向病人耐心講解有關知識，使之對疾病有充分的了解，并明白手術治療的必要性，簡要介紹手術方法，消除病人顧慮，穩定病人情緒。②介紹手術治療椎間盤突出癥的發展狀況和目前的治療水平，并介紹手術醫師的情況，請已做過手術恢復良好的病人現身說法，增加對治療的信心。③根據病人及家屬的文化層次針對性給予耐心講解。④保持病房安靜、整潔，為病人創造一個舒適的就醫環境，盡量減少各種不必要的刺激。消除病人恐懼心理，保證術前良好睡眠休息。

（2）體位準備：①指導采取正確的臥位，指導臥硬板床，膝關節微屈曲，以放松背部肌肉，禁止半臥位。②指導練習術中俯臥體位。由于腰椎手術采用俯臥位，時間1～2h，病人往往感到不習慣，甚至難以忍受，所以在手術前1～2d開始手術臥位訓練，幫助病人逐漸適應手術臥位，提高耐受能力。方法：病人取俯臥位，在胸腹部墊一縱向軟墊，頭側臥，上肢可以置于身體旁邊或頭部周圍，應注意保持肩和肘關節90°，以避免神經根和臂叢神經的壓迫，逐漸訓練至持續俯臥1～2h，每天練習3次，時程逐漸增加至一次俯臥堅持2h。

（3）呼吸道準備：①指導吸煙者戒煙，講解戒煙重要性，吸煙容易刺激呼吸道而引起咳嗽，而咳嗽又能使腹壓增加，造成腰椎間盤所受壓力增加，對術后切口及深部組織的恢復不利。②呼吸功能訓練，詳見第二章第五節相關內容。指導注意避免上呼吸道感染，因感染可使機體抵抗力降低，免疫功能低下，同時引起的咳嗽也能使腹壓增加，從而使腰椎間盤所承受的壓力迅速增加，既不利于術后切口的恢復，又增加病人痛苦。

（4）術前血糖評估及護理

1）評估方法：針對既往患有糖尿病病人，護士詢問病人既往血糖情況，遵醫囑進行血、尿生化檢查。

2）護理措施：指導糖尿病病人合理飲食，正確服藥，將血糖控制在正常水平。低血糖者，遵醫囑口服葡萄糖；高血糖者，進行飲食、運動、藥物等健康指導，遵醫囑給予降糖藥物，將病人術前血糖控制在理想指標（空腹血糖水平應控制在5.0～7.2mmol/L，糖化血紅蛋白應小于7.0%）。手術當日晨因禁食停止胰島素注射或口服降糖藥。

（5）術前用藥評估及護理

1）評估方法：護士詢問病人既往用藥情況，對于使用抗凝、溶栓藥物的病人予以通知醫師。

2）護理措施：對于因各種原因長期服用抗凝藥物（華法林、氯吡格雷等）的病人，術前一般停用抗凝藥物7d左右，阿司匹林可不停用。血栓高危病人遵醫囑給予皮下注射抗凝劑，觀察病人出血征象，術前12h內不使用低分子肝素，抽血監測凝血情況。應用抗生素的病人術前一天給予遵醫囑皮試。高血壓病人囑其按時服藥，定時測量血壓，以保持在正常范圍內。

（6）術前1d，告知術前準備事項及實施時間，麻醉前6h禁食蛋白類流質（牛奶、肉湯）；麻醉前4h禁食碳水化合物（稀飯、饅頭），麻醉前2h禁飲清亮液體（如不含酒精，含少許糖的透明液體：清水、茶、黑咖啡、不含果肉的果汁），以防止手術期內發生胃內容物反流，嘔吐或誤吸等情況，術前兩天避免食產氣多的食物，如雞蛋、土豆等，并放置溫馨提示牌。按手術需要皮膚準備：備皮范圍以上至兩腋窩連線，下過臀部，兩側至腋中線，洗澡（避免用力揉搓術區皮膚，防止形成細微傷口引發感染）。

（7）樹立脊柱護理特色：指導病人練習床上軸線翻身。方法為先將病人雙下肢屈曲，護士一手托肩，一手托臀，同時指導病人屈膝對側腿蹬床給予輔助力量，雙手協助病人慢慢轉動成側臥位，身體背部與床面成60°，并在身后墊軟枕支持。囑病人嚴格軸線翻身，勿扭轉軀干，翻身時如病人害怕疼痛不合作，要講明翻身的目的，以取得病人的良好合作。

（三）腰椎間盤突出癥病人手術后

【耐心講】

1.留置管路及拔管注意事項

（1）留置尿管及拔除尿管：

詳見第二章第一節相關內容。

（2）留置傷口引流管及拔除引流管

1）留置引流管：說明留置引流管目的，引流積液和積血，預防并發癥；告知病人保護管路的重要性，翻身和活動時保護導管，不可自行拔管；術后第一時間實現引流管的“雙固定”：膠布一級固定于病人身上，別針二級固定于床單上。并讓病人自己伸手摸到引流管的走向，看到引流管的固定位置，指導病人手活動遠離引流管；協助病人術后第一次翻身時，第一時間實現引流管的“雙保護”：護士協助病人翻身時，解除床旁固定，指導病人扶住引流管近身體處，不要折、壓、拉引流管；確保負壓存在：定期巡視，觀察引流負壓狀態，及時傾倒引流液，保持通暢；保證正確傾倒引流：傾倒引流時，反折或夾閉引流管后解除負壓，防止引流液逆行致傷口感染，傾倒前后均使用碘伏原液對引流瓶口進行消毒，防止感染。

2）拔傷口引流管：拔除傷口引流管后觀察病人傷口滲血/液、體溫升高等現象，監測病人生命體征、病情變化及化驗檢查指標，如有異常及時反饋處理，并囑病人多飲水緩解吸收熱癥狀。

2.術后并發癥及注意事項

（1）肺部感染：

預防方法包括有效咳嗽，詳見第一章第一節?？谱o理品牌相關內容。

（2）壓力性損傷：

評估病人年齡、營養狀況、體重、體溫、精神心理因素、控便能力、用藥情況等；根據危險級別針對性給予局部/全身預防措施。①側臥位時盡量使用體位墊或枕頭支撐，選擇60°側臥位；②充分抬高足跟，在小腿下墊一個軟枕；③術后協助病人至少每2h變換體位一次，減少易受壓部位承受壓力的時間和強度，協助病人體位變換或移動病人時，應抬起病人身體，避免拖、拉、拽；④除病情需要，應避免長時間揺高床頭超過30°體位和90°側臥位；⑤在受壓部位使用減壓貼保護，指南明確了在經常受摩擦力與剪切力的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預防壓力性損傷；⑥禁止對受壓部位用力按摩；⑦保持皮膚干凈、干燥，失禁的病人及時清潔皮膚并使用皮膚保護劑；⑧選擇與護理條件相匹配的支撐面及與支撐面相匹配的安置體位器械和失禁墊、衣物和床單，而且每次接觸病人時，檢查支撐面的適合程度及功能，識別并預防使用支撐面所致的潛在并發癥。

（3）飲食及二便指導：

全麻清醒后，無惡心、嘔吐后可進食水，腸蠕動未恢復前可以流食/半流食為主，如進食少量稀飯、面條，禁止進甜食、豆類等產氣食物，排氣后逐步過渡到普食，多選擇給營養豐富、易消化、富含粗纖維食物，禁辛辣生冷食物，且多飲水，飲水量不少于1 500ml/d。術后因麻醉、止痛藥物的使用、活動減少易出現便秘情況，指導病人順時針環形按摩腹部，促進腸蠕動。必要時給通便劑，防止便秘。指導術后臥床排便時，禁用便盆，防止脊柱損傷。

【細心觀】

1.細心觀察病人生命體征變化（體溫、心率、血壓、氧飽和度、疼痛），聽取病人主訴。麻醉后血管擴張，病人體位突然改變或搬動病人時，都可能引起生命體征的變化。因此，麻醉術后，需密切注意生命體征的變化，每小時監測1次血壓、心率、呼吸，并做好詳細記錄，直至循環系統穩定為止。監測期間如發現異常，及時通知醫師處理。

2.傷口異常觀察　細心觀察病人傷口外敷料：有無滲液、滲血，周圍皮下有無滲出、血腫。

（1）活動性出血觀察：保持引流管的通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊、成角，詳細記錄引流液的量、色、速度。若傷口敷料的滲血量較多或傷口引流量較多，如術后4h內引出液超過300ml，提示可能有活動性出血，應報告醫師處理。

（2）腦脊液漏的觀察：切口敷料的干燥程度是早期發現腦脊液漏的關鍵，同時觀察引出液顏色，若引流液為淡黃色且量多，病人主訴頭痛，且生命體征波動明顯，可能為腦脊液漏，應及時通知醫師處理，解除負壓吸引并將引流袋置于略高于切口的位置，抬高床尾。傾倒引流液時注意遵循無菌原則，一般術后傷口引流量少于50ml，可拔除引流管。

3.雙下肢感覺運動血液循環恢復情況　術后嚴密觀察病人雙下肢感覺運動、深淺反射，麻醉消失后，以鈍形針尖（如回形針針尖）輕觸病人雙下肢或趾間皮膚，觀察有否知覺和痛覺。術中因神經牽拉可導致術后神經根水腫，出現肢體酸脹不適等癥狀，如出現應告知醫師給予相應藥物治療，以減輕神經根水腫，減輕癥狀。術后恢復期也要觀察雙下肢肌力及雙下肢感覺運動反射，并與術前比較。

4.并發癥

（1）腰椎間隙感染：術后1～2d內，如果突然出現腰部劇烈疼痛或下肢疼痛，活動時加劇，平臥時減輕，并有低熱、血沉增快、白細胞增高等，應考慮到并發腰椎間隙感染，應立即報告醫師，及時處理。

（2）血腫：如術后2～3d內發現下肢、肛門周圍感覺喪失、加重或擴大，即應考慮到發生硬膜外血腫，有截癱可能，應及時報告醫師，以便及時進行手術探查。

（3）神經根水腫、粘連：術前因腰椎間盤突出癥對神經根的機械壓迫，引起一系列病理反應，當外來壓迫被解除后，神經根內的充血、水腫可持續很長時間。如術后出現原麻木區不消失，或較前加重，夜間疼痛加重，應考慮到神經根水腫、粘連的可能，應及時報告醫師進行處理。

（4）靜脈血栓栓塞：詳見第二章第十八節相關內容

（5）體位相關并發癥：由于手術時間、術中出血、脊柱手術的復雜性，如果沒有保護措施，可能會導致對皮膚、眼睛、神經及皮下軟組織損傷等。所以，應給予相應的保護措施，減少此類并發癥的發生。

【誠心幫】

1.軸線翻身

術后平臥硬板床6h，以壓迫傷口達到止血的目的，側臥時兩膝間、后背可墊枕支持。6h后護士指導病人軸線翻身，且每2h翻身一次，預防壓力性損傷的發生。1d后自行翻身。

2.疼痛護理

術后麻醉作用消失后，感覺開始恢復，切口疼痛逐漸加劇，尤以手術日晚間最劇烈，次日減輕。病人表現為呻吟、出汗、輾轉不安、不敢移動身體、不敢用力咳嗽，此時要針對病人手術的情況進行準確評估，做出相應解釋、勸慰，并細心檢查排除加劇傷口疼痛的其他原因。術后根據病人的手術情況指導病人鎮痛泵使用方法，以及副作用可能引起惡心、嘔吐等，兩次鎮痛劑使用間隔時間應≥20min。使用止痛劑藥物，如哌替啶、嗎啡后應根據藥物作用時間及時反饋效果，并酌情給予下一步診療護理措施。同時注意保持病室安靜，避免各種不必要的刺激，給病人創造良好的休養環境。

3.發熱護理

注意觀察體溫變化。術后拔除引流，病人因吸收熱出現發熱情況時，囑病人多飲水，因退熱后出汗較多，護士及時為病人更換病號服和干凈的床單，必要時可為病人進行擦浴，以保證病人的舒適度；若術后5～7d體溫升高，應檢查手術切口有無感染；術后2～3周出現發熱并有腰部陣發性抽搐樣疼痛，則是椎間隙感染的征兆，應及時處理。

（四）腰椎間盤突出癥病人出院時

【溫馨送】

1.必要時出院后，囑病人減少彎腰動作，應屈膝關節下蹲，腰背伸直無負重生活1個月，指導避免用力咳嗽、打噴嚏，以免增加腹壓，指導教會自我功能鍛煉，增強腰背肌拮抗力，預防疾病復發，出院后1個月門診復查。

2.出院后圍腰佩戴時間至少3個月，出院后3個月門診復查。

3.出院后6個月門診復查。

（五）腰椎間盤突出癥病人出院后

【愛心訪】

護士在病人出院前一日記錄病人相關信息，于病人出院兩周內對病人進行電話隨訪，隨訪內容包括，對醫療及護理工作的滿意度、服藥情況、傷口愈合情況等，詢問病人在家休養期間有何不適，督促病人持續功能鍛煉，解答病人的疑問，提醒病人按時復查。出院后采用電話隨訪方式，督促、指導病人堅持功能鍛煉。

三、腰椎間盤突出癥病人“一病一品”?？破放?/h3>

（一）專科護理品牌：術后協助病人佩戴圍腰及攙扶病人第一次下地活動

遵循“四不”原則：①不牽扯傷口疼痛；②不使用腰椎力量；③不影響螺釘位置；④不發生眩暈跌倒。

遵循“兩重點”原則：

1.無引流管下床活動

重點觀察直立性低血壓發生。

（1）行走時機的把握，根據手術方式估計腰椎的穩定程度而考慮下床行走時間，一般需要1～3d。

（2）在醫師的指導下，護士為病人臥位佩戴圍腰，保證腰圍的內外、上下位置正確，腰圍上緣位于肋下緣，下緣位于臀裂處，松緊度以可伸入一指為宜。注意觀察有無皮膚壓迫，避免皮膚磨損，定期清潔佩戴處的皮膚。

（3）協助其側臥位，指導病人用對側手支撐緩慢床上坐起，雙腿順勢置于床沿，注意在此過程中觀察病人病情及詢問有無眩暈等直立性低血壓的癥狀；當病人坐起并適應坐姿后（10～15min），開始鼓勵并幫助病人床邊站立，過程中注意防止摔倒，病人未訴不適，在病室護士攙扶病人協助離床行走，佩戴腰圍期間，不宜負重，不宜彎腰拾物，可蹲下拾物，以直立行坐為主。

（4）鍛煉后應臥床摘除圍腰，護士協助病人平臥位于床上，解開腰圍內外兩層固定片，協助病人軸向翻身至側臥位，取下腰圍后協助病人軸向翻身至平臥位。

（5）下床站立并行走10～15min后上床休息，2h后再下床活動，一般在室內經過3～4次上下床的練習后，便可到走廊走動，適應后逐漸延長下床時間，注意開始活動不可過多，活動量要循序漸進，逐漸增加。

2.帶引流管下床活動

重點防止引流管脫落。對于術后身體情況較好，但引流標準未達標的病人，為縮短臥床時間，在醫師的指導下，開始下床活動鍛煉：即在上述內容基礎上，佩戴圍腰時注意將引流管置于其圍腰縫隙中，保持通暢；同時護士將引流管使用別針別于褲子（大腿位置）或上衣角處，注意固定位置低于引流管出口。護士操作一遍后，再由病人或家屬自行操作一遍，確保掌握固定方法和固定位置正確。在活動中注意引流管的位置，防止牽拉脫出。

（二）?？谱o理品牌：術后功能鍛煉指導

1.骨科術后護理常規理論的統一

制訂脊柱術后康復鍛煉常規，發放宣教圖冊利于病人掌握。

2.康復計劃與醫師治療方案的統一

根據醫師醫囑及治療進度制訂或修改康復計劃，提高可行性。

3.康復計劃與病人實際情況的統一

結合病人自身特點完善康復計劃，提高其針對性。

4.異常情況處理流程與實際情況的統一

病人異常情況上報及記錄制度，并制訂相對應應急處理辦法。

（1）股四頭肌收縮及踝泵練習：術后當日，開始指導病人做股四頭肌收縮、踝關節伸屈活動，使神經根有1cm范圍的移動，可防止神經根粘連及肌肉萎縮。股四頭肌靜止狀態下收縮與舒張功能練習：收縮摒緊股四頭肌15s后，放松，一縮一張為1次。

（2）下肢屈伸鍛煉：術后做下肢屈伸運動鍛煉，是防止神經根粘連的有效措施。術后麻醉消失后，指導病人做膝關節屈伸練習，0°～100°為宜，每10～20次/組。同時可配合上述股四頭肌收縮及踝泵練習。

（3）腰背肌功能鍛煉，提高腰背肌肌力，增強脊柱穩定性，術后1～2d開始。五點支撐法：取仰臥位，屈膝，用頭、雙肘及雙足做撐點，弓形撐起肩、背、腰、臀及下肢，使脊柱處于過伸位，盡可能抬高至最高幅度，呼氣，還原，每日堅持鍛煉10次。2周后改為三點支撐式：仰臥屈膝，雙臂置于胸前，吸氣，頭撐起全身，使全身離床，呈弓形，呼氣，還原。每日堅持鍛煉10次，堅持做4～6周。飛燕式：俯臥位，雙上肢自然放于軀干兩側。開始時雙上肢后伸，繼而頭頸后仰，胸部離開床面，僅腹部著床。下床后也要注意腰背肌的鍛煉，至少要堅持半年以上，對本病的康復極為重要。

（唐　鑫）