第七節(jié)　心臟瓣膜疾病

一、心臟瓣膜置換術(shù)病人“一病一品”護理路

二、心臟瓣膜置換術(shù)病人“一病一品”護理方案

心臟瓣膜病是指由于炎癥、退行性改變、先天性畸形、黏液性變性、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（如瓣葉、瓣環(huán)、乳頭肌、腱索）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全所致的心臟疾病。風(fēng)濕性心臟病在我國較為常見，目前風(fēng)濕性心臟病患病人數(shù)約有250萬，主要累及40歲以下人群，其中二尖瓣受累的病人約占70%，二尖瓣合并主動脈瓣病變者占20%～30%，單純主動脈瓣病變病人占2%～5%，三尖瓣和肺動脈瓣病變病人比較少見。近些年來，隨著我國人口老齡化進程的加速和人們生活方式的改變，老年鈣化性心臟瓣膜病又稱老年退行性心臟瓣膜病在我國有逐年遞增的趨勢，其首要病因就是退行性改變。其中主動脈瓣最易受累，占68.3%～81%；其次是二尖瓣，占12.1%～44.8%；有時兩者同時受累；而肺動脈瓣膜則為最后受累。

（一）心臟瓣膜病病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

2.基礎(chǔ)評估

詳見第一章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

3.專科評估

心功能的評估。使用紐約心臟病學(xué)會（NYHA）的心功能分級法，評估病人的心功能狀況，見表2-1。

4.癥狀護理

（1）心功能不全：

控制誘發(fā)心功能不全的因素，積極預(yù)防感染，避免精神刺激，減少體力活動，對于不能平臥的病人抬高床頭，將雙腿下垂于床邊；積極給予吸氧治療，必要時給予機械通氣治療。遵醫(yī)囑給予病人正性肌力藥物、血管擴張劑及利尿劑等；嚴格限制病人每天入量，為病人準備量杯，使用量杯測量攝入的液體量，囑病人少量多次飲入液體，并觀察病人液體飲入后心功能變化；嚴格控制病人輸液速度，并告知病人禁止自行調(diào)整輸液速度，保證病人每天出入量的平衡，對于尿少的病人要給予高度重視。

（2）潛在并發(fā)癥：

向病人及家屬了解病人是否有過暈厥史、胸痛、胸悶等癥狀。向有暈厥史的病人了解暈厥發(fā)作前有無誘因及先兆癥狀，暈厥發(fā)作時的體位、持續(xù)時間、伴隨癥狀等。叮囑病人避免一人單獨外出，防止發(fā)生意外，盡量多休息。囑病人避免劇烈活動、情緒激動、體位突然改變等，一旦出現(xiàn)頭暈、黑矇等先兆時應(yīng)立即平臥，防止跌倒。

（二）心臟瓣膜病病人手術(shù)前

【耐心講】

1.病因

見表2-2。

2.臨床表現(xiàn)

（1）二尖瓣狹窄：

呼吸困難、咯血、咳嗽、聲音嘶啞，心悸、頭暈、乏力等。重者可見“二尖瓣面容”，雙顴呈紺紅色。

（2）二尖瓣關(guān)閉不全：

嚴重可出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫或心源性休克。

（3）主動脈瓣狹窄：

呼吸困難、心絞痛，暈厥。

（4）主動脈瓣關(guān)閉不全：

呼吸困難、乏力、心悸、暈厥甚至猝死，頸部和頭部動脈強烈搏動感。

3.診斷

體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音和超聲心動圖所見心臟瓣膜病變的特點是診斷心臟瓣膜病的主要依據(jù)，即使在臨床癥狀出現(xiàn)之前也可據(jù)此做出診斷。氣短、乏力等癥狀是對病人進行心功能分級的主要依據(jù)。心電圖可提供心律失常的診斷依據(jù)。X線胸片可以幫助判斷肺部淤血、胸腔積液和肺部病變的情況。總之，診斷根據(jù)病史、體征、X線、心電圖和超聲心動圖檢查即可確診。

4.治療

對于心功能正常且無臨床癥狀的病人應(yīng)隨訪，一般不需要治療，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，則需要外科手術(shù)或者介入治療。但由于介入治療遠期效果差，所以心臟瓣膜置換術(shù)仍是目前治療心臟瓣膜病的主要治療方法。人工瓣膜包括：

（1）機械瓣膜：

耐久性能好，但終身服用抗凝劑，抗感染性差，對于育齡婦女，生長發(fā)育兒童及感染性心內(nèi)膜炎控制不良的病人需要慎重選用。

（2）生物瓣膜：

無須終身服用抗凝劑，耐久性差，有二次手術(shù)的可能，適用于65歲以上的病人或有生育需求的育齡婦女。

2017年歐洲瓣膜性心臟病管理指南明確建議年齡<40歲，推薦選擇機械瓣膜置換。年齡<60歲的病人置換主動脈瓣，或者年齡<65歲的病人置換二尖瓣，建議使用機械瓣膜。年齡>65歲的病人置換主動脈瓣，或者年齡>70歲的病人置換二尖瓣，均建議使用生物瓣；年齡介于兩者之間機械瓣和生物瓣都可選擇。而2017年美國瓣膜病性心臟病管理指南則對機械瓣的建議下降到50歲，50～70歲機械瓣和生物瓣可根據(jù)具體情況選擇。

5.術(shù)前準備

（1）術(shù)前檢查

1）心臟方面的檢查：超聲心動圖、心電圖、X射線，年齡大且有心絞痛癥狀的病人行冠狀動脈造影。

2）風(fēng)濕熱活動的檢查：抗鏈球菌溶血素“O”抗體滴度、C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率等。

3）常規(guī)檢查：包括肺、腎功能，血型、血常規(guī)、血氣分析、生化凝血等。其中關(guān)注血清BNP水平。

（2）飲水注意事項：

嚴格控制病人液體入量，密切觀察尿量。心臟瓣膜疾病很容易因為液體攝入量過多而發(fā)生心功能衰竭，所以病人要嚴格控制液體入量和飲水量，甚至在病人覺得非常渴的情況下，還要嚴格控制飲水，減輕心臟負擔(dān)，利于心功能恢復(fù)。與此同時病人還要每日嚴密觀察自己的尿量，認真記錄每天液體入量和尿量便于了解全身液體出入平衡狀況從而有效評價心功能。

（3）呼吸道準備：

心臟瓣膜置換需開胸完成，術(shù)后留置胸腔或縱隔引流管，加之麻醉、帶呼吸機等因素影響，術(shù)后可能出現(xiàn)痰液潴留、肺不張等情況。病人術(shù)前需掌握深呼吸和有效咳痰的方法，以促進術(shù)后早期肺復(fù)張，避免痰液蓄積。吸功能訓(xùn)練方法：詳見第二章第五節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

（4）介紹ICU：

利用多媒體健康宣教視頻為病人介紹ICU的環(huán)境；為病人介紹在ICU時相關(guān)配合的指導(dǎo)；為病人介紹術(shù)后可能帶有的管路位置及用途，常規(guī)管路：氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、漂浮導(dǎo)管、胸腔/縱隔/心包引流管、尿管、外周動脈測壓管；特殊類型管路：主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）；教會病人處于氣管插管狀態(tài)的溝通方法（圖片表達法）：小便、大便、喝水、抬高床頭、躺下、翻身、疼、吐、需家屬探視，確保病人完全掌握；同伴教育：與術(shù)后康復(fù)階段的病人交流監(jiān)護室內(nèi)經(jīng)驗。

（5）術(shù)前備皮及皮試：

為預(yù)防手術(shù)部位感染需進行皮膚準備：術(shù)前一日下午或晚上洗澡，特別清潔臍部。備皮范圍：全身備皮。遵醫(yī)囑進行抗生素皮試。

（6）術(shù)前相關(guān)注意事項：

術(shù)前2周開始戒煙。在術(shù)前一晚，病人并非需要從凌晨開始禁食水。麻醉前6h禁食固體食物，麻醉前2h禁水，以預(yù)防手術(shù)期內(nèi)發(fā)生胃內(nèi)容物反流、嘔吐或誤吸而致窒息或吸入性肺炎。術(shù)前一日晚上口服一片艾司唑侖協(xié)助病人充分休息。術(shù)前30～60min給予病人肌注嗎啡以減輕病人緊張焦慮情緒，并產(chǎn)生適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜作用，減少心血管應(yīng)激反應(yīng)。

（7）手術(shù)當(dāng)日注意事項：

高血壓病人遵醫(yī)囑用少量水服用口服藥。摘掉手表、手鐲、項鏈、戒指、眼鏡、耳環(huán)、角膜接觸鏡、義齒；貼身穿好病號服；接臺手術(shù)病人會輸液；家屬收好貴重物品。

6.心理護理

講解手術(shù)安全性和其他病人成功康復(fù)的案例，耐心傾聽病人疑問，解答顧慮。

（三）心臟瓣膜病病人手術(shù)后

【耐心講】

1.臥床并發(fā)癥預(yù)防

（1）壓力性損傷的預(yù)防

1）體位安置與變換：壓力性損傷高危的病人應(yīng)定時變換體位，側(cè)臥位時使用30°體位墊或枕頭使身體與床面成30°；在小腿下墊一個軟枕使足跟充分抬高；因病情需要，必須搖高床頭超過30°體位、半坐臥位時，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，也可在臀部下方墊一軟枕；如病情允許，應(yīng)盡量選擇30°側(cè)臥位代替90°側(cè)臥位。所有高危人群都應(yīng)定時變換體位，協(xié)助病人變換體位時，使用過床板、轉(zhuǎn)移單、機械抬起裝置、雙人或四人抬起裝置以及床上的輔助翻身裝置以減少摩擦力和剪切力。

2）支撐面：使用蕎麥皮床墊、醫(yī)用羊皮墊或氣墊床預(yù)防壓力性損傷，但仍需定時變換體位，每次變換體位時應(yīng)保證骨隆突處最低位與床墊下平面之間的距離至少達5cm，將局部減壓墊放置在床墊之上，避免使用環(huán)狀或圈形裝置、充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊。

3）皮膚保護：護士在受壓部位使用薄膜、泡沫或水膠體敷料從而減小臥床病人皮膚承受的剪切力，對于壓力性損傷高危病人，可在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料以強化對壓力性損傷的預(yù)防；保持皮膚濕潤度和清潔，對失禁的病人及時用溫水及pH為中性的、溫和的清潔劑清潔皮膚，并使用皮膚保護劑預(yù)防病人皮膚浸漬，減少皮膚的潮濕感，從而保證了皮膚濕潤度和清潔；禁止對受壓部位直接用力按摩。

4）營養(yǎng)支持：當(dāng)病人有營養(yǎng)不良風(fēng)險時，需要營養(yǎng)師、營養(yǎng)專科護士、醫(yī)師共同會診，制訂合理個性化營養(yǎng)方案，并監(jiān)測和評價營養(yǎng)支持效果。在正常膳食外，提供高蛋白混合口服營養(yǎng)補充劑和/或管喂營養(yǎng)，適當(dāng)補充硫酸鋅等營養(yǎng)物質(zhì)。

（2）呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防：

采用集束化護理措施，降低呼吸機相關(guān)性肺炎風(fēng)險。具體包括：抬高床頭；每日喚醒和評估能否脫機拔管；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；預(yù)防深靜脈血栓。此外，許多新的措施因可降低呼吸機相關(guān)性肺炎，包括口腔護理、清除呼吸機管路的冷凝水、手衛(wèi)生、監(jiān)測套囊壓、早期活動等。

（3）下肢靜脈血栓的預(yù)防：

詳見第二章第十八節(jié)專科護理品牌相關(guān)內(nèi)容。

（4）泌尿系感染的預(yù)防：

詳見第二章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

2.術(shù)后飲食

術(shù)后病人拔除氣管插管后4h可以遵醫(yī)囑少量飲水，2h內(nèi)無惡心、嘔吐現(xiàn)象可進食少量流食，根據(jù)病人情況，可以吃少量水果、酸奶。病情穩(wěn)定的病人可進半流食，量不限，以病人無不適感為度。一般情況下，術(shù)后第4d所有病人飲食都應(yīng)恢復(fù)至術(shù)前水平。飲食宜選擇低脂肪、低膽固醇、足夠蛋白質(zhì)、維生素與粗纖維等食物，并保持大便通暢。少吃富含維生素K的食物，如菠菜、白菜、胡蘿卜、動物肝臟等，以免降低抗凝藥物作用。

3.控制液體出入量

準確記錄24h尿量，控制每天入口液體量，飲水原則為少量多次，不能一次飲入大量液體，以防發(fā)生心衰。若病人每日尿量少于400ml，則為少尿，應(yīng)及時通知醫(yī)師采取措施。

4.術(shù)后活動

術(shù)后早期活動有利于增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善血液循環(huán)、促進切口愈合、預(yù)防深靜脈血栓、促進腸蠕動恢復(fù)、減少尿潴留發(fā)生。病人從ICU轉(zhuǎn)入病房后即開始鼓勵病人下床活動，從床邊坐位、床邊站立，逐步過渡到床邊步行、病房內(nèi)行走，最后到室外走廊行走。整個活動過程以病人不出現(xiàn)心慌、氣短等不適為宜。

5.術(shù)后咳嗽咳痰

護士幫助病人練習(xí)呼吸功能訓(xùn)練內(nèi)容，每日給予3～4次霧化吸入治療，治療期間讓病人盡量保持坐位狀態(tài)，霧化吸入結(jié)束后，給予病人胸部物理治療。并向病人強調(diào)即使感覺沒有痰液要咳出，也要盡量做咳嗽的動作，咳嗽可以增強病人自身的氣體交換，促使胸腔引流通暢，促進肺部膨脹，并且可有助胃腸道蠕動。

6.術(shù)后切口疼痛

護士評估病人切口疼痛情況，遵醫(yī)囑給予止痛劑，或通知醫(yī)師調(diào)整胸腔引流管的位置，病人打噴嚏、咳嗽、活動時可引起胸壁震動而導(dǎo)致胸部切口疼痛，可用雙手輕輕按壓手術(shù)切口部位逐漸增強壓力直至感覺手掌已緊貼切口，當(dāng)壓力達到一定程度時再囑病人打噴嚏、咳嗽，以減輕切口的疼痛。也可以采用聽音樂、聊天等方法轉(zhuǎn)移病人注意力。

7.術(shù)后切口觀察

胸部切口保持敷料干燥整潔，不可隨意打開敷料，避免傷口敷料潮濕，污染。如果切口出現(xiàn)紅腫、壓痛、發(fā)熱、滲血、滲液等情況，及時通知醫(yī)師進行處理。糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、老年、血清白蛋白低下的病人，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嗜睡及胸壁疼痛等應(yīng)警惕切口感染。若病人出現(xiàn)胸骨有摩擦音或活動感，且切口劇烈疼痛一定要警惕胸骨裂開。術(shù)后病人通常要用胸帶將胸廓固定，并保持胸帶松緊度適宜（可放入2指）。當(dāng)病人咳嗽時用雙手沿胸骨切口前按壓，以對抗或限制胸骨活動，預(yù)防胸骨裂開。

8.胸腔引流瓶注意事項

護士告知病人床上活動時引流管要留有余地，避免牽拉過緊。下床活動時，引流瓶要應(yīng)低于病人的膝蓋并保持水平狀態(tài)，避免傾斜，以免影響引流量的記錄。若出現(xiàn)胸腔引流管脫出、胸瓶破裂，應(yīng)立即夾閉近端胸管或封閉置管處傷口，并立即通知護士采取措施。

9.血糖控制

糖尿病病人要嚴格控制術(shù)后血糖，遵循糖尿病病人“五架馬車”治療原則，已經(jīng)有大量研究證明心臟術(shù)后高血糖會影響傷口的愈合。監(jiān)測血糖的時間為空腹、三餐后2h及睡前，在這些時間段避免進食，以免影響血糖值的準確性。病人在圍術(shù)期間內(nèi)目標血糖水平應(yīng)控制在140 ～180mg/dl。

10.術(shù)后藥物

置換生物瓣膜病人服用3個月左右抗凝藥；置換機械瓣膜病人則需要終身服用抗凝藥。使用抗凝藥的注意事項詳見本節(jié)專科護理品牌。

【細心觀】

病人術(shù)后從手術(shù)室直接返回心外ICU，ICU護士實施24h監(jiān)護。

1.觀察心功能

術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測動態(tài)血流動力學(xué)變化，遵醫(yī)囑適量使用正性肌力藥物及血管擴張藥物。使用藥物過程中，保證各管路通暢，并且做醒目標識，在更換藥物時，密切觀察病人的血流動力學(xué)變化，尤其是對正性肌力藥物及擴張血管藥物敏感的病人。

2.觀察出入量

對于術(shù)后需要及時補充血容量的病人，一定要注意觀察單位時間內(nèi)病人液體入量，既要保證病人有效循環(huán)血量充足，又要防止過多、過快地補充液體而增加心臟負荷，盡量保持術(shù)后早期出入量呈負平衡。護士每小時要準確記錄病人尿量及液體輸入量。若發(fā)現(xiàn)尿量<1ml/（kg·h），中心靜脈壓降低，心率變快，則考慮液體容量不足；若尿量<1ml/（kg·h），而中心靜脈壓、肺動脈壓反而升高，則考慮液體容量過多。

3.觀察心電圖

（1）心肌缺血：

如果發(fā)現(xiàn)病人心電圖表現(xiàn)為ST段弓背抬高、單向曲線并出現(xiàn)新的Q波；再結(jié)合心肌酶譜結(jié)果則可判斷為心肌缺血，應(yīng)及時通知醫(yī)師進行處理。

（2）心律失常：

如果發(fā)現(xiàn)病人心電圖出現(xiàn)房顫、室上性心動過速、室性心律失常應(yīng)及時尋找病因，并遵醫(yī)囑靜脈泵入胺碘酮，可有效控制心律失常。若出現(xiàn)室性期前收縮則給予利多卡因糾正。

4.出血的觀察

嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。若引流液持續(xù)2h超過4ml/（kg·h）或有較多血凝塊，伴有血壓下降、心率快、病人煩躁等則考慮有活動性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)師進行處理。如果發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后引流不暢，引流量由100ml/h以上突然減少，同時伴有低心排血量征象，如心率快、煩躁、血壓低、尿少、四肢濕冷、中心靜脈壓高等，應(yīng)高度懷疑心臟壓塞的可能，及時通知醫(yī)師。

5.體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥觀察

（1）低心排血量的觀察：

如果發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)末梢灌注差，蒼白濕冷；肺部充血，氧合差；腎臟灌注差，無尿；代謝性酸中毒；心臟指數(shù)（cardiac index，CI）<2.0L/（min·m2），混合靜脈血氧飽和度（S_VO₂）降低，則考慮低心排并及時通知醫(yī)師處理。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)觀察：

嚴密觀察病人意識狀態(tài)，對未清醒的病人術(shù)后早期每小時測量病人瞳孔大小，觀察對光發(fā)射；而對清醒的病人則要觀察其是否出現(xiàn)定向力或者意識障礙，尤其是老年病人。嚴密觀察病人四肢活動情況，若病人出現(xiàn)半身不遂，一側(cè)肢體無法活動或軟弱無力，則提示腦部可能有栓塞。通常體外循環(huán)術(shù)后腦部并發(fā)癥有腦缺血、缺氧性損傷、腦栓塞、顱內(nèi)出血等。

（3）呼吸系統(tǒng)觀察：

病人帶有氣管插管期間觀察其各項呼吸機參數(shù)和血氣指標，按需吸痰。如病人術(shù)前存在肺功能差、有吸煙史、支氣管擴張史且術(shù)后咳嗽無力排痰困難則考慮病人會出現(xiàn)肺功能不全、肺不張或合并感染。應(yīng)加強體位引流呼吸道護理，從而預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。

（4）腎功能觀察：

如果發(fā)現(xiàn)病人尿量每小時逐漸減少，如尿量<1ml/（kg·h），且其血清鉀、血肌酐、尿素氮水平有所改變，則考慮病人可能發(fā)生腎功能不全，需要及時通知醫(yī)師處理。

6.觀察瓣周漏

如果病人術(shù)后出現(xiàn)頑固性心功能不全和反復(fù)溶血性貧血并出現(xiàn)血紅蛋白尿，則考慮瓣周漏。

【誠心幫】

護士幫助病人識別洋地黃藥物（主要指地高辛）中毒的反應(yīng)。地高辛的個體差異較大，服藥者需密切觀察用藥后的療效和不良反應(yīng)，嚴格按醫(yī)囑服藥，不能自行增量或減量，教會病人服藥前自測脈搏，當(dāng)脈搏<60次/min或者節(jié)律不規(guī)整時，暫停服藥并通知醫(yī)師。若病人出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)；頭痛、倦怠等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或視力模糊、黃綠視時應(yīng)警惕洋地黃中毒。出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)立即停藥并告知醫(yī)師。

（四）心臟瓣膜置換術(shù)后病人出院時

【溫馨送】

護士在病人出院前為病人送上“出院指導(dǎo)”，講解內(nèi)容包括：

1.出院手續(xù)辦理方法

醫(yī)師開出院醫(yī)囑；護士結(jié)算費用；護士給出院通知單并做出院指導(dǎo)。

2.贈送病人出院健康指導(dǎo)單

（1）出院后飲食：少量多餐，嚴格控制液體入量，每天記錄尿量，保持出入平衡。

（2）出院后活動：選擇適宜的運動方式，活動量適度。步行是既安全又有效并且強度好控制的運動方式。避免劇烈運動，逐漸恢復(fù)日常活動。

（3）出院后用藥：贈送心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝藥使用手冊，并說明服藥注意事項，詳見本節(jié)專科護理品牌。

（4）胸骨的愈合：心臟開胸手術(shù)胸骨一般采取鋼絲內(nèi)固定方法，最初3個月中，病人禁止抬舉超過10～15kg重物，避免胸骨受到較大牽拉。白天胸帶固定，夜間休息時，將胸帶去除，胸帶固定時間（3～6個月），胸帶松緊適度，以可伸入兩指為宜。固定胸骨的鋼絲有時會因胸骨疏松而割入胸骨內(nèi)，影響胸骨對合，所以需要進行鋼絲取出術(shù)，進行胸骨重新固定，出院后病人一定要注意胸部傷口的觀察，出現(xiàn)異常及時就診。

（5）預(yù)防感染：平時病人要注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道感染；若出現(xiàn)身體部位的感染應(yīng)及時治療，避免引起感染性心內(nèi)膜炎。若要進行身體侵入性操作治療或檢查，尤其是口腔治療，一定要提示醫(yī)師自己有心臟瓣膜置換手術(shù)史。

（6）學(xué)會自我病情觀察，警惕病情變化的信號如下：

1）不明原因發(fā)熱；

2）身體任何部位發(fā)生感染；

3）突然出現(xiàn)呼吸困難、心慌、憋氣、不能平臥及咯泡沫血痰；

4）體重突然增加，下肢水腫或腳踝腫脹；

5）牙齦出血、皮下出血、血尿、黑便等出血癥狀；

6）臉部麻木、一側(cè)肢體麻木、說話不清、運動障礙或突然暈厥；

7）肢體疼痛、發(fā)紺、蒼白等；

8）視力模糊、黃綠視。

出現(xiàn)上述任何一種情況，都應(yīng)及時就醫(yī)。

（7）門診隨訪方法：術(shù)后1個月復(fù)查一次，3～6個月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。復(fù)查內(nèi)容包括：胸部X射線、心電圖、超聲心動；血液生化、凝血、白細胞分析等。建議病人出院后與醫(yī)師保持聯(lián)系，不要因為癥狀的消失而忽略定期隨診的重要性，尤其是服用抗凝藥物的病人。

3.贈送病人出院聯(lián)系卡

醫(yī)師出診時間、咨詢電話，為病人提供24h專業(yè)咨詢服務(wù)。

（五）心臟瓣膜置換術(shù)后病人出院后

【愛心訪】

1.訪視時間

每天下午2～4點。

2.訪視人員

病房護士。

3.訪視形式

電話隨訪。

4.訪視頻率

病人出院1周、1個月及3個月。

5.訪視內(nèi)容

（1）術(shù)前診斷與心功能分級。

（2）手術(shù)日期及手術(shù)名稱。

（3）瓣膜類型及型號。

（4）術(shù)后早期康復(fù)基本情況：主要癥狀、血壓、心率、心功能分級。

（5）藥物使用注意事項。

（6）抗凝藥物使用情況：是否持續(xù)并按時服用抗凝藥、每次監(jiān)測的INR數(shù)值、每次藥物調(diào)整變化、有無出血傾向、有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及肢體活動情況。

三、心臟瓣膜病病人“一病一品”專科護理品牌

專科護理品牌：終身相“瓣”——抗凝藥物使用手冊

1.意義

心臟瓣膜置換術(shù)是目前治療心臟瓣膜病的主要方法，其中人工瓣膜包括機械瓣膜和生物瓣膜。生物瓣膜中心血流具有良好的血流動力學(xué)特征，且血栓發(fā)生率低，服用3個月左右抗凝藥，不必終身抗凝，而機械瓣膜則需要終身服用抗凝藥。因此，指導(dǎo)病人如何使用抗凝藥，及使用過程中的注意事項尤為重要。

2.方法（抗凝藥使用手冊具體內(nèi)容）

（1）抗凝藥為什么是心臟機械瓣膜病人終身的伴侶？

心臟機械瓣膜雖然矯正了病變的瓣膜，恢復(fù)了心臟功能，但血液容易在機械瓣膜上及其周圍凝固形成血栓，而影響瓣膜的開放與關(guān)閉，最終使瓣膜功能發(fā)生障礙。若血栓脫落又會在人體內(nèi)形成栓塞，影響到周圍器官功能，如腦栓塞，下肢栓塞等。

所以心臟機械瓣膜置換術(shù)后病人一定要終身服用抗凝藥物。芐丙酮香豆素鈉（華法林）是目前臨床上常用且抗凝效果好的抗凝藥物，華法林通過拮抗維生素K而產(chǎn)生抗凝作用，但是由于其治療量與中毒量非常接近，所以病人必須對抗凝程度進行監(jiān)測。

（2）抗凝藥：華法林——五疑問。

1）如何評價抗凝效果？

化驗指標的監(jiān)測：①認識國際標準比值（INR）：是從凝血酶原時間（PT）和測定試劑的國際敏感指數(shù)（ISI）推算出來的數(shù)值，可以反映華法林的抗凝效果；②心臟機械瓣膜術(shù)后INR最佳目標值：二尖瓣機械瓣膜INR 3.0（范圍2.5～3.5）；主動脈瓣機械瓣膜INR 2.5（范圍2.0～3.0）；兩個機械瓣膜INR 3.0（范圍2.5～3.5）。根據(jù)指南推薦建議，瓣膜置換術(shù)后使用華法林抗凝，INR的目標值根據(jù)病人危險評估而不同，常見的進口瓣膜均為低風(fēng)險瓣膜，主動脈瓣置換時要求INR為2.5，而二尖瓣或三尖瓣置換、既往血栓史、房顫、任何程度的二尖瓣狹窄、LVEF<35%均為高危病人，要求INR值為3.0。

病人自身癥狀的監(jiān)測：①抗凝不足導(dǎo)致栓塞：腦栓塞可出現(xiàn)意識不清、失語、偏癱等；肢體動脈栓塞可出現(xiàn)肢體疼痛，皮膚蒼白或發(fā)紺等；腎栓塞可出現(xiàn)腰疼、血尿等，若出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)緊急就醫(yī)；②抗凝過量導(dǎo)致出血；包括牙齦出血、鼻出血、皮下淤血、黏膜下出血、血尿、柏油便、月經(jīng)增多且時間延長等，若出現(xiàn)出血現(xiàn)象，即使INR在適當(dāng)范圍，也應(yīng)減量或暫停華法林，并立即就診。

2）如何監(jiān)測華法林用量？

監(jiān)測在服用藥物的第2d開始，一周2～3次，持續(xù)1～2周。

病人出院后根據(jù)INR值穩(wěn)定情況來增減藥量，調(diào)整藥量應(yīng)參考每周用量，每次調(diào)整藥量后應(yīng)重新開始進行INR監(jiān)測。切不可隨意加減藥量，以免發(fā)生栓塞和出血。①出院后劑量穩(wěn)定前每周至少監(jiān)測1次INR；②當(dāng)INR穩(wěn)定后可以每4周監(jiān)測1次；③出院半年后若抗凝指標趨于穩(wěn)定可最長3個月監(jiān)測1次，但需終身監(jiān)測。

3）影響華法林抗凝效果的因素有哪些？

藥物影響：任何情況下就醫(yī)，都要告知醫(yī)師自己有心臟瓣膜置換手術(shù)史，并且正在服用華法林。①增強華法林抗凝作用的藥物：阿司匹林、水楊酸鈉、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎寧、依他尼酸、甲苯磺丁脲、甲硝唑、別嘌醇、紅霉素、氯霉素、某些氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類、苯碘達隆、西咪替丁、氯貝丁酯、右旋甲狀腺素、對乙酰氨基酚等；②降低華法林抗凝作用的藥物：苯妥英鈉、巴比妥類、口服避孕藥、雌激素、考來烯胺、利福平、維生素K類、氯噻酮、螺內(nèi)酯、撲痛酮、皮質(zhì)激素等，其中維生素K具有顯著干擾作用。

食物影響：避免長期、單一、食用過多富含維生素K的食物，如菠菜、白菜、菜花、鮮豌豆、甜蘿卜、豬肝、豬皮、雞鴨皮、驢皮膏等，上述可增加血液的黏度、減輕抗凝藥的療效。而大蒜、生姜、葡萄柚、杧果、黑木耳、魚油等可以增加抗凝藥的療效。

4）孕齡婦女服用華法林的注意事項有哪些？

妊娠期間的護理：對希望生育的婦女在術(shù)后2～3年可妊娠。妊娠最初3個月相對禁忌，可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代。妊娠期間病人應(yīng)與婦產(chǎn)科醫(yī)師、心臟外科醫(yī)師保持密切聯(lián)系，接受正規(guī)治療與生活指導(dǎo)。

5）長期服用抗凝藥的病人需要進行有創(chuàng)檢查或者外科手術(shù)要注意什么？

凡是去醫(yī)院就診，就診前一定要提示醫(yī)師自己有心臟瓣膜置換手術(shù)史，且正在服用抗凝藥，以保障治療期間抗凝治療的安全。通常手術(shù)期間停用抗凝藥，術(shù)后36～72h重新開始抗凝治療。

（王曉月　史　雙）