第六節　食管癌

一、食管癌病人“一病一品”護理路徑

二、食管癌病人“一病一品”護理方案

食管癌（carcinoma of the esophagus）是人類常見的惡性腫瘤。全球食管癌發病率差異大，我國屬于全球發病率最高的“食管癌地帶”，食管癌是一種高度致死性的惡性腫瘤，全球范圍內，2012年估計有455 800例新發食管癌和400 200例食管癌死亡病例。我國食管癌發病與死亡病例均占全球的50%，占發展中國家的60%。食管癌的發病率有明顯的地域差異，我國以太行山地區、秦嶺東部地區、大別山區等地區為高發。由此可見，食管癌是中國常見的惡性腫瘤，是腫瘤工作的防治重點。

（一）食管癌病人入院時

【熱心接】

1.入院介紹

詳見第一章第一節相關內容。

2.一般評估

詳見第一章第一節相關內容。

3.專科評估

（1）營養狀況：

我國腫瘤營養相關指南推薦，營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）是常用的腫瘤病人營養風險篩查工具，見附錄72。

（2）吞咽困難程度：

食管癌病人常主訴體重減輕、固體食物進行性吞咽困難、咽痛和嘔吐/反流。如果存在食管腔內梗阻（如食管腫瘤）、內源性梗阻（如食管狹窄）或外源性梗阻（如縱隔腫塊），可能發生食管性吞咽困難。在某些情況下，頑固性咳嗽可能提示腫瘤擴散至縱隔或氣管。雖然這些并發癥可導致肺部問題，但主要的原因并不是食團推送的方向錯誤（從口腔進入氣管），而是由于食管梗阻或相關的治療。腺癌（比鱗狀細胞癌的位置更遠，經常累及食管胃連接部）病人也可能表現為胃食管反流癥狀；根據2018年美國國家綜合癌癥網絡發布的最新食管癌臨床實踐指南，吞咽困難可分為以下程度：

0級：能夠不特別注意咬口大小或咀嚼的情況下進食固體食物。

1級：能夠吞下切成直徑小于18mm的碎片并徹底咀嚼的固體食物。

2級：能夠吞咽半固體食物（嬰兒食品的稠度）。

3級：只能吞咽液體。

4級：不能吞咽液體或唾液。

（3）疾病知曉程度評估：

包括疾病的診斷、手術方式、可能預后的評估，可簡單分為完全知曉、部分知曉、完全不知曉。評估時語言恰當，若評估結果為病人不知曉疾病診斷和可能預后，則尊重家屬意愿，住院期間所有護理過程中語言謹慎，不向病人透露診斷相關信息。

（4）血栓風險評估：

惡性腫瘤本身是靜脈血栓栓塞（VTE）的重要高危險因素。惡性腫瘤病人多有凝血機制異常，發生VTE的風險較非腫瘤病人至少增加4～6倍，并導致生存率顯著下降。因此，圍術期血栓風險評估與管理是護理工作的重要內容，采用血栓風險因素Caprini評估表（附錄18）對所有入院病人進行血栓風險評估，并針對不同風險程度的病人采取相應預防和處理措施。

（5）心理承受能力評估：

護士通過與病人、家屬交流過程，初步判定病人患病后的心理狀態及應對情況。發現因疾病而致心理壓力大、應對能力下降者，術前應多做心理疏導和支持，并鼓勵其社會支持系統介入。

4.癥狀護理

（1）吞咽困難：

評估病人吞咽困難的程度，根據吞咽困難程度，與醫師溝通，共同為病人制訂個性化的飲食方案，如流食、半流食、軟食等。對于存在吞咽困難的病人，要警惕誤吸風險。囑病人進食時取坐位，每次吞咽量不宜過大，3～5ml即可；進食后注意口腔衛生；觀察病人進食后有無發熱、咳嗽、咳痰等情況。

（2）消瘦及營養不良：

部分病人入院時已出現消瘦、營養不良等癥狀，甚至出現電解質紊亂，所以要根據評估結果，針對癥狀提供相應護理措施。鼓勵病人進食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食；若病人進食時感覺食管黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激的食物；告知病人不可進食較大、較硬的食物，宜進半流質或水分多的飲食；若病人僅能進食流質而營養狀況較差，可遵醫囑補充液體、電解質或提供腸內、腸外營養。

（二）食管癌病人手術前

【耐心講】

1.病因

病因尚不完全清楚，但下列因素與食管癌的發病有關：亞硝胺及真菌；遺傳因素和基因；營養不良及微量元素缺乏；飲食習慣（與進食粗糙食物，進食過熱、過快有關）；其他因素（食管慢性炎癥、黏膜損傷和慢性刺激、酗酒）。

2.臨床表現

早期：不明顯，偶有吞咽食物哽噎、停滯或異物感，胸骨后悶脹或疼痛；中晚期：進行性吞咽困難，先是進干食困難，繼之半流質，最后流質及唾液亦不能咽下，嚴重時可有食物反吐。

3.診斷

強調早期發現、早期診斷、早期治療。對吞咽困難的病人，特別是40歲以上者，除非已證實為良性病變，否則應多次檢查和定期復查，以免漏診及誤診。

（1）影像學檢查：

食管造影是可疑食管癌病人影像學診斷的首選；CT檢查主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪；超聲檢查主要用于發現腹部臟器、腹部及淋巴結有無轉移；MRI和PET-CT不作為常規檢查。

（2）內鏡檢查：

是食管癌診斷中較重要的手段之一，對于食管癌的定性診斷和手術方案選擇有重要作用。

（3）實驗室檢查：

對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高應考慮骨轉移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應考慮肝轉移的可能。

4.治療方式

以手術治療為主進行綜合治療。手術方式有非開胸食管癌切除術和開胸食管癌切除術兩類。非開胸食管癌切除術包括：食管內翻剝脫術（下咽及頸段食管癌）、經裂孔食管癌切除術（胸內各段食管癌，腫瘤無明顯外侵者）、頸胸骨部分劈開切口（主動脈弓下緣以上的胸段食管癌）。開胸手術切除腫瘤及食管后，采用胃或結腸經食管床上提至頸部與食管或咽部吻合，手術主要有：左胸后外側切口（適用于中、下段食管癌）、右胸前外側切口（適用于中、上段食管癌），右胸、上腹及頸部三切口（目前對中段以上食管癌主張此方法，同時行淋巴結清掃）。近年來電視胸腔鏡下或縱隔鏡輔助下食管癌切除已應用于臨床。

5.術前準備

（1）胃腸道準備：

除結腸代食管手術病人外，術前一日服番瀉葉或甘油灌腸，術前10h禁食水。結腸代食管手術病人，術前2d食無渣流質，術前1d行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁食禁水。

（2）呼吸道準備

1）戒煙：食管癌術后病人易發生呼吸困難、缺氧，并發肺不張、肺炎，而長期吸煙會對氣管、支氣管黏膜造成持續刺激而導致分泌物增多，易出現咳嗽、咳痰，加上手術應激、機體抵抗力下降，病人發生肺部感染的概率更高。因此，護士須向病人詳細闡述吸煙的危害，要求病人術前至少戒煙2周，術后必須戒除吸煙惡習。

2）呼吸功能訓練：詳見第二章第五節相關內容。

（3）皮膚準備：

備皮范圍上自鎖骨及肩上，下至臍水平線，包括患側上臂和腋下，患側后正中線至健側鎖骨中線之間的皮膚。

（4）麻醉相關注意事項：

詳見第二章第五節相關內容

（5）講解手術后可能出現的情況：

如疼痛、乏力，術后鎮痛泵可引起頭暈、惡心等都屬于正常現象，囑病人及其家屬無須擔心。

（6）心理準備：

講解手術安全性和其他病人成功恢復的案例，耐心傾聽病人顧慮，解答疑問。

（7）手術當日準備：

參見第二章第五節相關內容。

【誠心幫】

1.輔助功能鍛煉

根據病人呼吸功能、心功能狀況，幫助其制訂適宜的呼吸功能鍛煉及活動計劃上下樓梯運動：時間、強度以病人能耐受為準，3次/d；每天早晚到室外交替散步和慢跑，方法為散步50m、慢跑50m；原地做蹲起運動，每次從5個開始逐漸增加，3次 /d。

2.護患合作

以身示范，幫助病人掌握正確咳嗽、咳痰、腹式呼吸、縮唇呼吸、嘆氣樣呼吸、吸氣與呼氣的轉換等。

（三）食管癌病人手術后

【耐心講】

護士結合“健康教育圖冊”中的圖片和內容向病人及其家屬耐心講解下列事項：

1.手術當日安返病房

護士向當日陪住家屬逐項講解：

（1）體位：

墊枕平臥，護士會根據病人生命體征情況協助病人在床上翻身。

（2）飲食：

術后6h內不可進食水，防止因麻醉后續影響導致誤吸。

（3）管路

1）胸腔閉式引流管：妥善安置，引流瓶保持直立，避免踢碰。

2）尿管：護士會在白天保持夾閉并定時開放。

3）鼻導管吸氧：流量由護士根據病人指端氧飽和度監測數值設定，不可自行調節。

（4）疼痛、神志、陪伴、心電監護：

參見第二章第五節相關內容。

2.術后活動

術后活動量應逐漸增加，并根據具體情況進行調整，鼓勵病人克服切口疼痛、體力下降等困難，積極主動地進行鍛煉，以利早日康復。向病人及其家屬講解為了使病人盡早康復，術后洗漱等活動，盡量由病人自己完成。術后床上更換體位及早期適量活動，不但利于胸腔引流，而且還能夠借助重力作用促使氣管內黏液移動，便于咳出；另外術后早期活動可有效預防墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓的形成。

（1）手術當日：

護士根據病人病情協助其在病床上左右翻身，約2h一次，翻身有利于胸腔引流，但可能會使病人略感疼痛，護士可采取分散病人注意力等方式減輕病人疼痛感。

（2）術后第1d：

詳見第二章第五節“術后第1d”相關內容

（3）術后第2d：

病房外活動100m/次（約圍繞護士站1圈），每天至少3次。

（4）術后第3d及以后：

病房外活動200m/次（約圍繞護士站2圈），每天至少5次。

3.術后疼痛（postoperativepain）

參見第二章第五節相關內容。

4.術后飲食

見本節專科護理品牌。

【細心觀】

1.觀察心電圖波形

食管癌病人術前營養狀況差，手術創傷大，術后易出現心律失常，進行食管切除術的病人約有20%發生心房顫動，心房顫動是大型胸部手術后出現并發癥和死亡的一個替代標志。因此，需密切觀察有無心律失常的發生，根據術前評估判斷是既往還是術后新發生，及時給予處理；血壓的變化，動、靜脈血管吻合病人血壓不宜過高；觀察血氧飽和度，保證呼吸道通暢，以防呼吸衰竭發生。

2.觀察各種引流

食管切除術后吻合口瘺的風險為5%～18%不等，而相關死亡率約為12%；此外，食管切除手術中損傷淋巴系統會導致臨床上顯著的乳糜漏。該損傷的發生率介于0～8%，引起的死亡率高達50%；因此，需要嚴密觀察各個引流管：

（1）觀察胃管：是否通暢，定時清理鼻腔并更換固定胃管的膠布；觀察引流液的顏色、性質、量，判斷有無出血、感染、乳糜胸的發生。

（2）觀察尿管：尿液情況及尿量（出入量是否一致，防止水腫的發生）。

（3）觀察胸腔引流管：引流液，觀察引流液的顏色、性質和量，引流液的情況反映病人胸腔術后情況，也直接影響醫師拔管的決策，因此要重點觀察。

（4）觀察痰液情況（如大量黃色痰，提示有肺部感染的可能；持續血性痰，提示有出血的可能；粉紅色泡沫痰，提示有肺水腫的可能）。

3.觀察傷口

食管癌術后病人傷口較多，尤其行三切口食管癌根治術者，觀察病人傷口疼痛情況，可以給予腹帶、胸帶加壓包扎，減少傷口震動；有無吻合口瘺發生；傷口愈合情況，有無滲出。幫助病人選擇合理體位；必要時可以給予藥物治療。

4.觀察嗆咳

食管切除術后有高達65%的病人會出現吞咽困難，僅3%～4%的病人有嚴重吞咽困難；造影結果判定吻合口完全愈合，可遵醫囑飲水時，護士必須觀察有無飲水后嗆咳（術中有損傷喉上神經的風險）；有無聲音嘶啞（術中可能損傷喉返神經）；有無皮下氣腫以及體溫情況（警惕術后感染）；關注病人術后血常規及血生化的化驗結果及病人胸部X線結果。臨床決策系統推薦：如果根據聲音嘶啞和帶呼吸聲的無力咳嗽而懷疑存在術后喉返神經損傷，則應立即行喉鏡檢查和食管吞咽功能評估。

【誠心幫】

1.幫活動

手術第1d護士協助病人床上更換體位；第2d開始協助病人床旁及病室外活動，教會病人掌握術后運動強度的技巧。

2.幫胸部物理治療

護士為病人行霧化吸入，并指導病人正確咳嗽、咳痰，有效清理呼吸道。

3.幫自理

協助病人完成洗漱、清潔等需求，過程中向病人強調自我護理的重要性。

4.幫消化道康復

食管癌術后需重建新的飲食習慣，新習慣的建立不可一蹴而就，需循序漸進。自消化道造影成功，病人可經口進食水開始，幫助病人重建飲食習慣，詳見本節專科護理品牌；此外，家屬參與對于病人消化道康復而言至關重要，尤其對于部分老年病人、男性病人，因此，要幫助病人獲取術后飲食知識，確保病人返回家庭后能得到正確、充足的飲食支持，促進消化道康復。

（四）食管癌病人出院時

【溫馨送】

護士為病人做出院指導，贈送“出院愛心指導卡”，說明拆線和第1次復查時間。

1.飲食宣教

強調返回家庭后合理飲食、戒煙戒酒的重要性。具體內容包括：改善不良的飲食習慣；嚴格戒煙戒酒；注意平衡膳食，同時供給富含蛋白質的食物，以增強機體的免疫力，如牛奶、雞蛋、家禽等；多進食富含維生素A和維生素C的新鮮蔬菜水果；飲食多樣化，根據病人喜好合理安排飲食，促進病人食欲；禁食霉變、腌制食物，嚴禁飲用烈性酒、濃茶、高濃度飲料等刺激性液體，避免油膩及粗糙的食物；食物質地應細軟易消化，注意少食多餐，禁食硬質食物，防止發生晚期吻合口瘺；多食抗腫瘤、抗癌食品，如胡蘿卜、番茄、蔥、蒜等；便秘的病人應多喝水，多食膳食纖維，并注意鍛煉；若病人進食后出現胸悶和呼吸困難的癥狀，可采取餐后2h內半臥位的方法緩解。由于病人術后的生理功能減弱，病人出院時護士要特別向家屬交代，出院后要監督和幫助病人建立有利于機體康復的飲食習慣。

2.活動及運動

食管癌術后病人體力和活動耐力較弱，活動需循序漸進，逐漸增加。但要確保每日活動、運動，尤其是進食后，適當的活動及運動有利于胃排空，改善進食后上消化道不適感。

3.病情觀察

告知病人及其家屬，若有問題或緊急情況要及時與醫務人員取得聯系，為其解答問題。

（五）食管癌病人出院后

【愛心訪】

1.電話隨訪

病人出院后將進行電話隨訪，了解病人戒煙戒酒的情況、出院后疼痛的程度、出院后體溫情況、進食情況，有無飲水嗆咳、吞咽困難、進食哽咽感，活動的程度，病人的心理承受情況。出院1月后，進行首次電話隨訪，術后由隨訪系統追蹤隨訪，隨訪頻率為治療后2年內每3～6個月隨訪1次，2～5年內每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。

2.終身復查

向病人講解，由于存在一定復發率，食管癌病人術后應終身復查。90%的復發發生在術后3年內，因此對于無癥狀者建議術后2年內每3～4個月復查1次，第3～5年每6個月復查1次，5年以后每年復查1次。有癥狀者應及時予以相應的檢查。常規復查項目包括詳細地詢問病史、體格檢查、胸部X線片、血常規、肝腎功能全項、胸部+腹部增強CT、上消化道造影、食管癌相關血腫瘤標志物。若病人有吞咽困難癥狀則應行胃鏡檢查以評估吻合口是否復發或狹窄。另外，還需評估營養狀況。

三、食管癌病人“一病一品”專科護理品牌

（一）專科護理品牌：圍術期營養護理——“苦盡甘來”，享“饕餮盛宴”

1.意義

惡性腫瘤特別是消化道病人營養不良發生率高，而由于食管特殊的解剖和生理功能，其營養不良發生率更高。研究報道，60%～85%的食管癌病人存在不同程度的營養不良，居所有腫瘤的第一位。食管癌病人營養不良的發生機制很復雜，主要包括腫瘤本身的因素以及治療相關因素，營養不良使機體對手術耐受力下降。故食管癌圍術期的營養至關重要，其不僅影響護士護理服務的效果，更是病人治療效果的重要影響因素。

2.方法

（1）術前營養補充：

術前應評估病人營養狀況和水電解質紊亂程度，指導病人進食高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質或半流質飲食，并觀察進食后反應。如病人感到食管刺痛，可給予清淡無刺激的食物；若病人僅能進食流質飲食且營養狀況較差，可遵醫囑行腸內或腸外營養支持。

（2）術前腸道準備：

除結腸代食管手術病人外，術前一日服番瀉葉或甘油灌腸，術前10h禁食水。結腸代食管手術病人，術前2d進食無渣流質，術前1d晚上行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁食禁水。

（3）術后飲食：

臨床決策系統推薦術后第2d開始腸內喂養，緩慢加量，直到大約術后第5d時達到喂養目標。術后第7d進行食管吞鋇造影以評估是否存在瘺和代食管排空情況。通常應將鼻胃管保留到進行完食管吞鋇造影，并證實無吻合口瘺后，病人需保持攝入最小限度的流質飲食大約2周，以使代食管在縱隔內保持減壓和順直。

（4）術后胃腸減壓：

基于我國病人情況，臨床目前規定術后3～4d是手術吻合口充血水腫期，必須嚴格禁水、禁食，以免造成食管吻合口瘺，術后保持胃腸減壓，減輕吻合口張力。一旦胃管脫出應及時通知醫師，切勿自行再次插管，因插管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。進食時間應適當延長至術后7～10d，待肛門排氣、引流量減少、食管造影顯示吻合口愈合良好，即可停止胃腸減壓，拔除胃管。

（5）術后胃管的護理：

保持胃管通暢，每2h用0.9%氯化鈉溶液10～20ml沖洗胃管一次，維持有效負壓，避免壓力過大。胃管固定要牢固，防止移位或脫出。觀察引流物的顏色、性質、量，并準確記錄24h的總量。如引流出胃腸液過多應注意有無體液不足和電解質失衡，結合血清電解質和血氣分析合理安排輸液種類和調節輸液量。一般胃腸術后6～12h內可由胃管引流出少量血液或咖啡樣液體，以后引流液顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血，病人出現煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應警惕有無吻合口出血。胃腸減壓期間，監測血生化檢查結果，必要時經靜脈補充水分和電解質。

（6）術后經口進食：

停止胃腸減壓24～36h后，若無呼吸困難、胸內劇痛；無患側呼吸音減弱，體溫升高等吻合口瘺的癥狀時，可以試進食。

1）進食原則：術后經口進食有“少食多餐，細嚼慢咽，溫度適中”的十二字訣。先試飲少量溫開水，一般每2h一次，每次50ml，如無明顯不適，可給予米湯、蛋湯、鮮奶、魚湯及各類家禽煨的湯，每次100～200ml，每天5～7次。并逐日增加，逐漸由全流質飲食過渡到半流質飲食，半流質飲食1～2周后可進普食。要注重飲食的質量，不要限制熱量，做到營養豐富、飯菜細軟，容易消化和吸收，避免長期單一的飲食。

2）關注口腔及飲食衛生：每天協助病人進行口腔洗漱2次，洗漱時注意保護胃管。

3）保證食物質量，適宜溫度（40℃左右）下保存，避免腹脹、腹瀉。保護食管黏膜，禁食生、冷、硬食物包括質硬的藥片和帶骨刺食物、花生、豆類等，以免引起后期吻合口瘺。

4）注意循序漸進

①每次進食不可過急：應緩慢咽下，防止進食過量、過快，避免嗆咳，進食后2h避免平臥，以防食物反流（食管的3個狹窄被破壞，食管被切除后，胃被拉入胸腔內，進食量過多，胃會壓迫肺，引起胸悶、呼吸困難）。

②逐步適應進食不適感，病人術后可能有胸悶、進食后呼吸困難等不適，告知病人由于術后胃已拉入胸腔，進食后肺受到擠壓暫時不適故出現上述癥狀。建議病人少食多餐，1～2個月后癥狀可緩解。食管癌、賁門癌切除術后，胃液可能反流至食管，病人會有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時加重，故囑咐病人飯后2h內禁止平臥，睡眠時可墊高枕頭。

5）關注并發癥：如進食后發熱，體溫持續39℃以上，降溫措施無效果，同時伴有血液指標異常，應考慮吻合口瘺。術后3～4周再次出現吞咽困難，應考慮吻合口狹窄。

（二）專科護理品牌：術后鼻飼飲食護理——你我并肩，長期作戰

1.意義

食管癌術后病人常規留置鼻胃管，因病人術后傷口恢復情況不一且有吻合口瘺的發生風險，留置時間各有長短，目前針對最佳留置時間仍有爭議，但臨床病人術后均會進行一周甚至更長時間的鼻飼飲食，鼻飼飲食期間病人因飲食行為改變，均會產生不同程度的焦慮，因此術后鼻飼飲食的護理重點是保證術后病人積極的疾病應對，更好地促進病人術后康復的重要環節。

2.方法

（1）心理護理：評估病人及其家屬的心理狀況，向其說明長期鼻飼飲食的必要性和意義，消除其焦慮、抵觸情緒。

（2）鼻飼管護理：保持營養管通暢，并妥善固定，每次鼻飼前后注入少量溫開水防止管道堵塞，每天更換營養管固定處膠布，營養管對術后早期病人的飲食很重要，指導家屬和病人正確的使用方法。

（3）鼻飼前評估胃內殘留液量：若內容物小于100ml可繼續鼻飼，但需減慢速度；若殘留液大于100ml，提示胃潴留，需延長輸注間隔或暫停鼻飼，或按常量減半鼻飼量，同時可遵醫囑加服胃動力藥。

（4）控制營養液輸注速度及量：速度可從20ml/h開始逐漸增至150ml/h。營養液注入量可由第1d的500ml，根據病人的耐量逐漸增加到1500～2 500ml。營養液一般是精細、無渣、營養相對齊全、比例適宜的流質食物，溫度合適（38～41℃），熱量應是基礎代謝的1.2～1.5倍。

（5）密切觀察病人的胃腸道功能恢復情況：注意有無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，出現異常立即與醫師溝通，盡早采取措施。

（6）重視口腔衛生：病人長時間不能經口進食，口腔易滋生細菌。除常規口腔洗漱外，可經常用茶葉水漱口。

（7）病人如帶營養管出院，應教會病人和家屬食物灌注、勻漿膳食制作的方法。勻漿膳食即根據食譜將每餐所需要的食物如雞肉、瘦肉、魚、蝦、蔬菜等清洗干凈，去骨、去皮、去刺，切成小塊煮熟或炒熟，雞蛋煮熟去殼分成塊，胡蘿卜去皮煮熟后切成小塊，全部混合，加適量水，用家用豆漿機攪成無顆粒糊狀即可。每次250～300ml，灌注速度宜慢，每天5～6次，并可根據病人吸收程度適當加飲果汁、牛奶、豆漿、蛋白粉等。時間間隔大于2h，營養液溫度在38℃左右為宜。灌注食物時應將床頭抬高至少30°，灌注后不要立即平臥，保證食物順利進入胃內，以免引起反流和誤吸。

（安　穎　郭紅艷　韓　柳　王玉英）