第二節(jié)　婦科血證

【概述】

婦科血證是以陰道流血為主要癥狀的一種病證。

【辨證注意點】

1.首先應(yīng)分辨出血的部位（圖1-3）

一般通過陰戶、陰道的望診，結(jié)合婦科檢查，可以明確出血來自子宮腔（圖1-4）、子宮頸或陰道。通過問診，了解發(fā)病的經(jīng)過，分析出血的原因，進(jìn)行鑒別診斷。尤其需要區(qū)分月經(jīng)來潮與非月經(jīng)之陰道流血。

2.其次辨病情的輕重緩急（圖1-5）

根據(jù)陰道流血的出血量、出血時間、伴隨癥狀、生命體征、血常規(guī)、B超等，辨別病情的輕重緩急。

【治療】

治療以止血為首務(wù)，急則治其標(biāo)，緩則治其本，同時注意采取相應(yīng)措施，積極預(yù)防厥脫。

1.外陰及陰道血證治療

針對外力撕裂、撞擊造成的外陰、陰道損傷，經(jīng)過婦科檢查明確出血部位后，需要手術(shù)止血（圖1-6）；由于特定疾病造成的血證，需要治療原發(fā)病。

2.宮頸疾病血證治療（圖1-7）

3.月經(jīng)病血證治療

澄源、塞流、復(fù)舊，根據(jù)證候的寒熱、虛實、臟腑、氣血進(jìn)行辨證論治，止血治療為主，必要時予以手術(shù)或激素治療。

4.妊娠病血證治療（表1-2，圖1-8）

5.產(chǎn)后病血證治療（圖1-9）

【病例思維程序示范】

王某，女，49歲，因“月經(jīng)周期延長、經(jīng)量增多1個月余”就診于2019年5月4日初診。患者月經(jīng)紊亂3年，LMP：2019年3月21日，量時多時少，遷延不凈，4月11日起出現(xiàn)經(jīng)量顯著增加，2小時滿一片夜用衛(wèi)生巾，色淡，遂查婦科B超：子宮多發(fā)性肌瘤，內(nèi)膜厚12mm。予患者抗炎止血治療，4月22日出血停止。5月2日陰道再次出血，量多，1小時滿一片夜用衛(wèi)生巾，患者遂至我院門診，查血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)2.80×1012/L（↓），血紅蛋白51g/L（↓）。婦科檢查：外陰：（-），陰道：暢，出血來自宮腔；宮頸：光；子宮：后位，如孕8周大小，表面凹凸不平，無壓痛；附件：雙側(cè)附件區(qū)壓痛（-）。2018年7月10日因月經(jīng)淋漓半月未凈，外院行宮腔鏡及診斷性刮宮術(shù)，病理提示子宮內(nèi)膜呈增生期反應(yīng)。患者刻下面色蒼白，氣短懶言，胃納欠佳，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

患者初潮16歲，經(jīng)期5~7天，周期25天，量中色鮮無痛經(jīng)。生育史：1-0-3-1，剖宮產(chǎn)產(chǎn)下一子，16歲，體健，胎停育后行清宮術(shù)兩次，2014年7月曾做過人工流產(chǎn)。

辨證思維程序：

第一步：辨明出血部位、病情緩急。

患者49歲，正值圍絕經(jīng)期年齡；患者月經(jīng)紊亂3年，本次月經(jīng)周期延長、經(jīng)量增多1個月余；婦科檢查顯示陰道流血來自宮腔，子宮增大；實驗室檢查顯示已經(jīng)出現(xiàn)重度貧血；婦科B超：子宮內(nèi)膜厚12mm。因此，本患者診斷為：①異常子宮出血，首先考慮排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O），②繼發(fā)性重度貧血。

第二步：進(jìn)一步完善實驗室檢查，明確診斷。

可以進(jìn)一步檢查性激素 FSH、LH、E2、PRL、P、T、AMH 明確卵巢功能；診斷性刮宮明確子宮內(nèi)膜病變類型。

第三步：根據(jù)病情緩急，中西醫(yī)結(jié)合治療。

根據(jù)患者的出血量和已經(jīng)導(dǎo)致重度貧血的情況，判定患者屬于急重癥，立刻予以診斷性刮宮術(shù)止血并協(xié)助明確診斷；術(shù)后積極抗炎止血治療；同時予以中醫(yī)藥治療。

患者正值七七之年，肝腎不足，沖任失固，因此出現(xiàn)崩漏之證，長時間陰道出血，損及氣血，導(dǎo)致氣虛血少，故見經(jīng)色淡、面色蒼白、氣短懶言、舌淡苔薄白，脈細(xì)弱等癥；氣虛失于固攝，又加重經(jīng)血妄行。治擬益氣養(yǎng)血，固攝失血，方用圣愈湯加減。

處方：生黃芪 15g，黨參 15g，白術(shù) 12g，白芍 12g，當(dāng)歸 15g，熟地 12g，制香附9g，蒲黃炭 15g，花蕊石 15g，炒荊芥 15g，艾葉炭 6g，阿膠 9g，砂仁 3g，陳皮9g，山楂炭12g，佛手 9g。3 劑。

用法：日一劑，水煎服，分2次服。

（自擬醫(yī)案）

（徐蓮薇）