第二章　月經病的診治

第一節　月經不調

月經不調是指育齡期非妊娠婦女異常子宮出血，表現為月經周期、經期或經量異常的一類病證，包括月經先期、月經后期、月經先后無定期、經期延長、月經過多、月經過少6個病證。本節將其分為漏經類、閉經類進行闡述。

一、漏經類月經不調

【概述】

1.月經先期

是指月經周期提前7天以上，或20天左右一行，連續發生2個周期或以上。

2.月經過多

是指月經量多出平時正常經量1倍以上，或超過80ml，但在一定時間內能自然停止，連續2個周期或以上。可引起繼發性貧血。

3.經期延長

是指月經持續時間達7天以上，但一般在2周內能自然停止，可伴見月經過多或過少。

【主要病因病機】

月經先期的主要病機是血熱擾動血海和氣虛沖任不固；月經過多的主要病機是氣虛、血熱或血瘀引起的血海不寧，沖任不固，胞宮失于封藏之職；經期延長的病機與月經過多頗為類似，多責之虛、熱、瘀（圖2-1）。

【辨證注意點】

1.診斷時應與經間期出血及其他全身性疾病和盆腔器質性疾病所引起的異常出血相鑒別。

2.月經周期提前、經量過多、經期延長三者經常同時出現，證候嚴重者有發展為崩漏的可能。

3.本病的治療應遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，按照月經期、非月經期分期論治。

4.若經中藥治療效果不良，則應給予西藥或手術治療，以免延誤病情；繼發貧血者應積極糾正貧血。

【辨證思路】

1.明確診斷，確定證候之寒熱、虛實

詢問病史、癥狀、體征，完善相關實驗室檢查，結合全身癥狀及舌脈之征進行辨證，明確病因、病位、病證。

2.鑒別診斷（表2-1、表2-2）

3.辨證論治

本病的治療重在益氣、清熱、調經（圖2-2）。

【病例思維程序示范】

杜某，女，24歲，未婚，有性生活，生育史：0-0-0-0。2012年1月26日初診。患者近1年出現經行時間延長，達8~12天。LMP：2012年1月15日。既往月經13歲初潮，周期：7/33~35天，量中等，色紅，夾血塊。刻下癥：經行12天未凈，量時多時少，經色紫黯有血塊，小腹脹痛可忍，位置固定，身重無力。舌脈：舌紫黯有瘀斑，脈沉弦澀。

辨證思維程序：

第一步：明確診斷，確定證候之寒熱、虛實。

患者月經周期尚規則，行經時間長達12天，屬于經期延長。患者處于育齡期，瘀血阻滯沖任胞脈，經脈氣機失調，故經期延長。經行澀滯不暢，有塊，小腹疼痛；瘀血阻滯，氣失生化，則身重無力；舌紫黯有瘀斑，脈沉弦澀皆為血瘀之象。

第二步：可做哪些相關檢查。

可以做B超檢查，查看是否放置宮內節育器，是否有盆腔炎性疾病或子宮內膜息肉等器質性病變，可以檢查性激素水平、凝血功能等，從而明確診斷。

第三步：辨證論治。

因辨證為血瘀證，治當活血化瘀，理沖止血，方選桃紅四物湯合失笑散加減。

處方：桃仁 9g，紅花 9g，當歸12g，川芎12g，赤芍12g，熟地黃12g，生蒲黃15g，五靈脂 9g，茜草 6g，海螵蛸 15g。7 劑。

用法：水煎服，日1劑，分2次服。

（自擬醫案）

月經先期、月經過多、經期延長的診治流程總結如圖2-3所示。

【典型醫案】

月經量多，經期延長

林某，女，39歲，工人。

初診：

2014年9月30日。

患者主訴月經淋漓不凈3年余。量多，色淡紅，經期10~30天，腹隱痛。外院B超顯示：子宮前壁肌瘤，卵巢正常。外院曾因月經淋漓不凈行診斷性刮宮術，術后病理示：子宮內膜輕度增生過長。已口服婦康片3個月，目前仍服用婦康片，每天2次，每次4片。婦科檢查：子宮增大如孕6周大小。面色蒼白，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脈沉細。LMP：7月29日~8月27日。生育史：0-0-2-0。證屬心脾兩虛，沖任失調。治擬補益心脾，益氣固沖。

處方：

黃芪 9g，黨參 9g，白術 9g，當歸 9g，川芎 9g，白芍 9g，熟地 15g，艾葉9g，藿香 9g，砂仁（后下）3g，丹參 9g，香附 9g，木香 9g。7 劑。

二診：

10月17日。

LMP：

9月27日~10月12日。量多，色紅，腰酸，舌淡，苔薄白，脈沉細。證屬腎氣不足，氣血兩虛。治擬益氣補腎。

處方：

黃芪 15g，當歸 9g，白芍 9g，熟地 15g，丹參 9g，香附 9g，艾葉 9g，木香 9g，桂枝 6g，白術 9g，仙靈脾 15g，菟絲子 15g。7 劑。

三診：

10月25日。

LMP：

10月17日至今。量減少，色黯，少腹脹，二便正常。癥情同前，治擬益氣攝血。

處方：

黃芪 15g，當歸 9g，白芍 9g，生、熟地各 15g，阿膠 9g，艾葉炭 15g，茯苓9g，大黃炭6g，女貞子9g，旱蓮草15g，枳殼9g。6劑。

四診：

11月8日。

LMP：

10月17日~10月29日。量較前減少，舌淡，苔薄白，脈沉細。治擬健脾益氣養血。

處方：

黃芪 15g，黨參 9g，白術 9g，茯苓 9g，遠志 9g，當歸 9g，生、熟地各15g，木香 9g，砂仁 3g。14 劑。

五診至十診，基本如前法增損調治，經量已復正常，諸癥皆平。隨訪子宮肌瘤，未見明顯增大。

按語：

婦科疾病與脾胃關系密切，調理脾胃在調經中有重要意義。氣血為婦人經、孕、產、乳之物質基礎，而脾胃為后天之本，水谷之海，氣血生化之源，故在臨證調經種子時要注重調理脾胃、益氣養血，歸脾湯是最常用的處方之一。本例患者患病時間較長，月經淋漓不盡，久病不愈造成氣血兩虛，同時又顧及其有先天性心臟病病史，不宜手術治療，故中藥以健脾益氣的歸脾湯為首選。方中黨參益元氣，補脾攝血；白術補脾益氣；當歸、白芍、川芎、熟地補血調經，加上丹參，又兼可養血安神；木香理氣醒脾。全方補脾益氣，養心安神。患者久病，陽虛內寒，故見腰酸冷痛。用藥時酌情添加艾葉、桂枝、菟絲子、仙靈脾以溫補腎陽、固沖任，共收溫補脾腎、攝血固沖之效。

（上海市中醫文獻館.跟名醫做臨床：婦科難病（二）［M］.北京：中國中醫藥出版社，2011.）

【常用經典方劑、中成藥及經驗方】

1.經典方劑

（1）兩地湯（《傅青主女科》）合二至丸（《醫便》）

功能：

滋陰清熱，養血調經。

主治：

月經先期（陰虛血熱證）。

組成：

生地，地骨皮，玄參，白芍，阿膠，麥冬，女貞子，旱蓮草。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

（2）補中益氣湯（《脾胃論》）

功能：

健脾益氣，升陽調經。

主治：

月經先期（脾氣虛證）。

組成：

人參，黃芪，白術，當歸，陳皮，升麻，柴胡，炙甘草。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

（3）桃紅四物湯（《醫宗金鑒》）合失笑散（《太平惠民和劑局方》）

功能：

活血化瘀，理沖止血。

主治：

經期延長（血瘀證）。

組成：

桃仁，紅花，當歸，川芎，赤芍，熟地，蒲黃，五靈脂。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

2.中成藥

補中益氣丸，四物合劑，歸脾丸。

3.經驗方

（1）八制香附丸（《陳大年論治中醫婦科疾病拾萃》）

功能：

行血散滯，除寒、熱、濕痰。

主治：

月經不調（氣滯血瘀兼寒、熱、濕痰）。

組成：

香附，秦艽，丹皮，當歸，川芎，白芍，熟地，青皮。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

（2）黑蒲黃散（《陳大年論治中醫婦科疾病拾萃》）

功能：

升陽補陰，涼血止血。

主治：

血崩（虛證）。

組成：

炒黑蒲黃，當歸，川芎，炒白芍，熟地，生地，丹皮，炒黑荊芥，炒黑地榆，醋炒香附，棕櫚灰，血余炭末。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

二、閉經類月經不調

【概述】

1.月經后期

是指月經周期推后7天以上，甚至3~5個月一行，可伴有經量或經期的異常。

2.月經過少

是指月經量明顯減少，少于平時正常經量的1/2，或不足30ml，或行經持續時間僅1~2天，甚或點滴即凈，連續2個周期或以上。

3.月經先后無定期

是指月經周期或提前或錯后7天以上，交替出現，連續發生3個周期或以上。

【主要病因病機】

閉經類月經不調的主要病機有虛、實之分。虛者有腎虛、血虛，實者有血寒、氣滯、痰濕等，導致沖任虧虛或邪滯沖任，胞宮藏泄失司（圖2-4）。

【辨證注意點】

1.臨床需注意與妊娠相關疾病進行鑒別。

2.月經量少，則可能形成閉經；月經先后不定期如伴有月經過多、經期延長，則可能發展為崩漏，應及時治療。

3.中醫辨證論治應分清虛實：虛者補腎益精，養血調經；實者祛瘀化痰，活血通經；虛實兼夾者補虛瀉實。

4.臨證時，因女性行經期與非行經期的生理特點不同而治療各有側重，非行經期以審因治本為主，行經期以疏利通經為要。

【辨證思路】

1.明確診斷，確定證候之寒熱、虛實

詢問病史、癥狀、體征，完善相關實驗室檢查，結合全身狀及舌脈之征進行辨證，明確病因、病位、病證。

2.鑒別診斷（表2-3~表2-5）

3.辨證論治

本病治療原則為虛者補之，實者瀉之，寒者溫之，痰者化之，滯者行之，調理沖任、疏通胞脈以調經（圖2-5）。

【病例思維程序示范】

張某，女，33歲，教師。初診：2013年7月12日。患者曾做人流3次，末次人流2013年4月，人流后月經推遲6~15天左右，經量少，色淡，腰膝酸軟，頭暈氣短。刻下癥：此次月經推遲12天，經量少，每日僅需衛生巾一片左右，經色淡紅，小腹隱痛，腰膝酸軟。舌脈：舌淡苔薄，脈細弱。

辨證思維程序：

第一步：明確診斷，確定證候之寒熱、虛實。

患者月經推遲12天，屬于月經后期。經量明顯偏少，屬于月經量少。患者處于育齡期，多次墮胎，耗傷精血，腎氣不足，精血虧虛，沖任失養，血海不滿，以致月經后期，月經量少。腰膝酸軟，舌淡苔薄，脈細弱皆為腎虛之象。

第二步：可做哪些檢查。

可以做B超、子宮造影、宮腔鏡等檢查以確認是否有宮腔粘連，可以檢查性激素水平、凝血功能等，從而明確診斷。

第三步：辨證論治。

因辨證為腎虛證，治當補腎填精，養血調經。

處方：熟地15g，山藥15g，山茱萸 12g，菟絲子 12g，茯苓 9g，當歸 9g，枸杞12g，杜仲 9g。7 劑。

用法：水煎服，日1劑，分2次服。

（自擬醫案）

月經后期、月經過少、月經先后無定期的診治流程總結如圖2-6所示。

【典型醫案】

武某，女，38 歲。

初診日期：

2009年6月12日。

主訴：

月經量少伴周期延后1年余，停經2個月余。

一年前月經量明顯減少，周期延后最長達4個月。LMP：2009年4月1日。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，眠差，夜間時有潮熱盜汗及手足心熱。平素易怒，納可，二便正常。舌淡紅，苔薄微黃，脈沉細。

3 日前測血清生殖激素：FSH 82.6IU/L，LH 61.89IU/L，E2 26.4pg/ml。尿HCG（-）。

既往月經量、色、質正常。生育史：G3P1，宮內節育器（IUD）避孕。15歲時曾患腮腺炎。

中醫診斷：

月經后期伴月經過少。

辨證：

腎氣不足，精血虧虛，沖任失養。

治法：

補益腎氣，養血填精，調理沖任。

處方：

蓯蓉菟絲子丸加減。

肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、山藥、桑寄生、炒杜仲、炒川續斷、淫羊藿、雞血藤各15g，山茱萸、枸杞子、當歸、干生地、炒香附各12g。7劑，每2日1劑，水煎服，日3次。

二診（2009年6月27日）：

患者服藥后自覺腰膝酸軟、頭暈耳鳴明顯減輕，月經仍未潮。上方去淫羊藿、炒杜仲、雞血藤，加知母、黃柏、茺蔚子各15g。7劑，煎服方法同前。

2009年7~10月患者共復診6次，在前方基礎上隨癥加減，2009年7月21日、8月13日、9月12日均有月經來潮，量可，色紅，4~7天凈。9月26日B超檢查示：子宮前后徑3.5cm，內膜0.6cm，IUD位置正常，后陷凹深約1.1cm無回聲區，左卵巢數個小卵泡，最大者1.4cm×1.1cm。10月4日激素檢查示：E2 238.6pg/ml，P 5.85ng/ml，FSH 7.79IU/L，LH 7.58IU/L，提示已排卵。停藥后隨訪3個月，月經每月按時來潮，量可。

按語：

本案為月經量少、周期延后逐漸發展而成的卵巢早衰的早期典型案例，醫者謹守腎之精氣匱乏、沖任虛衰的病機，以補腎益精、養血和血為主，用蓯蓉菟絲子丸加減治療。復診時根據患者時有潮熱盜汗、陰虛內熱的病機特點，以知母、黃柏養陰清熱，柴胡、路路通等疏肝理氣，調治近4個月，收到較好效果。

［朱穎 .金季玲教授調治月經病經驗談［J］.甘肅中醫，2010，23（11）：13-14.］

【常用經典方劑及中成藥】

1.經典方劑

（1）溫經湯（《金匱要略》）

功能：

溫經散寒，養血調經。

主治：

月經后期（虛寒證）。

組成：

人參，當歸，川芎，白芍，桂枝，丹皮，吳茱萸，法半夏，阿膠，麥冬，生姜，甘草。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

（2）溫經湯（《婦人大全良方》）

功能：

溫經散寒，活血調經。

主治：

月經后期（實寒證）。

組成：

人參，當歸，川芎，白芍，桂心，莪術，丹皮，甘草，牛膝。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

（3）艾附暖宮丸（《沈氏尊生書》）

功能：

溫經散寒，養血調經。

主治：

月經后期（虛寒證）。

組成：

黃芪，艾葉，香附，當歸，川芎，白芍，官桂，地黃，續斷，吳茱萸。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

（4）桃紅四物湯（《醫宗金鑒》）

功能：

活血化瘀，養血調經。

主治：

月經過少（血瘀證）。

組成：

桃仁，紅花，當歸，川芎，赤芍，熟地。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

2.中成藥

八珍顆粒，逍遙丸。

（湯倩玨）