第三節　崩漏

【概述】

崩漏是指經血非時暴下不止或淋漓不盡，前者稱崩中，后者稱漏下，由于崩與漏兩者常相互轉化，概稱崩漏，是月經周期、經期、經量嚴重紊亂的月經病。

西醫學的排卵障礙性異常子宮出血之無排卵性功能失調性子宮出血可參照本病治療和處理。

【主要病因病機】

崩漏的常見病因有血熱、腎虛、脾虛、血瘀等，可概括為虛、熱、瘀三個方面；其主要發病機制是勞傷血氣，臟腑損傷，血海蓄溢失常，沖任二脈不能約制經血，以致經血非時而下（圖2-10）。

【辨證注意點】

1.崩漏辨證首先要根據出血的期、量、色、質辨明血證的屬性，以分清寒、熱、虛、實。

2.一般而言，崩漏虛多實少，熱多寒少。比如發病初期可為實熱，失血傷陰即轉為虛熱。

3.抓住本病腎虛為主的基本病機，始終不忘補腎治本調經。

【辨證思路】

1.明確診斷，分清寒、熱、虛、實，辨別標本緩急。

（1） 詢問病史、癥狀、體征，完善相關實驗室檢查，明確診斷。

（2） 根據出血的期、量、色、質辨明血證的屬性，以分清寒、熱、虛、實。一般經血非時崩下，量多勢急，繼而淋漓不止，色淡，質稀多屬虛；經血非時暴下，血色鮮紅或深紅，質地黏稠多屬實熱；淋漓漏下，血色紫紅，質稠多屬虛熱；經來無期，時來時止，時多時少，或久漏不止，色黯夾血塊，多屬瘀滯。出血急驟多屬氣虛或血熱，淋漓不斷多屬虛熱或血瘀。

2.鑒別診斷　崩漏應與月經不調、胎漏、異位妊娠、產后出血、赤帶、癥瘕、外傷，以及全身出血性疾病包括血液病、其他內分泌腺疾病、營養不良、心力衰竭、嚴重肝腎功能障礙、生殖器官炎癥、藥物影響等鑒別。

3.辨證論治（圖2-11） 崩漏的治療原則為“急則治其標，緩則治其本”，應靈活掌握“塞流、澄源、復舊”三法。

塞流：即止血。

澄源：正本清源，即根據不同證型辨證論治。塞流和復舊都需要配合澄源同時進行。

復舊：即固本善后，調理恢復。

（1） 出血期治療：塞流為主，結合澄源。暴崩之際，急當止血防脫，首選補氣攝血法，具體選方用藥參見表2-7：

血勢減緩，按辨證情況塞流與澄源并用。

（2） 血止后治療：復舊為主，結合澄源。

1） 辨證求因、治本調經：在崩漏發病過程中，常因病機轉化而氣血同病，多臟受累，故在治療過程中除要辨證求因、審因論治外，更要抓住本病腎虛為主的基本病機，始終不忘補腎治本調經。

2） 中藥調整月經：根據月經周期中臟腑陰陽氣血的生理性變化，在月經周期的不同階段采用不同的治法：行經期注重活血調經，根據經量多少隨證用藥；經后期注重補益肝腎、養陰填精血，促進卵泡發育成熟；經間期注重理氣活血，促進陰陽轉化，誘發排卵；經前期注重補腎助陽，維持黃體功能。一般連續治療3~6個周期，因勢利導，以達到調整月經周期和恢復排卵的目的。

3） 確定復舊的目標：在血止后，根據患者不同年齡重建月經周期，多以補益肝腎為主，佐以理氣和血之法。

【病例思維程序示范】

楊某，女，35歲。初潮16歲，既往月經5/28~30天，經量一般，色紅質稠，無痛經，患者1年勞累后開始出現月經紊亂，月經周期為5~30/15~60天，3個月前因“陰道流血1個月”在當地醫院行診斷性刮宮術，術后病檢示：增殖期子宮內膜，術后未予系統治療。20天前又開始出現陰道不規則流血，量不多，淋漓不盡，色淡，間斷口服止血藥無明顯療效，伴氣短神疲，面色?白，時有面浮肢腫。舌質淡、苔薄白、脈沉細。尿HCG：陰性。

生育史：1-0-2-1。無生育要求，工具避孕。平時帶下或多，質稀。既往體健，否認血液系統疾病，否認高血壓、糖尿病、心臟病、乙肝等病史，否認過敏及手術史。

辨證思維程序：

第一步：明確診斷，分清寒、熱、虛、實，辨別標本緩急。

患者因勞倦損傷脾氣，致使脾虛氣陷，統攝無權，沖任失調，不能制約經血而崩漏，故月經紊亂，淋漓不盡；氣虛火不足，故經色淡；中氣不足，清陽不升，故氣短神疲；脾陽不振，則面色?白；脾虛水濕不運，泛溢肌膚，則面浮肢腫；舌淡，苔薄白，脈沉細均為脾虛陽氣不足之征。故此患者辨證為脾虛，病位主要在脾。

第二步：可做哪些檢查。

應進一步完善B超檢查、血常規、凝血功能檢查、卵巢功能及激素測定、血HCG檢查來評估患者的病情，必要時可行診斷性刮宮來明確診斷。

第三步：辨證論治。

因辨證為脾虛證，治當補氣升陽，止血調經，方選舉元煎合安沖湯加減。

處方：黃芪 15g，白術 12g，生地 9g，白芍 9g，續斷 9g，烏賊骨 15g，茜草 6g，龍骨15g，牡蠣15g。7劑

用法：日一劑，水煎服，分2次服。

（自擬醫案）

崩漏的診治流程總結如圖2-12所示。

【典型醫案】

羅元愷醫案

司徒某，女，19歲，未婚。1977年11月19日入院。

主訴：

陰道流血1個多月，伴眩暈、心悸。

患者一向月經紊亂，14歲初潮，周期一般為28~40天，偶見2~5個月一潮，持續時間7~30日不等，量多，用衛生紙3~10包。1976年4月，曾因月經過多住院治療。

前次月經為1977年5月，停經5個月后，于10月20日陰道流血，開始時量多如崩，繼則或多或少，以后血量逐次減少，色淡紅，無瘀塊，但淋漓不斷，至11月19日住院觀察治療。癥見面色黃黯，眼眶黯黑，頭暈目眩，心悸失眠，短氣納呆，腰酸無力，下肢時有抽搐，舌淡嫩，苔薄微黃稍干，脈弦細虛數。

檢查：

紅細胞計數12.4×1012/L，血紅蛋白68g/L。子宮大小正常，活動好，無壓痛，雙側附件未捫及包塊。

中醫診斷：

崩漏。

辨證：

脾腎兩虛，兼氣血不足。

治則：

補腎健脾，益氣養血。

處方：

黨參 30g，制首烏 30g，黃芪 30g，白術 25g，續斷 15g，鹿角霜 20g，棕櫚炭12g，阿膠（烊化）12g，砂仁（后下）3g。每日一劑，再煎。

吉林參（另燉服）12g

連服5劑后，陰道流血減少。因重度貧血，輸同血型血300ml。上方去棕櫚炭、鹿角霜、首烏，加菟絲子、桑寄生、烏豆衣、五味子等。11月29日陰道流血完全停止，精神好轉，胃納增進，眩暈、心慌等癥改善，依上法再投培脾補腎、益氣養血之品以調經。1977年12月21日月經復潮，經量中等，6~7日干凈。

其后繼續門診中藥治療4個多月，在觀察治療期間，患者月經建立在28~32日之間，經量中等。隨訪一年半，月經一直正常，精神面色均可。

按語：

本例為青春期崩漏，崩證與停經交替出現，崩證病勢發作時較重，以致氣血虧虛，礙及脾腎，氣虛則難以固攝，血虛則失于濡養，故治療當以補腎健脾，益氣養血，急則治其標，以塞流為主，大劑量黨參、黃芪，甚至吉林參用之，并加鹿角霜、棕櫚炭、阿膠溫固以攝血，配以輸血，終于經血得以止，再投以補益脾腎、益氣養血之品，調經善后。

（羅頌平，張玉珍.羅元愷婦科經驗集［M］.上海：上海科學技術出版社，2005.）

【常用經典方劑及中成藥】

1.經典方劑

（1）加減一陰煎（《景岳全書》）

功能：

養陰清熱，止血調經。

主治：

崩漏（虛熱證）。

組成：

生地，熟地，麥冬，白芍，知母，地骨皮，甘草。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

（2）清熱固經湯（《簡明中醫婦科學》）

功能：

清熱涼血，止血調經。

主治：

崩漏（實熱證）。

組成：

生黃芩，焦梔子，生大地，地骨皮，地榆，阿膠（烊化），生藕節，陳棕炭，炙龜板，牡蠣粉，生甘草。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

（3）二至丸（《醫便》）

功能：

滋腎益陰，止血調經。

主治：

崩漏（腎陰虛）。

組成：

女貞子，旱蓮草。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

（4）右歸丸（《景岳全書》）

功能：

溫腎固沖，止血調經。

主治：

崩漏（腎陽虛）。

組成：

熟地黃，附子，肉桂，山藥，山茱萸，菟絲子，鹿角膠，枸杞子，當歸，杜仲。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

（5）安沖湯（《醫學衷中參西錄》）

功能：

補氣升陽，止血調經。

主治：

崩漏（脾虛證）。

組成：

黃芪，白術，生地，白芍，續斷，烏賊骨，茜草，龍骨，牡蠣。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

2.中成藥

（1） 三七末 3~6g，溫開水沖服。

（2） 云南白藥膠囊：每次0.5g，每日4次，溫開水沖服。

（3） 宮血寧膠囊：每次0.26g，每日3次，溫開水送服。

【其他療法】

針灸止血：針刺人中、合谷、斷紅穴，艾灸百會、神闕、隱白。

（肖　珊）