第二節　經間期出血

【概述】

在兩次月經中間，即氤氳之時，出現周期性的少量陰道出血者稱為“經間期出血”。本病相當于西醫學的排卵期出血。

【主要病因病機】

本病的主要病機是經間期陰陽轉化不協調，損傷陰絡，沖任不固，血溢脈外（圖 2-7）。

【辨證注意點】

對于經間期出血的治療，其重要意義不僅在于止血，經后期預防調理也很重要，以促進陰陽的順利轉化，亦即促進順利排卵，從而避免經間期再次發生出血。

【辨證思路】

1.明確診斷，確定證候之寒熱、虛實

詢問病史、癥狀、體征，完善相關實驗室檢查，結合全身癥狀及舌脈之征進行辨證，明確病因、病位、病證。

2.鑒別診斷

本病主要與月經先期、月經過少以及帶下病中的赤帶相鑒別（表 2-6）。

3.辨證論治（圖2-8）

（1） 治療原則以氤氳期平衡陰陽為主，促進陰陽的順利轉化。

（2） 根據陰陽互根的關系，要注意陽中求陰，補陰不忘陽。

（3） 治療時機重在經后期。一般以滋腎養血為主，熱者清之，濕者除之，瘀者化之，陽氣虛者補之，經間期出血時酌加固沖止血藥物。

【病例思維程序示范】

王某，女，26歲，已婚。2016年6月30日初診。主因“兩次月經中間周期性陰道流血4個月”就診。近4個月，每于兩次月經中間出現少量陰道流血，量少，色鮮紅，質稠，3~5天凈。末次月經6月23日。月經初潮14歲，月經周期7/30天，未生育，未避孕。

刻下癥：

頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱，夜寐不寧；舌紅苔少，脈細數。既往無宮頸炎、子宮內膜炎、子宮內膜息肉、子宮肌瘤等病史。近期有生育要求。

體格檢查：

無明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛。

婦科檢查（安爾碘消毒后）：

外陰發育正常，陰道通暢，分泌物適中，夾有血絲，無異味，宮頸光滑，宮頸口無明顯活動性出血，無宮頸舉痛或搖擺痛，子宮前位，正常大小，質中，活動好，無壓痛，雙附件未捫及異常。

辨證思維程序：

第一步：明確診斷，確定證候之寒熱、虛實。

經間期氤氳之時，陽氣內動，腎陰不足，虛火內生，虛火與陽氣相搏，損傷陰絡，沖任不固，則陰道少量出血，色鮮紅而質稠；陽亢于上，則頭暈耳鳴；虛火擾心，則夜寐不寧，五心煩熱；腎虛則腰膝酸軟。舌紅，脈細數為腎陰不足之征。

第二步：可做哪些檢查。

應進一步完善基礎體溫測定、生殖激素測定、婦科檢查及B超檢查。排除宮頸、子宮宮腔等處的器質性病變。

第三步：辨證論治。

因辨證為腎陰虛證，治當滋腎養陰，固沖止血，方選兩地湯合二至丸。

處方：生地12g，地骨皮12g，玄參12g，麥冬12g，阿膠9g，白芍9g，女貞子12g，墨旱蓮12g。7劑。

用法：水煎服，日1劑，分2次服。

（自擬醫案）

經間期出血的診治流程總結如圖2-9所示。

【典型醫案】

夏桂成醫案

張某，女，30 歲，工人。

主訴：

每于經凈后5天帶下呈棉絲狀，夾有血液，伴鼻衄，反復3個月。患者既往月經基本正常。25歲結婚，生育史：1-0-1-1。盆腔檢查未見異常。初診正值經前期，陰道出血，量少，色紅，無血塊，口干心煩，胸悶乳脹，腰酸，大便不實，自覺腰腿有冷感，舌邊紫，苔黃膩，脈細弦。

診斷為經間期出血，證屬肝經郁火，治以清肝解郁為主，配合補腎助陽法，溫清并用，虛實同調，以丹梔逍遙散加減。

處方：

黑當歸、赤白芍、山藥、丹皮、茯苓、川續斷、五靈脂各10g，紫石英（先煎）12g，鉤藤15g，黑梔子9g，炒荊芥6g。藥服5劑。

行經期去山藥、紫石英，加炒蒲黃（包煎）10g、益母草15g。經后仍感頭痛，口干，腰愈酸痛，陰道內仍有極少量咖啡色分泌物，脈細弦，舌質偏紅，治以滋陰清熱，疏肝化瘀，用二至地黃湯合越鞠丸、失笑散治之。

處方：

女貞子、墨旱蓮、山藥、炒蒼白術、蒲黃（包煎）、五靈脂、六一散（包煎）各 10g，牡蠣（先煎）15g，炒川斷、太子參各12g，陳皮 6g，荊芥 5g。

藥服5劑后，于經間排卵期用補腎促排卵湯。

處方：

黑當歸、赤白芍、山藥、熟地黃各10g，山萸肉6g，丹皮、茯苓各12g，川斷、菟絲子、紫石英各9g，五靈脂12g，山楂10g，荊芥9g。

藥后癥狀趨緩，經前期再按上法圖治。服藥兩個月，病逐告愈。

按語：

患者經間期出血量少色紅，伴鼻衄，屬于血熱。從全身癥狀上來分析，屬于肝經郁火。因此在治療上涼血清熱合疏肝解郁，丹梔逍遙散是首選。但全身癥狀還有腎陽偏虛的表現，而經期間出血的原因主要是陰虛，水不足，不能滋養肝木，氣郁化火，故其治療的重點在于經后期的滋陰清熱，疏肝健脾，用二至地黃湯合越鞠丸加減，再根據經間期及經前期的特點予以有針對性的治療，故能獲得較好療效。

（夏桂成.中醫婦科理論與實踐［M］.北京：人民衛生出版社，2003.）

【常用經典方劑及中成藥】

1.經典方劑

（1）兩地湯（《傅青主女科》）合二至丸（《醫便》）

功能：

滋腎養陰，固沖止血。

主治：

經間期出血（腎陰虛證）。

組成：

生地，地骨皮，玄參，白芍，阿膠，麥冬，女貞子，旱蓮草。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

（2）清肝止淋湯（《傅青主女科》）

功能：

清利濕熱。

主治：

經間期出血（濕熱證）。

組成：

當歸，白芍，生地，丹皮，黃柏，牛膝，制香附，阿膠，黑豆，紅棗。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

（3）逐瘀止血湯（《傅青主女科》）

功能：

化瘀止血。

主治：

經間期出血（血瘀證）。

組成：

生地，大黃，赤芍，丹皮，當歸尾，枳殼，桃仁，龜甲。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

（4）健固湯（《傅青主女科》）合二至丸（《醫便》）

功能：

補腎益陽，固沖止血。

主治：

經間期出血（腎陽虛證）。

組成：

人參，白術，茯苓，薏苡仁，巴戟天。

用法：

日一劑，水煎服，分2次服。

2.中成藥

血瘀證可使用云南白藥化瘀止血。

（湯倩玨）