第二節　腸內營養治療的適應證

一、營養風險篩查

營養不良（包括營養不足和營養過剩）是一個公共衛生問題，疾病引起的營養不良常表現為營養不足，發生于多種急慢性疾病患者中，包括各種年齡與環境。ESPEN共識指出在診斷營養不良前，首先應使用合適的篩查工具對存在營養風險的患者進行營養篩查，而確診營養不良需滿足以下兩項之一：①體重指數（body mass index，BMI）<18.5kg/m2；②非意愿體重丟失（即無法確定時間者體重下降超過日常體重10%或3個月體重下降超過5%，且BMI偏低（<70歲者BMI<20kg/m2，≥70歲者BMI<22kg/m2）或低去脂體重指數（fat free mass index，FFMI；男性FFMI<17kg/m2，女性FFMI<15kg/m2即為低FFMI）。

雖然1976年美國哈佛醫學院Bistrin等報道部分住院患者營養不良發生率可高達70%，但近年來的報道各?？萍膊I養不良的發生率有明顯變化。2002年英國報道外科腹部手術患者營養不良的發生率僅為9%。國外學者的研究表明，對已有營養不良或有營養風險的患者進行臨床營養治療大部分可以改善其臨床結局，如減少并發癥，縮短住院時間等。1991年?新英格蘭醫學雜志?報道強調指出沒有營養不良患者在圍術期接受完TPN可能導致感染并發癥增加。

2002年在德國的ESPEN大會上，推出用于成年住院患者的營養風險篩查。對于總評分≥3分的住院患者要求制定營養治療計劃。對評分暫時低于3分者，可以定時進行再次營養風險篩查。

2002年中國肥胖問題工作組根據1990年以來中國13項流行病學調查數據得出中國人BMI正常值（18.5kg/m2≤BMI<23.9kg/m2）。一些復雜的檢查，耗時且費用高，難以在臨床大規模應用，沒有包括在營養風險篩查中。

2002年歐洲學者提出營養風險（nutritional risk）的概念，是基于機體本身的營養狀態，結合因臨床疾病的代謝性應激等因素所造成營養功能障礙的風險所共同定義的。能夠動態地評估患者有無營養風險并易用、實用。該方法基于128個臨床的臨床隨機對照研究，從4個方面的問題來評定住院患者是否處于營養風險及程度如何，是否需要進行營養治療以及預后如何，首次營養監測，具體方法見表3-1，如果以上4個問題中任一問題回答“是”，則直接進入第二步營養監測。如果所有的問題回答“否”，應每周重復調查1次。

進入第二步營養監測的患者需要使用表3-2 NRS2002常規篩查表進行評分，NRS2002總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴重程度評分+營養狀態低減評分+年齡評分（若70歲以上加1分）。

1.NRS2002對營養狀況降低的評分及其定義

（1）0分：

正常營養狀態。

（2）輕度（1分）：

3個月內體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%～75%。

（3）中度（2分）：

2個月內體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%～50%。

（4）重度（3分）：

1個月內體重丟失5%（3個月內體重下降15%）或BMI<18.5kg/m2或者前一周食物攝入為正常需要量的0～25%。

注：3項問題任一個符合就按其分值，幾項都有以高分值為準。

2.NRS2002對疾病嚴重程度的評分及其定義

（1）1分：

慢性疾病患者因出現并發癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枰P床。蛋白質需要量略有增加，但可以通過口服補充劑來彌補。

（2）2分：

患者需要臥床，如腹部大手術后，蛋白質需要量相應增加，但大多數人仍可以通過腸外或腸內營養治療得到恢復。

（3）3分：

患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質需要量增加而且不能被腸外或腸內營養治療所彌補，但是通過腸外或腸內營養治療可使蛋白質分解和氮丟失明顯減少。

3.評分結果與營養風險的關系

（1）總評分≥3分（或胸腔積液、腹水、水腫且血清蛋白<35g/L者）表明患者有營養不良或有營養風險，即應該使用營養治療。

（2）總評分<3分：每周復查營養評定。以后復查的結果如果≥3分，即進入營養治療程序。

（3）如患者計劃進行腹部大手術，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養治療（≥3分）。

應用：對于下列所有NRS評分>3分的患者應設定營養治療計劃。包括：①嚴重營養狀態受損（≥3分）；②嚴重疾病（≥3分）；③中度營養狀態受損+輕度疾?。?分+1分）；④輕度營養狀態受損+中度疾?。?分+2分）。

NSR 2002由丹麥Kondrup等采用評分的方法來對營養風險加以量度，核心來源于128個臨床隨機對照研究（randomized controUed trial，RCT），這些研究有關臨床營養治療對某些疾病結局的影響。通過對這些RCT進行系統評價發現，采用這些指標作營養評定后，發現有營養風險的患者，在使用營養治療后的良性臨床結局比例高于沒有營養風險的患者。

NRS 2002方法用評分法度量有無營養風險時，以評分≥3分作為營養風險的標準的原因為：按照所引用的RCT報道，將患者是否有營養風險來分成兩類。統計分析發現，NRS 2002評分≥3分的患者，應用臨床營養治療后，患者有良性臨床結局的比例較高。

2002年以后發表的多中心臨床研究（有212個中心參加）表明，NRS 2002在預測營養不良風險和患者對營養治療的反應方面，具有其他工具所不可比擬的優勢。因此，NRS 2002被歐洲推薦為住院患者營養風險評定的首選工具。但在不能確切測量身高體重的一小部分患者（如嚴重水腫的患者等），無法得到可靠的BMI數據。歐洲（2006）也考慮應用白蛋白水平（<30mg/L）來評估這一小部分患者是否有營養不良。國外對于不同科室、不同疾病的住院患者營養不良/營養風險發生率調查發現，不同科室的差別較大。

NRS 2002采用評分方法的優點在于簡便易行、醫患有溝通，有臨床RCT的治療。在臨床上醫師、營養師、護士都可以進行操作，是未來臨床營養治療標準化操作的有用工具。

2004年12月4日中華醫學會腸外腸內營養學分會全體委員和常委討論通過。主辦了中國首個大規模的城市大醫院的住院患者營養風險篩查。結合中國人BMI正常值對全國10個大城市11家三級甲等醫院的住院患者進行調查和研究。計劃有12000例的患者參加此研究。在此營養風險篩查的工作中，還追蹤了每位受訪者在一定的住院時間內接受規范和不規范營養治療的情況。該研究的1/2階段小結納入的患者類型涉及6個臨床?？疲? 303名患者參加。包括來自胸外科和普外科的1 947例外科患者，初步發現，普外科患者的營養不良發生率為12.4%，存在營養風險的患者占29.2%，而使用規范和不規范營養治療的患者占到被調查者的39.6%，營養治療的方法大多數為PN。

另一方面，許多存在營養風險的非外科患者，尚沒有得到應有的臨床營養治療。如在調查中消化內科、呼吸科、神經科的患者得到營養治療的比例僅占需要營養治療的一半左右。合理的營養治療能夠改善多數有營養風險患者的結局。

二、腸內營養的適應證

腸內營養的適應證：胃腸道具有一定功能的患者，經口攝食不能、不足或禁忌的患者；外科手術患者，術后不能進食或口服飲食尚不能滿足需求時，可選擇腸內營養。高血壓腦出血的老年患者進行早期EN治療療效顯著，老年腦出血患者的早期足夠的營養治療，有助于機體的康復。早期EN治療的開展，可以使患者盡早獲得必需的營養物質，促進顱腦損傷后胃動力的恢復，從而增加了胃黏膜的防御作用。營養治療已成為危重患兒綜合治療的重要組成部分，并能促進受損的肝組織修復，保護肝功能，減少致病因素對肝臟的進一步損害，促進患兒早日康復。另外，腸內營養應用可增強腫瘤化療患者的免疫功能和對化療的耐受性。

在臨床應用時，需要根據患者的疾病情況來選擇合適的EN制劑。如果患者胃腸道的功能正常，應選用整蛋白配方，否則選用要素配方（氨基酸型、短肽型）；如果患者有某些特殊的飲食限制或有其他營養需求，則可給予疾病專用型配方或小兒配方。相比而言，EN較PN更具優勢，更為價廉、簡便、有效、合乎生理。對于需要進行EN治療的患者，選擇適合的EN途徑，監測患者的各項相關指標，使得EN制劑在營養治療中發揮最大的功效。目前，臨床EN治療已成為供給患者特殊營養需求、促進患者康復的重要手段之一。

醫療機構對營養不良（即營養不足）患者采取營養治療療法有助于改善機體的結構和功能，改善臨床療效，降低并發癥的發生率和死亡率。當腸道有功能且能安全使用時，腸內營養不僅能為機體提供所需營養物質，還可以維護腸的屏障功能。但當EN供給不足（<總能量需求60%）時，也常應用SPN進行治療。

在具體的臨床實踐中，以下情況適合EN：

（1）識障礙、昏迷患者和某些神經系統疾病，如神經性厭食等；

（2）吞咽困難和失去咀嚼能力的患者；

（3）上消化道梗阻或術后患者，如食管癌、幽門梗阻等；

（4）高代謝狀態患者，如嚴重創傷、大面積燒傷等；

（5）消化道瘺患者，一般用于低流量瘺或瘺的后期，所提供的營養物質不從瘺口流出者；

（6）營養不良者的術前準備；

（7）炎癥性腸病的緩解期；

（8）腸綜合征；

（9）胰腺疾??；

（10）慢性營養不良患者，如惡性腫瘤及免疫缺陷疾病者；

（11）臟器功能不全患者；

（12）某些特殊患者，如臟器移植；

（13）腸外營養的補充或過渡。

營養不僅可糾正和預防治療對象的營養不足，而且可能更重要的是通過其中特異營養物質的藥理學作用達到治療目的。即近年來提出的一種新概念，即營養藥理學。隨著研究的進展，又相繼提出了疾病特異性，組織或器官特異性和患者特異性營養治療概念，特別著重強調特異性營養物質及其營養效率。

1.精氨酸

精氨酸的生理意義：精氨酸為半必需氨基酸，在兒童及處在嚴重應激狀態的成人，自身合成的精氨酸有限，必須有外源性補充。精氨酸在機體代謝中發揮著重要作用，所有組織蛋白質合成，都需要精氨酸作為一種底物。它還是唯一的一種脒供體氨基酸，參與肌酸合成；而磷酸肌酸是一個高能庫，使ADP變為ATP。精氨酸促進血氨進入鳥氨酸循環，最后以尿素形式從尿中排出，防止氨中毒。精氨酸是合成NO的唯一底物，參與免疫和血管張力的調節。

精氨酸在應激狀態的特殊意義：在創傷感染的嚴重應激時，補充外源性精氨酸，不僅可填補機體對精氨酸的需求，而且精氨酸還能促進生長激素及胰島素分泌，糾正代謝紊亂，減少創傷后氮的丟失，加速創傷的愈合。

精氮酸對機體的免疫系統具有治療作用的機制：①參與細胞的蛋白質合成；②是多胺、腐胺、精胺的前體，而這些低分子物質能促進細胞的生長和分化；③促進激素分泌，這些激素都能影響免疫應答；④可轉化成瓜氨酸、NO等，這些都是免疫系統內有效物質。

精氨酸對腸黏膜屏障的意義：精氨酸能促進多胺、瓜氨酸、鳥氨酸等腸黏膜滋養因子的合成，改善T細胞和吞噬細胞的功能，產生具有免疫防御作用的NO，因而精氨酸可加強腸道黏膜屏障，減少細菌易位的發生。

2.ω-3脂肪酸

聚不飽和脂肪酸直接摻入細胞膜的磷脂成分中，所以可改變細胞間相互作用及其釋放調節物質的能力。PUFA可分為ω-3和ω-6兩類。亞油酸是ω-6PUFA的一種，而α-亞麻酸屬ω-3PUFA。外源性PUFA可氧化供能，也可貯存于脂肪組織或延長為各種長鏈PUFA，選擇地進入細胞。一些與休克、感染及器官衰竭有關的炎癥介質包括前列腺素、白三烯和血小板活化因子是ω-6PUFA代謝產物，如亞油酸及其延長、去飽和產物花生四烯酸，前二者又是細胞膜的磷脂部分的組成成分。ω-3PUFA經去飽和及延長成二十烷五烯酸，EPA是合成另一類效能不高的花生酸系列（前列腺素系列-3和白三烯-5）的前體，這些生化介質有對抗或阻止由ω-3PUFA產生花生酸的作用，因此，增加外源性ω-3PUF如魚油，可更好地調節花生酸的生產。此外，ω-3PUFA尚可影響細胞膜的流動性、細胞膜信使傳遞和細胞膜上受體功能，減少炎性介質的生產，降低IL-1、TNF等細胞因子的產生。因此ω-3PUFA有促進免疫功能，減弱急、慢性炎癥反應的作用。此外，ω-3PUFA還具有調節脂肪、糖及蛋白質代謝的功能，可降低血甘油三酯、膽固醇及游離脂肪酸濃度，減輕蛋白質分解，促進蛋白質合成，維持氮平衡。

3.膳食纖維

膳食纖維（dietary fiber，DF）是指源于植物的不被小腸中消化酶水解而直接進入大腸的多糖（非淀粉多糖）和極少量木質素的總和。膳食纖維可分為可溶性膳食纖維和不可溶性膳食纖維兩種。可溶性膳食纖維包括果膠、樹膠和植物多糖等；不可溶性膳食纖維包括纖維素、木質素和半纖維素?？扇苄陨攀忱w維可減緩葡萄糖在小腸的吸收，降低血清膽固醇，延緩胃排空等。不可溶性纖維可增加糞便的重量，刺激腸內蠕動，減少糞便的平均通過時間。

短鏈脂肪酸及生理功能：膳食纖維更重要的生理意義在于短鏈脂肪酸（shor chain fatty acid，SCFA）的產生。短鏈脂肪酸是結腸中細菌多糖酶分解膳食纖維的酵解終產物，主要包括乙酸、丙酸和丁酸，短鏈脂肪酸的生理功能包括：①促進鈉的吸收，并繼而增加水的吸收；②代謝產能，結腸黏膜細胞所需能量的70%由短鏈脂肪酸提供，乙酸供能14.23kJ/g（3.4kcal/g），丙酸供能20.92kJ/g（5kcal/g），丁酸供能25.10kJ/g（6kcal/g）；③促進結腸血流，可使結腸血流增加24%；④刺激自主神經系統；⑤增加胃腸道激素的產生；⑥增強結腸細胞的增殖；⑦維持結腸內正常微生物群。含膳食纖維的腸內營養制劑可緩解長期住院患者便秘的痛苦；減少與腸內營養相關的腹瀉的發生；促使炎性腸道疾病（IBD）患者的黏膜修復；維持危重患者的腸黏膜屏障；促進短腸綜合征（SBS）患者殘存小腸適應性代償。

4.免疫營養與免疫微生態營養

免疫營養的概念：嚴重感染、創傷等嚴重應激患者可因原有疾病而使免疫功能低下，也可因高分解代謝、營養不良而進一步降低免疫功能。因此，營養治療為這部分患者不僅提供營養以維護細胞代謝，改善器官組織的功能，而且能以特定方式刺激免疫細胞應答功能，維持正?；蜻m度的免疫反應，調控細胞因子的產生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應，維持腸黏膜屏障功能。

免疫營養的生理意義：現在研究較多并已開始應用于臨床免疫營養包括特殊營養物質谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、膳食纖維，此外還包括核酸、?；撬岬龋笳咭簿哂懈纳泼庖呒毎δ艿淖饔谩Ｓ捎诰S護腸黏膜屏障功能是免疫營養的重要內容，因此免疫營養配方多為腸內營養。動物實驗表明，腸內營養即使只占總量的1/3或更少，也有改善免疫功能的效果。因此，即使在臨床危重患者疾病狀況不允許腸內營養提供全部營養需求時，也應盡量采取部分腸道免疫營養治療，此時目的更在于改善免疫功能和維持腸黏膜屏障的藥理作用。此外，對危重患者還強調“早期”腸道營養治療。

免疫微生態營養：在免疫營養的基礎上，近年來又提出了免疫微生態營養，即在腸內營養配方中，除增加上述特殊營養物質，又增加人體腸道的原居菌（prebiotic bacteria）如乳酸桿菌、雙歧桿菌，以與腸內致病菌競爭，最終恢復腸內正常菌群。免疫微生態營養強調膳食纖維的重要性，因為其可被結腸內寄生的某些細菌利用作為碳源，選擇性地刺激一種或幾種結腸內原居菌生長，而其降解產物短鏈脂肪酸又為結腸提供能量。隨著抗生素耐藥的微生物的出現，有益的腸道原居菌作用變得越發重要，通過給予有益的腸道原居菌以降低腸道菌群的致病性，甚至可能對這些“好”細菌進行基因工程改造能使它們產生某些生長因子或特殊的營養物質維持危重患者腸道的正常狀態。

5.腸內營養聯合生長因子的應用

營養治療聯合生長因子的應用正成為臨床營養治療研究領域的熱點，其中以生長激素（GH）最被人們所關注。人體的生長激素（GH）是腦垂體前部的嗜酸性細胞合成、分泌的，由191個氨基酸組成的肽鏈，編碼生長激素的基因位于第17號染色體。隨著基因工程技術的進步，重組人的生長激素（rhGH）合成成功并于1985年正式獲準應用于臨床以來，由于其安全性和易獲得性，在臨床上的應用變得越來越廣泛。生長激素具有改善處于應激狀態的外科患者高分解代謝下的蛋白質合成受抑及促進傷口愈合作用。