自序

我從15歲上大學開始學習中醫，想來已經近40年。其實當初我并非十分喜歡中醫，只是考慮到志愿和專業無法改變，也就下定決心要學好中醫。我接受的是院校式的中醫教育，努力學習中醫理論知識，參加帶教實習。畢業參加工作后，發現自己診治疾病的臨床療效不理想，而同事中有臨床診療水平比較好的，經過了解才知道，他們實習時跟過臨床水平出色的老師。于是，明白“跟師”對于中醫成長是多么重要，由此我下定決心一定要跟一位好老師。

經過努力，我于1992年考上了博士，有幸跟隨“國醫大師”張琪老師學習，從而真正進入了中醫之門。在跟隨張老讀博的三年之中，無論寒暑，無論張老在門診還是在病房診治疾病時，我一直跟隨著他抄方。尤其是當張老在門診出診時，我都會早起騎自行車去他家，接他一起去門診，結束后再送他回家。即使是在哈爾濱異常寒冷的冬天，也從不遲到早退。經過三年的堅持和努力，我的中醫臨床能力終于有了質的飛躍。

在跟師學習的過程中，我不斷總結抄方和學習的經驗及方法：第一，記錄病案，包括患者的臨床資料和老師的處方，特別是藥物劑量。然后，對有意義的病案進行總結，寫成文章。這是中醫學習至關重要的一步。我至今還清楚地記得自己總結的第一篇文章——《張琪教授治療痹證經驗舉要》。第二，在抄方過程中應認真學習老師是如何進行辨證的，包括辨證的方法和辨證的著眼點。只有把握了這些，才能在紛繁復雜的臨床過程中辨出證候，從而取得可靠的療效。第三，關注老師的方和藥。無論如何辨證、如何思維，最終的落腳點都是一張中醫處方——方和藥。認真學習老師如何運用成方以及自己的經驗方治療疾病，特別應注意老師處方中的藥物劑量，這些都直接關系到臨床的效果。在這一點上，我在此后的中醫學習和臨證過程中，都是格外關注的。方劑（包括藥物劑量）和藥物的學習，以及方和藥最完美的結合——《傷寒論》《金匱要略》的學習，貫穿了我學習中醫的始終，大概是我能夠在中醫臨床上不斷突破的秘訣吧。

從跟隨張老接觸中醫腎病開始，多年來我一直在學習和臨證中不斷思考中醫和中醫腎病，終于有了些許的體會。

首先，在跟張老抄方時我就注意到不少患者，尤其是腎病患者，缺少典型的癥狀和體征，或者根本就沒有不適癥狀和體征（后來我將這種情況稱為“寡癥”）。這種情況下中醫該如何進行辨證論治？其一，以疾病發展到有癥狀時來推測或者根據已有癥狀的患者來推測；其二，疾病的病機是基本一致的，可以從疾病的病機出發辨證；其三，可以從微觀來辨證。足細胞病變從肺論治，內皮細胞病變從心論治，系膜病變從肝論治，是我經過多年的思考和臨證，近年才有的不成熟觀點。

其次，風邪和腎病的問題，在我開始接觸中醫腎病時就已經有所思考。風邪分內外，其特點是彌漫的。那么腎病的發病是外風入內，還是虛處受邪，或者本有內風，內外風相合？很多腎病都是免疫復合物沉積導致，那么這與風邪有怎樣的關系？在膜性腎病中，分泌型磷脂酶A2的M型受體（PLA2R）可以理解為中醫的內風嗎？我將在書中一一予以闡述。

最后，糖尿病腎病是多發病，治療起來非常困難。我在1998年博士后畢業剛工作時就發現，“心經血熱”是糖尿病腎病的重要病機，給予黃連、生地清心涼血可以取得一定療效。后來發現此“熱邪”是彌散的，氣分、血分都有，并且有“熱毒”的特點。一方面，此熱邪只存在于糖尿病（消渴）患者之中；另一方面，該熱邪具有其特殊性，可導致糖尿病腎病及其并發癥。因此我將其命名為“消渴熱”。

本書主要是我在腎病方面臨證經驗的總結和病案記錄，也是學生跟我學習的心得體會和病案整理——我一直以來對學生的要求。我對中醫的理解和腎病的認識及診治經驗一直都在變化，本書只是階段性的記錄，還有許多不成熟和不完善的地方，期待同道批評和指正。

王暴魁

2019年6月