第二節　小兒胸外科總論

【概述】

受技術和認知的局限，小兒胸外科的發展歷經坎坷。曾任英國皇家醫學及外科學會會長的倫敦外科醫生John Eric Erichsen于1874年曾斷言：“總有不能為柳葉刀所征服的疆域，一位明智的人道的外科醫生決不應該去打開腹腔、胸腔和顱腔做手術”。但19世紀后，小兒開腹、開顱手術逐漸開展，雖然小兒開胸手術仍是禁忌，主要是由于外科醫生謹守治療邊界，這對于當時的歷史環境來說，當然是明智的，但同樣也說明小兒胸外科的開創非常的困難。德國外科醫生Ernst Ferdinand Sauerbruch經過四十余年的艱苦努力，終于成功地完成了在胸部手術期間進行人工通氣的實驗研究。他設計了一個巨大的負壓室（重達4噸多），在其中完成了動物的開胸手術，這在當時被認為是胸外科的一次技術性的革命。隨著人類對呼吸和循環生理、開胸后的一系列生理反應有了較深入的了解，以及氣管插管技術、輔助呼吸技術和麻醉技術的日臻成熟，小兒胸外科手術才有了開展的可能。

因小兒胸外科手術的發展還受器械、年齡、重視程度等諸多因素的影響，總體發展滯后于其他外科，但近年來正在逐步追趕，無論是手術范圍、手術器械，還是手術微創化，都有后來居上的趨勢。

【歷史進程】

1907年，美國費城的Jackson醫師改進了喉鏡直視下氣管插管方法，使其成為氣管插管的標準技術方法。正是由于氣管內插管術和人工通氣在臨床的成功應用，使得開胸手術成為可能。氣管內插管的應用，使麻醉醫生能夠有效地控制患者呼吸，對胸外科的發展產生了較為長久的影響。1898年，德國的Kofstein醫生率先開胸修補肺裂傷成功，通過控制呼吸及胸腔引流解決了開胸手術最大的障礙——氣胸。1929年，美國的Greenwald和Steiner報告了膈疝患兒82例，其中有11例手術，且僅6例治愈。直到20世紀40年代，膈疝手術治療成功率才明顯提高，并隨之該手術開始普及。1941年Comeron Haight成功地完成了首例先天性食管閉鎖合并食管氣管伴瘺的一期修補術，隨后他改進手術方式為右側胸膜外手術和雙層吻合，使之成為經典的治療食管閉鎖的手術方式。到20世紀50年代末，食管閉鎖氣管瘺的成活率最高已達90%。我國于1958年開始有手術成功的病例報道。1987年，Cooper對一例患有家族性肺纖維化的16歲男孩完成了世界上首例小兒肺移植。我國首例兒童肺移植手術于2004年在鄭州大學一附院進行，2009年上海肺科醫院報道一例11歲的河南男孩行活體雙肺移植，成為我國第一例小兒活體肺移植手術。2019年2月，陳靜瑜成功地為一例6歲白血病骨髓移植術后閉塞性細支氣管炎患兒實施了肺移植術。隨著手術技術的高科技化（包括腔鏡技術、機器人手術等），小兒胸外科微創化成為趨勢，1976年Rodgers等首次應用電視胸腔鏡對小兒肺實變和胸膜疾病進行了簡單的活檢及胸膜的剝脫。1993年Kirby首次對肺部腫瘤患者應用電視胸腔鏡行肺葉切除術。1997年法國學者Gomola等報道了10例小兒肺部手術，均為右肺中葉切除。經過20年的發展，胸腔鏡微創手術已經在小兒胸外科得到普及。胸廓畸形（漏斗胸）的早期手術方法因不需要進胸，開始于Meyer（1911年）。1949年 Ravitch手術（即胸骨上舉術）問世后，曾在很長一段時間里成為治療漏斗胸最廣泛術式，直到1997年美國小兒外科醫師Donald Nuss報告了一種新的手術方法（NUSS手術），現微創NUSS手術已成為治療的首選。

【微創時代】

20世紀是胸外科，尤其是小兒胸外科發展的里程碑時代。手術器械改進的最重要部分就是小兒胸腔鏡的廣泛開展。胸腔鏡手術最早歷史要追溯到1910年瑞典醫師Jacobaeus首次成功地用雙孔道胸腔鏡技術在直視下用加熱燒紅電器燒灼法分離粘連帶，以解決肺結核空洞患者的胸膜粘連問題，該技術標志著現代胸部微創手術的誕生，開創了以胸腔鏡手術為標志的胸腔微創外科的先河。隨著光學技術及電視內鏡技術的進步，尤其是20世紀80年代末內鏡縫合切開器（Endo-GIA）等高新技術內鏡手術器械的問世，以及麻醉和監護水平的提高，胸腔鏡外科得到了快速發展。小兒胸腔鏡技術因腔鏡設備、兒童生理特點、疾病譜等原因的限制，進展較成人緩慢。直至1976年，美國的Rodgers首次將胸腔鏡技術用于小兒胸外科疾病的診斷性檢查，1993年Kaimal等首次報道小兒胸腔鏡輔助下手術。幾乎與國際同步，1993年北京大學第一醫院小兒外科應用胸腔鏡治療自發性氣胸肺大皰破裂；首都醫科大學附屬北京兒童醫院于1994年開展了胸腔鏡下肺活檢。隨著技術的不斷進步，小兒胸腔鏡技術的手術適應證逐漸擴大，因其微創、美觀，可較好地顯示或看見常規開放手術直視下比較難以顯露的部位，既擴大了手術視野，又因為鏡頭的放大效應，對某些較小、細微結構也能較好地觀察，操作可以更準確、安全而受到了肯定，現已廣泛應用于幾乎所有的小兒普胸外科手術。近年來機器人手術已經成為大家關注并逐漸實施的技術，其在小兒普胸外科的應用已經在中國達到逐步開展，并將在今后得到越來越多的普及。

【中國小兒胸外科發展之路】

中國小兒胸外科在20世紀70年代前基本沒有發展，沒有獨立的學科。1972年首都醫科大學附屬北京兒童醫院率先成立了獨立的小兒胸外科，其后，以薛芬、丁文祥、胡廷澤、谷興琳等為代表的學者在國內最早涉及和明確提出建立了小兒普胸外科專業，他們對小兒胸壁畸形、胸部感染性疾病外科、小兒胸部腫瘤、食管閉鎖及肺囊性病的診治等提出了基本概念，奠定了我國小兒胸外科的專業基礎。但直到2010年，真正獨立的小兒普胸外科或以胸外科為主的小兒胸心外科的設置還相對較少，沒有標準的規范化治療指南。

近幾年來，以莫緒明、曾騏、劉文英等為代表的中國小兒普胸外科團隊在行業規范化、標準化工作中作出了一定的貢獻。秉承為了事業發展的宗旨，撇開門戶偏見，容納各個方向的小兒普胸外科醫師，于2015年整合小兒普胸外科醫生資源，成立了小兒普胸外科協作組，聚焦小兒普胸外科技術，同年7月在南京召開了第一屆全國小兒普胸外科會議，并以此為標志，逐漸形成了制度性的兩年一次的全國小兒普胸外科盛會。其后，分別于2017年在成都、2019年在青島，舉行了第二屆、第三屆全國小兒普胸外科會議，規模逐步擴大，第三屆參會人數近500人。這批以六〇后、七〇后群體為代表的小兒胸外科團隊，從診療規范化、器械兒科化、手術微創化著手，同時廣泛開展小兒普胸外科沙龍交流，大力推廣小兒微創技術。全胸腔鏡下肺葉（段）切除、食管閉鎖、縱隔腫瘤等手術均接近國際先進水平，有力地推動了中國小兒胸外科的快速發展。2019年，中華醫學會正式成立小兒普胸外科學組，標志著我國小兒普胸外科發展新紀元的開始。

【中國小兒胸外科未來發展方向】

1.建設獨立學科

建立專業從事小兒胸外科的團隊，不斷制定相關指南和共識，進一步建立行業規范。

2.醫療器械微創化

實現胸科器械小兒化、概念性器械臨床實用化、高端產品同步化。

3.多中心合作成為趨勢

不同單位突出特色，專攻單一病種，注冊研究氣候形成，大宗報告逐漸推進。

4.地區的均衡化

隨著國家政策的強力推進、地方政府的積極支持、住院醫師規培的穩步落實，去中心化將成趨勢。

5.基礎研究突飛猛進

基因篩查廣泛使用，高影響因子論文頻出；胎兒期干預由理想變為現實；廣泛的大規模隊列研究成為現實。

6.高新技術快速推進

互聯網平臺信息化；機器人、腔鏡外科；3D、VR使操作形象化，新技術的應用將有助于推動中國小兒普胸外科的發展。

【小結】

小兒普胸外科的發展，離不開醫學技術的整體進步；小兒普胸外科這一專業仍在不斷發展進步當中，要大膽突破，勇于實踐，也要審慎地選擇業已流行的治療方式及手術適應證；任何外科技術本身都有難以克服的時代局限，過于激進的唯手術論，甚至可能誤入歧途；更多的歷史需要我們及后代們書寫。