第一節(jié)　腦梗死

腦梗死（cerebral infarction，CI）是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗死多在中年以后發(fā)病，多有高脂血癥、心臟病、高血壓病、糖尿病、血液病等病史以及吸煙、飲酒、高鹽或高脂飲食等危險因素，常在安靜時起病。

一、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)確定：①急性起病；②局灶性神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木、言語障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任病灶時），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏責(zé)任病灶時）；④排除非血管性病因；⑤頭顱CT/MRI排除腦出血。

二、臨床分型

1.傳統(tǒng)分型

（1）完全型：

指起病6h內(nèi)病情即達高峰者，常為完全性偏癱，病情一般較嚴重，甚至昏迷。

（2）進展型：

局限性腦缺血癥狀逐漸進展，呈階梯式加重，可持續(xù)6h以上至數(shù)天。

（3）緩慢進展型：

起病2周后癥狀仍進展，常與全身或局部因素所致的腦灌流減少，側(cè)支循環(huán)代償不良，血栓向近心端逐漸擴展等有關(guān)。此型應(yīng)與顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒[瘤或硬膜下血腫等相鑒別。

（4）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（reversible ischemic neurologic deficit, RIND）：

曾被稱作完全恢復(fù)性腦卒中，因其臨床特征為缺血所致神經(jīng)癥狀，體征一般超過24h以上，最長者可持續(xù)存在3周，而后恢復(fù)正常，不留后遺癥。實際上是一種供血較好部位的梗死，隨著側(cè)支循環(huán)的代償而使功能得以恢復(fù)所致。

2.OCSP分型

（1）全前循環(huán)梗死（total anterior circulation infarct, TACI）：

表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)，包括大腦較高級神經(jīng)活動障礙、同向偏盲、偏身運動和（或）感覺障礙。

（2）部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarct, PACI）：

有以上三聯(lián)征的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。

（3）后循環(huán)梗死（posterior circulation infarct, POCI）：

表現(xiàn)為各種程度的椎-基底動脈綜合征。

（4）腔隙性梗死（cerebral lacuna infarct, LACI）：

表現(xiàn)為腔隙綜合征。大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。

3.按解剖部位

分為大腦梗死、小腦梗死和腦干梗死。其中大腦梗死又可分為：①大梗死：超過一個腦葉，50mm以上；②中梗死：小于一個腦葉，31～50mm；③小梗死：16～30mm；④腔隙性梗死：15mm以下。

三、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1998年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）。

主癥：

偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。

次癥：

頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。

急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。

發(fā)病年齡多在40歲以上。

具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

四、疾病分期標(biāo)準(zhǔn)

1.急性期

發(fā)病2周以內(nèi)，中臟腑最長至1個月。

2.恢復(fù)期

發(fā)病2周至6個月。

3.后遺癥期

發(fā)病6個月以上。

五、證類診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)科專業(yè)委員會2006年制定的《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)》、周仲瑛主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》制定。

1.中經(jīng)絡(luò)

（1）風(fēng)痰阻絡(luò)證：

突然偏身麻木，肌膚不仁，口舌歪斜，言語不利，甚則半身不遂，舌強言謇或不語，頭暈?zāi)垦＃刀喽ぃ噘|(zhì)黯淡，舌苔白膩，脈弦滑等。多見于腦梗死的急性期。

（2）風(fēng)火上擾證：

半身不遂，偏身麻木，舌強言謇或不語，或口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔黃膩，脈弦有力或弦數(shù)等。多見于急性期。

（3）氣虛血瘀證：

半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，面色無華，氣短乏力，自汗，心悸，手腫脹，便溏，舌質(zhì)黯淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細。多見于恢復(fù)期，也可見于急性期。

（4）氣虛血瘀證：

半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，面色無華，氣短乏力，自汗，心悸，手腫脹，便溏，舌質(zhì)黯淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細。多見于恢復(fù)期，也可見于急性期。

（5）肝腎虧虛證：

半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，肢體肌肉萎縮，舌紅或淡紅，脈沉細。多見于恢復(fù)后期或后遺癥期。

2.中臟腑

（1）肝腎虧虛證：

半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，肢體肌肉萎縮，舌紅或淡紅，脈沉細。多見于恢復(fù)后期或后遺癥期。

（2）肝腎虧虛證：

半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，肢體肌肉萎縮，舌紅或淡紅，脈沉細。多見于恢復(fù)后期或后遺癥期。

（3）肝腎虧虛證：

半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，肢體肌肉萎縮，舌紅或淡紅，脈沉細。多見于恢復(fù)后期或后遺癥期。

六、輔助檢查

對于發(fā)病2h以內(nèi)，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)強信號，具有早發(fā)現(xiàn)的特點。發(fā)病24h后，CT檢查可發(fā)現(xiàn)低密度灶。

七、辨證治療

中醫(yī)辨證治療主要參考《中醫(yī)臨床診療指南釋義》的中風(fēng)病和腦梗死部分，周仲瑛主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的中風(fēng)章節(jié)以及《實用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)》的腦梗死章節(jié)。

1.中經(jīng)絡(luò)

（1）風(fēng)痰阻絡(luò)證

治法：

息風(fēng)化痰，活血通絡(luò)。

推薦方藥：

化痰通絡(luò)湯加減，藥用茯苓10g、半夏9g、生白術(shù)9g、天麻12g、膽南星6g、天竺黃g、紫丹參15g、香附9g、酒大黃6g、三七粉（沖服）3g等。

（2）風(fēng)火上擾證

治法：

平肝息風(fēng)，清熱瀉火。

推薦方藥：

天麻鉤藤飲加減，藥用天麻9g、鉤藤（后下）15g、石決明（先煎）30g、川牛膝9g、黃芩9g、梔子9g、夏枯草9g、膽南星6g等。

（3）氣虛血瘀證

治法：

益氣活血。

推薦方藥：

補陽還五湯加減，藥用黃芪30g、當(dāng)歸9g、桃仁9g、紅花9g、赤芍15g、川芎9g、地龍9g等。心悸、胸悶、脈結(jié)代者合用生脈散。

（4）陰虛風(fēng)動證

治法：

滋陰潛陽，息風(fēng)通絡(luò)。

推薦方藥：

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，藥用白芍15g、天冬9g、玄參9g、枸杞子9g、龍骨15g、牡蠣15g、牛膝9g、當(dāng)歸9g、天麻9g、鉤藤12g、丹參12g等。

（5）肝腎虧虛證

治法：

滋養(yǎng)肝腎。

推薦方藥：

左歸丸合地黃飲子加減，藥用熟地黃10g、首烏15g、枸杞12g、山萸肉10g、麥冬9g、石斛9g、當(dāng)歸9g、雞血藤15g等。

2.中臟腑

（1）痰濕蒙神證

治法：

化痰息風(fēng)，開竅醒神。

推薦方藥：

滌痰湯加減，藥用法半夏9g、陳皮9g、枳實9g、膽南星6g、茯苓15g、石菖蒲9g、竹茹6g、遠志9g、丹參15g、甘草9g等；合用蘇和香丸鼻飼。

（2）痰熱內(nèi)閉證

治法：

清熱化痰，醒腦開竅。

推薦方藥：

清心宣竅湯加減，藥用黃連9g、梔子9g、丹參15g、天麻9g、鉤藤（后下）15g、石菖蒲9g、牡丹皮9g、羚羊角粉（沖服）0.6g等；鼻飼安宮牛黃丸。

（3）元氣敗脫證

治法：

益氣回陽固脫。

推薦方藥：

參附湯加減，藥用人參（單煎）15g、附子（先煎）9g，鼻飼。

八、西醫(yī)治療

常用的治療方法包括：①溶栓治療；②腦神經(jīng)元保護；③降顱壓治療；④抗凝治療；⑤抗血小板聚集治療；⑥其他治療。

九、針灸治療

1.中經(jīng)絡(luò)

治則：

醒神開竅，疏通經(jīng)絡(luò)。

主穴：

百會、人中、內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、足三里。

配穴：

肝陽上亢者：太沖、太溪、百會；痰熱腑實者：曲池、內(nèi)庭、豐隆；風(fēng)痰阻絡(luò)者：豐隆、合谷；氣虛血瘀者：氣海、三陰交；口歪者：頰車、地倉；上肢不利者：肩髃、合谷；下肢不利者：環(huán)跳、陽陵泉；尿失禁者：關(guān)元、陰陵泉、三陰交。

2.中臟腑

治則：

醒神開竅，啟閉固脫

主穴：

百會、人中、內(nèi)關(guān)。

配穴：

①閉證：十二井穴（放血）、合谷、太沖；②脫證：關(guān)元（灸）、氣海、神闕（隔鹽灸）。

十、臨證參考

臨床以分期為綱，分證為目。以分期、分證綜合治療為基本思路。分期主要根據(jù)發(fā)病時間與病情輕重。分證則以虛實為綱，邪氣盛為實，精氣不足屬虛；邪實主要責(zé)之肝胃，正虛主要在脾腎。腦梗死急性期標(biāo)實癥狀突出，急則治其標(biāo)，治療當(dāng)以祛邪為主，常用平肝息風(fēng)、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開竅等治療方法。閉、脫二證當(dāng)分別治以祛邪開竅醒神、固脫、救陰固陽。所謂“內(nèi)閉外脫”，醒神開竅與扶正固本可以兼用。在恢復(fù)期及后遺癥期，多為虛實夾雜，邪實未清而正虛已現(xiàn)，治宜扶正祛邪，常用育陰息風(fēng)、益氣活血等法。