第三節　恢復期及后遺癥期辨證治療

對于中風急性期的患者，卒中的整體治療包括良好的護理，預防和處理并發癥，監測與控制血壓，維持水、電解質平衡，糾正代謝紊亂等。但是大量臨床資料表明，患中風經搶救存活者，約有50%～80%留有不同程度的致殘性后遺癥，如半身不遂、語言不利、口舌歪斜、關節屈伸不利或攣縮，以及智力低下甚至出現癡呆。其中約有75%的中風恢復期及后遺癥期患者喪失勞動能力，約有65%需他人護理照料生活，有16%長期臥床。中風恢復期及后遺癥期患者不僅本人痛苦，而且給整個家庭及親友、患者單位和社會帶來了巨大的壓力和負擔。中風恢復期及后遺癥期主要有癱瘓、肢體麻木、偏盲、感覺障礙、眼球震顫、語言障礙、記憶力下降、口眼斜、吞咽困難、飲食嗆水、共濟失調、頭暈頭痛、認知障礙、膀胱功能障礙、心理障礙等。這些遺留癥狀使得中風患者的生活質量大大減低，因此，對中風恢復期及后遺癥期的治療也是必不可少的。

中醫恢復期及后遺癥期系中風發病半個月以上而某些臨床癥狀、體征未能消失。中風恢復期及后遺癥期多屬本虛標實而側重在“本虛”，其虛可見氣虛與陰虛，但以氣虛為多見。按“緩則治其本”的原則，應以扶正為主。然半身不遂、偏身麻木、言語不利之癥俱在，乃瘀血、濕痰阻絡而成，故治宜標本兼顧。結合臨床實踐，大致可分以下幾型，并需隨癥加減。

一、氣虛血瘀型

《素問·逆調論》提出“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛則不仁且不用。”認為氣虛則血瘀，血瘀則筋脈失養，筋脈失養則可以導致肢體不仁不用。《素問·經脈》提出“氣絕則脈不通……脈不通則血不流”為氣虛血瘀證認識的雛形。清代王清任《醫林改錯》明確提出“中風半身不遂，偏身麻木，是由氣虛血瘀而成”，“元氣既虛，不能達到血管，血管無氣，必停而留瘀”。總結古代文獻，結合現代臨床研究認為中風病機雖可兼夾有風痰阻絡、痰熱腑實等病理因素，但其基本病機不離氣虛血瘀。虛是本病的病理基礎，瘀是本病的必然轉歸。氣虛推動血流力量減弱，則致血行緩慢，流行不暢，而成瘀血瘀阻脈絡。短時間內的氣虛一般不會導致中風，只有氣虛日久，氣病及血，因虛致瘀，發展到一定程度，影響了血液的正常運行，造成瘀血阻塞脈絡，內有所瘀，外有所激，導致瘀血閉阻腦竅，方可發為中風。

證候分析：

氣與血是人體生命活動的物質基礎，氣血互生，相互為根。“氣為血帥”，氣的運行可推動血液運行，氣滯血液無推動之力而致血滯。氣又具有行血、攝血等功能。人體氣虛，運血無力，血行緩慢，或氣虛進一步發展為陽虛而生內寒，血凝滯成瘀血，終致脈絡瘀阻，或出現血液妄行，致腦脈失養，均易發生中風。若氣虛統攝血液功能減退，血不循經，溢出脈外，產生離經之血，又氣隨血耗，離經之血影響氣血正常運行，使其無法發揮正常生理功能，所以氣虛血瘀是中風的基本病機，以氣虛為本，血瘀為標。

主癥：

半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語。

次癥：

感覺減退或消失，面色白，氣短乏力，自汗出。

舌脈：

舌質黯淡，舌苔薄白膩或有齒痕，脈沉細、細緩或細弦。

中藥方劑治療

方劑：

補陽還五湯加減。

治法：

益氣活血，扶正祛邪。

藥物組成：

黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍、牛膝。

方義：

補陽還五湯出自《醫林改錯》，為清代王清任所創，主要用于治療“因虛致瘀”的中風證，是補氣、活血化瘀結合運用的結晶，是補氣行瘀、疏通經絡的代表方劑。方中黃芪能助氣上升，上達腦中，而血液亦即隨氣上注；氣旺則推動有力，血脈通利。血行則瘀自去，祛瘀的同時又不傷正，瘀去絡通而起廢痿。當歸、川芎為臣，有活血、行氣、止痛之功，為血中之氣藥，且可“上行頭目”，與黃芪配伍，可直達病所—腦部，共奏補氣活血，行氣化瘀之效。當歸善于活血祛瘀，且功能養血而又不致傷血，以達祛瘀止痛而又補血之功效，有補血活血之功。桃仁、紅花、赤芍有活血止痛之功。桃仁能活血化瘀，為治血瘀血閉之專藥，善泄血滯，祛瘀力較強，故又稱“破血藥”，可逐瘀血而生新血，且潤腸通便，利于瘀血排出。地龍可清熱息風、祛風活絡、平喘利尿，如氣虛明顯者加黨參、太子參以益氣通絡；上肢偏癱重者加桑枝、桂枝以通絡，下肢癱軟無力者加杜仲、桑寄生、牛膝、地黃、山茱萸等以壯筋骨，強腰膝。半身不遂較重可加穿山甲、水蛭等藥加重活血通絡；肢體麻木加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活絡；兼有言語不利者加石菖蒲、郁金等化痰開竅；大便溏薄者，去桃仁，加白術、山藥以健脾。血虛甚，加枸杞子、首烏藤以補血；肢冷，陽失溫煦，加桂枝溫經通脈。

現代藥理研究：

補陽還五湯具有降血脂與抗脂質過氧化、抗血栓形成、抗血管內皮損傷等作用。據文獻報道，黃芪可直接擴血管，對缺氧的神經細胞有一定的保護作用。用黃芪浸出液治療大鼠腦缺血，發現梗死體積明顯縮小，臨床用于輕、中型缺血性腦卒中患者亦有顯著療效；當歸尾活血，有祛瘀而不傷好血之妙，且當歸的主要有效成分阿魏酸有明顯的抗血栓作用；赤芍具有擴張腦血管，改善大腦微循環作用；川芎可擴血管，抗凝血，增加腦血流量，減輕腦水腫；紅花能減輕缺血性腦水腫，對腦梗死動物的腦組織有保護作用，并可增加小鼠耐缺氧能力；桃仁能加速血液循環，抗血小板聚集；地龍能抗血管痙攣，保護血管內皮細胞。

二、肝腎陰虛型

葉天士在《臨證指南醫案》中風中云：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起，或風陽上僭，痰火阻竅，神志不清。”張山雷在《中風斠詮》亦說：“五臟之性肝為最，肝木橫逆則風自生；五志之極皆為火，火焰升騰則風動，推之而陰虛于下，陽浮于上，則風以虛而暗煽，津傷液耗，營血不充則風以燥而猖狂。”因而陰虛為陽亢之漸，生風之本。因而，無虛風不動，且以陰虛為主。腦梗死的主要病機是機體在各種致病因素作用下，機體陰陽失調，肝腎陰精受損，風火痰氣血等病理產物旋而變生，在各種誘因作用下引發而致。其病機關鍵為肝腎陰虛，肝腎陰虛成于中風之先，是中風病發病的根本，已病之后貫穿于中風病的整個病理過程，且在其發展演變和治療過程中往往進一步傷耗陰津。如風陽相煽、痰熱互結等病理變化，可因熱而傷陰耗津，而使肝腎陰虛更甚；又如瘀血阻絡，新血（陰）不生，而使血燥津少。

臨床觀察發現，在中風急性期的數日內，特別是已用脫水藥的患者，可迅速出現口渴、煩躁、便干、舌紅絳、苔少或黃燥等陰虛癥狀。也有相當數量的病例，在發病后數小時或數日出現腹脹、便秘、腹中積有燥屎、苔黃燥或黃膩等痰熱阻滯、燥熱傷津的典型表現。由此可見，在中風病急性期潛于背后，任由風火痰瘀肆虐于前，至恢復期標實漸去，本虛之象漸現，俟后遺癥期肝腎陰虧之象更甚，肝腎陰虧又使得中風病后遺癥期諸癥遷延難愈，成為痼疾頑癥。

證候：

年老體衰，腎精不足，水不涵木，肝腎陰虛；精神緊張，勞累過度，耗傷肝腎之陰，以致陰虛陽亢；或由于情志所傷，郁而不暢，暗耗肝陰，致使陰虧于下，陽亢于上，日久下虛上實，陰不制陽，陽氣升而無制，亢而化風，內風旋動，發為中風病。肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養。

主癥：

半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語。

次癥：

感覺減退或消失，眩暈耳鳴，腰酸腿軟，健忘失眠，咽干口燥。

舌脈：

舌質紅，少苔或無苔，脈弦細數。

1.中藥方劑治療

（1）大補元煎加減

治法：

滋養肝腎。

藥物組成：

熟地黃、山藥、山茱萸、杜仲、枸杞子、白芍、玄參、天冬、龜甲膠、鹿角膠、阿膠、丹參、當歸、紅花、雞血藤。

方義：

大補元煎出自《景岳全書》，以熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子滋補肝腎之陰，人參、當歸氣血雙補，杜仲益腎強腰，臨床按頭痛部位的不同選用不同的引經藥可提高治療效果，如太陽頭痛選用羌活、蔓荊子、川芎；陽明頭痛選用白芷、葛根；少陽頭痛選用柴胡、黃芩；厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本。如大便干燥加肉蓯蓉、當歸、火麻仁以滋液潤腸；失眠加首烏藤、合歡皮、酸棗仁以養血安神，面紅目赤、心煩易怒、眩暈頭痛者加鉤藤、石決明、龍骨以平肝潛陽；肢體強痙拘急著可加入全蝎、天麻、僵蠶等以息風止痙。

現代藥理研究：

補腎藥物可明顯降低脂質過氧化物含量、抗自由基、改善腦功能，能有效預防及治療因腎虛引起的腦動脈硬化、改善腦供血。大補元煎還具有降血脂、降血壓、降血糖、增強免疫功能等作用。

（2）左歸丸合地黃飲子加減

治法：

補益肝腎，養陰生津。

藥物組成：

干地黃、何首烏、枸杞子、山萸肉補腎益精；麥冬、石斛養陰生津；當歸、雞血藤養血和絡。

方義：

左歸丸功專滋補肝腎真陰，用于精血不足，不能榮養筋脈，腰膝酸軟，肢體不用等癥；地黃飲子功能滋腎陰，補腎陽，開竅化痰，用于下元虛衰，虛火上炎，痰濁上泛所致之舌強不語，足廢不用等癥。若腰酸腿軟較甚，加杜仲、桑寄生、牛膝補腎壯腰；腎陽虛，加巴戟天、蓯蓉補腎益精，附子、肉桂溫補腎陽；夾有痰濁，加菖蒲、遠志、茯苓化痰開竅。如偏癱較重者可加牛膝、木瓜、地龍、蜈蚣、桑枝等通經活絡之品；如舌質黯紅、脈澀等有血瘀證時加丹參、雞血藤、桃仁、土鱉蟲等以活血祛瘀；語言不利甚者加菖蒲、郁金、遠志開音利竅。

現代藥理研究：

補腎中藥具有促進神經生長的作用，可使易損區神經生長因子和誘向因子作用增強、抑制因子作用解除，誘導中樞神經系統增殖和定向分化，促進神經再生，使神經功能得以重建和恢復。如溫補腎陽之附子、活血化瘀之丹參等，對神經系統損傷有較好的修復作用。左歸丸方中的山茱萸、枸杞子、熟地黃、菟絲子、鹿角膠具有改善腦代謝或腦癥狀的藥理作用，山茱萸還具有降血脂作用，而枸杞子更是具有乙酰膽堿樣作用、抗自由基及降血脂等多種作用。

地黃飲子可滋腎陰，補腎陽，治療下元虛憊，虛陽上浮，痰濁上泛，阻塞竅道之喑痱證。臨床上已有大量研究表明地黃飲子在治療老年病中具有明顯的防治作用，而實驗研究也表明地黃飲子能降低腦組織中乙酰膽堿酯酶活性，提高學習記憶能力，對腦缺血再灌注損傷具有修復的功能，能抗氧化和自由基、減輕細胞凋亡、保護神經元等作用。林茵綠認為地黃飲子具有對抗自由基，提高機體抗氧化能力的作用及降低TNF-α含量，對急性腦缺血造成的腦損傷起到保護作用。何華發現地黃飲子可明顯減輕大鼠腦缺血再灌注損傷后神經功能障礙，減輕腦水腫，減少缺血再灌注腦梗死范圍和病理損害，表明地黃飲子對局灶性腦缺血再灌注損傷具有保護作用。李文英證實地黃飲子加減低劑量可以明顯增強缺血腦組織成纖維細胞生長因子受體1（fibroblast growth factor receptor 1，FGFR1）的表達，從而保護神經組織并促進其功能修復。

三、風痰瘀血型

證候：中醫認為，風痰瘀血痹阻脈絡型的發病機制為本虛標實，風痰瘀阻致使臟腑功能失調，氣血逆行、上沖犯腦致使痹阻、昏仆偏枯，血瘀、風動、痰阻是其主要病機特點，其中風為始發因素，風能助痰，風痰相煽，痰可生瘀、化風，瘀阻又可生痰化風，風、火、痰、瘀相互作用，致使機體陰陽失調，合而為病。

主癥：

半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木。

次癥：

頭暈目眩，舌質黯淡。

舌脈：

舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

1.中藥方劑治療

方劑：

化痰通絡湯加減。

治法：

活血化瘀，化痰通絡。

藥物組成：

半夏、茯苓、白術、膽南星、天竺黃、天麻、香附、丹參、大黃。

方義：

方中法半夏、茯苓、白術健脾化痰祛濕，香附疏肝理氣，調暢氣機，助脾運化；配丹參活血行瘀；膽南星、天竺黃清熱化痰，天麻平肝息風，大黃瀉熱通便。諸藥合用，標本兼治，痰濁化，瘀血散，脈絡通則諸癥除。氣虛甚者黨參易紅參；兼有陰虛者黨參易西洋參；心絞痛發作時，加用硝酸甘油片或冠心蘇合丸。若半身不遂重者可加天仙藤、伸筋草、雞血藤以增強活血通絡之力；瘀血重，舌質紫黯或有瘀斑，加桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀；舌苔黃膩，煩躁不安等有熱象者，加黃芩、梔子以清熱瀉火；頭暈、頭痛加菊花、夏枯草以平肝瀉火。痰熱偏盛者，加全瓜蔞、竹茹、川貝母清化痰熱；兼有肝陽上亢，頭暈頭痛，面赤，苔黃舌紅，脈弦勁有力，加鉤藤、石決明、夏枯草平肝息風潛陽；咽干口燥，加天花粉、天冬養陰潤燥。

現代藥理研究：

中醫學認為，瘀血堵塞脈道，使水液運行障礙，水滲出脈外，又進一步壓迫脈道，加重瘀血，終致瘀血、水液積于內，“不通則痛”。對于這一病理變化，西醫學多用脫水劑或激素治療，但副反應較多，效果不明顯。現代研究認為可以改善手術局部組織微循環，促進代謝產物的排泄。特別是利用活血化瘀藥物具有拮抗氧自由基產生的作用，減輕手術過程中產生的氧自由基對神經根的損傷。因此對于緩解疼痛，促進神經功能恢復，具有良好的效果。

2.恢復期及后遺癥期針灸治療

（1）頭針：

頭針即頭皮針，是在頭部刺激區針灸以治療病癥的一種療法。這個頭部特殊刺激區就是“頭針線”，中風恢復期及后遺癥期通過針灸或者叩擊方法刺激頭針線，達到刺激大腦皮質內相應組織調節生理功能，使其達到正常狀態。讓患者處于坐位或者平臥位，在頭皮對應運動區取穴，上點在前后正中線中點向后移5mm處，下點在眉枕線以及鬢角發際前緣相交處，運動區為上下兩點連線。下肢癱瘓，取對側運動區上1/5處扎針，上肢癱瘓，取對側運動區中2/5處扎針，失語癥狀，取右側運動區下2/5處扎針，這種針灸方法可以通過對舌體金津穴、玉液穴以及督脈百會穴、水溝穴、啞門穴針刺治療中風失語癥。

（2）體針：

以患側肢體陽明經穴位為主。上肢：肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關、合谷穴；下肢：環跳、伏兔、梁丘、足三里、陽陵泉、飛揚、昆侖、豐隆穴；口眼斜者加陽白、牽正、四白、頰車、內庭、太沖；失語患者加啞門、廉泉、通里、地倉、頰車。操作方法患者取仰臥位或側臥體位，每次辨證取穴7～8個，穴位行常規消毒。

3.恢復期及后遺癥期中藥外敷

（1）治半身不遂外敷藥方：

穿山甲、大川烏頭、紅海蛤各100g，搗為末，每周用15～20g，另將蔥白搗汁和上藥成餅，直徑5cm，外敷左右腳心，兩腳置于熱水盆中，使其出汗，見下肢發麻停用。每周2次。

（2）治手足攣縮外洗方：

槐枝、柳枝、楮枝、茄枝、白艾各50g，煎水3桶，浸泡手足至腕踝以上，每次15～20min，每日1次。

（3）治療中風肢體活動不利：

紅海蛤棋子大、生川烏去皮60g，炙山甲60g，伸筋草30g，上藥共為末，每料15g，搗蔥汁調成厚餅狀，約1.5～2cm，貼患肢腳心或手心，縛定，避風，隔3日1次，5次為1個療程。

（4）溫熨療法：

生川草烏、生南星、生半夏、火麻仁、桃仁、石菖蒲、川牛膝、蒼術、白芷、細辛、雞血藤各等份，研制為末，加入蔥頭、生姜絲，用白酒調勻裝入布袋，蒸熱后對患側肢體及患側頭面部反復溫熨，每日2次，每袋藥用2周。

（宋書婷　韓　輝　徐明安　王婷婷）