第二節　腦出血

腦出血是指非外傷性腦實質內出血，多在50歲以后發病，常在活動中或情緒激動時發病，發病后病情常于數分鐘至數小時內達到高峰。男性稍多于女性，寒冷季節發病率較高，發病率為每年（60～80）/10萬，在我國約占全部腦卒中的20%～30%。雖然腦出血發病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為30%～40%。

一、診斷依據

（一）發病年齡、病史及起病情況

按照腦出血的病因特點將腦出血分為原發性腦出血與繼發性腦出血。原發性腦出血是一種起源于腦部小血管的自發破裂的腦內出血，這一類腦出血沒有直接的發病原因，這是與繼發性腦出血區別的關鍵。這類腦出血類型占腦出血總數的85%左右，長期的高血壓和淀粉樣血管病使腦部血管逐漸發生病理性改變，容易導致腦部小血管自發破裂，最終導致原發性腦出血。繼發性腦出血是有直接原因引起的腦內出血，主要包括血管病變、腫瘤或血液成分異常等。這類腦出血約占全部腦出血的15%。這類腦出血的病因較多，主要有血管栓塞、血管畸形、顱內腫瘤、顱內炎癥等。

中老年患者在活動中或情緒激動時突然發病，大多數為50歲以上，有較長期的高血壓動脈硬化病史，發病迅速，在幾分鐘或幾小時內出現肢體功能障礙及顱內壓增高的癥狀。可迅速出現局灶性神經功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐、意識障礙等顱高壓癥狀應考慮腦出血的可能，結合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。

（二）臨床表現

1.不同區域特點

（1）基底核區（內囊）出血：

基底核區出血是腦出血中最多者，占60%～70%，主要表現為“三偏”，即對側不同程度的中樞性偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。意識障礙輕或無，優勢半球可有失語，病情相對較輕，可獲一定程度恢復。重型多為殼核和丘腦的大量出血，血腫侵及內囊或破入腦室，病情兇險，一旦發病，立即進入深昏迷，鼾聲呼吸，反復嘔吐，且常嘔吐咖啡色液體，面頰潮紅、大汗。檢查可見瞳孔不等大，兩眼同向偏斜，凝視病灶側，癱瘓側面頰隨呼吸鼓起并有漏氣，癱瘓下肢在平臥時外旋，肌張力低，巴賓斯基征陽性。極重型還可出現四肢強直性痙攣，病死率極高。

（2）腦葉出血：

又稱皮質下出血，發病年齡較輕，主要表現為頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀及各葉局灶體征，如單癱、失語、偏盲、抽搐或精神癥狀、智能障礙等。

（3）腦橋出血：

占腦出血的10%。輕者表現出單側腦橋損害體征，即相應的交叉性癱瘓和雙眼凝視癱瘓肢體側。重癥則迅速進入昏迷，四肢癱瘓，雙側病理征陽性，雙瞳針尖大小，中樞性高熱，呼吸障礙，去大腦強直，多在數h至48h內因呼吸循環衰竭而死亡。

（4）小腦出血：

占腦出血10%。輕者表現眩暈、嘔吐、一側性共濟失調、眼球震顫等。重者血液直接破入第四腦室，顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔形成而死亡。

（5）腦室出血：

分原發性和繼發性。繼發性系腦實質內出血破入腦室內者，以側腦室為多。原發性較少，此處僅指原發性腦室出血。如腦室出血量少，僅出現頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，似蛛網膜下腔出血，預后較好。若出血量大，發病即昏迷，瞳孔極度縮小，兩眼分離性斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱瘓，有陣發性強直性痙攣或去大腦強直、呼吸深、高熱、面部充血多汗，病情嚴重，預后極差。

2.具體癥狀表現

（1）自覺癥狀：

患者常突發劇烈頭痛，可伴有惡心嘔吐、眩暈；或突發一側肢體麻木無力，偏身感覺障礙，口角歪斜、流涎、失語或不能理解語言；或表現為精神障礙及認知障礙，昏不知人甚至昏迷。

（2）查體及軀體癥狀：

頸強直，肢體偏癱或輕度偏癱，偏盲，步態不穩、共濟失調、偏身感覺障礙、飲水嗆咳、吞咽困難、大小便失禁，中樞性面癱及舌癱、雙眼向病灶側凝視。

3.輔助檢查

顱腦CT掃描是診斷腦出血的首選方法；MRI對發現結構異常，明確腦出血的病因很有幫助。腦CT掃描檢查可見腦內血腫呈高密度區域，對直徑> 1.5cm的血腫均可精確顯示，可確定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無腦水腫和腦疝形成，確診以顱腦CT掃描見到出血病灶為準，CT對腦出血幾乎100%診斷。

二、治療

1.一般處理

臥床休息2～4周，避免情緒激動和血壓升高，有意識障礙、消化道出血者宜禁食24～48h，必要時應排空胃內容物。注意電解質平衡、預防吸入性肺炎和早期積極控制感染。

2.控制腦血腫增大

血腫擴大主要發生在出血后數h內，很少發生于24h后，2/3的患者在基線掃描1h內CT就顯示出明顯的血腫擴大，說明腦出血存在動態過程。所以早期積極控制血腫擴大對腦出血患者的預后有著重要意義。

3.控制血壓

理想的血壓是既要降低血壓控制破裂血管再出血，又要避免過度降壓影響腦灌注。美國心臟病學會和美國卒中學會卒中委員會指南均指出：應避免過快的降壓，避免收縮壓下降幅度> 20%。對于連續檢測提示顱內壓升高的患者，其目標血壓應適當提高，以保證足夠的腦灌注壓，降壓藥應選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑。2007年美國心臟病學會指南建議：①如果收縮壓> 200mmHg或平均動脈壓> 150mmHg，要考慮用持續靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監測頻率為每5min一次；②如果收縮壓> 180mmHg或平均動脈壓> 130mmHg，并有疑似顱內壓升高的證據，要考慮監測顱內壓，用間斷或持續的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓> 60mmHg；③如果收縮壓> 180mmHg或平均動脈壓> 130mmHg，并且沒有顱內壓升高的證據，考慮用間斷或持續的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標血壓為160/90mmHg），每隔15min給患者做一次臨床復查，使收縮壓維持在180mmHg以下，平均動脈壓維持在130mmHg以下。中國指南推薦：血壓> 200/100mmHg時，可降顱內壓同時慎重平穩降壓治療，使血壓維持在略高于發病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，可暫時不用降壓；收縮壓< 165mmHg或舒張壓< 95mmHg，不需要降壓治療。目前為止，對于原發性腦出血而言，幾乎沒有前瞻性研究支持一個特定的血壓閾值，也不清楚在腦出血發病后數h內積極控制血壓能否在不影響血腫周圍腦組織灌注的情況下減少出血。目前由NINDS資助的急性腦出血抗高血壓治療研究于2005年開始，旨在對腦出血患者的血壓控制進行探討。這項研究計劃將收縮壓降至3個預定水平：170～200mmHg、140～170mmHg和110～140mmHg。另外，一項Ⅲ期國際隨機試驗研究顯示：在密切監護下早期積極的降壓是可行并安全的治療措施，對腦出血患者可限制其腦內持續出血20%～30%。可見腦出血急性期的降壓治療仍存在分歧，需進一步探討研究。

4.止血治療

止血藥物如6-氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶等對高血壓動脈硬化性出血的作用不大，如果有凝血功能障礙，可針對性給予止血藥物治療，例如肝素治療并發的腦出血可用魚精蛋白中和，華法林治療并發的腦出血可用維生素K₁拮抗。

5.早期手術治療

腦出血后，致殘及致死的主要原因是血腫的顱內占位效應及血腫本身對腦及血管的一系列病理損害。理論上手術能及時清除腦內血腫，減少或解除血腫對周圍組織的壓迫，使被擠壓移位的部分腦組織及時復位，改善局部循環，使繼發性腦水腫，腦缺氧減輕，顱內壓降低，能明顯降低死亡率，提高生存質量。目前手術治療方法有：①開顱血腫清除手術；②微侵襲手術；③小骨窗血腫清除術；④CT導向穿刺血腫抽吸術，錐顱腦內血腫碎吸術；⑤立體定向清除術；⑥立體定向內窺鏡手術；⑦神經導航輔助微創手術。超早期（≤7h）微創術治療優于早期或延期手術。研究表明，高血壓腦出血發病后20～30min即已形成血腫的最大范圍而出血停止，6～7h血腫周圍神經組織出現水腫、變性，此時如及時解除壓迫，受損神經元尚可恢復，繼發性的腦損傷輕，病后腦功能恢復良好，后遺癥少。有研究對6～24h和> 24h兩個時間段進行比較，結果顯示：7～24h組病死率明顯低于> 24h組。因此盡早清除血腫是阻止再出血、控制腦水腫、搶救成功的關鍵，對降低病死率、提高生存質量起著重要作用。

6.腦血腫清除

有研究表明腦出血后血腫本身在腦水腫形成中起到主要作用。腦內血腫釋放的某些活性物質及血液成分可能是腦血腫產生的物質基礎。有學者研究發現腦水腫區的蛋白來自血腫本身。有人證實凝血酶在腦出血后腦水腫形成中起著非常重要的作用。另外，血紅蛋白、白細胞、炎癥因子、補體途徑、MMP-9、水通道蛋白等物質均與腦出血后腦水腫的形成密切相關，它們均來自腦血腫本身。所以，超早期血腫清除在理論上是最好的治療措施。

7.抗凝治療

一般來說房顫患者需要進行抗凝治療來預防栓塞的發生，但對于自發性腦葉出血來說，由于再次出血的風險相對較高，故指南建議，對于該類患者應避免使用長期抗凝治療作為非瓣膜性房顫的治療方法。但對于非腦葉出血可考慮抗凝治療。所有患者腦出血后均可考慮抗血小板治療，特別是在有確切適應證（如動脈粥樣硬化斑塊形成等）需要這些藥物治療時。但目前臨床醫生對于腦出血后的抗栓治療顧慮重重，因擔心出血而使許多本該抗栓治療的患者未能及時預防而導致血栓事件的發生。應引起我們臨床醫生的高度重視。關于他汀類藥物的應用，雖然有研究提示高劑量的阿托伐他汀在預防腦梗死復發中與腦出血的發生存在一定的關系，但目前還沒有足夠的證據推薦在腦出血后尤其是存在確切適應證時限制他汀類藥物使用。這也是作為新的推薦寫入指南。

8.亞低溫療法

局部亞低溫腦保護治療結合常規治療能減輕腦出血患者腦水腫量，改善腦出血患者的神經功能缺損，提高臨床療效。

9.康復治療

腦出血后，只要患者生命體征平穩、病情不再進展，宜盡早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能，提高生命質量有益。

三、最新研究進展

（一）病因病理

腦出血占所有卒中的10%～20%，是目前循證醫學證實有效治療手段較少的卒中之一。腦出血病理生理有三個重要階段：①腦動脈的破裂；②血腫形成及擴大；③血腫周邊的水腫。這三個階段互相影響，是引起腦出血早期神經功能惡化及后期預后的重要因素。

腦出血后血腫本身，血腫的增大及腦水腫的發生是影響神經功能和預后的重要原因。腦水腫與血液凝固、凝血酶生成和稍晚期的紅細胞破壞、血紅蛋白釋放有密切關系，補體激活和炎癥反應也在其中發揮作用。早期血腫清除術能夠干擾血腫擴大，水腫形成，阻斷血腫內各種有毒成分的級聯反應，理論上是最佳的治療措施，但仍需大量臨床隨機實驗驗證其利弊及時機的選擇，同時腦水腫發展過程中的理論研究為腦組織出血的治療提供了發展空間，有待于我們進一步研究。

腦出血后血凝塊和血液釋放大量凝血酶，腦出血24h內是由凝血酶釋放引起的細胞毒性水腫，后期凝血酶通過激活凝血酶受體使腦微血管內皮細胞發生收縮，細胞間隙增大破壞細胞間的緊密連接，增加細胞通透性，從而破壞血-腦屏障引起血管源性水腫。研究發現凝血酶抑制劑能降低腦出血誘導的損傷，凝血酶的作用依賴于血腫的體積。而且有報道凝血酶在腦出血后腦恢復及神經發生上有作用。

腦出血后血-腦屏障的破壞，這個過程可能促進白細胞浸潤，但也可能是炎癥反應的結果。白細胞衍生的活性氧、促炎癥因子、化學增活素、基質金屬蛋白酶都參與了血-腦屏障的破壞。動物實驗研究顯示炎癥不只損傷腦組織而且對腦組織恢復也有作用。腦出血后的腦損傷通過炎癥修復的作用還沒有被證實。

腦出血后血漿中的補體會進入腦組織，腦出血后補體激活，膜攻擊復合物形成。膜攻擊復合物在紅細胞溶解中起重要作用，與血紅蛋白及鐵的釋放也有關，最終導致血腫周圍神經元、神經膠質細胞和血管的破壞。補體級聯激活同樣能產生強有力的白細胞化學趨化物，并且激活小膠質細胞及肥大細胞，這些都能增強腦出血后的炎癥反應。

許多研究表明血紅蛋白及其降解產物在腦出血后的腦水腫起著重要作用。紅細胞溶解發生在腦出血后的6～8日，釋放出血紅蛋白和珠蛋白，血紅蛋白最終裂解為鐵離子、一氧化碳、膽紅素，被認為有直接及間接的神經毒性。動物實驗證實，使用鐵離子螯合劑可改善腦出血患者的預后。

基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是一種與鋅有關的金屬蛋白酶，是最重要的細胞外基質降解酶之一，可增加血管通透性，使纖維蛋白等大分子物質進入腦組織引發腦水腫。相關研究觀察到MMPs在腦出血小鼠中的作用，發現野生型小鼠的腦組織含水量較MMPs基因敲除小鼠顯著增高。

研究表明，腦出血后血腫周邊及遠隔部位可出現不同程度的局部腦血流下降，下降程度可能與血腫的大小、部位有關。研究表明，缺血半暗帶的存在與局部腦血流下降、炎癥反應及產生的腦水腫有關。因此，干預這些半暗帶產生的因素，使其向正常組織轉化或使它穩定不繼續惡化，有望使受損的組織功能恢復。半暗帶的實質是病灶內神經元因多種原因導致了不同程度的病變且出現功能障礙，但因其形態結構完整，處于可逆狀態，此時如果有血管再通及側支循環形成，則可以阻止其進展。

腦出血病理機制的研究已取得一定的進步，但其發生、發展的具體機制非常復雜，尚不十分清楚。明確其病理機制的通路、靶點，以及各通路間相互介導、影響因素，可為臨床治療提供可靠的科學依據，必然會改善腦出血患者腦損傷造成的不良結局，恢復神經功能，提高其生存率和生活質量。

（二）診療進展

腦出血的治療一直是神經內外科探討的重點。規范治療和綜合管理能明顯降低病死率，改善腦出血的結局。超早期止血、控制顱內高壓、急性期合理降低血壓、腦室內組織型纖溶酶原激活劑溶栓和微創手術等技術的合理應用，有望改變目前腦出血匱乏的臨床治療策略，降低病死率，改善患者遠期生存質量。迄今為止尚無確切證據證明手術治療優于內科治療。

1.藥物

內科藥物治療上，主要有兩方面治療防止急性期血腫擴大：降壓治療、止血劑的應用。降壓治療又包括血壓的控制和顱內高壓的處理兩方面。控制血壓，理想的血壓是既要降低血壓、控制破裂血管再出血，又要避免過度降壓影響腦灌注。一項Ⅲ期國際隨機試驗——急性腦出血強化血壓降低研究顯示：在密切監護下早期積極的降壓是可行并安全的治療措施，對腦出血患者可限制其腦內持續出血大約20%～30%。以往的研究認為腦出血后的血壓升高是一種代償性反應，其主要原因是顱內壓升高，故控制血壓應以脫水降顱壓為首選，但最近研究顯示，更積極的降壓治療獲益更大。腦出血急性期收縮壓低于150mmHg，9%患者血腫擴大，而收縮壓控制在160～180mmHg，30%患者血腫擴大。

目前臨床上治療顱內高壓的藥物主要有甘露醇、甘油果糖及人血白蛋白、利尿劑等。研究表明半劑量（125ml/次）甘露醇或改用其他降低顱內壓藥物，可以提高安全性。相對于甘露醇，甘油果糖藥性較平緩，對腎臟毒性較小，適用于輕癥患者，以及腎功能不全者。對于出血量較多，病情較重者，可以采用甘露醇（125ml/次）聯合甘油果糖的方案。

研究表明，高血壓性腦出血后建議盡早行CT血管造影（CT angiography，CTA）及增強CT檢查，CTA及增強CT的斑點征與早期血腫擴大的發生及程度有關，可以作為腦出血早期血腫擴大的可靠預測指標，具有較高的敏感性和特異性。將42例患者納入研究，24h內行第二次CT平掃，結果顯示共有13例（占31%）出現血腫擴大，其中8例（62%）在CTA上存在斑點征，12例（92%）在增強CT上存在斑點征；而在未出現血腫擴大的患者中，無1例存在斑點征。早期腦出血斑點征指導止血劑的應用，患者最有可能通過“斑點征”從應用止血劑中獲益。近年來隨著腦出血發病機制及rFⅦa（基因重組活化凝血因子Ⅶ，recombinant activated factor Ⅶ）的研究，提倡在早期使用rFⅦa。另一個實驗rFⅦa是否可以有效減少血腫體積增大的大型臨床隨機對照試驗顯示：出血發生4h內使用rFⅦa可以減少顱內血腫的增大，降低患者的病死率，以及改善90天的神經功能。

2.手術

腦出血后，致殘及致死的主要原因是血腫的顱內占位效應及血腫本身對腦及血管的一系列病理損害。理論上手術能及時清除腦內血腫，減少或解除血腫對周圍組織的壓迫，改善局部循環，使繼發性腦水腫，腦缺氧減輕，顱內壓降低，能明顯降低死亡率，提高生存質量。血腫擴大主要發生在出血后數h內，很少發生于24h后，早期積極控制血腫擴大對腦出血患者的預后有著重要意義。近十幾年來，由于微創技術不斷發展成熟，微創或微侵襲技術應用于腦出血的治療越來越普遍，常用的手術有神經內鏡下清除血腫、“鎖孔”顯微手術清除血腫、錐顱血腫碎吸術、穿刺液化引流術（主要有硬通道微創顱內血腫清除術及軟通道微創顱內血腫清除術兩種）。相關研究顯示，發病后24h后進行手術的患者的生存質量與發病后24h內進行手術的患者相比較差。這主要因為發病24h內血腫周圍腦組織繼發性損害較輕，在這個時間段進行手術有利于術后神經功能的恢復。

3.其他

局部亞低溫腦保護治療結合常規治療能減輕腦出血患者腦水腫量，改善腦出血患者的神經功能缺損，提高臨床療效。亞低溫治療一直是降低顱內壓、減輕腦水腫的重要措施，主要通過抑制腦代謝、維持血流、保護血-腦屏障、減少鈣離子內流等減輕腦水腫，減少腦細胞結構的破壞，促進細胞間信號傳遞的恢復，促進腦細胞功能的恢復。

今后腦出血治療的臨床研究重點應該主要是如何迅速止血及防止血腫擴大，如何更有效地清除顱內血腫并減少手術造成的再出血和神經損傷，如何在緩解腦出血后顱內高壓的同時，保證有效的腦灌注壓及對腦出血后腦與其他各臟器間相互作用對治療的影響。在腦出血治療的基礎實驗方面，盡量應用老年并且存在共患病的動物模型，以更好地模擬人類腦出血發病的情況，進而使腦出血后腦損傷的病理生理機制研究更加有效。