第一章　腦干出血外科治療發展史

腦干出血的外科治療歷史相對較短。CT出現之前，大部分研究集中在臨床表現及病理研究上，診斷往往依靠尸檢來明確。CT出現之后，發現腦干出血預后并非像之前報道的那樣，死亡率高達90%，仍然有部分患者預后較好，而且有學者開始嘗試通過外科手術來治療腦干出血。

一、腦干出血的發現

腦干出血（brainstem hemorrhage, BSH）最早于1812年由Cheyne首次在關于腦卒中與嗜睡一文中有所描述。Cheyne即后來Cheyne-Stokes呼吸異常模式發現者之一。1932年Dandy首次報道了1例原發性腦干血腫。1939年K?rnyey詳細描述了一例腦橋出血患者從發病到死亡再到尸檢的完整過程。1973年羅馬尼亞神經外科醫生Arseni報道了2例原發性腦干血腫并回顧之前所有11例類似病例，指出原發性腦干血腫（haematoma）與出血（haemorrhage）鑒別要點，如腦干血腫局限，發病緩慢，以偏癱、面癱及輕度意識障礙為主要臨床表現；而腦干出血則發病突然，進展迅速，患者多出現昏迷、高熱、呼吸障礙、四肢癱等。作者之所以強調原發腦干血腫與出血鑒別的重要性，因為他們認為兩者治療方式截然不同，腦干血腫以手術治療為主，而腦干出血則只能保守治療。這里提出的腦干出血即是高血壓性腦干出血的雛形。但直到1988年，Mangiardi才明確將高血壓性腦干出血（hypertensive brainstem hemorrhage, HBSH）與其他腦干出血性疾病區別開來。按照他的定義，高血壓性腦干出血是發生在老年患者的彌漫性腦干出血性疾病，伴有嚴重且不可逆的神經功能障礙，因此死亡率極高。特別指出HBSH常常合并有系統性高血壓，需要與腦干海綿狀血管畸形相鑒別。

二、高血壓性腦干出血外科治療發展史

高血壓性腦干出血的外科治療發展史離不開CT的臨床應用。CT自1972年發明出來以后，于1974—1976年開始應用于臨床，1980年才真正普及。因此，高血壓性腦干出血的外科治療始于20世紀80年代末，起自亞洲國家。最早的手術治療方式是立體定向下腦干出血血腫穿刺引流。立體定向技術治療腦出血是1978年由Backlund等學者首次報道，其原理是在CT計算引導下精準定位，首次盡可能抽出液化血，后期通過注射溶血酶溶解固態血凝塊引流。該治療方式優點是無須開顱，減少了開顱顯微手術對患者腦干及其他部位重要組織結構的損傷。此方法操作步驟也比較簡單，應用操作時間比較短，精準定位血腫位置，適合難以承受開顱手術以及年老體弱的腦干出血患者。另外，定向血腫穿刺抽吸術手術難度和對手術條件的要求并不高，便于在基層醫院實施及推廣。缺點同樣顯著，如血腫的清除是緩慢進行，血腫對腦干組織的毒性作用持續存在；血腫溶解引流往往不徹底，術后血腫殘留；再者，定向穿刺抽吸術往往需要出血穩定之后進行，超早期穿刺血腫出血風險較大；與開顱手術不同，定向穿刺抽吸術不能處理責任血管，術后再出血可能性較大。1989年，日本學者Takahama等首次報道了立體定向穿刺抽吸血腫手術治療腦干出血的療效，研究對象為9例高血壓性腦干出血手術患者，對照組為同期46例保守治療患者。手術時間在出血后4~22天，平均7.7天。結果顯示手術組患者預后傾向優于保守治療組；對術前意識障礙較輕者（日本昏迷評分JCS 10~100分）或血腫呈單側基底被蓋型及雙側被蓋型患者，手術治療還可改善神經功能。1990年，另一位日本學者Shitamichi同樣予以CT立體定向穿刺抽吸腦橋血腫，將預后分為好、一般、差和死亡四個級別，比較20例手術患者（平均年齡57.1歲，血腫量6.5mL）與25例保守患者（平均年齡59.5歲，血腫量10.5mL）的預后情況，發現手術患者9例恢復良好，4例一般，7例預后差。按照入院意識狀況進行分層分析，結果顯示淺昏迷患者（JCS100分）無論何種治療方式預后皆好，昏迷-深昏迷患者（JCS 200~300分）保守組死亡率達到90%，而手術組為0；按照血腫量進行分層，結果顯示5mL以下者兩組預后良好，5~10mL者手術療效好于保守治療，>10mL者手術療效差但保守治療無一存活。這一研究結果顯示手術治療能夠改善重癥腦干出血預后。2001年，日本學者Hara等再次證明了立體定向穿刺抽吸術在治療腦干出血中的作用。37例腦干出血患者入院意識從嗜睡到淺昏迷，其中1988—1990年及1995—1996年兩個時間段共18例患者行CT定位下立體定位抽吸手術治療，而1991—1994年間19例保守治療患者為對照組。3個月后手術組13例患者意識改善明顯，而保守組只有8例患者意識恢復良好。

1998年，韓國學者Hong JT等探討了手術時機與預后的關系。13例重型高血壓性腦橋出血患者手術前格拉斯哥昏迷評分4~9分，血腫量10mL以上，分為發病24小時內早期開顱手術組和晚期開顱手術組，晚期手術組為發病后保守治療6~20天后病情惡化患者，結果顯示早期手術不能獲益，而晚期手術4例患者有3例格拉斯哥昏迷評分恢復到7~11分，因此他們認為對部分保守治療期間病情惡化的患者可能有效。此研究結果與通常認為的腦出血應盡早手術，以盡快解除血腫壓迫及減少血腫腦組織毒性作用時間的觀點相左，結論是否是由于腦干出血手術治療特殊性還是受納入樣本量太少，抽樣誤差大影響仍需進一步論證。

2007年德國學者Rohde等從病理生理機制的角度報道了58例自發性腦干血腫的治療經驗。他們將腦干血腫分為兩大類：動脈血管疾病相關（arteriopathic）和非動脈血管疾病相關（non-arteriopathic）。前者往往伴發高血壓，后者常由海綿狀血管畸形引起。對于前者，他們認為患者一發病就出現昏迷等嚴重意識障礙意味著腦干網狀激活系統直接破壞，無論手術與否，這種原發損傷是不可逆的，意識障礙不可能恢復，因此針對此類患者不推薦手術治療，文中15例此類患者11例保守治療，4例合并腦積水僅行腦室外引流，無一例存活。這種觀點代表了歐美主流觀念。Lawton教授是美國巴洛神經研究所主席，腦血管病領域的著名教授，他發表評論文章指出高血壓性腦干出血手術治療是徒勞的。當然，這種觀點的提出是基于西方國家的價值觀，即“生活質量高于生命本身”，因此具體治療方式需要結合當地實際情況而定。

2011年，韓國學者Jang JH等報道了迄今為止病例數量最大的腦干出血手術治療的病例對照研究，86例患者行立體定向穿刺抽吸術或開顱血腫清除術或單純腦室外引流術，結果認為手術治療（不同手術方式如開顱、立體定向抽吸、腦室外引流）可以降低30天死亡率，但不能改善90天神經功能預后（改良Rankin評分）。由于手術納入了單純腦室引流的手術方式，因此血腫清除的療效結果受到一定程度的影響。

上述研究對象絕大多數是重型腦干出血患者，即術前意識差（格拉斯哥昏迷<12分），合并血腫量大（>5mL）的病例。輕型腦干出血患者往往接受保守治療后恢復良好，對此類出血手術是否能進一步改善預后仍不清楚。2018年德國學者Ichimura等報道了5例輕型原發性腦干出血患者（血腫量<5mL，非昏迷患者）的顯微手術治療結果，發現5例患者神經功能預后評分明顯改善，其中3例意識障礙患者術后明顯改善，4例偏癱患者運動功能改善，3例動眼神經損害患者中2例有改善，2例面神經功能障礙者全部改善，1例自發呼吸功能改善。此項研究填補了輕型腦干出血手術治療的空白。值得注意的是，輕型腦干出血的手術要求更高，應該是在不增加新的神經功能廢損的基礎上進行。同樣，此研究病例數少，療效需進一步研究觀察。

國內高血壓性腦干出血的手術治療開始于20世紀90年代末。如1999年諸葛啟釧報道了CT監護立體定向幕上入路抽吸治療高血壓性腦干血腫，38例治療后，死亡21例（55.3%）；2003年張月高等對4例高血壓性腦干出血進行顯微手術治療，術后均存活良好。特別提出的是，四川大學華西醫院游潮教授于2005年在國內首次成立高血壓腦出血亞專業組，專門研究高血壓腦出血疾病，先后就高血壓性腦干出血的手術指征、手術策略及手術預后預測等手術各方面進行系統研究，對高血壓性腦干出血手術治療的推廣做出了突出貢獻。提出具體手術指征如下：①血腫量>5mL，血腫相對集中；②格拉斯哥昏迷評分<8分，伴神經功能進行性惡化；③生命體征不平穩，特別是需要呼吸機輔助呼吸的患者；④患者家屬手術治療意愿強烈。同時提出顯微鏡直視下“腦干無牽拉、血腫輕吸引、責任血管弱電凝”的操作要點。作者進一步總結按照此手術指征進行手術的患者預后，發現手術患者1個月死亡率為31.1%，15.6%的手術患者在術后3個月神經功能恢復良好。多因素結果分析顯示血腫量，入院時格拉斯哥昏迷評分，出血分型與死亡有關，而血腫量，入院格拉斯哥昏迷評分，血腫縱向擴展與神經功能恢復有關。隨后的對比研究顯示46例手術治療與240例保守治療患者相比，手術治療明顯降低6個月死亡率（30.4%vs 70.4%），尤以發病后6小時內超早期手術療效最為顯著。結果同樣顯示手術增加了重殘率（32.6%vs 8.8%）。至此，游潮教授團隊首次在國內從多個角度闡述了開顱顯微鏡下清除腦干出血的療效及結局。

近年，立體定向血腫穿刺抽吸術治療腦干出血在國內也十分流行。2005年劉鳳強等在立體定位系統引導下向靶點穿刺置管抽吸、尿激酶灌洗引流治療腦橋出血。10例患者血腫體積平均9.5mL，發病至手術時間平均8小時。具體操作簡述如下：參照術前頭部CT選擇血腫最大橫截面的中心為靶點，選擇上項線下方、乳突后各2.5cm處作為入顱點，將前端有多個側孔內徑為2.0mm硅膠管套入導向針，在定向系統引導下緩慢導入血腫內，拔除導向針，抽吸液態血，生理鹽水加尿激酶5 000~10 000U緩慢沖洗血腫腔；術后每6小時注入尿激酶至血腫腔，夾管2小時后開放引流管直至復查血腫大部分清除后拔除引流管。10例患者7例存活，5例功能恢復良好。2009年天津武警醫學院張賽等使用同樣方法結合側腦室穿刺、持續顱內壓監測及亞低溫等治療20例重型高血壓性腦干出血，18例存活，其中恢復良好7例，認為術后聯合實施亞低溫療法加以有效的顱內壓監測可提高腦干出血治療的成功率。2015年有學者比較立體定向下經顳下與枕下兩種手術入路治療腦干出血的手術效果，發現顳下組與枕下組預后良好率、重殘率及病死率無統計學差異。具體采用哪種入路是血腫位置而定，呼吸困難或血腫位置位于中腦、腦橋上部者適合選用經顳下入路；血腫位置位于腦橋及第四腦室者適合選用經枕下入路。2019年張少偉等設立對照組，評估立體定向穿刺抽吸手術和常規保守治療重型腦干出血的臨床療效，得出立體定向穿刺抽吸手術治療重型腦干出血的療效好于常規保守治療結論。同年，浙江大學醫學院附屬第二醫院劉鳳強等采用立體定向穿刺抽吸術治療原發性腦干出血47例，發現術后1天顱內殘存血腫量平均為2.7mL，血腫清除率平均為75%。術后殘留血腫大于3mL者采用尿激酶輔助溶血。結果顯示30天病死率為14.9%，多因素分析顯示血腫分型是術后存活的獨立危險因素，當血腫越過中線并且超過腦干3/4時死亡率明顯升高。這些研究結果極大地促進了立體定向血腫穿刺抽吸治療腦干出血的應用，目前國內一些基層醫院也在逐漸開展此類手術。

神經內鏡在神經外科手術中的使用是目前的研究熱點。自2016年以來有學者嘗試將神經內鏡用來治療腦干出血。他們采用枕下后正中入路神經內鏡輔助顯微手術治療腦干出血破入第四腦室患者。所有患者手術前意識障礙重（淺昏迷~深昏迷），血腫量在6~15mL，采用枕下后正中入路，沿第四腦室出口，用顯微吸引器在第四腦室內緩慢輕柔吸除第四腦室內血腫后常規導入神經內鏡尋找到腦干背側皮質血腫破潰口，沿破口予吸引器輕柔緩慢吸除腦干內殘余血腫。在顯微手術中輔助使用神經內鏡技術有利于尋找腦干口及腦干內出血點，最大程度清除血腫，同時避免二次損傷和有效止血。術后復查頭顱CT示腦干血腫清除率達到90%以上，隨訪期間恢復良好，療效對于此類患者來說應該是十分理想的。

隨著術中定位及監測技術的進步，ROSA機器人及電生理監測技術也被應用于腦干出血的手術治療中，腦干出血的手術治療越發變得安全，較保守治療相比，死亡率得以大幅下降。如何提高術后存活者的生存質量仍然是神經外科醫生面臨的一大挑戰。

（陶傳元　游潮）

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