話議小柴胡湯

小柴胡湯是中醫(yī)十大名方之一，是治療傷寒少陽(yáng)證的基礎(chǔ)方，又是和解少陽(yáng)法的代表法。臨床應(yīng)用以往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，苔白脈弦為辨證要點(diǎn)。本方現(xiàn)代常用于治療感冒，流行性感冒，瘧疾，慢性肝炎，肝硬化，急慢性膽囊炎，膽結(jié)石，急性胰腺炎，胸膜炎，中耳炎，產(chǎn)褥熱，急性乳腺炎，睪丸炎，膽汁反流性胃炎，胃潰瘍等寒邪居少陽(yáng)，膽胃不和者。對(duì)于本方我們應(yīng)有一正確了解，才能在臨床治療上取得較好的療效。

小柴胡湯（《傷寒論》）

方藥：

柴胡_{半斤（24g）}　黃芩_{三兩（9g）}　人參_{三兩（9g）}　半夏_{半升（9g）}

炙甘草_{三兩（9g）}　生姜_{三兩（9g）}　大棗_12枚

功用：

和解少陽(yáng)。

主治：

1.傷寒少陽(yáng)證，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者。

2.熱入血室證，婦人傷寒，經(jīng)水適斷，寒熱發(fā)作有時(shí)。

3.黃疸、瘧疾以及內(nèi)傷雜病而見(jiàn)少陽(yáng)證者。

少陽(yáng)病的特點(diǎn)

少陽(yáng)病的特點(diǎn)在半表半里之間，由于發(fā)病的部位比較特殊，所以決定了可以從表而解，也可入里而病。邪在半表半里，無(wú)論是傳變而來(lái)還是直中而來(lái)，都說(shuō)明了人體正氣不足。如果正氣足，在表之邪可以正勝邪去，就不會(huì)入里。邪在半表半里，若用發(fā)汗解表的辦法，邪無(wú)法出來(lái)，如用瀉下法，病邪沒(méi)有在里，沒(méi)有積聚，沒(méi)有形成實(shí)的陽(yáng)明證，所以病在少陽(yáng)，但居半表半里之間，只能用和解之法，使病去人不傷。

少陽(yáng)證的特點(diǎn)

1.往來(lái)寒熱。少陽(yáng)經(jīng)脈循胸布脅，位于太陽(yáng)、陽(yáng)明表里之間，傷寒邪在少陽(yáng)，邪正相爭(zhēng)，正勝欲拒邪于表，邪勝欲入里并于陰，故往來(lái)寒熱。對(duì)此有兩種解釋?zhuān)鶃?lái)寒熱，就是熱時(shí)不寒，寒時(shí)不熱，或寒而后熱，熱后而寒，寒熱交替。寒是由于正不勝邪，正氣漸振，與邪爭(zhēng)到一定程度就發(fā)熱；寒熱之后，由于正氣沒(méi)有戰(zhàn)勝邪氣而繼續(xù)發(fā)寒，邪未能外出而解。

2.胸脅苦滿(mǎn)。也是因?yàn)樯訇?yáng)經(jīng)循行于胸脅之間，氣不得疏泄，所以胸脅苦滿(mǎn)，脹而不痛。

3.心煩喜嘔，默默不欲飲食。是由于經(jīng)氣不利，郁而化火，上擾犯胃，熏心所以心煩，難受了之后，就默默不欲飲食。少陽(yáng)證默默不欲飲食是陽(yáng)證，與心煩等相伴。嘔了之后，陽(yáng)氣一開(kāi)，膽經(jīng)郁氣即舒。

4.口苦咽干，目眩是少陽(yáng)提綱證的主癥，這是因?yàn)樯訇?yáng)相火郁而為熱，故口苦、咽干，上犯清竅而目眩。

組方特點(diǎn)

小柴胡湯只有七味藥，柴胡本身是少陽(yáng)經(jīng)發(fā)汗藥，用柴胡來(lái)散少陽(yáng)經(jīng)之邪，并能疏泄氣機(jī)之瘀滯，使少陽(yáng)半表半里之邪得以疏散，為君藥。用黃芩清在里之熱，實(shí)際是清少陽(yáng)之相火，為臣藥。柴胡之升散，得黃芩之降，兩者配伍，是和解少陽(yáng)的基本結(jié)構(gòu)。膽氣犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆，生姜又有散邪作用，為嘔家之圣藥。正氣不足，邪氣可能入里，所以必須補(bǔ)足正氣以防邪氣入里。故方中佐以人參、大棗益氣健脾，一者取其扶正以祛邪，二者取其益氣以御邪內(nèi)傳。脾正氣旺盛，邪無(wú)內(nèi)向之機(jī)，使邪從表去。炙甘草助人參、大棗扶正，且能調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，以解少陽(yáng)為主，兼補(bǔ)胃氣，使邪氣得解，樞機(jī)得利，胃氣調(diào)和，諸癥自除。

縱觀本方，既要透，又要清，既要祛邪，又要扶正。方劑本身是表里同治，寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，瀉就是祛邪，補(bǔ)就是扶正。抓住小柴胡湯主要的證和配伍的精髓，臨床上用時(shí)就可以適當(dāng)?shù)撵`活變化應(yīng)用。

◇關(guān)于“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的問(wèn)題

《傷寒論》指出：“傷寒中風(fēng)……但見(jiàn)一證便是，不必悉具。”這里“但見(jiàn)一證便是”的“一證”和“悉具”是一個(gè)辨證的說(shuō)法。小柴胡湯證很多，包括往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、心煩喜嘔、默默不欲飲食、口苦咽干、目眩等，不是等這些癥狀都出現(xiàn)時(shí)才用小柴胡湯，所以“但見(jiàn)一證便是”是說(shuō)只要看到小柴胡湯的一兩個(gè)主癥，可以反映少陽(yáng)證的問(wèn)題就可以用本方了。

對(duì)于“一證”既不可過(guò)寬，也不可過(guò)窄。過(guò)寬是說(shuō)少陽(yáng)證全部出現(xiàn)才用，過(guò)窄是說(shuō)只有一個(gè)口苦或一個(gè)咽干就用小柴胡湯，必須從辨證的角度來(lái)看待這個(gè)問(wèn)題，即只要看到少陽(yáng)證的一兩個(gè)主要證候就可以用小柴胡湯了。

小柴胡湯的運(yùn)用

在本方的運(yùn)用上，要做到當(dāng)用才用，不能在小柴胡湯證沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)用本方，如外感時(shí)用本方過(guò)早，就會(huì)使少陽(yáng)門(mén)戶(hù)開(kāi)，反使外邪入內(nèi)。不要認(rèn)為此方清和、表里、寒熱、補(bǔ)瀉都有，是平穩(wěn)的方劑，就可以隨便使用。不論是痢疾、瘧疾、黃疸，還是熱入血室，或婦女經(jīng)期，只有見(jiàn)到少陽(yáng)證時(shí)才可應(yīng)用本方。

原文對(duì)于此方的用法，有些地方在現(xiàn)今就不太適用，如果患者體質(zhì)壯實(shí)就不要用人參，如果胸脅苦滿(mǎn)厲害，可以用桔梗、枳殼以調(diào)理升降之氣；如果心煩喜嘔，舌苔白，小便又不利的，除半夏之外還可以用茯苓以利濕；寒熱重時(shí)，可以稍加大柴胡用量，不過(guò)用時(shí)要慎重；熱重時(shí)柴胡與黃芩的比例要有所變化，黃芩的用量可以加大，若舌苔黃，要分清是里熱還是食積，而決定用化熱痰藥還是清導(dǎo)藥。在暑天濕重時(shí)，應(yīng)去掉人參，可以加點(diǎn)藿香。

在小柴胡湯附方中有一個(gè)柴胡枳桔湯，即小柴胡湯去了一些扶正藥（人參、大棗、炙甘草），加了一些祛邪藥，枳殼、桔梗與陳皮，以行氣清熱化痰。本方證少陽(yáng)郁證比較明顯，有頭暈、兩頭角痛、耳聾目眩、舌苔白滑、脈弦，故此時(shí)不宜用大量寒藥，所以用小柴胡湯加減。枳殼、桔梗、陳皮暢胸膈之氣，有助于透表。本方為我們?cè)谂R床上加減使用小柴胡湯起到了示范作用。

臨床醫(yī)案

張某，女，64歲，2018年1月23日就診。

主訴：

咳嗽、咽痛1天。

病史：

著涼后出現(xiàn)咳嗽、咽痛，有痰、易咳出，伴頭暈，寒熱往來(lái)，乏力，周身酸痛，兩脅痛，進(jìn)食可。

檢查：

血壓130/80mmHg，雙肺呼吸音粗，咽后壁發(fā)紅，扁桃體無(wú)腫大，左側(cè)額紋變淺，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右偏，舌根苔白，左寸脈微浮，余脈弦細(xì)。血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比73.2%，胸片示雙肺紋理增粗。

西醫(yī)診斷：

支氣管炎，呼吸道感染。

中醫(yī)診斷：

咳嗽。

中醫(yī)辨證：

少陽(yáng)失和，風(fēng)熱犯肺。

治法：

和解少陽(yáng)，疏風(fēng)清熱，利咽止咳。

處方：

小柴胡湯合桑菊飲加減。

方藥：

柴胡_18g　黃芩_10g　桑葉_10g　菊花_10g

桔梗_10g　苦杏仁_10g　連翹_10g　前胡_10g

瓜蔞皮_10g　荊芥_10g　薄荷_6g　甘草_6g

2劑，中藥配方顆粒劑，開(kāi)水沖服，每日1劑，分2次服。

2018年1月24日，患者咳嗽、咽痛好轉(zhuǎn)，有痰、易咳出，頭暈，寒熱往來(lái)，流淚，乏力，兩脅痛，納呆，大便多日未排，舌根苔白，脈弦細(xì)。

柴胡_30g　黃芩_10g　清半夏_9g　生姜_9g

黨參_10g　大棗_10g　甘草_6g　瓜蔞_30g

連翹_10g　薄荷_6g　桔梗_10g　枳殼_12g

夏枯草_15g　菊花_10g

1劑，中藥配方顆粒劑，開(kāi)水沖服，每日1劑，分2次服。

2018年1月25日，咳嗽、咽痛明顯好轉(zhuǎn)，頭暈、寒熱往來(lái)好轉(zhuǎn)，流淚見(jiàn)好，乏力好轉(zhuǎn)，兩脅痛減輕，納呆，舌根苔白，脈弦細(xì)緩。

柴胡_30g　黃芩_10g　清半夏_9g　生姜_9g

黨參_10g　大棗_10g　甘草_6g　瓜蔞_10g

連翹_10g　薄荷_6g　化橘紅_12g　枳殼_12g

夏枯草_10g　菊花_10g

3劑，中藥配方顆粒劑，開(kāi)水沖服，每日1劑，分2次服。

后電話隨訪，服藥后痊愈。

診治思路：

患者咳嗽、咽痛、脈浮為風(fēng)熱犯肺表現(xiàn)，頭暈、往來(lái)寒熱、兩脅痛為典型少陽(yáng)失和，樞機(jī)不利，正邪交爭(zhēng)表現(xiàn)，故用柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，透邪外出，兼清里熱，桑葉、菊花疏散肝經(jīng)風(fēng)熱，荊芥、薄荷辛透表邪，桔梗、甘草清熱利咽，前胡、瓜蔞皮、苦杏仁調(diào)肺止咳。服藥2劑，咽痛、咳嗽等風(fēng)熱犯肺癥狀減輕，頭暈、往來(lái)寒熱、脅痛等少陽(yáng)失和、肝經(jīng)風(fēng)熱緩解不明顯，故二診加大柴胡用量至30g，用小柴胡湯原方以和解少陽(yáng)，扶正透邪，佐以夏枯草、菊花、薄荷疏散肝經(jīng)風(fēng)熱，桔梗、枳殼、瓜蔞調(diào)肺止咳。服藥后諸癥緩解，繼服3劑而愈。本病初期既有風(fēng)熱侵犯肝、肺兩經(jīng)表現(xiàn)，且有脅痛、往來(lái)寒熱等少陽(yáng)樞機(jī)不利、正邪交爭(zhēng)表現(xiàn)，因慮半夏、生姜、黨參、大棗溫燥，恐于風(fēng)熱去除不利，故不用，實(shí)踐證明是錯(cuò)誤的，既然有往來(lái)寒熱表現(xiàn)，說(shuō)明患者正氣不足，無(wú)力祛邪外出，就當(dāng)用小柴胡湯原方加味。

小柴胡湯類(lèi)方辨解

小柴胡湯是治療少陽(yáng)證的主方，而大柴胡湯是治療少陽(yáng)、陽(yáng)明合病方，柴胡桂枝湯是治療太陽(yáng)陽(yáng)明合病的方，柴胡加龍骨牡蠣湯卻是一例和解濕熱、扶正祛邪的方子，柴胡桂枝干姜湯不僅能和解少陽(yáng)而且有溫化水飲。

大柴胡湯（《金匱要略》）

方藥：

柴胡_15g　黃芩_9g　芍藥_9g　半夏_9g

枳實(shí)_9g　生姜_15g　大黃_6g　大棗_4枚

功用：

和解少陽(yáng)，內(nèi)泄熱結(jié)。

主治：

少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿(mǎn)痛，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。

方證辨解

本方證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病。從其主治癥來(lái)看，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，表明病變部位仍未離少陽(yáng)，嘔不止與郁郁微煩，則較小柴胡湯證之心煩喜嘔為重，再與心下痞硬或滿(mǎn)痛，便秘或下利，舌苔黃，脈弦有力等合參，說(shuō)明病邪已進(jìn)入陽(yáng)明，有化熱成實(shí)的熱結(jié)之象。

在治法上，病在少陽(yáng)，本當(dāng)禁用下法，但與陽(yáng)明腑實(shí)并見(jiàn)的情況下，就必須表里兼顧。《醫(yī)方集解》說(shuō)：“少陽(yáng)固不可下，然兼陽(yáng)明腑實(shí)則當(dāng)下。”

組方特點(diǎn)

本方系小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成，亦是小柴胡湯與小承氣湯兩方加減而成，是和解為主、瀉下并用的方劑。小柴胡湯為治傷寒少陽(yáng)病的主方，因兼陽(yáng)明腑實(shí)，故去補(bǔ)益胃氣之人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥以治陽(yáng)明熱結(jié)之證。

縱觀全方，方中重用柴胡為君藥，配黃芩為和解清熱，以除少陽(yáng)之邪；輕用大黃配枳實(shí)以?xún)?nèi)泄陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞為臣。芍藥柔肝緩急止痛與大黃相配可治腹中實(shí)痛，與枳實(shí)相伍以理氣和血，以除心下滿(mǎn)痛；半夏和胃降逆配伍大量生姜以治嘔逆不止，共為佐藥。大棗與生姜相配能和營(yíng)衛(wèi)而行津液，并調(diào)和脾胃，功兼佐使。

臨床體悟

總之，本方既不悖于少陽(yáng)禁下的原則，又可和解少陽(yáng)，內(nèi)泄熱結(jié)，使少陽(yáng)與陽(yáng)明合病得一雙解，可謂一舉兩得。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》所說(shuō)：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也。”然較小柴胡湯易專(zhuān)于和解少陽(yáng)一經(jīng)者，力量為大名曰“大柴胡湯”。

應(yīng)用本方時(shí)，既然為治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病，臨床上亦應(yīng)遵循“有一癥悉具”原則必見(jiàn)往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)，同時(shí)必見(jiàn)心下滿(mǎn)痛、嘔吐、便結(jié)之陽(yáng)明腑實(shí)證，但在用藥時(shí)應(yīng)有輕有重，重用和解之柴胡，輕用攻下之大黃，特別是方中生姜用量與柴胡并重，突出解半表之功。如果大黃用之太過(guò)，反而會(huì)傷正和引邪入里，故使用大柴胡湯一定要有度。

柴胡桂枝湯（《傷寒論》）

方藥：

柴胡_四兩　人參_一兩半　半夏_二兩半　黃芩_一兩半

桂枝_一兩半　芍藥_一兩半　大棗_六枚　炙甘草_一兩

生姜_一兩半

功用：

發(fā)散表邪，和解少陽(yáng)。

主治：

發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，肢節(jié)疼痛，微嘔，心下支結(jié)（胃脘及胸脅似有物支撐感）不能食，口苦，苔白，脈浮或弦。

方證辨解

本方即小柴胡湯與桂枝湯兩方各用半量的復(fù)方，為治少陽(yáng)與太陽(yáng)合病之劑。表證未解，故發(fā)熱惡寒，肢節(jié)煩痛；邪入少陽(yáng)，故嘔而心下支結(jié)。

方中取柴胡之半，以解少陽(yáng)之癥結(jié)；取桂枝之半，以解太陽(yáng)未盡之邪。外證雖在，而病機(jī)已見(jiàn)于里，故方名以柴胡冠桂枝之前，意在解少陽(yáng)為主，而治太陽(yáng)為兼，劑量雖小，為兩解太少之輕劑。

柴胡桂枝湯主要用于太少同病，證勢(shì)較輕者，后世常用此方加減治療肝木乘脾之心腹攣痛，傷風(fēng)發(fā)熱，自汗或鼻鳴、干嘔或戾氣上攻，寒疝腹痛，風(fēng)濕肢節(jié)疼痛。

柴胡加龍骨牡蠣湯（《傷寒論》）

方藥：

柴胡_四兩　人參_一兩半　半夏_二兩半　黃芩_一兩半

生姜_一兩半　桂枝_一兩半　茯苓_一兩半　大棗_六枚

龍骨_一兩半　牡蠣_一兩半　大黃_二兩　鉛丹_一兩半

功用：

和解清熱，安神鎮(zhèn)驚，扶正祛邪。

主治：

胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不能轉(zhuǎn)側(cè)，心下痞硬，沖氣上逆，臍腹動(dòng)驚，苔白或黃膩，脈沉弦細(xì)。

方證辨解

本方為和解鎮(zhèn)靜之劑，原為下正虛邪，痰熱擾沖，三焦壅滯而設(shè)。由于邪熱內(nèi)陷，胸陽(yáng)不展，故胸脅滿(mǎn)悶；胃熱上蒸，痰火擾沖，則煩驚譫語(yǔ)；邪阻三焦，決瀆不行，故小便不利；樞熱不利，經(jīng)氣壅滯則一身盡重，不能轉(zhuǎn)側(cè)。

病屬虛實(shí)互見(jiàn)，表里錯(cuò)雜，故法當(dāng)和解為主。方用桂枝、柴胡達(dá)邪外出而除身重；黃芩、大黃泄已陷之里熱而止譫語(yǔ)，半夏、鉛丹墜痰以止煩擾；茯苓合桂枝通陽(yáng)化氣而利小便；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；黨參、生姜、大棗益氣養(yǎng)營(yíng)、扶正祛邪。如此配伍則內(nèi)外錯(cuò)雜之邪自可盡解。

本方可治療頑固性脫發(fā)、失眠、精神分裂癥、腦膜炎后遺癥、更年期綜合征、驚悸及癲狂病等疾患。方中鉛丹有墜痰鎮(zhèn)驚作用，但性寒有毒，可用生鐵落代替，亦可用赭石代替。

柴胡桂枝干姜湯（《傷寒論》）

方藥：

柴胡_半斤　桂枝_三兩　干姜_二兩　黃芩_三兩

天花粉_四兩　牡蠣_二兩　炙甘草_二兩

功用：

和解少陽(yáng)，溫化水飲。

主治：

胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，滿(mǎn)而干嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者。

方證辨解

本方主治誤治后少陽(yáng)未解兼有水飲癥結(jié)之證，系由小柴胡湯化裁而來(lái)。方中柴胡、黃芩同用和解少陽(yáng)之邪；天花粉、牡蠣同用通飲開(kāi)結(jié)；甘草、桂枝、干姜同用溫化水飲，因不嘔故去半夏，因胃氣不虛，且水飲內(nèi)阻，故去人參、大棗之壅補(bǔ)。此為疏利少陽(yáng)半表半里之方，故初服正邪相爭(zhēng)而見(jiàn)微煩，復(fù)服則表里之陽(yáng)氣通，汗出而愈。

本方臨床應(yīng)用甚廣，能治寒多熱少，但寒不熱的瘧疾，并常用于柴胡證兼津虧而有痰飲內(nèi)結(jié)，沖逆作痛者，無(wú)論有無(wú)外感，誠(chéng)多有效。