第八講　《內經》仲景所說脾胃

李東垣為了說明自己的學術淵源于《黃帝內經》和醫圣張仲景，列舉原文講述，但是原文引用不是十分嚴密，有的中間部分內容省略，以致理解困難。張仲景的相關論述我也未能在張仲景原著里找到，不知出于哪個版本的《傷寒雜病論》。

【原文】

著論處方已詳矣，然恐或者不知其源，而無所考據，復以《黃帝內經》、仲景所說脾胃者列于下。

【講解】

前面有關著述處方已經非常詳細了，恐怕有的人不知這些醫學思想的來源，下面再把《黃帝內經》、張仲景所說的有關脾胃的內容列舉于下。

【原文】

《太陰陽明論》云：太陰陽明為表里，脾胃脈也，生病而異者何也？岐伯曰：陰陽異位，更虛更實，更逆更從，或從內，或從外，所從不同，故病異名也。帝曰：愿聞其異狀也？岐伯曰：陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內。故陽道實，陰道虛。故犯賊風虛邪者，陽受之，食飲不節，起居不時者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟。入六腑則身熱不得臥，上為喘呼；入五臟，則腹滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼。故喉主天氣，咽主地氣。故陽受風氣，陰受濕氣。陰氣從足上行至頭，而下行循臂至指端；陽氣從手上行至頭，而下行至足。故曰：陽病者，上行極而下；陰病者，下行極而上。故傷于風者，上先受之，傷于濕者，下先受之。

【講解】

太陰經、陽明經是互為表里的，足太陰經脈屬脾絡胃，足陽明屬胃絡脾。生病為什么會有那么多的差異？岐伯回答說，陰陽所處部位不同，虛實變化不斷發生，陰陽逆從變化不停，引起陰陽變化的內外因素不同，導致的疾病也各不相同。黃帝說：想知道他們的差異是什么。岐伯回答說：天氣屬陽，指空氣、陽光，天氣影響人體的與外界交流的皮膚與肺。地氣屬陰，指地球上人類賴以生存的一切，地氣影響人體的與外界交流的脾與胃。

“陽道實，陰道虛”，陽道是指陽氣旺盛之道，一年四季應春夏，一日之內應早晨至中午，這個時間段內天之陽氣逐漸充盛，所以講“陽道實”。陰道是指陽氣逐漸衰減之道，一年四季應秋冬，一日之時應下午至入夜，由于陽氣逐漸衰減，所以講“陰道虛”。

“犯賊風虛邪者，陽受之，食飲不節，起居不時者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟”。“賊風”就是當季的六淫之氣過盛，如夏天酷熱、冬天嚴寒。“虛邪”就是反季的六淫之氣，如夏天涼爽、冬天溫暖。賊風虛邪泛指各種外來的致病因素。外來六淫之邪侵犯陽性的對外部位（六腑），飲食過度、起居不規律傷害陰性的部位（五臟）。

“入六腑則身熱不得臥，上為喘呼；入五臟，則腹滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”，是講外感六淫之邪侵入六腑就會導致全身發熱、身痛不得安臥、呼吸喘促；五臟病變就會出現腹部脹滿不通、完谷不化、大便膿血等。

“喉主天氣，咽主地氣。故陽受風氣，陰受濕氣”，是講喉主天氣（空氣）的出入，咽主地氣（飲食）的出入。喉與肺接受流動空氣里的病邪（風邪）。咽到胃腸道整個消化系統接受隨飲食進入的病邪（濕氣）。

“陰氣從足上行至頭，而下行循臂至指端”，足三陰經從足走頭，手三陰經從胸走手。“陽氣從手上行至頭，而下行至足”，手三陽經從手走頭，足三陽經從頭走足。

“陽病者，上行極而下”，是說陽經病變從手往上走到頭頂后再往下走。“陰病者，下行極而上”，是講陰經病變往下走到腳再往上走。

“故傷于風者，上先受之”，是講風邪首先傷及喉與肺。“傷于濕者，下先受之”，是講濕氣首先傷及胃腸。

【原文】

帝曰：脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。

【講解】

脾病導致四肢痿弱不用的機制是什么？是由于四肢所需的氣血津液都來源于胃，四肢之所以沒有得到來源于胃的氣血津液，是因為脾病不能把胃所吸收的水谷精微轉輸到四肢，導致四肢氣血逐漸衰退、經脈不暢，肌肉筋骨都不能獲得氣血津液的營養，所以就痿廢不用了。

【原文】

帝曰：脾不主時何也？岐伯曰：脾者，土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也。脾臟者，常著胃土之精也。土者，生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也。

【講解】

為什么脾沒有獨主的時節？岐伯的回答：脾在五行屬土，管理中央（從內到外的全部），一直在一年四季長養著其他四臟，使其他四臟功能旺盛。所謂“各十八日寄治”是講相當于春夏秋冬每個季節各管了十八天，但不是指具體的哪十八天，這在《黃帝內經》講的沒錯，但后來解釋錯了。李東垣在《脾胃論》的第二篇《臟氣法時升降浮沉補瀉之圖》里就說“脾無正行，于四季之末各旺一十八日”，把十八日放在每一個季節的后十八天。《黃帝內經》里沒講是后十八天，它只是講一年四季，如果說按五臟來分的話，一年每一個臟管72天。脾在中央，把72天都平分給了其他四臟，但《黃帝內經》并沒有專指每個季節最后的18天，是李東垣講錯了。“不得獨主于時也”是講脾不會單獨對應某一個具體的時令，而是與其他四臟共同對應一年四季的每一天。“脾臟者，常著胃土之精也”，是講脾為胃行其津液，使來源于胃的水谷精微之氣發揮作用出來。

“土者，生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也”，是講土長養萬物，受天地的調控，在一年四季里脾管四季，在人身上就管全身，不單獨對應某一時節。

【原文】

《陰陽應象大論》曰：人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。故喜怒傷氣，寒暑傷形，暴怒傷陰，暴喜傷陽。厥氣上行，滿脈去形。喜怒不節，寒暑過度，生乃不固。《玉機真臟論》曰：脾太過，則令人四肢不舉，其不及，則令人九竅不通，名曰重強。又《通評虛實論》曰：頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。《調經論》曰：形有余，則腹脹，涇溲不利，不足則四肢不用。

【講解】

《陰陽應象大論》原文是“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風。人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐”。四時五行，變成了自然界的生長化收藏，產生了風寒暑濕燥火六氣。人體五臟也有生長化收藏，變出喜怒悲憂恐。喜怒情志異常傷精神；冷熱六淫傷形體。喜則氣緩傷陽，暴怒耗傷陰血。“厥氣上行，滿脈去形”，“厥氣”就是逆氣。漢字中含有“屰”這個部首，基本上都有“逆”的意思。到頭了返回來是“厥”。“足”字邊“蹶”，尥蹶子，它是蹄子往后上踢。金字旁，“镢”，镢頭，刨地用的，刨下去后往上拉回來。木字邊“橛”，橛子，打到地里后往上杵著。該那么走不那么走，反著走，這叫“厥氣”。“上行”，該往下走不往下走，往上走了。厥氣上行就是陰氣上行。“滿脈去形”，血液往前不順利，表現出來的就是滿脈，“去形”是瘦。血液不能正常運行，人就消瘦不長肉。見到滿脈去形的病人，脈弦滑有力，應該是有瘀血，要用血府逐瘀湯。七情過激、六淫多度，健康就會出毛病了。

《玉機真臟論》講脾“太過則令人四肢不舉”，“脾太過”是脾氣土氣過盛，濕氣太盛，就四肢不舉，人看起來很壯，但四肢沒有力氣。“脾不及”就是脾虛，與五臟相關的諸竅就不通。

《通評虛實論》講“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，是說腸胃功能異常可以出現頭痛、耳鳴、九竅不通。

《調經論》“形有余，則腹脹，涇溲不利，不足則四肢不用”，肥胖的病人，多有腹脹，月經小便不暢，這在現代臨床多見于多囊卵巢綜合征。形體消瘦的人多見四肢痿弱不用。

【原文】

又《氣交變大論》曰：歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛，清厥，意不樂，體重煩冤；甚則肌肉萎，足萎不收，行善瘈，腳下痛，飲發中滿，食減，四肢不舉。又云：歲土不及，風乃大行。霍亂，體重腹痛，筋骨繇復，肌肉酸，善怒。又云：咸病寒中，復則收政嚴峻，胸脅暴痛，下引少腹，善太息，蟲食甘黃，氣客于脾，民食少失味。又云：土不及，四維有埃云，潤澤之化不行，則春有鳴條鼓拆之政；四維發振拉飄騰之變，則秋有肅殺霖淫之復。其眚四維，其臟脾，其病內舍心腹，外在肌肉四肢。

【講解】

“氣交變”，天氣地氣互相交匯。“歲土太過”，就是土氣太盛之年。“雨濕流行”，雨多濕氣重。“腎水受邪”，濕氣過盛傷腎。“民病腹痛”，多見腹痛的病人。“清厥”，四肢涼。“意不樂”，心情不舒暢。“體重”，身體沉重，懶得動。“煩冤”，心情郁悶。“甚則肌肉萎”，肌肉萎縮。“足萎不收”，肌肉萎縮不能活動。吉蘭-巴雷綜合征，四肢不能動，肌肉萎縮，經常能發現生病之前兩三周，甚至一兩個月前有胃腸道的感染病史。“行善瘈"，四肢伸展不開。濕氣盛的時候容易出現神經系統的疾病。“意不樂”“煩冤”，精神障礙。“腳下痛”在吉蘭-巴雷綜合征、神經炎里都可見。“飲發中滿”，喝水后上腹脹滿。“食減”，飲食減少。“四肢不舉”，四肢沒有力氣。“歲土不及”，就是土氣不足之年。“風乃大行”，風就大了，自然界天氣越干越有風。“霍亂，體重腹痛，筋骨繇復，肌肉酸，善怒”，外界是風，在人體上就是動蕩太大，全部都是劇烈變化，霍亂就是這樣。“筋骨繇復”，繇和搖是一個意思，腿腳不利索，站不穩腿晃蕩。“肌肉酸”，是肌肉跳動。

“咸病寒中……”后邊有一段話，“復則收政嚴峻……”后邊也有一段話省略了。“收政”，秋天。“寒中”，脾胃虛寒。“胸脅暴痛，下引少腹”，脾胃受寒容易胸脅暴痛，少腹疼痛。“善太息”，愛長出氣。大家見到這種長出氣，一想就是生氣。臨床上善太息的病人原因有很多種的，有一種是心動過緩，因為氧氣不夠，所以要深吸一口氣來補足。“氣客于脾”，指邪氣傷脾。“民食少失味”，吃得少，食不知味。“蟲食甘黃”，胃腸道有蟲積，人瘦發黃。

“土不及，四維有埃云，潤澤之化不行”，土運不足，風沙四起，空氣干燥。“則春有鳴條鼓拆之政”，到春天就會出現大風，風吹枝條風聲響，風吹房屋瓦片飛。“發振拉飄騰之變”，出現震動、牽拉、漂浮、飛揚的現象，都是風大的表現。“則秋有肅殺霖淫之復”，到秋天就變成冷冽潮濕天氣，“肅”就是嚴肅，跟收一樣，就是涼，就是不讓它生長，壓抑它，“殺”就更嚴肅了。“霖”，雨一直下，不停地下。“淫”，過度，水濕過度。土氣不及，春天風大，秋天雨水多。“其眚四維”，“眚”，就是災害。土不及就會使東南西北四方出現災害。“其脾臟”，在人體就是和脾相關。“其病內舍心腹，外在肌肉四肢”，脾病在內為心腹部位，在外為肌肉四肢。

【原文】

《五常政大論》：土平曰備化，不及曰卑監。又云：其動瘍涌分潰癰腫，其發濡滯。其病留滿痞塞。從木化也。其病飧泄。又云：土太過曰敦阜，其味甘咸酸，其象長夏，其經足太陰陽明。又曰：其病腹滿，四肢不舉，邪傷脾也。

【講解】

“土平曰備化”，土氣正常，不卑不亢，作用是備化，使自然界所有的植物能夠得到很好、很完備的化生。“不及曰卑監”，“不及”是土氣不足。“卑”是低，“監”是被管控。“又云：其動瘍涌分潰癰腫”，土的病變可以表現以下種類，“瘍”是皮膚的熱爛，“涌”是水腫，“分”是皮膚裂，“潰”是糜爛，“癰”是大瘡，“腫”是腫脹。“其發濡滯”，“濡”是濕潤，“滯”是不順暢。“其病留滿痞塞”，“留”是停留，“滿”是濕氣重容易脹，“痞”是感覺上下都不通，“塞”就是堵住了。“從木化也”，受木的影響就大了，因為木克脾土，木氣就顯得旺盛。“其病飧泄”，完谷不化的泄瀉。

“土太過曰敦阜”，土氣盛人顯得比較胖。“其味甘咸酸”，土氣偏盛則植物味道偏于甘咸酸。“其象長夏”，土氣旺的氣候表現像長夏濕熱繁茂。對應的經脈是足太陰、足陽明。“其病腹滿，四肢不舉，邪傷脾也”，脾胃病出現腹滿、四肢無力。

【原文】

《經脈別論》云：太陰藏搏者，用心省真，五脈氣少，胃氣不平，三陰也，宜治其下俞，補陽瀉陰。《臟氣法時論》云：脾主長夏，足太陰陽明主治，其日戊己。脾苦濕，急食苦以燥之。又云：病在脾，愈在秋，秋不愈，甚于春，春不死，持于夏，起于長夏。禁溫食飽食，濕地濡衣。脾病者，愈在庚辛，庚辛不愈，加于甲乙，甲乙不死，持于丙丁，起于戊己。脾病者，日昳慧，日出甚，下晡靜。脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之。又云：脾病者，身重，善饑，肌肉痿，足不收，行善瘈，腳下痛。虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化，取其經太陰、陽明、少陰血者。

【講解】

“《經脈別論》云：太陰藏搏者，用心省真，五脈氣少，胃氣不平，三陰也，宜治其下俞，補陽瀉陰”，由于對這段文字理解不準確，暫時不解釋。

《臟氣法時論》“脾主長夏”，長夏季節脾的功能旺盛。“足太陰陽明主治”是講長夏季節脾胃功能旺盛。“其日戊己”是講逢“戊己”的日子都與脾胃功能相關。“脾苦濕，急食苦以燥之”，濕困脾胃時，趕緊吃苦味藥來燥濕。“病在脾，愈在秋”，脾胃病變到秋天就好了。“秋不愈，甚于春”，秋天沒好，到春天就重了。“春不死，持于夏”，如果春天病重沒死，就闖過夏天了。“起于長夏”，到長夏就見回頭，要好了。“禁溫食飽食，濕地濡衣”，禁止吃溫食，也不能吃太多，居住環境不能太潮濕，不能穿濕的衣服。

“脾病者，愈在庚辛”，在庚辛日就好了。“庚辛不愈，加于甲乙”，如果庚辛日不愈，到甲乙日就重了。“甲乙日不死，持于丙丁”，甲乙日不死，就挺過丙丁日。“起于戊己”，挺過以后，到戊己日就開始好了。

“脾病者，日昳慧”，太陽偏西叫“昳”，脾病到下午就能改善了。“日出甚”，日出的時候加重。“下晡靜”，“晡”是下午、傍晚，日偏西就輕了。“急食甘以緩之”，甘草、黨參味甘健脾。“用苦瀉之”，苦能燥濕。“甘補之”，甘味藥補脾胃。

“脾病者，身重，善饑，肌肉痿，足不收，行善瘈，腳下痛”，脾病會出現身體沉重、容易饑餓，肌肉萎縮消瘦，腳無力，走路腿痙攣，腳底疼痛。“虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化”，脾虛則腹滿、腸鳴、完谷不化。“取其經太陰、陽明、少陰血者”，治療脾病，在足太陰、足陽明、足少陰經脈多血之處刺血治療。

【原文】

《經脈別論》：食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺。肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于腑。腑精神明，留于四臟。氣歸于權衡，權衡以平，氣口成寸，以決死生。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。

【講解】

“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，這句話是講食物進入胃經過消化吸收，把精微物質布散到肝，再進一步養筋。

“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，脂類的東西屬于“濁”，“濁氣歸心”實際就是歸腦。心主神志，其實是腦主神志。在腦里面，從化學組成來講，主要成分就是脂類物質如膽固醇、磷脂等組成。“淫精于脈”，充盛的精微物質流動于血脈之中。

“脈氣流經，經氣歸于肺”，這句話是講全身血液逐步匯聚在大的血管之中流歸到肺。“肺朝百脈，輸精于皮毛”是講匯聚到肺全身血脈的血液中的精微物質還要靠肺輸布到全身的皮膚毛發。“毛脈合精，行氣于腑”，“毛脈”是指皮毛之處的微細血脈（微循環）。“腑”是血脈，《黃帝內經》講脈為血府。這里是講微循環內的血液再次匯合，運行于血脈之中。“腑精神明，留于四臟”，“腑”還是血脈，“腑精”就是血脈中的精微物質，“神”是指人們察覺不到的變化，“明”就是人們可以察覺到的變化。這句話是講血液內的精微物質經過各種變化，輸送到心肝脾腎。

“氣歸于權衡”，秤砣是“權”，秤桿是“衡”，合起來就是“權衡”，“氣歸于權衡”是講人體內一切物質都要被調節到平衡協調狀態，這個權衡就是主一身之氣的“肺”。“氣口成寸，以決死生”，“氣口”就是氣的內在變化能夠體現出來的地方，這里是指肺經的寸口脈，從寸口脈可以測知肺氣權衡調節功能的盛衰，因此可以判斷生死。

吃的所有固體的東西是“食”。喝的是“飲”，飲是米湯、或成品飲料如酒，這些本是津液精微物質了。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”，是講這些津液精微物質喝到胃里不用消化，直接就進入到脾。“脾氣散精，上歸于肺”，是講脾臟把這些津液精微物質直接輸布到肺。“通調水道，下輸膀胱”，“水道”其實還是血脈，這里是講水液通過血脈，直接下輸到膀胱變成尿液。“水精四布，五經并行”，是講津液和精微物質通過五臟經脈同時往全身各處布散。“合于四時五臟陰陽”，是講水谷精微的布散與一年四季冷暖燥濕變化、臟腑陰陽變化保持協調一致。夏天天熱，喝水以后要往體表走而多汗。陰氣盛的地方水氣多，陽氣盛的地方就表現為干燥。“揆度以為常也”，“揆度”指合于法度，這句話是講機體是具有根據具體情況自動調節津液精微物質合理分布能力的。

【原文】

《六節臟象論》：有太過不及，太過者，薄所不勝，乘所勝也。不及者，至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝者乘之也。

【講解】

“有太過不及，太過者，薄所不勝，乘所勝也”，木火土金水五行之氣在一年之內，都有太過和不及兩種異常狀態，太過就是氣盛，不及就是氣弱。某一行氣太過，就會抑制它所克的一行（薄所不勝），薄就是刻薄、抑制的意思，例如土氣盛則過度克制水；同時反克克制自己的一行（乘所勝），例如土氣盛則乘木。“不及者，至而不至，是為不及”，至而不至就是主氣未到，例如天該暖不暖、該熱不熱、該冷不冷。“所勝妄行”，本是木克土，土克水，土氣不足（至而不至），水就妄行。“所生受病”，土生金，土氣不足，金就不足了，“所不勝則乘之”，土氣不足了，木就過度克制土。

【原文】

仲景云：人受氣于水谷以養神，水谷盡而神去，故云安谷則昌，絕谷則亡。水去則榮散，谷消則衛亡，榮散衛亡，神無所依。又云：水入于經，其血乃成，谷入于胃，脈道乃行。故血不可不養，衛不可不溫，血溫衛和，榮衛乃行，得盡天年。

【講解】

這一段我沒有找到是哪個版本《傷寒雜病論》里出現過，不知道是不是張仲景說的。

“人受氣于水谷以養神”，人吃水谷來養神。“水谷盡而神去”，水谷沒有神也就沒了。“故云安谷則昌”，正常地吃東西人就健康。“絕谷則亡”，不能吃東西人就不能活。“水去則榮散”，水不足營氣也就散了。“谷消則衛亡”，飲食嚴重不足則衛氣衰亡。“榮散衛亡，神無所依”，營衛衰亡，神就沒有安家的地方了。“水入于經，其血乃成”，津液進入血脈才能生成血液。“谷入于胃，脈道乃行”，食物吃到胃里，血脈才通利，脾胃好血脈就好，血液運行就通暢。“故血不可不養，衛不可不溫”，血要養，衛要溫通。“血溫衛和，榮衛乃行”，血的衛氣的溫暖、營衛調和就運行正常。“得盡天年”，人才能活到該活的歲數。